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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.53 no.1 Campinas Jan./Feb. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942003000100008 

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Embolia aérea arterial durante anestesia para marcação percutânea de nódulo pulmonar. Relato de caso

 

Arterial air embolism during anesthesia for percutaneous pulmonary node location. Case report

 

Embolia aérea arterial durante anestesia para marcación percutánea de nódulo pulmonar. Relato de caso

 

 

Mônica Rossi RodriguesI; Renato Ângelo Saraiva, TSAII

IAnestesiologista da Rede SARAH de Hospitais do Aparelho Locomotor
IICoordenador de Anestesiologia da Rede SARAH de Hospitais do Aparelho Locomotor

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A embolia aérea arterial é uma complicação que pode ocorrer durante diversos tipos de procedimentos cirúrgicos e está relacionada à alta incidência de morbidade e mortalidade. O objetivo deste relato é mostrar um caso de embolia aérea arterial durante anestesia geral para marcação percutânea de nódulo pulmonar guiada por tomografia computadorizada.
RELATO DO CASO: Paciente de 33 anos, do sexo masculino, estado físico ASA II, foi submetido à marcação percutânea de nódulo pulmonar (provável metástase de tumor de células gigantes do fêmur) com agulha gancho, sob anestesia geral. A indução anestésica foi realizada sem dificuldades e com o paciente em decúbito lateral direito, o procedimento foi iniciado. Após a instalação do gancho, enquanto os cirurgiões verificavam seu posicionamento com novas imagens de tomografia, foram observadas hipotensão arterial e bradicardia, seguidas de assistolia. Foram realizadas manobras de reanimação, drenagem torácica e ecocardiografia transtorácica. Em um dos cortes tomográficos mais recentes foi visualizada presença de ar no interior da aorta descendente. Após 15 minutos de reanimação houve reversão do quadro. O paciente foi encaminhado à UTI e 6 dias após recebeu alta hospitalar sem seqüelas.
CONCLUSÕES: A embolia aérea arterial é uma complicação de vários procedimentos e na maioria deles o paciente está sob anestesia geral. O anestesiologista deve estar preparado para reconhecer as alterações envolvidas e fazer o diagnóstico diferencial. A instituição de medidas terapêuticas oportunas e adequadas são fundamentais para a redução da morbidade e da mortalidade decorrentes deste evento.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: embolia aérea


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Arterial air embolism is a complication that may occur during several surgical procedures and is associated to a high morbidity and mortality rate. This report aimed at presenting a case of arterial air embolism during general anesthesia for percutaneous CT-guided location of a pulmonary node.
CASE REPORT: Male patient, 33 years old, physical status ASA II, was submitted to percutaneous location of a pulmonary node (probably a femoral giant cell tumor metastasis) with the hook-wire technique under general anesthesia. Anesthesia was induced without difficulties and the procedure was started with the patient in the right lateral position. After hook insertion, while the surgeons checked its positioning with CT images, arterial hypotension and bradycardia followed by asystole was observed. Cardiopulmonary resuscitation maneuvers, thoracic drainage and transthoracic echocardiography were performed. The presence of air in the descending aorta was seen at a later CT image. Cardiac arrest was reversed 15 minutes after resuscitation maneuvers. Patient was referred to the ICU and discharged 6 days later without sequelae.
CONCLUSIONS: Arterial air embolism is a complication of different procedures most of them performed with the patient under general anesthesia. Anesthesiologists must be prepared to recognize involved problems and make the differential diagnosis. Suitable and adequate treatment is critical to decrease morbidity and mortality associated to this event.

key words: COMPLICATIONS: air embolism


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La embolia aérea arterial es una complicación que puede ocurrir durante diversos tipos de procedimientos quirúrgicos y está relacionada a la alta incidencia de morbidad y mortalidad. El objetivo de este relato es mostrar un caso de embolia aérea arterial durante anestesia general para marcación percutánea de nódulo pulmonar guiada por tomografia computadorizada.
RELATO DEL CASO: Paciente de 33 años, masculino, estado físico ASA II, fue sometido a marcación percutánea de nódulo pulmonar (probable metástasis de tumor de células gigantes del fémur) con aguja gancho, bajo anestesia general. La inducción anestésica fue realizada sin dificultades y con el paciente en decúbito lateral derecho, el procedimiento fue iniciado. Después de la instalación del gancho, en cuanto los cirujanos verificaban su posicionamiento con nuevas imágenes de tomografia, fueron observadas hipotensión arterial y bradicardia, seguidas de asistolia. Fueron realizadas maniobras de reanimación, drenaje torácica y ecocardiografia transtorácica. En uno de los cortes tomográficos más recientes fue visualizada presencia de aire en el interior de la aorta descendiente. Después de 15 minutos de reanimación hubo reversión del cuadro. El paciente fue encaminado a la UTI y 6 días después recibió alta hospitalar sin secuelas.
CONCLUSIONES: La embolia aérea arterial es una complicación de varios procedimientos y en la mayoría de ellos el paciente está bajo anestesia general. El anestesista debe estar preparado para reconocer las alteraciones envolvidas y hacer el diagnóstico diferencial. La institución de medidas terapéuticas oportunas y adecuadas son fundamentales para la reducción de la morbidad y de la mortalidad decurrentes de este evento.


 

 

INTRODUÇÃO

A embolia aérea arterial é comumente descrita como uma complicação de procedimentos com circulação extracorpórea ou de trauma torácico 1,2.

Foram relatados vários casos de embolia arterial sistêmica em pacientes submetidos à biópsia, por agulha, de lesões pulmonares sob anestesia geral e ventilação com pressão positiva 2-4.

O objetivo deste relato é apresentar um caso de embolia arterial sistêmica com colapso cardiovascular em um paciente submetido à marcação percutânea de nódulo pulmonar sob anestesia geral.

 

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 33 anos, portador de tumor de células gigantes no fêmur direito tratado cirurgicamente, apresentando à tomografia computadorizada (TC) de tórax, nódulo na região basal do lobo pulmonar inferior esquerdo, sugestivo de metástase.

Foi indicada marcação percutânea do nódulo com agulha-gancho guiada por TC seguida de ressecção cirúrgica por toracoscopia vídeo-assistida.

Na consulta pré-anestésica ambulatorial foi classificado como estado físico ASA II  devido à patologia cirúrgica. Não estava em uso de medicamentos. Apresentava antecedentes de anestesia geral e peridural sem intercorrências. Os exames laboratoriais pré-operatórios estavam dentro da normalidade.

Foi proposta anestesia geral balanceada no setor de radiologia. Após a marcação do nódulo seria encaminhado ao centro cirúrgico para ser submetido à ressecção por toracoscopia.

Na visita pré-anestésica apresentava níveis pressóricos elevados, apesar de não haver relato de hipertensão arterial. O procedimento não foi adiado por se tratar de cirurgia oncológica (provável metástase).

Como medicação pré-anestésica foram administrados, por via oral, 10 mg de diazepam na noite anterior e 15 mg de midazolam 30 minutos antes da indução anestésica.

Após monitorização com ECG contínuo, oxímetro de pulso e aparelho de pressão arterial não-invasiva, foi realizada venóclise com cateter 16G no membro superior direito. Após oxigenação prévia foi feita indução venosa com etomidato (0,3 mg.kg-1), fentanil (5 µg.kg-1) e vecurônio (0,1 mg.kg-1), laringoscopia e intubação traqueal com tubo Robert Shaw esquerdo nº 35F. A manutenção da anestesia foi feita com isoflurano (0,5 a 1 CAM), FIO2 de 60% (mistura de oxigênio  e ar atmosférico a 1:1 L.min-1) em ventilação controlada mecânica.

Com o paciente em decúbito lateral direito foram iniciados os cortes tomográficos preliminares para localização do nódulo, com os pulmões em inspiração sustentada. Em seguida, o cirurgião realizou a marcação do nódulo com gancho padrão introduzido através de agulha 20G (0,9 mm  x   9 cm) ( U.S. Biopsy, Franklin, IN), conforme os parâmetros obtidos pela TC.

Durante a verificação do posicionamento do gancho, com novas imagens tomográficas dos pulmões insuflados, o paciente, que vinha mantendo estabilidade hemodinâmica e ventilatória, apresentou subitamente hipotensão arterial grave (54 x 30 mmHg), bradicardia e diminuição da PETCO2. O quadro evoluiu rapidamente para assistolia, quando foram iniciadas as manobras de reanimação, com ventilação controlada manual, com FiO2  de  100%, e massagem cardíaca externa.

Foi observada presença de secreção sanguinolenta no interior do tubo, no ramo brônquico. Concomitante às manobras de reanimação, foi realizada drenagem do hemitórax esquerdo sem evidência de pneumotórax nem hemotórax.

Na reavaliação das imagens da TC mais recentes, foi possível a visualização de ar no interior da aorta descendente (Figura 1).

O paciente foi colocado na posição de cefalodeclive e os procedimentos de reanimação continuados. Após aproximadamente 15 minutos de reanimação observou-se atividade elétrica (taquicardia sinusal) e presença de pulso em grandes artérias. No total, foram administrados 4 mg de epinefrina em doses fracionadas e 0,5 mg de atropina, por via venosa.

Foi realizada ecocardiografia transtorácica, que não evidenciou presença de ar nas câmaras cardíacas nem nos grandes vasos.

Foi iniciada infusão de dopamina (3 µg.kg-1.min-1) pela veia jugular externa esquerda.

Trinta minutos após o restabelecimento do ritmo cardíaco e da circulação, o paciente começou a apresentar deglutição e movimentos respiratórios. As pupilas estavam médias, isocóricas e fotorreagentes.

Após sedação e curarização, o tubo de duplo lúmen foi substituído por um simples e o paciente encaminhado, hemodinamicamente estável e em ventilação controlada manual, à unidade de terapia intensiva (UTI).

Seis horas após a entrada na UTI, o paciente apresentava-se intubado, em desmame da ventilação mecânica, sem drogas vasoativas e sem sedação. Ao exame estava alerta, comunicando-se coerentemente com o examinador, sem sinais de alterações cognitivas ou qualquer outro déficit neurológico. Foi extubado no dia seguinte.

Dois dias após, foi submetido à toracotomia para ressecção do nódulo e do gancho, tendo recebido alta hospitalar no 4º dia do pós-operatório.

 

DISCUSSÃO

A cirurgia toracoscópica vídeo-assistida é uma alternativa menos invasiva à toracotomia convencional para ressecção de nódulos pulmonares periféricos 5. A principal limitação da técnica é a dificuldade de localização do nódulo alvo 6,7. Entre os vários métodos propostos, um dos mais eficientes é a marcação pré-operatória do nódulo com uma agulha-gancho guiada por tomografia computadorizada 5-7.

Na literatura, a técnica é considerada segura e relacionada à baixa morbidade, com a descrição de complicações relativamente leves como pneumotórax e pequenas hemorragias intrapulmonares 5-7.

A ocorrência de embolia arterial sistêmica durante biópsia pulmonar aberta e percutânea já foi relatada 2-4.

Procedimentos percutâneos com agulhas 20G ou de menor calibre são considerados seguros, apesar de existir relato de embolia aérea cerebral após aspiração transtorácica com agulha 23G 2,3,8.

Em relação ao manuseio da anestesia, a técnica cirúrgica não requer procedimentos ou cuidados diferentes dos necessários na cirurgia torácica convencional. A possibilidade de ocorrerem complicações  impõe a necessidade de vigilância constante e o conhecimento dos eventos que deverão ser cogitados no diagnóstico diferencial.

O reconhecimento da embolia aérea arterial no paciente anestesiado é sugerido pela observação de colapso cardiovascular e de secreção sanguinolenta e espumosa no circuito ventilatório 1-3.

A principal ameaça da presença de ar no sistema arterial é o risco de embolização para a circulação coronariana ou cerebral. A embolização de ar para as artérias coronárias pode ser fatal, porque a interrupção do fluxo sangüíneo pode desencadear disritmias induzidas pela isquemia, infarto do miocárdio ou ambos. No caso da circulação cerebral, a embolia aérea pode causar isquemia cerebral, podendo ocorrer de alterações neurológicas transitórias, que duram dias, a  infarto cerebral completo 1.

Os exames complementares que auxiliam no diagnóstico são a ecocardiografia e o doppler transtorácico, transesofágico e transcraniano 1,2.

O exame fundoscópico da retina pode revelar a presença de ar no interior dos vasos.

A diminuição abrupta do CO2 expirado pode ocorrer como conseqüência da diminuição do débito cardíaco 2.

Tomografia de tórax com imagem de ar intravascular ou intracardíaco em paciente vivo nunca foi relatada 2.

O tratamento depende do órgão envolvido. Neste caso, o paciente apresentou colapso cardiovascular provavelmente devido ao comprometimento da circulação coronariana. A terapia consiste em restabelecer a contratilidade miocárdica, em remover o ar quando for possível e em tratamento imediato com oxigênio hiperbárico, para reduzir o volume das bolhas na circulação periférica. Utilizam-se também agentes inotrópicos para elevar a pressão aórtica, especialmente a diastólica, e incrementar a perfusão através das coronárias parcialmente obstruídas 3.

Na embolia cerebral, a oxigenioterapia hiperbárica pode reduzir a quantidade de ar nos tecidos e o deficit neurológico. Outras medidas incluem o uso de anti-convulsivantes, corticosteróides e anti-agregantes plaquetários 3.

Este paciente não apresentou nenhuma seqüela neurológica evidente. O decúbito lateral direito pode ter facilitado a migração do ar embolizado pela curva interna do arco aórtico sem ascender para a circulação cerebral.

Durante a toracotomia à qual o paciente foi submetido posteriormente, foi observado que o gancho havia atravessado um brônquio sub-segmentar, no seu trajeto até o nódulo. Provavelmente a passagem do gancho promoveu a comunicação do brônquio com a vasculatura adjacente e a conseqüente penetração de ar em uma veia pulmonar e no átrio esquerdo durante a inspiração com pressão positiva, quando a pressão para inflar o alvéolo era maior do que a pressão da veia pulmonar. Na expiração, a pressão venosa pulmonar maior que a pressão intra-brônquica, permitiu a passagem de sangue para a via aérea e para o tubo.

A embolia aérea arterial pode ocorrer em várias circunstâncias, incluindo cirurgia cardíaca 9, injeções arteriais 10, posicionamento de cateter venoso central 11, laparoscopia 12, cirurgia torácica 13, entre outras.

É fundamental para o prognóstico do paciente que os profissionais que lidam com procedimentos com potencial para esta complicação estejam preparados para realizar diagnóstico precoce e instituir rapidamente as medidas terapêuticas recomendadas.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência
Dr. Renato Ângelo Saraiva
SMHS Quadra 501, Conjunto A
70335-901 Brasilia, DF

Apresentado em 09 de abril de 2002
Aceito para publicação em 11 de junho de 2002
Recebido do Hospital SARAH Brasília, DF