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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.53 no.2 Campinas Mar./Apr. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942003000200003 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Anestesia peridural contínua com ropivacaína a 0,2% associada a anestesia geral para cirurgia do abdômen superior em crianças

 

Continuous epidural anesthesia with 0.2% ropivacaine associated to general anesthesia for upper abdominal surgery in children

 

Anestesia peridural contínua con ropivacaína a 0,2% asociada a anestesia general para cirugía del abdomen superior en niños

 

 

Jyrson Guilherme Klamt, TSAI; Luis Vicente Garcia, TSAI; Renato Mestriner Stocche, TSAI; Marlene Paulino dos Reis, TSAII

IProfessor Doutor do Deptº de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor, Disciplina de Anestesiologia da FMRP, USP
IIProfessora Associada do Deptº Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor, Disciplina de Anestesiologia da FMRP, USP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Técnicas anestésicas têm sido empregadas em pacientes pediátricos para vários tipos de cirurgias, apresentando entre outras vantagens, a analgesia pós-operatória. O objetivo deste estudo foi avaliar o ritmo de infusão de propofol e a recuperação pós-anestésica de crianças submetidas à cirurgia abdominal alta sob anestesia peridural torácica com ropivacaína a 0,2%, associada à anestesia geral com propofol ou propofol mais sufentanil.
MÉTODO: Vinte e seis crianças ASA I, II e III, com idades entre 0 e 4 anos, submetidas à cirurgia abdominal alta foram selecionadas para anestesia peridural torácica (T7-T8) com ropivacaína a 0,2% (1,5 ml.kg-1). Foram divididas aleatoriamente em dois grupos: Propofol (infusão de propofol) e Sufentanil (infusão de propofol mais sufentanil 1 µg.kg-1). Os ritmos de infusões de propofol foram de 20 e 10 mg.kg-1.h-1 nos grupos Propofol e Sufentanil, respectivamente, ajustadas de modo a manter a pressão arterial cerca de 20% dos valores pré-indução e interrompidas 10 a 15 minutos antes do final estimado da cirurgia. A recuperação pós-anestésica foi avaliada através de uma escala modificada de Aldrete-Kroulik e a sedação avaliada através de uma escala de 5 pontos.
RESULTADOS: Duas crianças de cada grupo foram excluídas por problemas técnicos. O ritmo de infusão foi significativamente menor no grupo Sufentanil em relação ao grupo Propofol durante 100 minutos após o início da cirurgia. Os tempos para extubação e transferência para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) foram significativamente menores no grupo Propofol, porém a intensidade e a duração da sedação foram maiores nesse grupo em relação ao grupo Sufentanil. Os escores de recuperação foram similares nos dois grupos. Após 3 horas na SRPA, todos pacientes haviam atingido os critérios para transferência para as enfermarias. Hipotensão arterial transitória foi observada em 2 pacientes do grupo Sufentanil.
CONCLUSÕES: A combinação da anestesia peridural torácica contínua com ropivacaína a 0,2% (1,5 ml.kg-1) associada à infusão de propofol promove anestesia efetiva e segura para cirurgias abdominais altas em crianças. O ritmo de infusão de propofol e o tempo de sedação foram reduzidos com a adição de sufentanil.

Unitermos: ANESTESIA, Pediátrica; ANESTÉSICOS, Local: ropivacaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural contínua


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Several anesthetic techniques have been proposed for different pediatric surgeries to promote postoperative analgesia, among other advantages. This study aimed at evaluating propofol infusion rate and postanesthetic recovery of children submitted to upper abdominal surgeries under epidural anesthesia with 0.2% ropivacaine associated to general anesthesia with propofol or propofol plus sufentanil.
METHODS: Participated in this study 26 children physical status ASA I, II and III, aged 0 to 4 years, were scheduled  to upper abdominal surgeries under thoracic epidural anesthesia (T7-T8) with 0.2% ropivacaine (1.5 ml.kg-1). They were randomly distributed in two groups: Propofol (propofol infusion) and Sufentanil (propofol infusion plus 1 µg.kg-1 sufentanil). Propofol infusion rates were 20 and 10 mg.kg-1.h-1 for the Propofol and Sufentanil groups, respectively, adjusted to maintain blood pressure in approximately 20% of baseline values and withdrawn 10 to 15 minutes before estimated surgery completion. Postanesthetic recovery was evaluated by a modified Aldrete-Kroulik scale and sedation was evaluated by a 5 grade score.
RESULTS: Techical difficulties excluded two children of each group. Infusion rate was significantly slower in the Sufentanil group as compared to the Propofol group during 100 minutes after beginning of surgery. Time for extubation and referral to post-anesthetic recovery unit (PACU) was significantly shorter for the Propofol group, however sedation intensity and duration were longer in this group as compared to Sufentanil group. Recovery scores were similar for both groups. Three hours after PACU admission all patients were meeting criteria to be transferred to the ward. Transient arterial hypotension was observed in 2 Sufentanil group patients.
CONCLUSIONS: Continuous thoracic epidural anesthesia with 0.2% ropivacaine (1.5 mg.kg-1) associated to propofol infusion provides effective and safe anesthesia for upper pediatric abdominal surgeries. Propofol infusion rate and sedation duration were decreased with the association of sufentanil.

Key Words: ANESTHESIA, Pediatric; ANESTHETICS: Local: ropivacaine: ANESTHETIC TECHNIQUES: Regional: continuous epidural


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Técnicas anestésicas han sido empleadas en pacientes pediátricos para varios tipos de cirugías, presentando entre otras ventajas, la analgesia pós-operatoria. El objetivo de este estudio fue evaluar el ritmo de infusión de propofol y la recuperación pós-anestésica de niños sometidos a cirugía abdominal alta bajo anestesia peridural torácica con ropivacaína a 0,2%, asociada a anestesia general con propofol o propofol más sufentanil.
MÉTODO: Veintiséis niños ASA I, II y III, con edades entre 0 y 4 años, sometidos a cirugía abdominal alta fueron seleccionados para anestesia peridural torácica (T7-T8) con ropivacaína a 0,2% (1,5 ml.kg-1). Fueron divididos aleatoriamente en dos grupos: Propofol (infusión de propofol) y Sufentanil (infusión de propofol más sufentanil 1 µg.kg-1). Los ritmos de infusiones de propofol fueron de 20 y 10 mg.kg-1.h-1 en los grupos Propofol y Sufentanil, respectivamente, ajustadas de modo a mantener la presión arterial cerca de 20% de los valores pré-inducción e interrumpidas 10 a 15 minutos antes del final estimado de la cirugía. La recuperación pós-anestésica fue evaluada a través de una escala modificada de Aldrete-Kroulik y sedación evaluada a través de una escala de 5 puntos.
RESULTADOS: Dos niños de cada grupo fueron excluidos por problemas técnicos. El ritmo de infusión fue significativamente menor en el grupo Sufentanil en relación al grupo Propofol durante 100 minutos después del inicio de la cirugía. Los tiempos para extubación y transferencia para la sala de recuperación pós-anestésica (SRPA) fueron significativamente menores en el grupo Propofol, sin embargo, la intensidad y duración de la sedación fueron mayores en ese grupo en relación al grupo Sufentanil. Los escores de recuperación fueron similares en los dos grupos. Después de 3 horas en la SRPA, todos los pacientes habían llegado a los criterios de transferencia para las enfermarías. Hipotensión arterial transitoria fue observada en 2 pacientes del grupo Sufentanil.
CONCLUSIONES: La combinación de la anestesia peridural torácica continua con ropivacaína a 0,2% (1,5 ml.kg-1) asociada a la infusión de propofol promueve anestesia efectiva y segura para cirugías abdominales altas en niños. El ritmo de infusión de propofol y el tiempo de sedación fueron reducidos con la adición de sufentanil.


 

 

INTRODUÇÃO

Na nossa prática anestésica de rotina, a introdução de catéteres no espaço peridural torácico através de punção sacral, transacral ou lombar, tem-se mostrado uma técnica confiável e reprodutível, o que está de acordo com outros autores 1,2. Desde que o bloqueio sensorial atinja todos os segmentos envolvidos na região cirúrgica é possível manter anestesia geral superficial com rápida recuperação e excelente analgesia pós-operatória.

A ropivacaína, um anestésico local de longa duração, possui menor toxicidade cardíaca e no sistema nervoso central, é equipotente e promove maior separação entre os efeitos motores e sensoriais quando comparados a bupivacaína 3,4. Na concentração de 0,2% promove analgesia per-operatória para cirurgia abdominal similar a bupivacaína a 0,25% após administração peridural em volumes iguais 5. A ropivacaína possui propriedades vasoconstritoras que reduz o risco e a intensidade da absorção sistêmica quando comparada à bupivacaína e quando empregada sem vasoconstritor parece ser segura em doses de até 3,75 mg.kg-1 6,7.

O propofol é um agente venoso altamente apropriado e confiável para indução e manutenção da anestesia geral em crianças. Apresenta estabilidade hemodinâmica, especialmente sob anestesia regional 8-10. A recuperação pós-anestésica é rápida e completa, com baixa incidência de náuseas e vômitos e de fácil controle de profundidade anestésica 11-13. A concentração anestésica do propofol necessária para manter a estabilidade hemodinâmica e a imobilidade depende da intensidade do estimulo (intubação traqueal, incisão da pele e tração de vísceras e mesentério) e da associação de outras drogas anestésicas 13-15.

O objetivo do presente estudo foi o de verificar a eficácia, segurança, necessidade do propofol e característica da recuperação, em crianças anestesiadas com infusão de propofol ou propofol mais sufentanil associadas a ropivacaína a 0,2% (1,5 ml.kg-1) por via peridural torácica e submetidas à cirurgias intra-abdominais e supra-umbilicais.

 

MÉTODO

Após a obtenção da aprovação do Conselho de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto e obtenção de consentimento pós-informado dos pais, 26 crianças, estado físico ASA I, II e III, com idades entre 0 e 4 anos escaladas para cirurgia abdominal alta, foram aleatoriamente designadas para receber anestesia geral com infusão de propofol (grupo Propofol) ou infusão de propofol associado ao sufentanil (1 µg.kg-1) (grupo Sufentanil). Ambos os grupos receberam anestesia peridural torácica com ropivacaína a 0,2% (1,5 ml.kg-1). Foram excluídos do estudo pacientes com distúrbios de coagulação, anormalidade neurológica e doença cardiovascular.

Foram monitorizados a freqüência cardíaca, bulhas cardíacas, pressões arteriais diastólica e sistólica não invasivas, temperatura central (nasofaringeal), SpO2, a PETCO2 e a transmissão neuromuscular (seqüência de quatro estímulos). Todos os pacientes foram hidratados utilizando-se solução de Ringer com lactato, 10 a 15 ml.kg-1.h-1, e solução glicosada a 10% foi administrada a um ritmo de 5 mg.kg-1.min-1.

A anestesia geral foi induzida com propofol (3 a 5 mg.kg-1), precedida por lidocaína (1,5 mg.kg-1), por via venosa. O propofol a 1% foi injetado lentamente (aproximadamente a 0,1 ml.kg-1.min-1) até a perda do reflexo palpebral. O relaxamento muscular foi obtido com atracúrio (0,5 mg.kg-1). Doses adicionais de atracúrio (0,1 mg.kg-1) foram administradas, se necessárias.

Após a indução anestésica, seguiu-se a colocação de cateter peridural torácico. A punção peridural foi realizada com agulha 18G entre L5-T12 nas crianças acima de 3 meses ou com peso corporal maior que 7 kg ou por via caudal e trans-sacral nas demais crianças. Um cateter (20G) foi introduzido no espaço peridural na direção cefálica, em distância calculada, para que a ponta atingisse a região torácica (T7-T8). A ropivacaína foi injetada pelo cateter na velocidade aproximada de 0,2 ml.kg-1.min-1 com o paciente em decúbito dorsal, cerca de 30 graus de céfalo-declive. Aos primeiros 0,2 ml.kg-1 de solução de ropivacaína, foi adicionada adrenalina (1:200.000), para dose teste.

A anestesia geral foi mantida com propofol 20 e 10 mg.kg-1.h-1 nos grupos Propofol e Sufentanil, respectivamente. O ritmo de infusão foi alterado a cada 5 minutos de modo a manter a pressão arterial em torno de 20% dos valores pré-indução. Bolus de 0,5 a 1 mg.kg-1 de propofol seriam administrados em caso de anestesia inadequada (aumento do tônus muscular, pressão arterial, freqüência cardíaca e respiratória). A infusão de propofol foi interrompida 10 a 15 minutos antes do término estimado da cirurgia.

Os pacientes foram ventilados mecanicamente para manter a PETCO2 entre 30 e 35 mmHg e SpO2 maior que 95% usando uma mistura de ar e oxigênio através do sistema de Bain. Após o fechamento da aponeurose posterior, a ventilação espontânea seria permitida se o paciente pudesse manter a PETCO2 menor que 55 mmHg e a SpO2 maior que 95% com um fluxo de gás de 170 ml.kg-1.min-1 e CPAP de 3 a 5 cmH2O através do sistema de Jackson-Rees. O bloqueio neuromuscular residual foi antagonizado ao final da cirurgia com atropina (25 µg.kg-1) e neostigmina (50 µg.kg-1). A extubação foi realizada na sala de cirurgia quando os pacientes reagiam intensamente ao tubo traqueal, exibiam padrão respiratório normal, abriam os olhos e moviam os 4 membros. Naloxona (5 a 10 µg.kg-1) por via venosa seria administrada, se os pacientes apresentassem depressão respiratória (freqüência respiratória menor que 14 rpm) e miose após 5 minutos do término da cirurgia.

Os pacientes foram transferidos para a SRPA quando atingiam um escore ³ 8 na escala de recuperação pós-anestésica de Aldrete-Kroulik modificada 16 e um escore ³ 3 em escala de sedação de 5 pontos 17. Na SRPA, a sedação e a recuperação anestésica, a pressão arterial e a freqüência respiratória foram medidas após 15, 30 e 60 minutos e, a seguir, a cada hora. A SpO2 e a freqüência cardíaca foram monitorizadas continuamente. A dor foi tratada com morfina (30 µg.kg-1) por via peridural mais cetroprofeno (2 mg.kg-1 por via venosa, cada 8 horas) e tramadol (1 mg.kg-1), por via venosa, empregado como analgesia, quando os pacientes exibissem escore de 3 em uma escala de dor de 3 pontos (1 = nenhuma dor ou dormindo; 2 = dor fraca (choro passível de ser confortado); 3 = dor moderada a grave, requer analgésico (choro ou agitação que não pode ser confortado, ou queixa de dor, ou pais acreditam que a criança está com dor). Complicações tais como depressão respiratória (FR < 14 rpm), náuseas e vômitos foram registrados durante 24 horas.

Os dados não paramétricos dos grupos foram analisados pelos testes de Mann-Whitney e dados de freqüência pelo teste de Qui-quadrado. Foi considerado significante valor de p < 0,05.

 

RESULTADOS

Vinte e seis pacientes foram selecionados para o estudo, mas 2 pacientes foram excluídos em cada grupo devido à elevada resistência à injeção pelo cateter peridural.

Não houve diferença significativa nas variáveis demográficas e duração da cirurgia entre os dois grupos (Tabela I).

As doses de indução de propofol foram 4,1 ± 0,6 e 4,5 ± 0,7 mg.kg-1 nos grupos Propofol e Sufentanil, respectivamente. O ritmo de infusão de propofol foi significativamente menor no grupo Sufentanil durante um período de 100 minutos (fase visceral da cirurgia) após o início da cirurgia (Figura 1). A pressão arterial sistólica foi mantida em torno de 20% dos valores imediatamente antes da indução da anestesia geral nos dois grupos; no entanto, a freqüência cardíaca aumentou acima de 20% nos pacientes do grupo Propofol e permaneceu constante ou tendeu a diminuir nos pacientes do grupo Sufentanil. Significativamente, mais pacientes do grupo Propofol receberam bolus durante a fase visceral da cirurgia (6 e 1 pacientes dos grupos Propofol e Sufentanil, respectivamente), particularmente quando o estômago e o esôfago eram retraídos. Os pacientes dos dois grupos também necessitaram 1 a 2 bolus antes do final da cirurgia para inibir os movimentos da cabeça durante a manipulação da sonda nasogástrica e do tubo traqueal. Nenhuma dose adicional de atracúrio foi necessária em qualquer paciente. Dois pacientes do grupo Sufentanil desenvolveram hipotensão arterial transitória, havendo retorno aos valores normais após 5 minutos da interrupção da infusão propofol.

A ventilação espontânea após o fechamento da aponeurose posterior foi possível em todos os pacientes do grupo Propofol e somente em 1 paciente do grupo Sufentanil. Todos os pacientes foram extubados na sala de cirurgia. Tempo significativamente maior foi necessário para extubação e transferência para a SRPA nos pacientes do grupo Sufentanil em relação aos pacientes do grupo Propofol (Figura 2). Exceto pelo grau de sedação, que foi significativamente mais profunda e prolongada no grupo Propofol, as demais características de recuperação foram similares nos 2 grupos (Figura 3). Naloxona foi administrada em 5 pacientes do grupo Sufentanil. Todos os pacientes atingiram os critérios de alta (escore de recuperação ³ 8, escore de sedação ³ 3, ausência de queixas, dor ou comportamento sugestivo de dor, náuseas, vômitos e sinais de bloqueio motor) após 3 horas da chegada na SRPA. Hipotensão arterial, bradicardia, disritmia cardíaca, obstrução das vias aéreas, depressão respiratória, ou sinais de bloqueio motor dos membros inferiores ou superiores não foram observados nos pacientes dos dois grupos. Não foi necessária a administração de analgésicos a nenhum paciente dos dois grupos durante permanência na SRPA.

 

DISCUSSÃO

Ambas as técnicas utilizadas neste estudo podem ser consideradas anestesia venosa total, uma vez que após a injeção peridural de ropivacaína somente anestésicos venosos foram utilizados. A adição de sufentanil à infusão de propofol retardou a extubação e a transferência para a SRPA. Entretanto permitiu recuperação mais rápida, sobretudo devido à possibilidade de utilizar menor ritmo de infusão de propofol. Não foram observados obstrução das vias aéreas, laringoespasmo, depressão cardiorrespiratória, vômitos e bloqueio motor no período pós-operatório imediato.

As taxas de infusão de propofol necessárias no presente estudo estão próximas às recomendadas por Mc Farlan e col. 18, os quais são aplicáveis a crianças entre 3 e 11 anos, mas não a neonatos e lactentes, os quais necessitam de doses ainda maiores. O ritmo elevado de infusão de propofol usado foi necessário para controlar a resposta hemodinâmica a procedimentos invasivos tais como intubação traqueal, punção peridural e canulação de veia central. Esse estudo demonstrou que a taxa de infusão pode ser reduzida pelo menos em 50% com o emprego constante de sufentanil (1 µg.kg-1). Baseado nas necessidades de propofol e fentanil, outro estudo concluiu que a tração abdominal e a incisão do peritônio são os estímulos mais intensos durante a cirurgia 15, possivelmente o mesmo possa ocorrer para a tração do estômago e o diafragma. Houve apenas dois casos de hipotensão arterial transitórias. Nosso estudo é coerente com a observação da qual o propofol é bem tolerado por crianças com função cardíaca preservada, e que a pressão arterial somente diminui durante a indução, fato que é mais freqüente em crianças maiores e adolescentes. Da mesma forma, no nosso estudo, não foram registradas reduções clinicamente importantes da freqüência cardíaca e alterações do ritmo cardíaco com a associação de sufentanil 10,19.

A recuperação rápida após infusão prolongada de propofol, geralmente descrita 20, foi possível nos pacientes que receberam sufentanil. Entretanto, ocorreu dificuldade em assumir a ventilação espontânea em 5 pacientes do grupo Sufentanil, necessitando reversão com naloxona. Conseqüentemente, o tempo para extubação e encaminhamento para a SRPA foi maior no grupo Sufentanil. Sedação prolongada no grupo Propofol certamente é resultado da infusão prolongada e em taxa maior que a apresentada no grupo Sufentanil.

Os níveis de anestésicos locais no plasma e seus efeitos sistêmicos estão diretamente relacionados às doses, independente dos volumes das soluções 21. Para anestesia peridural caudal ou lombar, as doses recomendadas de bupivacaína variam de 2,5 a 5 mg.kg-1, e as doses mais altas devem ser empregadas com a adição a adrenalina à solução de anestésico local 21,22. Empregamos ropivacaína (3 mg.kg-1), e os primeiros 0,2 ml.kg-1 foram administrados com adrenalina (5 µg.kg-1) para permitir detecção de injeção intravascular acidental. A solução de ropivacaína a 0,2% foi injetada no espaço peridural pelo cateter na velocidade de 0,2 ml.kg-1.min-1 com objetivo de evitar aumento abrupto de pressão no espaço peridural. Considerando que a ropivacaína tem toxicidade sistêmica e absorção sistêmica mais lenta (propriedade vasoconstritora) do que a bupivacaína e um estudo experimental mostrou que em ratos jovens ocorre maior resistência à toxicidade de ropivacaína que em ratos adultos 17,23, doses maiores que ropivacaína em relação à bupivacaína podem ser usadas. Conseqüentemente, bloqueio peridural mais extenso e prolongado pode ser atingido com segurança. Não obstante, uma série de fatores aumentam os riscos de toxidade sistêmica aos anestésicos locais em crianças em relação aos adultos 24. A ropivacaína na dose de 3,75 mg.kg-1 apresenta pico de concentração plasmática (TMAX) cerca de 30 minutos após a administração caudal e mantém-se estável durante 3 horas 7. A concentração plasmática mais elevada medida foi de 2,2 µg e nenhum efeito neurológico foi observado. No nosso estudo, nenhum caso de toxicidade cardíaca ou neurológica foi observado. Para a bupivacaína, acredita-se que a concentração plasmática de 2 a 3 µg.ml-1 seja o limiar para toxicidade do sistema nervoso central (convulsão) 7,25. Deve-se reconhecer, no entanto, que o risco real de ocorrência de eventos adversos neurológicos ou outros efeitos adversos possíveis podem ter sido mascarados pela alta taxa de infusão de propofol e seus efeitos prolongados no período pós-operatório.

Não foram observados sinais de bloqueio motor dos membros superiores, o que está em acordo com o perfil de bloqueio sensorial/motor descritos por König e col. 7. A despeito do alto volume (1,5 ml.kg-1) injetado no espaço peridural torácico, nenhuma criança desenvolveu hipotensão arterial (associada ao bloqueio peridural), bradicardia ou síndrome de Horner. Vários estudos estabeleceram a marcada estabilidade hemodinâmica quando se associa bloqueio peridural à anestesia geral em crianças com idades inferiores a 8 anos, sobretudo até aos 4 anos. A extubação precoce e a baixa incidência de eventos adversos na recuperação anestésica também são características da associação do bloqueio peridural e anestesia geral em crianças 1,2.

Em conclusão, nesse estudo, a anestesia peridural torácica com ropivacaína a 0,2% (1,5 ml.kg-1) associada à anestesia geral com propofol ou propofol mais sufentanil promoveu anestesia segura. A associação de sufentanil diminuiu consideravelmente o consumo de propofol e o grau de sedação na SRPA. Contudo, pode prolongar o tempo para assumir respiração espontânea e, conseqüentemente, o tempo para extubação e encaminhamento para a SRPA.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Jyrson Guilherme Klamt
Av. dos Bandeirantes, 3900 Monte Alegre
14048-900 Ribeirão Preto, SP
E-mail: jgklamt@fmrp.usp.br

Apresentado em 03 de abril de 2002
Aceito para publicação em 15 de agosto de 2002
Recebido da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP, USP), Ribeirão Preto, SP