SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.53 issue1Evaluation of low flow anesthesia, comparing pressure-controlled ventilation to time-cycled pressure-limited continuous flow ventilation: experimental model in rabbitsAnesthesia in patient with Xeroderma Pigmentosum: case report author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Article

Indicators

Related links

Share


Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.53 no.1 Campinas Jan./Feb. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942003000100005 

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Anestesia venosa total para timectomia em paciente com miastenia gravis. Relato de caso

 

Total intravenous anesthesia for thymectomy in a myasthenia gravis patient. Case report

 

Anestesia venosa total para timectomia en paciente con miastenia gravis. Relato de caso

 

 

Gabrielle RezerI, Airton Bagatini, TSAII; Cláudio Roberto Gomes, TSAIII; Monia Di Lara DiasIV

IME2 do CET/SBA do SANE
IICo-responsál pelo CET/SBA do SANE
IIIAnestesiologista do CET/SBA do SANE
IVME1 do CET/SBA do SANE

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Pacientes com doenças neuromusculares, como Miastenia Gravis, respondem de maneira anormal aos anestésicos, conforme a técnica e as drogas administradas. O objetivo deste relato é mostrar um caso de paciente portadora de Miastenia Gravis, submetida a timectomia sob anestesia venosa total com propofol e remifentanil.
RELATO DO CASO: Paciente feminina, 52 anos, 72 kg, com história de Miastenia Gravis submetida a timectomia transesternal, sob anestesia venosa total, com o uso de propofol em infusão alvo controlada (3 g.ml-1) e remifentanil contínuo (0,3 µg.kg-1.min-1). Para a intubação traqueal foi utilizada succinilcolina (50 mg), sendo realizada sem dificuldade. Com a finalidade de realizar a analgesia pós-operatória, foram utilizados tramadol (50 mg), cetoprofeno (100 mg) e dipirona (1 g), no per-operatório. Após a cirurgia, a infusão de propofol e remifentanil foi encerrada e, 15 minutos depois, a paciente foi extubada. A paciente apresentava-se eupnéica, acordada, sem dor, movimentando membros, com freqüência respiratória de 14 mpm e mantendo saturação de oxigênio de 97%. Permaneceu com cateter nasal de O2 a 2 L.min-1 na UTI intermediária, durante 36 horas, e recebeu alta hospitalar no 4o dia do pós-operatório.
CONCLUSÕES: A anestesia venosa total, com agentes anestésicos de curta duração e sem metabólitos ativos, favoreceu a recuperação e a extubação precoce da paciente

Unitermos: ANALGÉSICOS, Opióides: remifentanil; CIRURGIA, Torácica: timectomia; DOENÇAS: Miastenia Gravis; HIPNÓTICOS: propofol; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Geral: venosa


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Patients with neuromuscular diseases, as Myasthenia Gravis, react abnormally to anesthetics, depending on the technique and on the drugs. This report aimed at showing a case of Myasthenia Gravis patient submitted to thymectomy under total intravenous anesthesia with propofol and remifentanil.
CASE REPORT: Female Myasthenia Gravis patient, 52 years old, 72 kg, submitted to transternal thymectomy, under total intravenous anesthesia with propofol in target controlled infusion (3 µg.ml-1) and continuous remifentanil (0.3 µg.kg-1.min-1). Succinylcholine (50 mg) was used for tracheal intubation, which was achieved without difficulty. Tramadol (50 mg), ketoprofen (100 mg) and dipirone (1 g) were used for postoperative analgesia. Propofol and remifentanil were withdrawn at surgery completion and patient was extubated 15 minutes after. Patient was eupneic, awaken, without pain, moving limbs, with respiratory frequency of 14 mpm and 97% oxygen saturation. Patient remained in the Intermediate Care Unit for 36 hours, with a nasal catheter of 2 L.min-1 O2 and was discharged in the 4th postoperative day.
CONCLUSIONS: Total intravenous anesthesia, with short-lasting anesthetics without active metabolites has favored recovery and early extubation of a Myasthenia Gravis patient submitted to thymectomy.

Key Words: ANALGESICS, Opioids: remifentanyl; ANESTHETIC TECHNIQUES, General: venous; DISEASE: Myasthenia Gravis; HYPNOTICS: propofol; SURGERY, Thoracic: thymectomy


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Pacientes con enfermedades neuromusculares, como Miastenia Gravis, responden de manera anormal a los anestésicos, conforme la técnica y las drogas administradas. El objetivo de este relato es mostrar un caso de paciente portadora de Miastenia Gravis, sometida a timectomia bajo anestesia venosa total con propofol y remifentanil.
RELATO DEL CASO: Paciente femenina, 52 años, 72 kg, con historia de Miastenia Gravis sometida a timectomia transesternal, bajo anestesia venosa total, con el uso de propofol en infusión alvo controlada (3 µg.ml-1) y remifentanil continuo (0,3 µg.kg-1.min-1). Para la intubación traqueal fue utilizada succinilcolina (50 mg), siendo realizada sin dificultad. Con la finalidad de realizar la analgesia pós-operatoria, fueron utilizados tramadol (50 mg), cetoprofeno (100 mg) y dipirona (1 g), en el per-operatorio. Después de la cirugía, la infusión de propofol y remifentanil fue encerrada y, 15 minutos después, la paciente fue extubada. La paciente se presentaba eupnéica, despierta, sin dolor, moviendo los miembros, con frecuencia respiratoria de 14 mpm y manteniendo saturación de oxígeno de 97%. Permaneció con catéter nasal de O2 a 2 L.min-1 en la UTI intermediaria, durante 36 horas, y recibió alta hospitalar en el 4o día del pós-operatorio.
CONCLUSIONES: La anestesia venosa total, con agentes anestésicos de corta duración y sin metabólitos activos, favoreció la recuperación y la extubación precoz del paciente.


 

 

INTRODUÇÃO

Miastenia Gravis é uma doença da junção neuromuscular que causa diminuição do número de receptores pós-sinápticos da acetilcolina na placa motora 1. A prevalência na população geral é 1/20.000, sendo mais comum no sexo feminino entre 20 e 40 anos de idade 2,3. É considerada uma doença auto-imune, pois 70% a 90% dos pacientes miastênicos possuem na circulação anticorpos contra receptores da acetilcolina, que destroem e diminuem o número de receptores colinérgicos 1. Com isso, ocorre redução da amplitude do potencial da placa motora e incapacidade da junção neuromuscular para transmitir sinais das fibras nervosas para as fibras musculares 4. Este processo pode ter origem no timo, sendo que 15% a 20% dos pacientes miastênicos têm timomas, enquanto outros têm hiperplasia do timo. A Miastenia Gravis pode ainda estar associada a outras doenças auto-imunes, tais como: lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, anemia perniciosa e tireoidite 1.

A manifestação clínica é a fraqueza muscular, que é exacerbada pelo uso repetido da musculatura, com períodos de exacerbação e remissão. Infecções, gravidez, estresse, antibióticos, cirurgia e atividade física podem exacerbar e inclusive agravar a doença 4. Vários músculos esqueléticos podem ser afetados, principalmente naqueles inervados pelos nervos cranianos, causando disfagia, disartria, ptose palpebral e aspiração pulmonar 1,3. A fraqueza respiratória isolada ou combinada com a paralisia da deglutição é a complicação mais temida 5.

O diagnóstico da Miastenia Gravis é baseado na história clínica, teste do edrofônio, eletromiografia e a detecção de anticorpos contra receptores colinérgicos circulantes 1,6.

Atualmente, são utilizados no tratamento, anticolinesterásicos, corticosteróides, imunossupressores e a timectomia 6-8.

A anestesia venosa total é uma técnica que envolve a indução e manutenção somente com drogas venosas, e evita o uso de anestésicos inalatórios e de óxido nitroso 9. A utilização de fármacos de curta duração, sem metabólitos ativos e efeitos residuais, beneficiam o paciente miastênico por apresentarem recuperação e retorno rápido da ventilação espontânea 9, com uma conseqüente extubação precoce. Complicações respiratórias podem ser agravadas pelos efeitos residuais de drogas que potencializam a depressão respiratória diretamente ou que deprimem a consciência do paciente. Portanto, complicações respiratórias no período pós-operatório imediato aumentam com o uso de drogas anestésicas de longa ação potencializadoras da depressão ventilatória (ex.: benzodiazepínicos de longa ação, como diazepam e flunitrazepam; opióides como fentanil) 10. Os agentes que vêm sendo utilizados com mais freqüência na anestesia venosa total são o propofol, como hipnótico e, alfentanil, sufentanil e remifentanil, como analgésicos opióides 11,12.

O objetivo deste relato é mostrar um caso de paciente portadora de Miastenia Gravis, submetida a timectomia sob anestesia venosa total com propofol e remifentanil.

 

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, branca, 52 anos, 72 kg, 152 cm de altura, estado físico ASA II, apresentou-se para cirurgia eletiva de timectomia transesternal. Ex-tabagista, com pulmões limpos à ausculta, hipertensa, em uso de nifedipina e furosemida, suspensos há 1 semana. Paciente relatou que há 5 meses começou a apresentar sintomas de miastenia gravis confirmados pela eletroneuromiografia, e recebeu como tratamento piridostigmina (180 mg 3 vezes ao dia). Submeteu-se à ressecção de tumor cerebral (meningioma) há 1 ano.

Os exames pré-operatórios apresentaram hematócrito de 39%, hemoglobina 13,1 g/dl, sódio 139 mEq/l, glicemia 62 mg/dl, creatinina 0,8 mg/dl, tempo de protrombina de 86%, tempo de tromboplastina parcial ativada de 28 segundos e glicemia de 89 mg/dl. A espirometria mostrou VEF1 = 63% e CV= 69%.

A pré-anestesia constou de jejum e suspensão da piridostigmina, 6 horas antes do procedimento, e lorazepam (2 mg), 90 minutos antes do procedimento.

A paciente foi monitorizada com ECG, oximetria de pulso, freqüência cardíaca, capnografia, capnometria, pressão traqueal e pressão arterial não-invasiva. Uma veia periférica foi puncionada com cateter venoso 18G e solução fisiológica a 0,9% (1500 ml) foi empregada para hidratação per-operatória.

A anestesia geral foi realizada pela técnica venosa total, com propofol (3 µg.ml-1 em infusão alvo controlada) e remifentanil (0,3 µg.kg-1.min-1) contínuo. Para a intubação traqueal foram utilizados 50 mg de succinilcolina, sendo realizada sem dificuldades. Após a intubação traqueal, foi instalada ventilação controlada mecânica com oxigênio a 1 L.min-1. Neste momento, foi realizada administração venosa de cetoprofeno (100 mg), dipirona (1 g) e tramadol (50 mg) para a analgesia pós-operatória. Trinta minutos antes do término da cirurgia, foram administrados ondansetron (8 mg) e dexametasona (10 mg).

Ao término do procedimento, que teve duração de 135 minutos, a paciente foi extubada e encaminhada à Unidade de Cuidados Intermediários. Apresentava-se sem dor e eupnéica (freqüência respiratória de 14 mpm) e saturação de oxigênio de 97%, com cateter nasal de oxigênio (2 L.min-1). Permaneceu, nesta unidade, durante 36 horas, sem intercorrências, e recebeu alta hospitalar no 4o dia do pós-operatório.

 

DISCUSSÃO

Na visita pré-anestésica é importante verificar e avaliar idade, sexo, duração da doença, presença de comprometimento bulbar ou de musculatura respiratória 5. Além da história clínica, deve-se realizar exame físico, complementado por exames laboratoriais, teste de função pulmonar e cardiocirculatória 11.

O uso contínuo ou a suspensão dos anticolinesterásicos é assunto controverso. Alguns autores preconizam que pacientes em uso de medicação oral devem receber uma preparação parenteral com piridostigmina, principalmente os dependentes desta medicação 13. Outros, recomendam a suspensão da medicação 6 horas antes do procedimento cirúrgico e sua restituição, no pós-operatório, com cautela 14. Esta suspensão é devida aos efeitos colaterais dos inibidores da colinesterase 5,13.

Pode ser administrada atropina (0,6 mg) por via muscular, associada com diazepam (5 mg), por via oral, como medicação pré-anestésica, somente em miastênicos estáveis 5. Porém, há contra-indicações em pacientes com reserva respiratória pequena ou sintomatologia bulbar, como também é contra-indicado o uso de benzodiazepínicos de meia-vida longa, por sua ação miorrelaxante e depressora respiratória 5. A paciente, neste estudo, recebeu lorazepam, sem apresentar depressão ventilatória.

Os pacientes com Miastenia Gravis devem ser monitorizados durante a cirurgia com eletrocardiograma, oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva ou invasiva (conforme o porte da cirurgia e a clínica do paciente), capnometria e estimulador de nervo periférico 15. O estimulador de nervo periférico é mandatório quando são administrados bloqueadores neuromusculares, tendo como principais locais para monitorizar o nervo ulnar e/ou o nervo facial 4.

Após a pré-oxigenação, a anestesia nos pacientes miastênicos pode ser induzida com tiopental, etomidato, propofol, cetamina ou midazolam 15.O uso de barbitúricos na indução não é uma boa indicação, porque deprime as sinapses periféricas e a junção neuromuscular, diminuindo a liberação de mediadores pela terminação pré-sináptica ou pré-juncional. O midazolam, que tem meia-vida curta, tem sido usado em doses reduzidas, com bons resultados.

Três técnicas anestésicas têm sido relatadas para pacientes miastênicos: 1) anestesia inalatória exclusiva; 2) anestesia balanceada, evitando o uso de altas concentrações de anestésicos inalatórios devido a seus efeitos sobre o sistema cardiovascular e respiratório; e 3) anestesia venosa total, com infusão contínua de anestésicos de curta duração, como propofol e remifentanil 5,15. A infusão contínua de propofol, além de apresentar fácil titulação e retorno rápido da consciência, quando suspensa apresenta baixa incidência de náuseas, vômitos e depressão respiratória. Ao contrário dos barbitúricos, o propofol causa menos sedação residual e comprometimento psicomotor no período pós-operatório 9. A recuperação anestésica é mais rápida quando as infusões de propofol são usadas como agente hipnótico, em lugar do tiopental ou de infusões de midazolam. Além disso, a combinação midazolam e alfentanil pode prolongar a depressão respiratória. Neste estudo, devido às vantagens apresentadas na literatura, foram utilizados: propofol  (3 µg.ml-1) em infusão alvo controlada e remifentanil (0,3 µg.kg-1.min-1). A paciente mostrou-se bastante estável no transcorrer da cirurgia.

Os pacientes miastênicos exibem maior sensibilidade à depressão respiratória, conseqüente à administração de opióides. Por isso, o uso destes deve ser feito com cautela e doses reduzidas ou em infusão contínua. Neste caso, o opióide deve ser de curta duração, como o remifentanil 15. O remifentanil é um opióide que produz intensa analgesia com início de ação extremamente rápido 9. A droga é hidrolisada por esterases não-específicas, sangüíneas e teciduais 17, com potência analgésica ligeiramente menor que o fentanil, permitindo um retorno rápido da ventilação espontânea mesmo com infusões de alta doses 9.

Pacientes miastênicos em tratamento com inibidores da colinesterase, podem ter uma resposta alterada tanto em relação aos bloqueadores neuromusculares despolarizantes como adespolarizantes 16. O paciente miastênico não tratado é usualmente resistente ao efeito da succinilcolina. Entretanto, o paciente miastênico tratado com inibidores da colinesterase pode exibir resistência à succinilcolina, como ter uma resposta normal ou até prolongada, podendo ocorrer bloqueio fase II com uma única dose (pela redução da atividade da colinesterase plasmática) e recuperação lenta 1,15.

Por causa da imprevisível resposta à succinilcolina, um bloqueador neuromuscular não-despolarizante de curta ação é muitas vezes preferível por ser previsível; porém, os pacientes miastênicos apresentam uma sensibilidade aumentada a estes agentes, devido ao número de receptores da acetilcolina estarem diminuídos em até 70% 15. O paciente miastênico pouco ou não controlado é intensamente sensível aos bloqueadores adespolarizantes. Por isso, bloqueadores de rápida eliminação, como atracúrio, vecurônio, mivacúrio e rocurônio, podem ser titulados para um efetivo relaxamento muscular 1. Entretanto, os anticolinesterásicos inibem a colinesterase plasmática, bem como a acetilcolinesterase, ocorrendo diminuição no metabolismo de anestésicos locais do tipo éster, succinilcolina e mivacúrio 15. A paciente em questão recebeu 70% da dose de succinilcolina recomendada para pacientes normais, não havendo dificuldade para a intubação traqueal e tendo um bom relaxamento muscular cirúrgico, sem a necessidade de complementação.

A manutenção da anestesia com agentes inalatórios pode estar associada a algum grau de redução da transmissão neuromuscular em pacientes com Miastenia Gravis. Estudo mostra que pacientes que receberam sevoflurano, isoflurano e halotano tiveram redução da transmissão neuromuscular em torno de 50% 18. Técnicas venosas com propofol têm sido empregadas com sucesso, obtendo-se anestesias estáveis com rápida recuperação 18.

Se for necessário o uso de bloqueadores neuromusculares e intubação traqueal para o procedimento cirúrgico, é desejável que o paciente permaneça intubado até estar bem acordado e apresentando atividade neuromuscular funcional maior que 75% do controle.

O suporte ventilatório mecânico pode ser prolongado e o seu uso pode ser previsto através de 4 critérios, segundo Leventhal e col. 15:

• Duração da doença > 6 anos = 12 pontos;
• História de doença pulmonar obstrutiva crônica = 10 pontos;
• Piridostigmina > 750 mg.dia-1 = 8 pontos;
• Capacidade vital < 2,9 litros = 4 pontos.

Pacientes que marcam menos que 10 pontos podem ser imediatamente extubados no pós-operatório. Já os pacientes que marcam mais que 12 pontos, necessitam apoio ventilatório mecânico no pós-operatório. Estes critérios de previsão não se mostraram universalmente aplicáveis. Pacientes que realizaram timectomia transesternal possivelmente irão necessitar de apoio ventilatório no pós-operatório ao invés dos pacientes que realizaram timectomia transcervical, assim como pacientes que foram submetidos à cirurgia abdominal superior poderiam necessitar de ventilação mecânica no pós-operatório. Assim, cada paciente deve ser avaliado individualmente, quanto à necessidade de apoio ventilatório mecânico no pós-operatório 15.

A grande vantagem da anestesia venosa total com remifentanil, sobre os demais opióides, é a velocidade de recuperação de uma depressão respiratória acidental ou previsível. Em ventilação controlada, durante anestesia geral, as doses de remifentanil que resultam em depressão respiratória importante associada à analgesia profunda, ao serem suspensas, permitem que o paciente recupere a ventilação minuto normal em menos de 10 minutos 19,20. Neste caso, ao término da sutura do tecido subcutâneo (restando apenas a sutura da pele), suspendeu-se as infusões de propofol e remifentanil e, 10 minutos após a paciente estava ventilando espontaneamente sem dificuldade, abrindo os olhos, movimentando os membros e a cabeça, quando então foi realizada a extubação. A paciente não apresentava indicação para o uso de suporte ventilatório, de acordo com os critérios descritos, mostrando que a anestesia venosa total, com propofol e remifentanil foi bem indicada neste caso.

O tratamento da dor pós-operatória deve ser administrado com cuidado para que ocorra a mínima interferência na função ventilatória. Estes pacientes são extremamente sensíveis aos opióides, com conseqüente depressão respiratória. Por isso, estes devem ser administrados com a mínima dose possível, a fim de aliviarem a dor pós-operatória.

A administração de opióides por via peridural pode ser considerada um método alternativo para promover o alívio da dor no pós-operatório, com o mínimo de depressão respiratória 15. Se os opióides de ação ultra-curta, como remifentanil, forem utilizados, medidas alternativas adequadas para analgesia pós-operatória deverão ser tomadas durante o peri-operatório, como: bloqueio locorregional, antiinflamatórios não-esteróides ou outros analgésicos opióides 10.

A paciente recebeu no peri-operatório tramadol e dipirona para a prevenção de dor pós-operatória, sendo que esta associação foi prescrita no pós-operatório, juntamente com cetoprofeno.

Concluímos que o uso da anestesia venosa total com agentes anestésicos de curta duração e sem metabólitos ativos, favoreceu a recuperação e a extubação precoce da paciente portadora de miastenia gravis, submetida a timectomia.

 

REFERÊNCIAS

01. Dierdorf SF - Anesthesia for Patients with Rare and Coexisting Diseases, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, New York, Lippincott-Raven, 1996;463-465.        [ Links ]

02. Shorten G - Bloqueio Neuromuscular, em: Davison JK, Eckhardt MF III, Perese DA - Manual de Anestesiologia Clínica, 4a Ed, Rio de Janeiro, MEDSI, 1997;144-146.        [ Links ]

03. Guyton AC, Hall JE - Tratado de Fisiologia Médica, 9a Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1997;82.        [ Links ]

04. Savarese JJ, Caldwelle JE, Lien CA et al - Pharmacology of Muscle Relaxants and Their Antagonists, em: Miller RD - Anesthesia, 5th Ed, Pennsylvania, Churchill Livingstone, 2000; 470-471.        [ Links ]

05. Silva Neto EP, Módolo NSP - Miastenia gravis: implicações anestésicas. Rev Bras Anestesiol, 1993;43:373-382.        [ Links ]

06. Engel AG - Distúrbios da Transmissão Neuromuscular, em: Cecil - Tratado de Medicina Interna, 4a Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1993;2313-2315.        [ Links ]

07. Gilman AG, Limbird LE, Hardmann JG - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 10th Ed, New York, MacGraw-Hill, 2001;187-188.        [ Links ]

08. Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999;419.        [ Links ]

09. Camu F, Lauwers M, Vanlersberghe C - Anestesia Venosa Total, em: White PF - Tratado de Anestesia Venosa, 1a Ed, Porto Alegre, Artmed, 2001;370-386.        [ Links ]

10. Smith OHGW - Efeito da Anestesia Venosa no Resultado, em: White PF - Tratado de Anestesia Venosa, 1a Ed, Porto Alegre, Artmed, 2001;563-577.        [ Links ]

11. Duval Neto GF - Anestesia Venosa, em: Mânica JT - Anestesiologia: Princípios e Técnicas, 2a Ed, Porto Alegre, Artes Médicas, 1997;294-307.        [ Links ]

12. Conceição MJ, Cidral E, Bertolino G et al - Anestesia venosa total em pacientes pediátricos. Estudo clínico. Rev Bras Anestesiol, 1999;49:304-308.        [ Links ]

13. Collins VJ - Principles of Anesthesiology, 3rd Ed, Philadelphia, Lea & Febiger, 1993;1039-1041.        [ Links ]

14. Roizen MF - Anesthetic Implications of Concurrent Diseases, em: Miller RD - Anesthesia, 5th Ed, Pennsylvania, Churchill Livingstone, 2000;973-974.        [ Links ]

15. Lien CA, Poznak AV - Myasthenia Gravis, em: Yao FSF - Anesthesiology, 4th Ed, New York, Lippincott-Raven, 1998;867-877.        [ Links ]

16. Martins RS, Martins ALC - Bloqueadores Neuromusculares, em Mânica JT - Anestesiologia: Princípios e Técnicas, 2a Ed, Porto Alegre, Artes Médicas, 1997;308-331.        [ Links ]

17. Vianna PTG - Evolução da Anestesia Venosa: Técnicas e Anestésicos, em: Vianna PTG - Anestesia: Atualização e Reciclagem, Temário do 47o Congresso Brasileiro de Anestesiologia e 7o Líbero-Brasileiro, São Paulo, Office Editora e Publicidade, 2000;192-198.        [ Links ]

18. Almeida MCS - Uso de bloqueadores neuromusculares em pacientes com Miastenia Gravis. Relato de dois casos. Rev Bras Anestesiol, 2001;51:133-140.        [ Links ]

19. Collins VJ - Principles of Anesthesiology, 3rd Ed, Philadelphia, Lea & Febiger, 1993;901-902.        [ Links ]

20. Nora FS, Fortis EAF - Remifentanil: por que precisamos de outro opióide? Rev Bras Anestesiol, 2001;51:146-159.        [ Links ]

 

 

Endereço para Correspondência
Dr. Airton Bagatini
Rua Santana, 483/301
90040-373 Porto Alegre, RS

Apresentado em 14 de março de 2002
Aceito para publicação em 25 de junho de 2002
Recebido do CET/SBA do SANE, Porto Alegre, RS