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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.53 no.1 Campinas Jan./Feb. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942003000100003 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Avaliação do estado ácido-básico materno com o uso de sufentanil por via subaracnóidea em diferentes doses para cesarianas e suas repercussões sobre os recém-nascidos

 

Evaluation of maternal acid-base status after different doses of spinal sufentanil for cesarean section and its effects on the neonates

 

Evaluación del estado ácido-básico materno con el uso de sufentanil por vía subaracnóidea en diferentes dosis para cesáreas y sus repercusiones sobre los recién nacidos

 

 

Luís Fernando Lima Castro, TSA I; Maurício Marsaioli Serafim, TSA I; Carlos Alberto Figueiredo Côrtes, TSA I; Necime Lopes da Silva Neto II; Fabrízio Oliveira Vasconcellos II; Amaury Sanchez Oliveira, TSA III

ICo-Responsável pelo CET/SBA
IIME do CET/SBA no período de 2000-2001
IIIResponsável pelo CET/SBA

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O sufentanil subaracnóideo em obstetrícia promove alívio imediato da dor, melhor qualidade da anestesia e analgesia pós-operatória mais prolongada, tendo como efeito colateral mais grave a depressão respiratória. Objetivou-se neste estudo avaliar o estado ácido-básico materno com o uso de sufentanil subaracnóideo em diferentes doses, associado à bupivacaína hiperbárica, para cesarianas e suas repercussões sobre os recém-nascidos.
MÉTODO: Foram avaliadas 40 gestantes a termo, estado físico ASA I, com idades entre 17 e 35 anos, submetidas à cesariana eletiva sob raquianestesia e divididas em 2 grupos eqüitativos: no grupo I, receberam 12 mg de bupivacaína a 0,5% hiperbárica associados a 2,5 µg de sufentanil e no grupo II, receberam 12 mg de bupivacaína a 0,5% hiperbárica associados a 5 µg de sufentanil. Foram avaliados: estado ácido-básico materno através de gasometria arterial antes da realização da anestesia e após o nascimento do concepto, SpO2, alterações hemodinâmicas, vitalidade dos recém-nascidos através do índice de Apgar e gasometria do cordão umbilical e presença de efeitos colaterais.
RESULTADOS: Os grupos mostraram-se homogêneos nos parâmetros avaliados, observando-se discreta acidose metabólica materna compensada em ambos os grupos tanto antes da realização da anestesia como logo após o nascimento do concepto; porém, sem repercussões clínicas. Os recém-nascidos apresentaram boa vitalidade e gasometrias compatíveis com a normalidade.
CONCLUSÕES: A associação de bupivacaína hiperbárica a 0,5% a pequenas doses de sufentanil subaracnóideo em cesarianas mostrou ser técnica segura ao binômio materno-fetal, preservando seu estado hemodinâmico e ácido-básico.

Unitermos: ANALGESIA, Obstétrica: cesariana; ANALGÉSICOS, Opióides: sufentanil; ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína hiperbárica; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Spinal sufentanil in obstetric anesthesia promotes immediate pain relief, improves anesthesia quality and prolongs postoperative analgesia, its major side effect being respiratory depression. This study aimed at evaluating maternal acid-base status after different doses of spinal sufentanil associated to hyperbaric bupivacaine for cesarean section, and its effects on neonates' vitality.
METHODS: Participated in this study 40 full term pregnant women, physical status I (ASA), aged 17 to 35 years, who were submitted to elective cesarean section under spinal anesthesia. Patients were distributed into two equal groups: Group I received 12 mg of hyperbaric 0.5% bupivacaine associated to 2.5 µg sufentanil; Group II received 12 mg of hyperbaric 0.5% bupivacaine associated to 5 µg sufentanil. The following parameters were evaluated: maternal acid-base status through arterial blood gas analysis before anesthesia and after birth, SpO2, hemodynamic changes, neonates' vitality evaluated through Apgar Index and umbilical cord blood gas analysis, in addition to the incidence of side effects.
RESULTS: There were no differences between groups in all parameters evaluated, with a mild maternal metabolic acidosis compensated in both groups both before anesthesia and soon after birth, however without clinical repercussions. Neonates showed good vitality and normal blood gas analysis.
CONCLUSIONS: The association of spinal hyperbaric 0.5% bupivacaine to low sufentanil doses has shown to be safe to both mother and neonate, preserving their hemodynamic and acid-base status.

Key Words: ANALGESIA, Obstetric: cesarean section; ANALGESICS, Opioids; sufentanil; ANESTHETICS, Local: hyperbaric bupivacaine; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: spinal block


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El sufentanil subaracnóideo en obstetricia promueve alivio inmediato del dolor, mejor calidad de la anestesia y analgesia pós-operatoria más prolongada, y que tiene como efecto colateral más grave la depresión respiratoria. Se objetivó en este estudio evaluar el estado ácido-básico materno con el uso de sufentanil subaracnóideo en diferentes dosis, asociado a la bupivacaína hiperbárica, para cesáreas y sus repercusiones sobre los recién nacidos.
MÉTODO: Fueron evaluadas 40 gestantes a término, estado físico ASA I , con edades entre 17 y 35 años, sometidas a cesárea electiva bajo raquianestesia y divididas en 2 grupos equitativos: en el grupo I recibieron 12 mg de bupivacaína a 0,5% hiperbárica asociados a 2,5 µg de sufentanil y en el grupo II recibieron 12 mg de bupivacaína a 0,5% hiperbárica asociados a 5 µg de sufentanil. Fueron evaluados: estado ácido-básico materno a través de gasometria arterial antes de la realización de la anestesia y después del nacimiento del concepto, SpO2, alteraciones hemodinámicas, vitalidad de los recién nacidos a través del índice de Apgar y gasometria del cordón umbilical y presencia de efectos colaterales.
RESULTADOS: Los grupos se mostraron homogéneos en los parámetros evaluados, observándose discreta acidosis metabólica materna compensada en ambos grupos tanto antes de la realización de la anestesia como luego después del nacimiento del concepto, no obstante, sin repercusiones clínicas. Los recién nacidos presentaron buena vitalidad y gasometrias compatibles con la normalidad.
CONCLUSIONES: La asociación de bupivacaína hiperbárica en pequeñas dosis de sufentanil subaracnóideo en cesáreas mostró que es la técnica segura al binomio materno-fetal, preservando su estado hemodinámico y ácido-básico.


 

 

INTRODUÇÃO

A administração de opióides por via subaracnóidea iniciou-se em 1979, com o objetivo de tratar a dor de origem cancerosa 1.

O emprego de opióides lipossolúveis por via subaracnóidea em obstetrícia tem sido prática comumente utilizada devido ao seu efeito sinérgico com os anestésicos locais, proporcionando alívio imediato da dor, melhor qualidade da anestesia, bem como analgesia pós-operatória mais prolongada e diminuição da quantidade de anestésico local empregado, levando à maior segurança do binômio materno-fetal 2.

O sufentanil é um opióide que apresenta elevada lipossolubilidade associada à intensa afinidade pelos receptores m, localizados na substância gelatinosa de Rolando, no corno posterior da medula 3.

Efeitos colaterais mais comuns como prurido, sedação, náuseas e vômitos podem aparecer 4. Complicações mais sérias, como nível do bloqueio sensitivo elevado, depressão respiratória e apnéia têm sido relatadas 5-7.

O objetivo deste estudo foi avaliar o estado ácido-básico materno com o uso do sufentanil por via subaracnóidea em diferentes doses, associado a bupivacaína hiperbárica, para cesariana, e suas repercussões sobre os recém-nascidos, bem como as alterações hemodinâmicas e efeitos colaterais.

 

MÉTODO

Após aprovação do protocolo pela Comissão de Ética Médica do Hospital e consentimento verbal das pacientes, em um estudo prospectivo e aleatório, foram avaliadas 40 gestantes a termo com idades entre 17 e 35 anos e peso entre 51 e 96 kg, feto único e estado físico ASA I, submetidas à cesariana eletiva sob raquianestesia. As mesmas foram distribuídas aleatoriamente em dois grupos eqüitativos, quanto à solução anestésica empregada:

Grupo I (n=20) - as gestantes receberam 12 mg de bupivacaína a 0,5% hiperbárica associados a 2,5 µg de sufentanil.

Grupo II (n=20) - as gestantes receberam 12 mg de bupivacaína a 0,5% hiperbárica associados a 5 µg de sufentanil.

Após venóclise com cateter 18G e infusão de solução de Ringer com lactato (10 ml.kg-1.h-1), com as gestantes sentadas, procedeu-se à punção lombar no espaço L3-L4 com agulha de Quincke 26G e identificação do espaço subaracnóideo através da presença do líquor. A administração das soluções anestésicas, propostas para cada grupo, deu-se de forma lenta e gradativa. Em seguida, as gestantes foram posicionadas em decúbito dorsal horizontal, estando o útero deslocado para a esquerda, através da cunha de Crawford, e administrado oxigênio (2 L.min-1) via cateter nasal.

A monitorização dos sinais vitais foi realizada através de cardioscópio na derivação DII, oximetria de pulso em leitura contínua e pressão arterial não invasiva a cada cinco minutos, do início ao término do procedimento.

Foram avaliados os seguintes parâmetros:

1. Alterações ácido-básicas maternas, através do estudo dos gases sangüíneos arteriais, dosados antes da realização da anestesia e imediatamente após o nascimento do concepto, de amostras colhidas da artéria radial materna, após teste de Allen positivo;

2. Saturação de hemoglobina pelo oxigênio (SpO2) registrada a cada cinco minutos, desde o momento de admissão da gestante na sala de cirurgia até o término do procedimento. Considerou-se depressão respiratória quando houve diminuição da SpO2 a níveis iguais ou inferiores a 91%;

3. Alterações hemodinâmicas: pressão arterial sistólica e diastólica e freqüência cardíaca, medidas a cada 5 minutos, durante 30 minutos e, em seguida, a cada 15 minutos até o final do procedimento. Considerou-se hipotensão arterial quando houve diminuição igual ou superior a 20% dos níveis tencionais iniciais e bradicardia quando houve diminuição da freqüência cardíaca abaixo de 60 batimentos por minuto;

4. Alterações ácido-básicas dos recém-nascidos: através dos estudos dos gases sangüíneos de amostras colhidas da veia e artéria umbilicais no momento do nascimento, em um seguimento do cordão duplamente pinçado;

5. Vitalidade dos recém-nascidos através do índice de Apgar no primeiro e quinto minutos de vida;

6. Presença de efeitos colaterais como prurido, náuseas, vômitos e sonolência.

Na análise estatística dos resultados, foram utilizados os testes de análise de variância para comparar as variáveis idade, peso, altura, idade gestacional, gasometria do sangue arterial materno e do sangue da artéria e veia umbilical; Qui-quadrado (C2) para as variáveis índice de Apgar e efeitos colaterais e teste Exato de Fisher para os valores de pressão arterial, freqüência cardíaca e saturação da hemoglobina pelo oxigênio; todos com nível de significância de 5% (p < 0,05).

 

RESULTADOS

Em relação aos dados antropométricos maternos e idade gestacional, os grupos mostraram-se homogêneos, não havendo diferença estatisticamente significativa entre ambos (Tabela I).

A saturação da hemoglobina pelo oxigênio apresentou-se de forma semelhante entre os grupos estudados e não se verificou nenhum caso de hipóxia (SpO2 £ 91%) (Figura 1).

Não se evidenciaram alterações hemodinâmicas em nenhum dos grupos estudados e os mesmos apresentaram níveis pressóricos e freqüências cardíacas semelhantes (Figura 2, Figura 3 e Figura 4). Também não foram evidenciados efeitos colaterais.

Quanto à vitalidade dos recém-nascidos, avaliada pelo índice de Apgar no primeiro e quinto minutos após o nascimento, não se observou diferença entre os grupos e todos os recém-nascidos apresentaram o escore máximo, traduzindo boa vitalidade (Tabela II).

No tocante ao estudo do estado ácido-básico materno antes da administração do sufentanil bem como logo após o nascimento do concepto, não se encontrou diferença significativa entre os grupos em nenhum dos momentos estudados, e os mesmos apresentaram discreta acidose metabólica compensada, mas sem repercussões clínicas. (Tabelas III e IV).

O estado ácido-básico dos recém-nascidos, tanto da artéria quanto da veia umbilical, não mostrou diferença estatisticamente significativa, estando estes resultados dentro dos limites da normalidade (Tabelas V e VI).

 

DISCUSSÃO

O sufentanil é um potente opióide caracterizado por alta lipossolubilidade e afinidade específica pelos receptores µ 8,9 A administração espinhal do sufentanil com o propósito de promover analgesia pós-operatória tem sido bem conhecida em adultos e crianças 10,11. Comparado à morfina, o sufentanil subaracnóideo produz analgesia mais intensa e mais rápida 12; entretanto, a sua duração é menor e a depressão respiratória, após o seu emprego, pode surgir como seu principal efeito colateral 13,14. A depressão respiratória é devida à migração cefálica da droga, interagindo com receptores opióides localizados no tronco encefálico. Esta incidência é dose-dependente 15. Alguns fatores podem aumentar a incidência de depressão respiratória, como sono fisiológico, sedação, idade avançada, obesidade, doença pulmonar obstrutiva crônica e associação com depressores do sistema nervoso central. O tratamento consiste em oxigenioterapia e uso de antagonistas puros ou antagonistas-agonistas. Pode haver necessidade de ventilação artificial até o desaparecimento do sintoma 16.

Hansdottir e col. estudaram a farmacocinética no plasma e no líquido cefalorraquidiano, após administração subaracnóidea de 15 mg de sufentanil e observaram o tempo de permanência média do sufentanil no LCR de 0,92 ± 0,08 h, enquanto no plasma este tempo foi de 6,8 ± 0,6 h 17.

Hamilton e col., relatando uma série de seis casos de nível sensitivo elevado após o emprego de 10 µg de sufentanil subaracnóideo para analgesia de parto, através da técnica combinada raqui-peridural, observaram um caso de depressão respiratória em que a paciente apresentou-se taquipnéica e com dificuldade para respirar, deglutir, tossir e expectorar secreções da cavidade oral além da sensação de garganta seca 18.

Greenhalgh relatou depressão respiratória grave em pacientes que receberam 10 µg de sufentanil subaracnóideo para analgesia de parto em técnica combinada raqui-peridural. O quadro foi revertido com o emprego de 0,4 mg de naloxona e ventilação sob máscara facial 19.

Norris e col. encontraram aumento de PETCO2 na ordem de 13 mmHg em pacientes obstétricas que receberam 10 µg de sufentanil subaracnóideo, o mesmo não ocorrendo com o grupo que recebeu 5 µg do opióide 20.

Hays e col. relataram importante diminuição na saturação da hemoglobina pelo oxigênio (89%) acompanhada de respiração irregular e sonolência após a administração de 15 µg de sufentanil subaracnóideo em gestantes, para analgesia de parto. Passados 60 minutos da administração do opióide, o seu ritmo respiratório tornou-se regular e a paciente despertou 21.

Baker e col. informaram um caso de parada respiratória após segunda dose de 12,5 µg de sufentanil subaracnóideo, quatro horas após a primeira dose também de 12,5 µg, em gestantes, para analgesia de parto. Iniciou-se ventilação controlada manualmente sob máscara facial e administração de 0,4 mg de naloxona com resposta imediata 22.

Em estudo com mulheres voluntárias, em que foram empregadas diferentes doses de sufentanil subaracnóideo, os autores observaram depressão respiratória moderada com 12,5 e 25 µg e significante hipóxia e depressão respiratória após 50 µg, mostrando que a depressão respiratória bem como os demais efeitos colaterais são dose dependentes 23.

No presente estudo não foi encontrada depressão respiratória nem outros efeitos colaterais em razão de não só utilizarmos pequenas doses de sufentanil subaracnóideo, pois o mesmo comporta-se como solução hipobárica atingindo níveis elevados de bloqueios sensitivos, como associá-lo à bupivacaína, o que tornou a solução hiperbárica, diminuindo a possibilidade do surgimento de efeitos indesejáveis 24.

A acidose metabólica observada tanto antes da realização da anestesia quanto após o nascimento do concepto provavelmente se deve à deficiência compensada de álcalis, evidenciada durante a gravidez. Ocorre diminuição das bases totais de 155 mEq.L-1 para cerca de 138 mEq.L-1 com correspondente diminuição de potássio, cálcio e magnésio; diminuição proporcional dos ânions totais, sendo que o bicarbonato plasmático diminui de 25 mEq.L-1 para 21 mEq.L-1. A base tampão plasmática que se refere ao bicarbonato, proteína e hemoglobina, diminui de 47 mEq.L-1 para 42 mEq.L-1 e o excesso de base diminui para -3 mEq.L-1 25.

Com base nos dados obtidos, pode-se concluir que a associação de bupivacaína hiperbárica a pequenas doses de sufentanil subaracnóideo em cesarianas mostrou ser técnica segura, promovendo não só efeitos analgésicos já conhecidos como segurança ao binômio materno-fetal, preservando o seu estado hemodinâmico e ácido-básico.

 

REFERÊNCIAS

01. Wang JK, Nauss LA, Thomas SE - Pain relief by intrathecally applied morphine in humans. Anesthesiology, 1979;50:149-151.        [ Links ]

02. Palmer MG - Early respiratory depression following intrathecal fentanyl-morphine combination. Anesthesiology, 1991;74: 1153-1155.        [ Links ]

03. Milon D, Lawenac G, Moury D - Analgésie peridurale au conrade Travail: comparaison de trois associations fentanyl- bupivacaine et la bupivacaine seule. Ann Fr Anesth Reanim, 1986;5:18-23.        [ Links ]

04. Norris MC, Grieco WM, Borkowski M et al - Complications of labor analgesia: epidural versus combined spinal epidural techniques. Anesth Analg, 1994;79:529-537.        [ Links ]

05. Hamilton CL, Cohen SE - High sensory block after sufentanil intrathecal for labor analgesia. Anesthesiology, 1995;83: 1118-1121.        [ Links ]

06. Baker MN, Sarna MC - Respiratory arrest after second dose of intrathecal sufentanil. Anesthesiology, 1995;83:231-232.        [ Links ]

07. Feranz F, Norris MC, Leigghtan B - Risk of respiratory arrest after intrathecal sufentanil. Anesth Analg, 1997;85:1088-1090.        [ Links ]

08. James IF, Goldstern A - Sih - directed alkylation of multiple opioid receptors: I. Binding Selectivity. Mol Pharmacol, 1984;25: 337-342.        [ Links ]

09. Leysen JE, Gammeren W, Niemegeers CJE - H3 th -sufentanil, a superior ligant for µ-opioids receptors: binding properties and Regional distribution in rat brain and spinal cord Eur J Pharmacol, 1983;87: 209-225.        [ Links ]

10. Donadoni R, Rolly G, Noorduin H et al - Epidural sufentanil versus intramuscular morphine for postoperative analgesia: a double-blind comparative trial. Anesthesiology, 1987;40: 1171-1175.         [ Links ]

11. Benlabed M, Ecoffey J, Levron JC et al - Analgesia and ventilatory response to CO2 following epidural sufentanil in children. Anesthesiology, 1987;67:948-951.        [ Links ]

12. Van Des Armena D, Verborgh C, Carmen F - Analgesia and cardiorespiratory effects of epidural sufentanil and morphine in humans. Anesth Analg, 1987;66:999-1003.        [ Links ]

13. Verborgh C, Von Der Anwera D, Von Droogenbreck E et al - Epidural sufentanil for postsurgical pain relief. Eur J Anaesth, 1986;3: 313-320.        [ Links ]

14. Klepper ID, Sherrill DL, Beetger CL et al - Analgesic and respiratory effects of extradural sufentanil in volunteers and the influence of adrenaline as an adjuvant. Br J Anaesth, 1987;59:1147-1156.        [ Links ]

15. Etches RC, Sandles AN, Daley MD - Respiratory depression and spinal opioids. Can J Anaesth, 1989;36:165-185.        [ Links ]

16. Alvarez MAP, Acosta JAG, Godoy MC - Opióides na Raquianestesia, em: Imbelloni LE - Tratado de Anestesia Raquidiana. Curitiba, 2001; 87-89.        [ Links ]

17. Hansdottir V, Hender T, Waestenborghs R et al - The CSF and plasma pharmacokinetics of sufentanil after intrathecal administration. Anesthesiology, 1991;74:264-269.        [ Links ]

18. Hamilton CC, Colum SF - High sensory block after intrathecal sufentanil for labor analgesia. Anesthesiology, 1995;83: 1118-1121.        [ Links ]

19. Greenhalgh CA - Respiratory arrest in a parturient following intrathecal injection of sufentanil and bupivacaine. Anaesthesia, 1996;51:173-175.        [ Links ]

20. Norris MC, Ryan C, Fagel ST et al - Intrathecal sufentanil increases end-tidal CO2 in laboring women. Anesthesiology, 1997;3A:87.        [ Links ]

21. Hays RL, Palmer CM - Respiratory depression after intrathecal sufentanil during labor. Anesthesiology, 1994;81:511-512.        [ Links ]

22. Baker MN, Sarna MC - Respiratory arrest after second dose of intrathecal sufentanil. Anesthesiology, 1995;83:231-232.        [ Links ]

23. Lu JK, Schafer PG, Pal JF et al - Intrathecal sufentanil in female volunteers: dose-response respiratory effects. Anesth Analg, 1995;80: 287.        [ Links ]

24. Abou WA, Aveline C, Bonnet F - Two additional cases of excessive extension of sensory blockade after intrathecal sufentanil for labor analgesia. International Journal of Obstetric Anesthesia. 2000;9: 48-50.        [ Links ]

25. Conklin KA - Maternal Physiologic Consideration during Pregnancy and Delivery, em: Van Zundert A, Ostheimer GW - Pain Relief and Anesthesia in Obstetrics, 1st Ed, Edinburgh, Churchill Livingstone, 1996;65.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Dr. Luís Fernando Lima Castro
Av. Orosimbo Maia, 165 3º andar
13023-910 Campinas, SP
E-mail: castrolu@uol.com.br

Apresentado em 21 de maio de 2002
Aprovado para publicação em 19 de julho de 2002
Recebido do Hospital e Maternidade de Campinas, CET/SBA Integrado de Campinas