Avaliação pré-operatória do pneumopata

Evaluación pré-operatoria del pneumopata

Preoperative assessment of lung disease patients

Resumos

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As complicações pulmonares são as causas mais freqüentes de morbimortalidade pós-operatória, especialmente nos pneumopatas. Por essa razão, esses pacientes devem ser criteriosamente avaliados e preparados no pré-operatório, tanto do ponto de vista clínico como laboratorial. O objetivo da presente revisão é determinar o risco cirúrgico e estabelecer condutas pré-operatórias para minimizar a morbimortalidade per e pós-operatórias, nos portadores de doenças respiratórias. CONTEÚDO: As principais repercussões do ato anestésico-cirúrgico na função pulmonar foram relatadas. Da mesma forma, procurou-se selecionar os pacientes de maior risco, envolvidos ou não em ressecção pulmonar. Para esse fim, utilizou-se da propedêutica clínica e laboratorial. Finalmente, foi apresentada uma proposta de algoritmo pré-operatório para os procedimentos com ressecção pulmonar. CONCLUSÕES: O portador de doença respiratória, especialmente as de evolução crônica, necessita ser rigorosamente avaliado no pré-operatório. A classificação do estado físico (ASA) e o índice de Goldman são fatores de previsão de risco importantes nos pneumopatas não-candidatos à ressecção pulmonar. Somando-se a esses critérios, nos candidatos à ressecção pulmonar, o VO2 max, o VEF1e capacidade de difusão estimados para o pós-operatório, são imprescindíveis, em algumas situações. Os beta2-agonistas e corticóides devem ser considerados nos pré-operatórios desses pacientes.

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA; DOENÇA

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las complicaciones pulmonares son las causas más frecuentes de morbi-mortalidad pós-operatoria, especialmente en los pneumopatas. Por esa razón, esos pacientes deben ser criteriosamente evaluados y preparados en el pré-operatorio, tanto del punto de vista clínico como laboratorial. El objetivo de la presente revisión es determinar el riesgo quirúrgico y establecer conductas pré-operatorias para minimizar la morbi-mortalidad peri y pós-operatorias, en los portadores de enfermedades respiratorias. CONTENIDO: Las principales repercusiones del acto anestésico-quirúrgico en la función pulmonar fueron relatadas. De la misma forma, se trató de seleccionar los pacientes de mayor riesgo, envolvidos o no en resección pulmonar. Para ese fin, fue utilizada propedeutica clínica y laboratorial. Finalmente, se presentó una propuesta de algorritmo pré-operatorio para los procedimientos con resección pulmonar. CONCLUSIONES: El portador de enfermedad respiratoria, especialmente las de evolución crónica, necesita ser rigurosamente evaluado en el pré-operatorio. La clasificación del estado físico (ASA) y el índice de Goldman son factores de previsión de riesgo importantes en los pneumopatas no-candidatos a la resección pulmonar. Sumándose a esos criterios, en los candidatos a la resección pulmonar, el VO2 max, el VEF1 y capacidad de difusión estimados para el pós-operatorio, son imprescindibles en algunas situaciones. Los beta2 agonistas y corticóides deben ser considerados en los pré-operatorios de esos pacientes.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Lung complications are the most frequent causes of postoperative morbidity-mortality, especially in lung disease patients. So, those patients should be preoperatively carefully evaluated and prepared, both clinically and laboratorially. This review aimed at determining surgical risk and at establishing preoperative procedures to minimize peri and postoperative morbidity-mortality in lung disease patients. CONTENTS: Major anesthetic-surgical repercussions in lung function have already been described. Similarly, we tried to select higher-risk patients, submitted or not to lung resection. To that end, clinical and laboratorial propedeutics were used. Finally, a proposal of a preoperative algorithm was presented for procedures with lung resection. CONCLUSIONS: Lung disease patients, especially those with chronic evolution, need to be preoperatively thoroughly evaluated. ASA physical status and Goldman’s cardiac index are important risk forecasting factors for lung disease patients not candidates for lung resection. Adding to these criteria, estimated postoperative max VO2, FEV1 and diffusion capacity are mandatory for some patients submitted to lung resection. beta2-agonists and steroids should be considered in the preoperative period of these patients.

PREOPERATIVE EVALUATION; DISEASE

ARTIGO DE REVISÃO

Avaliação pré-operatória do pneumopata

Preoperative assessment of lung disease patients

Evaluación pré-operatoria del pneumopata

Gilson Ramos, TSA^I, José Ramos Filho^II, Edísio Pereira, TSA^III, Marcos Junqueira^IV, Carlos Henrique C. Assis^V

^IMestre em Anestesiologia pela UnB; Doutorando da UnB. Co-responsável pelo Serviço de Anestesiologia do Hospital Samaritano de Goiânia, GO

^IIDoutor em Medicina pela Universidade de Zurique/USP; Professor Titular e Responsável pela Disciplina de Cardiologia do Curso de Medicina da Universidade São Francisco, Bragança Paulista, SP

^IIIProfessor Doutor do Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília, UnB

^IVCirurgião Torácico Responsável pelo Serviço de Cirurgia do Tórax do Hospital Samaritano de Goiânia; Cirurgião Torácico do Hospital de Urgência de Goiânia, GO

^VCo-responsável pelo Serviço de Anestesiologia do Hospital Samaritano de Goiânia

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As complicações pulmonares são as causas mais freqüentes de morbimortalidade pós-operatória, especialmente nos pneumopatas. Por essa razão, esses pacientes devem ser criteriosamente avaliados e preparados no pré-operatório, tanto do ponto de vista clínico como laboratorial. O objetivo da presente revisão é determinar o risco cirúrgico e estabelecer condutas pré-operatórias para minimizar a morbimortalidade per e pós-operatórias, nos portadores de doenças respiratórias.

CONTEÚDO: As principais repercussões do ato anestésico-cirúrgico na função pulmonar foram relatadas. Da mesma forma, procurou-se selecionar os pacientes de maior risco, envolvidos ou não em ressecção pulmonar. Para esse fim, utilizou-se da propedêutica clínica e laboratorial. Finalmente, foi apresentada uma proposta de algoritmo pré-operatório para os procedimentos com ressecção pulmonar.

CONCLUSÕES: O portador de doença respiratória, especialmente as de evolução crônica, necessita ser rigorosamente avaliado no pré-operatório. A classificação do estado físico (ASA) e o índice de Goldman são fatores de previsão de risco importantes nos pneumopatas não-candidatos à ressecção pulmonar. Somando-se a esses critérios, nos candidatos à ressecção pulmonar, o VO₂ max, o VEF₁e capacidade de difusão estimados para o pós-operatório, são imprescindíveis, em algumas situações. Os b₂-agonistas e corticóides devem ser considerados nos pré-operatórios desses pacientes.

Unitermos: AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA; DOENÇA, Respiratória

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Lung complications are the most frequent causes of postoperative morbidity-mortality, especially in lung disease patients. So, those patients should be preoperatively carefully evaluated and prepared, both clinically and laboratorially. This review aimed at determining surgical risk and at establishing preoperative procedures to minimize peri and postoperative morbidity-mortality in lung disease patients.

CONTENTS: Major anesthetic-surgical repercussions in lung function have already been described. Similarly, we tried to select higher-risk patients, submitted or not to lung resection. To that end, clinical and laboratorial propedeutics were used. Finally, a proposal of a preoperative algorithm was presented for procedures with lung resection.

CONCLUSIONS: Lung disease patients, especially those with chronic evolution, need to be preoperatively thoroughly evaluated. ASA physical status and Goldman’s cardiac index are important risk forecasting factors for lung disease patients not candidates for lung resection. Adding to these criteria, estimated postoperative max VO₂, FEV₁ and diffusion capacity are mandatory for some patients submitted to lung resection. b₂-agonists and steroids should be considered in the preoperative period of these patients.

Key Words: PREOPERATIVE EVALUATION; DISEASE, Respiratory

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las complicaciones pulmonares son las causas más frecuentes de morbi-mortalidad pós-operatoria, especialmente en los pneumopatas. Por esa razón, esos pacientes deben ser criteriosamente evaluados y preparados en el pré-operatorio, tanto del punto de vista clínico como laboratorial. El objetivo de la presente revisión es determinar el riesgo quirúrgico y establecer conductas pré-operatorias para minimizar la morbi-mortalidad peri y pós-operatorias, en los portadores de enfermedades respiratorias.

CONTENIDO: Las principales repercusiones del acto anestésico-quirúrgico en la función pulmonar fueron relatadas. De la misma forma, se trató de seleccionar los pacientes de mayor riesgo, envolvidos o no en resección pulmonar. Para ese fin, fue utilizada propedeutica clínica y laboratorial. Finalmente, se presentó una propuesta de algorritmo pré-operatorio para los procedimientos con resección pulmonar.

CONCLUSIONES: El portador de enfermedad respiratoria, especialmente las de evolución crónica, necesita ser rigurosamente evaluado en el pré-operatorio. La clasificación del estado físico (ASA) y el índice de Goldman son factores de previsión de riesgo importantes en los pneumopatas no-candidatos a la resección pulmonar. Sumándose a esos criterios, en los candidatos a la resección pulmonar, el VO₂ max, el VEF₁ y capacidad de difusión estimados para el pós-operatorio, son imprescindibles en algunas situaciones. Los b₂ agonistas y corticóides deben ser considerados en los pré-operatorios de esos pacientes.

INTRODUÇÃO

As complicações pulmonares são as causas mais freqüentes de morbimortalidade pós-operatória, especialmente nos pneumopatas, razão pela qual esses pacientes devem ser cuidadosamente avaliados no pré-operatório. Os objetivos primários dessa avaliação são: a) diminuir a morbimortalidade do procedimento, diminuindo o risco e, b) reduzir custos decorrentes das complicações ¹.

Todos os pacientes submetidos a um ato anestésico-cirúrgico estão sujeitos a intercorrências respiratórias secundárias às alterações fisiológicas impostas pelo procedimento ². A incidência de eventos respiratórios pós-cirurgia é difícil de se determinar por falta de consenso do que representa morbidade pulmonar pós-operatória. Estima-se que ela varie de 6% a 76% e além da complicação considerada, depende da condição pré-operatória do enfermo e do tipo de procedimento ¹. A complicação mais comum é atelectasia, seguida de pneumonia; podendo ocorrer falência respiratória e morte ³. No idoso, a mortalidade pós-operatória, associada com pneumonia, foi referida em mais de 50% dos casos ².

Quando se depara com um pneumopata para cirurgia, inicialmente deve-se considerar duas variáveis: o tipo da pneumopatia e da cirurgia. Em relação à primeira, investiga-se a intensidade da repercussão clínico-laboratorial e seu padrão (obstrutivo, restritivo ou misto). No que diz respeito à cirurgia, faz-se necessário saber se envolve ressecção pulmonar ou não e o local do procedimento.

A presente revisão visa contribuir para estabelecer condutas pré-operatórias nos pneumopatas (candidatos ou não à ressecção pulmonar), visando reduzir a morbimortalidade desses pacientes, identificando aqueles com riscos proibitivos para cirurgia e sugerindo alternativas, tais como anestesia local, analgesia, limitar a amplitude da ressecção pulmonar e laparoscopia. Dentro dessa visão fica explícita a necessidade da participação integrada entre o anestesiologista, o clínico e o cirurgião, para garantir o êxito do procedimento.

REPERCUSSÕES DO ATO ANESTÉSICO-CIRÚRGICO NA FUNÇÃO PULMONAR

Tanto a anestesia, especialmente a geral, como o ato cirúrgico em si podem provocar efeitos deletérios na função pulmonar que, geralmente, são bem tolerados pelo paciente hígido. Por outro lado, podem se tornar extremamente graves na vigência de pneumopatia associada.

São diversos os resultados de uma anestesia geral na fisiologia respiratória. Estes incluem formação de atelectasias, redução da capacidade residual funcional (CRF), alteração da ventilação-perfusão e prejuízo da função mucociliar. Em pacientes anestesiados, o diafragma se desloca cefalicamente, em decúbito supino ou prono, o que promove rápido surgimento de atelectasias nas porções dependentes do pulmão ⁴. Dessa forma, a CRF pode ser reduzida em até 20% (500 ml) ⁵. Esse efeito é secundário ao relaxamento da parede torácica, resultando em diminuição do diâmetro transverso do gradil costal. Como conseqüência da redução da CRF, pacientes com aumento do volume de fechamento ou de oclusão (obesos, fumantes e idosos) poderiam aumentá-lo ainda mais, antecipando o fechamento das vias aéreas, o que teoricamente, afetaria as trocas gasosas. Comprometimento da ventilação-perfusão pode ocorrer pela inibição do reflexo da vasoconstrição pulmonar hipóxica e ser agravado pelo aumento da mistura venosa de áreas atelectásicas. Fármacos venosos e vasodilatadores parecem preservar esse reflexo, sendo que os anestésicos inalatórios o atenuam ou até mesmo chegam a aboli-lo ⁴. A função mucociliar pode estar diminuída de dois a seis dias após anestesia geral ⁶.

As cirurgias interferem diretamente com a mecânica pulmonar. As modificações pulmonares pós-operatórias são equivalentes a um padrão respiratório do tipo restritivo. Assim, observa-se redução do volume corrente, do VEF₁, da capacidade vital, da CRF e da PaO₂. A freqüência respiratória se eleva. A proximidade do ato operatório com o diafragma é o principal fator determinante dessas alterações. Dessa forma, o maiores impactos, em ordem decrescente, são provenientes de cirurgias de abdome superior, torácicas, abdome inferior e extremidades. Essas mudanças atingem seu pico de 24 a 48 horas após a cirurgia ^7-9.

ESPIROMETRIA

Espirometria ou prova de função pulmonar é um exame laboratorial auxiliar da propedêutica clínica e que detecta os volumes pulmonares e os fluxos expiratórios em função do tempo. O volume corrente (V_T), a capacidade vital forçada (CVF) - mais precisa que a capacidade vital - o volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF₁) e a ventilação voluntária máxima (VVM) são facilmente mensuráveis. Outras variáveis: capacidade pulmonar total (CPT), CRF, volume residual (VR) e volume de oclusão, necessitam de aparato tecnológico mais avançado de difícil inclusão na prática clínica diária. A espirometria pode apresentar-se de padrão normal, obstrutivo, restritivo e misto. A tabela I é relativa aos três primeiros padrões com as determinações mais comuns ^1,3,10. Classicamente um VEF₁ menor que 80% da CVF determina quadros obstrutivos ¹¹. Por outro lado, esse parâmetro é normal nas doenças restritivas, que são caracterizadas pela redução da CVF (< 70 ml.kg^-1) ³. A causa mais comum de doenças obstrutivas são aquelas com limitação do fluxo aéreo pulmonar (DPOC), seguida de outras menos comuns como as bronquiectasias, fibrose cística e Kartagener. O padrão restritivo pode ser observado nos traumas com fraturas de múltiplas costelas, SARA, pneumonite aspirativa, edema pulmonar, pneumonias e fibroses pulmonares. O padrão obstrutivo pode ser classificado em leve (VEF₁ de 65 a 80% da CVF), moderado (VEF₁ de 50% a 64% da CVF) e acentuado (VEF₁ de 35% a 49% da CVF) ¹¹. Igualmente, pode-se relatar como restrição leve, valores de CVF entre 70 e 50 ml.kg^-1 ; moderada, entre 50 e 15 ml.kg^-1 e grave, achados menores que 15 ml.kg^-110.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 1: 114-126

Avaliação Pré-Operatória do Pneumopata

Gilson Ramos; José; Ramos Filho; Edísio Pereira; Marcos Junqueira; Carlos Henrique C. Assis

FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES PULMONARES

Os fatores de risco que determinam morbidade pulmonar pós-operatória podem ser considerados segundo a concordância entre vários estudos, sendo classificados em fatores de risco definitivos, prováveis e possíveis (Quadro I) ¹.

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A escala de Torrington e Henderson (Tabela II) ¹² estabelece pontuações aos pacientes de acordo com a variável considerada. Dessa forma, aos pacientes são imputados risco normal ou discreto (0 a 3 pontos), moderado (4 a 6 pontos) e acentuado (7 a 12 pontos).

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Pacientes com CVF < 35 ml.kg^-1, VEF₁ < 35%, VVM < 28 L.min^-1 e CO₂ > 50 mmHg são considerados de altíssimo risco para desenvolverem complicações respiratórias pós-operatórias graves. Valores de VEF₁ < 50% indicam grande limitação da capacidade de tossir. Já os valores menores de 35% coincidem com hipercapnia ^2,3.

O PNEUMOPATA EM CIRURGIA SEM RESSECÇÃO PULMONAR

O American College of Physicians ¹³ preconiza um exame clínico pré-operatório detalhado para todos os pneumopatas. Estabelece que nos pacientes que se submeterão a cirurgias que não envolvem ressecção pulmonar, a espirometria estaria indicada nos enfermos fumantes; com dispnéia; naqueles portadores de doença pulmonar ativa (sintomática) ou com história de pneumopatia com espirometria de mais de 60 dias; para procedimentos de longa duração e nos pós-operatórios com necessidade de programa de reabilitação pulmonar. Recomenda também sua indicação em algumas situações especiais, tais como em pacientes fumantes e dispnéicos que irão para cirurgia cardíaca ou abdominal alta.

Embora essas recomendações sejam largamente empregadas, revisões críticas têm questionado o valor da espirometria na previsão de risco pulmonar pós-operatório e, assim, pacientes com DPOC acentuada (VEF₁ < 50%) podem ser operados com sucesso ¹⁴. Algumas variáveis clínicas, tais como pacientes acima de 70 anos, estado físico ASA III acima, radiografia de tórax anormal e administração pré-operatória de broncodilatador têm mostrado ser fatores de previsão de risco cardiopulmonar melhores que espirometria ¹⁵. Em um estudo prospectivo ¹⁶, foram avaliados fatores associados com complicações pulmonares após cirurgias não-cardiotorácicas em pacientes com DPOC acentuada. Como fator isolado, o estado físico (ASA) foi o melhor para prever complicações pulmonares pós-operatórias. Esse mesmo estudo identificou fatores não-pulmonares, assim como duração da anestesia, cirurgias de emergência, incisão abdominal e anestesia geral, associados com complicações pulmonares pós-operatórias. Similarmente, outros estudos ^17,18 têm instituído indicadores clínicos mais eficientes que espirometria na detecção de morbidade pulmonar pós-operatória. São eles: achados respiratórios ao exame clínico ou à radiografia de tórax; morbidade cardíaca, pelo índice de Goldman (Tabela III e Tabela IV) ¹⁹ e co-morbidade global, pelo índice de Charlson (Tabela V) ²⁰.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 1: 114-126

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Gilson Ramos; José; Ramos Filho; Edísio Pereira; Marcos Junqueira; Carlos Henrique C. Assis

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Gilson Ramos; José; Ramos Filho; Edísio Pereira; Marcos Junqueira; Carlos Henrique C. Assis

Não é necessário solicitar espirometria de rotina nos pneumopatas candidatos às cirurgias que não implicam em ressecção pulmonar. Valores alterados desse exame não contra-indicam esse tipo de procedimento cirúrgico. A decisão deveria se basear em cuidadoso exame clínico, radiografia de tórax e avaliação das condições de co-morbidade. Idade avançada, estado físico (ASA) e o índice de Charlson são mais importantes previsores de risco que as variáveis espirométricas ^15,21,22. Particular importância deve ser dada à identificação de morbidade cardíaca (índice de Goldman) ^14,17,23, pois os riscos cardíacos estão diretamente relacionados aos de complicações pulmonares pós-operatórias. A espirometria fica reservada para auxiliar a decidir sobre cirurgia de abdome superior, quando existirem dúvidas sobre achados físicos ou radiográficos ²⁴.

O PNEUMOPATA EM CIRURGIA COM RESSECÇÃO PULMONAR

Ressecção de parênquima pulmonar é per si um risco de complicação pulmonar no pós-operatório, devido à redução da função pulmonar após o procedimento. Nesses casos, a espirometria pré-operatória é consenso.

O American College of Physicians estipula, na seqüência, espirometria, gasometria arterial, testes monopulmonar e exercícios. A determinação da capacidade de difusão pulmonar é também um exame importante e que deveria ser incorporado no pré-operatório dos portadores de doenças respiratórias, candidatos à cirurgia envolvendo ressecção pulmonar ¹³.

ESPIROMETRIA

Ventilação Voluntária Máxima (VVM): É o volume máximo que pode ser respirado por minuto por esforço voluntário. Geralmente é realizado durante 15 segundos e o resultado é convertido para 1 minuto. Pode ser estimado multiplicando VEF₁ x 35. Um estudo utilizou a combinação da pressão da artéria pulmonar e estimou o VEF₁ por cintilografia para determinar ressecabilidade de parênquima pulmonar. VVM < 50% foi observada em 5 de 6 pacientes julgados não-ressecáveis e em somente 2 de 23 pacientes considerados ressecáveis ²⁵.

Capacidade Vital Forçada (CVF): É a capacidade vital realizada com o máximo esforço expiratório. Embora uma CVF abaixo de 1700 a 2000 ml tenha sido proposta, não existe um valor limite que contra-indique a ressecção. A CVF não é um fator de previsão significativo de morbimortalidade pós-operatória ²⁶.

Volume Expiratório Forçado em 1 Segundo (VEF₁): É o volume expiratório obtido durante o primeiro segundo de execução da CVF. O VEF₁ é rotineiramente usado e valores pré-operatórios abaixo de 2000 ml são associados com risco aumentado; entretanto, o valor preditivo positivo de um baixo VEF₁ é pobre ^27,28. Tem sido proposto valores de VEF₁ acima dos quais o risco de complicações ou morte é baixo. Assim, VEF₁ > 60% e > 80%, para adultos do sexo masculino, são propostos para lobectomia e pneumectomia, respectivamente ²⁹.

O VEF₁ estimado pós-operatório (VEF₁-EPO) é melhor fator de previsão de risco do que mensuração pré-operatória desse critério. Além disso, sua determinação em percentual é mais precisa do que em valores absolutos. Dessa maneira, pacientes com VEF₁-EPO inferior a 35%-40% são de alto risco para evoluírem com graves complicações, incluindo morte, depois de procedimento com ressecção pulmonar ^30-32.

Uma simples avaliação da função residual do pulmão pode ser obtida admitindo-se que todos os 19 segmentos pulmonares contribuem igualmente para o funcionamento do pulmão. Assim, o VEF₁-EPO (como outras variáveis) pode ser calculado no pré-operatório, conforme a equação 1-S/19; onde S é o número de segmentos que serão removidos na cirurgia ³³. Por exemplo, com um VEF₁ pré-operatório de 70% e, sendo S igual a 3 segmentos, verifica-se redução na função pulmonar de 16%. Da mesma forma, o VEF₁ reduz 16%, passando de 70% para 58,8%. Outra forma de se aferir o VEF₁-EPO é através do estudo pré-operatório da perfusão pulmonar, pela cintilografia pulmonar.

CAPACIDADE DE DIFUSÃO PULMONAR (CDP)

É definida como sendo a quantidade de gás que é transferida a cada minuto para cada milímetro de mercúrio de diferença na pressão parcial do gás, através da membrana alvéolo-capilar. A CDP é influenciada por todos os fatores concernentes à passagem de gases por entre o alvéolo e os capilares. Sua determinação requer o uso de um gás que seja muito mais solúvel no sangue do que na membrana alvéolo-capilar. Os mais usados são o oxigênio e o monóxido de carbono. Os valores para a CDP em repouso são de 25 ml O₂.min^-1.mmHg^{-1 34}. Esse parâmetro aumenta durante o exercício, pela dilatação dos vasos pulmonares e abertura dos vasos adicionais, e diminui com a idade, provavelmente pela redução do número de capilares pulmonares funcionantes, nas últimas décadas de vida. A CDP fornece acurada representação do prejuízo da função pulmonar pós-ressecção de parênquima pulmonar. Esse exame é capaz de detectar enfisema pulmonar, mesmo quando variáveis espirométricas apresentam-se normais ³⁵. Vários estudos identificam a capacidade de difusão como importante fator de previsão para detectar morbimortalidade pós-operatória ^26,31,36,37. Da mesma forma que o VEF₁-EPO, a CDP pode ser estimada para o pós-operatório (CDP-EPO) e provavelmente é, isoladamente, o mais importante previsor de complicações pós-ressecção pulmonar. Valores da CDP-EPO < 40% estão associados com mortalidade de 33% ³¹. A CDP-EPO pode ser obtida de maneira similar ao VEF₁-EPO.

GASOMETRIA DE SANGUE ARTERIAL

Elevada PaCO₂ (> 45 mmHg) é freqüentemente considerada fator de previsão para complicações pulmonares. Por outro lado, hipercapnia por si só não é contra-indicação absoluta para cirurgia de ressecção pulmonar. Pacientes com hipercapnia e com capacidade aeróbica máxima maior que 15 ml.kg^-1 toleram bem esses procedimentos ³⁸.

TESTE MONOPULMONAR

Cintilografia Qualitativa dos Pulmões: Estima a contribuição individual de cada região do pulmão na função pulmonar total. Ventilação e perfusão são detectadas e, por esse método, obtém-se boa correlação entre os valores obtidos e os estimados pós-operatórios (VEF₁-EPO e CDP-EPO) ^39,40. Essa técnica é atualmente a mais usada para estimar os valores pós-operatórios dos parâmetros averiguados.

TESTES DE EXERCÍCIOS

Subir Degraus: Trata-se de um teste pré-operatório simples, porém muito importante para avaliar candidatos à ressecção pulmonar. Holden e col. ⁴¹ estabeleceram a marca de 44 degraus a ser atingida pelos pneumopatas e observaram valores preditivo positivo e negativo para mortalidade pós-operatória de 90 dias, de 91 e 80% respectivamente. Outro estudo revelou que 2 de 4 pacientes que não conseguem subir um andar de escada sem apresentar dispnéia, morrem após ressecção pulmonar.

Exercícios Cardiopulmonares: Realizado com o propósito de se obter a capacidade aeróbica máxima (VO₂ max) ou consumo máximo de oxigênio. A ergoespirometria (teste cardiopulmonar) permite a avaliação direta do VO₂ max e do limiar anaeróbico. É um teste utilizado em pacientes com comprometimento cardíaco e/ou pulmonar e na prescrição de treinamento de atletas. Sempre que possível deveria ser realizado na avaliação pré-operatória do pneumopata que se submeterá à ressecção pulmonar. Para fins clínicos e de reabilitação, são satisfatórias as medidas indiretas do VO₂ com normogramas e fórmulas. É definido como o ponto em que não mais ocorre nenhum aumento adicional de consumo de oxigênio, apesar do incremento da carga de esforço durante a realização do teste ergométrico. Ele é atingido quando o indivíduo aproxima de sua freqüência cardíaca máxima (FC max). Esse parâmetro varia com a idade e pode ser calculado pela fórmula FC max = 220 - idade ± 10. Durante o teste, quanto mais rapidamente se atinge a FC max, menor é o VO₂ max e pior o condicionamento físico do atleta ou do enfermo. Por outro lado, os bem condicionados são aqueles que demoram a atingir sua FC max. Eles apresentam, por conseguinte, um elevado VO₂ max. Como é necessário atingir um platô, na verdade, o que se determina habitualmente é um pico de VO₂ no esforço máximo atingido. A relação FC e % VO₂ max é dada pela fórmula: % VO₂ max = 1,41 (% FCmax - 42). Isso equivale a dizer, por exemplo, quando se atinge 80% da FC max, o VO₂ max encontra-se em 70% do seu máximo. Assim, para indivíduos do sexo masculino (Tabela VI) ⁴², acima de 40 anos, VO₂ max em torno de 25 ml.kg^-1.min^-1 (100%) é relativo a uma capacidade aeróbica máxima classificada como regular. Valores de VO₂ max < 10 ml.kg^-1.min^-1( < 40% ) caracterizam pacientes de altíssimo risco de complicações, dentre os quais morte pós-operatória ¹.

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Preoperative Assessment of Lung Disease Patients

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O quadro II refere-se a uma proposta de algoritmo pré-operatório para avaliar o candidato à ressecção pulmonar ¹. Pacientes capazes de subir 50 degraus de escada ou com VEF₁ e CDP > 80% e 60%, respectivamente para pneumectomia e lobectomia, apresentam baixo risco para complicações pulmonares e morte pós-operatória, podendo se submeter ao procedimento cirúrgico. Já aqueles que não preenchem esses critérios, devem ser avaliados qualitativamente através de cintilografia pulmonar ou exercícios cardiopulmonares, ou ambos. Através desses testes podem-se obter o VEF₁-EPO, a CDP-EPO e o VO₂ max. Pacientes com VEF₁-EPO e CDP-EPO < 30% e ou com VO₂ max < 10 ml.kg^-1.min^-1 (< 40 %); são de alto risco para complicações e morte. Considerar outras alternativas não-cirúrgicas para o tratamento. Pacientes com VEF₁-EPO e CDP-EPO de 30% a 40% e ou VO₂ max de 10 a 15 ml.kg^-1.min^-1 (40 - 60%); são de alto risco para complicações e moderado para morte. A decisão cirúrgica deve ser individualizada. Finalmente, os que mostram VEF₁-EPO e CDP-EPO > 40% e ou VO₂ max > 15 ml.kg^-1.min^-1 (> 60 %) são de moderado risco para complicações e baixo para morte. A cirurgia pode ser realizada como boa alternativa terapêutica.

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Avaliação Pré-Operatória do Pneumopata

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Pacientes que se apresentam para cirurgia de ressecção pulmonar devem ser avaliados do ponto de vista clínico e por exames laboratoriais específicos. Além da espirometria, é de fundamental importância a obtenção do VEF₁-EPO, CDP-EPO e VO₂ max. Os valores estimados para os pós-operatórios são melhores previsores de risco do que valores pré-operatórios baixos de VEF₁ e CDP ^26,39. Além disso os valores em percentuais são mais precisos que os absolutos ³⁷. São pacientes de alto risco aqueles com reduzidos VEF₁-EPO, CDP-EPO e VO₂ max.

INTERVENÇÃO DE ORDEM GERAL E MEDICAMENTOSA

Pneumopatas podem se apresentar para cirurgias, instáveis do ponto de vista clínico. Nessas situações, procedimentos eletivos devem ser suspensos. Nos portadores de asma, eosinófilos > 50 mm³ pode ser prenúncio de descompensação clínica, sendo, pois, importante o exame pré-operatório para esses pacientes ³.

Algumas medidas de ordem geral e de suporte, como abandonar o hábito de fumar, fisioterapia respiratória, equilíbrio hídrico e eletrolítico reduzem complicações pós-operatórias, tais como: atelectasia, pneumonia, falência respiratória e internação prolongada ^43,44. O cigarro deveria ser abandonado de 6 a 8 meses antes da cirurgia, porém sua suspensão por 2 meses é suficiente para aumentar o VEF₁ e melhorar medidas de pequenas vias aéreas ⁴⁵.

Os agentes medicamentosos mais comumente utilizados por esses enfermos são os b₂-agonistas, corticóides e antibióticos. Estes últimos, na vigência de infecção. O salbutamol (10 gotas + 5 ml de solução fisiológica a 0,9%) em aerosol, administrado 90 minutos antes da cirurgia, reduz a incidência de eventos respiratórios (broncoespasmo) no peri-operatório de pneumopatas ⁴⁶. Da mesma forma, o corticóide diminui a incidência de complicações pós-operatórias em asmáticos, bem como pode aumentar o VEF₁ em portadores de DPOC ⁴⁷. Se o paciente vem fazendo uso de corticóide há 6 meses ou mais; ou, ainda, apresenta-se ao exame dos pulmões com ruídos adventícios, recomenda-se prescrever predinisona (1 mg.kg^-1.dia^-1) uma ou duas semanas antes do procedimento. Naqueles cuja ausculta pulmonar encontra-se normal, pode-se administrar 100 mg de hidrocortisona, de 8 em 8 horas, iniciando na noite anterior à cirurgia ^1,48.

CONCLUSÕES

O portador de doença respiratória, especialmente as de evolução crônica, necessita ser rigorosamente avaliado no pré-operatório. Nos pneumopatas que se apresentam para cirurgia eletiva, que não envolve ressecção pulmonar, os critérios clínicos, dentre os quais se destacam a classificação do estado físico (ASA) e o índice de Goldman, são fatores de previsão de risco melhores que a espirometria, ficando esta indicada para situações especiais. Nos envolvidos em cirurgias de ressecção pulmonar, a propedêutica laboratorial específica é tão importante quanto a clínica. O VO₂ max e, o VEF₁ e CDP estimados para o pós-operatório por cintilografia qualitativa dos pulmões, são quase imprescindíveis, em alguns pacientes. Qualquer que seja o tipo de procedimento eletivo, o paciente deve estar o mais compensado possível do ponto de vista clínico. Para esse fim, os b₂-agonistas e corticóides são agentes de primeira linha.

Apresentado em 01 de abril de 2002

Aceito para publicação em 12 de junho de 2002

Recebido do Serviço de Anestesiologia do Hospital Samaritano de Goiânia, GO

• 01. Aboussouan LS, Stoller JK - Perioperative Pulmonary Care, em: Cherniak NS, Altose MD, Homma I - Rehabilitation of Patient with Respiratory Disease. 1^st Ed, New York, The McGraw - Hill Companies, 1999;561-575.
• 02. Faresin SM, Medeiros RA - Avaliação Pré-Operatória, em: Prado FC, Ramos J, Valle JR - Atualização Terapêutica. 20ª Ed, São Paulo, Artes Médicas, 2001;1297-1301.
• 03. Obstructive Airways Disease and Restrictive Pulmonary Disease, em: Stoelting RK, Dierdorf SF, McCammon RL - Anesthesia and Co-existing Disease. 2^nd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1988;195-233.
• 04. Sykes LA, Bower EA - Cardiorespiratory effects of anesthesia. Clin Chest Med, 1993;14:211-226.
• 05. Wiener-Kronish JP, Matthay MA - Preoperative Evaluation, em: Murray JF, Nadel JA - Textbook of Respiratory Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1988;683-698.
• 06. Pizov R, Takahashi M, Hirshman CA et al - Halothane inhibition of ion transport of the tracheal epithelium: A possible mechanism for anesthetic-induced impairment of mucociliary clearance. Anesthesiology, 1992;76:985-989.
• 07. Craig DB - Postoperative recovery of pulmonary function. Anesth Analg, 1981;60:46-52.
• 08. Ali J, Weisel RD, Layug AB et al - Consequences of postoperative alterations in respiratory mechanics. Am J Surg, 1974;128: 376-382
• 09. Dureuil B, Cantineau JP, Desmonts JM - Effects of upper or lower abdominal surgery on diaphragmatic function. Br J Anaesth, 1987;59:1230-1235.
• 10. Peruzzi WT - Evaluation, Preparation, and Management of the Patient with Respiratory Disease, em: Schwartz AJ - ASA Refresher Courses in Anesthesiology,1998;26:137-151.
• 11. Kingston HGG, Hirshman CA - Perioperative management of the patient with asthma. Anesth Analg, 1984;63:844-855.
• 12. Torrington KG, Henderson CJ - Perioperative respiratory therapy (PORT). A program of preoperative risk assessment and individualized postoperative care. Chest, 1988;93:946-951.
• 13. American College of Physicians - Position paper: preoperative pulmonary function testing. Ann Intern Med, 1990;112:793-794.
• 14. Kroenk K, Lawrence VA, Theroux JF et al - Operative risk in patients with severe obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med, 1992;152:967-971.
• 15. Kroenk K, Lawrence VA, Theroux JF et al - Postoperative complications after thoracic and major abdominal surgery in patients with and without obstructive lung disease. Chest, 1993;104: 1445-1451.
• 16. Wong DH, Weber EC, Schell MJ et al - Factors associated with postoperative pulmonary complications in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Anesth Analg, 1995;80:276-284.
• 17. Lawrence VA, Dhanda R, Hilsenbeck SG et al - Risk of pulmonary complications after elective abdominal surgery. Chest, 1996;110:744-750.
• 18. Jayr C, Matthay MA, Goldstone J et al - Preoperative and intraoperative factors associated with prolonged mechanical ventilation: a study in patients following major abdominal vascular surgery. Chest, 1993;103:1231-1236.
• 19. Goldman L, Calderal DL, Nussbaum SR et al - Multifactorial index risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med, 1977;20;297:845-850.
• 20. Charlson ME, Pompei P, Ales KL et al - A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis, 1987;40:373-383.
• 21. Hall JC, Tarala RA, Hall LJ et al - A multivariate analysis of the risk of pulmonary complications after laparotomy. Chest, 1991;99:923-927.
• 22. Calligaro KD, Azurin DJ, Dougherty MJ et al - Pulmonary risk factors of elective abdominal aortic surgery. J Vasc Surg, 1993;18:914-921.
• 23. Williams-Russo P, Charlson ME, MacKenzie R et al - Predicting postoperative pulmonary complications: is it a real problem? Arch Intern Med, 1992;152:1209-1213.
• 24. Macpherson DS - Pulmonary function tests before surgery. Chest, 1996;110:587-589.
• 25. Olsen GN, Block AJ, Swenson EW et al - Pulmonary function evaluation of the lung resection candidate. A prospective study. Am Rev Respir Dis, 1975;111:379-387.
• 26. Ferguson MK, Reeder LB, Mick R et al - Optimizing selection of patients for major lung resection. J Thorac Cardiovasc Surg, 1995;109:275-283.
• 27. Boushy SF, Billig DM, North LB et al - Clinical course related to preoperative and postoperative pulmonary function in patients with bronchogenic carcinoma. Chest, 1971;59:383-391.
• 28. Boysen PG, Block AJ, Moulder PV - Relationship between preoperative pulmonary function tests and complications after thoracotomy. Surg Gynecol Obstetr, 1981;152:813-815.
• 29. Marshall MC, Olsen GN - The physiologic evaluation of the lung resection candidate. Clin Chest Med, 1993;14:305-320.
• 30. Kearney DJ, Lee TH, Reilly JJ et al - Assessment of operative risk in patients undergoing lung resection: importance of predicted pulmonary function. Chest, 1994;105:753-759.
• 31. Markos J, Mullan BP, Hillman DR et al - Preoperative assessment as a predictor of mortality and morbidity after lung resection. Am Rev Respir Dis, 1989;139:902-910.
• 32. Gass GD, Olsen GN - Preoperative pulmonary function testing to predict postoperative morbidity and mortality. Chest, 1986;89: 127-135.
• 33. Juhl B, Frost N - A comparison between measured and calculated changes in the lung function after operation for pulmonary cancer. Acta Anaesthesiol Scand, 1975;57:39-45.
• 34. Ratto OR - Pneumologia, em: Marcondes M, Sustovich DR, Ramos OL- Clínica Médica: Propedêutica e Fisiopatologia. 3ª Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1984;219-279.
• 35. Fergunson MK, Little L, Rizzo L et al - Diffusion capacity predicts morbidity and mortality after pulmonary resection. J Thorac Cardiovasc Surg, 1988;96:894-900.
• 36. Pierce RJ, Copland JM, Sharpe K - Preoperative risk evaluation for lung cancer resection: predicted postoperative product as a predictor of surgical mortality. Am J Respir Crit Care Med, 1994;150:947-955.
• 37. Bolliger CT, Jordan P, Soler M et al - Exercise capacity as a predictor of postoperative complications in lung resection candidates. Am J Respir Crit Care Med, 1995;151:1472-1480.
• 38. Morice RC, Peters EJ, Ryan MB et al - Exercise testing in the evaluation of patients at high risk for complications from lung resection. Chest, 1992;101:356-361.
• 39. Ali Mk, Mountain CF, Ewer MC et al - Predicting loss of pulmonary function after pulmonary resection for bronchogenic carcinoma. Chest, 1980;77:337-342.
• 40. Olsen GN, Block AJ, Tobias JA - Prediction of postpneumonectomy pulmonary function using quantitative macroaggregate lung scanning. Chest, 1974;66:13-16.
• 41. Holden DA, Rice TW, Stelmach K et al - Exercise climbing, 6-min walk, and stair climb in the evaluation of patients at high risk for pulmonary resection. Chest, 1992;102:1774-1779.
• 42. Gibbons, Balady GJ, Beasley JW et al - AACC / AHA Guidelines for exercise testing. A report of the American College of Cardiology / American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on Exercise Testing). J Am Coll Cardiol, 1997;30:260-311.
• 43. Gracey DR, Divertie MB, Didier EP - Preoperative pulmonary preparation of patients with chronic obstructive pulmonary disease: a prospective study. Chest, 1979;76:123-129.
• 44. Svensson LG, Hess KR, Coselli JS et al - A prospective study of respiratory failure after high-risk surgery on the thoracoabdominal aorta. J Vasc Surg, 1991;14:271-282.
• 45. Warner MA, Divertie MB, Tinker JH - Preoperative cessation of smoking and pulmonary complications in coronary artery bypass patients. Anesthesiology, 1984;60:380-383.
• 46. Kumeta Y, Hattori A, Mimura M et al - A survey of perioperative bronchospasm in 105 patients with reactive airway disease. Masui, 1995;44:396-401.
• 47. Stoller JK, Gerbarg ZB, Feinstein AR - Corticosteroids in stable chronic obstructive pulmonary disease: Reappraisal of efficacy. J Gen Intern Med, 1987;2:29-35.
• 48. Dunlap NE, Fulmer JD - Corticosteroid therapy in asthma. Clin Chest Med, 1984;5:669-683.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Maio 2003
• Data do Fascículo
  Fev 2003

Histórico

• Aceito
  12 Jun 2002
• Recebido
  01 Abr 2002