SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.53 issue2Continuous epidural anesthesia with 0.2% ropivacaine associated to general anesthesia for upper abdominal surgery in childrenComparative study between 0.5% bupivacaine, 0.5% enantiomeric mixture of bupivacaine (S75-R25) and 0.75% ropivacaine, all associated to fentanyl, for epidural cesarean section anesthesia author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Article

Indicators

Related links

Share


Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.53 no.2 Campinas Mar./Apr. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942003000200004 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Estudo comparativo entre bupivacaína a 0,5% e mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% em anestesia peridural

 

Comparative study between 0.5% bupivacaine and 0.5% enantiomeric mixture of bupivacaine (S75-R25) in epidural anesthesia

 

Estudio comparativo entre bupivacaína a 0,5% y mezcla enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% en anestesia peridural

 

 

Rosane Fossatti GonçalvesI; Gabriela Rocha LaurettiII; Anita Leocádia de Mattos, TSAIII

IPós-graduanda, Anestesiologista da FMRP, USP
IIProfessora Doutora Livre Docente do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor, FMRP, USP
IIIProfessora Doutora do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor, FMRP, USP

Endereço para Correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) vem sendo empregada pela sua propriedade anestésica com menor toxicidade do que a bupivacaína racêmica. O objetivo deste estudo é comparar a bupivacaína a 0,5% com a mistura enantiomérica de bupivacaína a 0,5% (S75-R25) em anestesia peridural.
MÉTODO: Foram incluídos no estudo 44 pacientes divididos em dois grupos (n=22) denominados de Bupivacaína e S75-R25. Os pacientes foram medicados com midazolam por via venosa. A anestesia peridural foi realizada no espaço L3-L4 ou L2-L3, e administrado 16 a 24 ml da solução do anestésico local. O grupo Bupivacaína recebeu bupivacaína a 0,5% com vasoconstritor. O grupo S75-R25 recebeu a mistura enantiomérica de bupivacaína a 0,5% com vasoconstritor. Foram avaliados a temperatura do membro inferior antes e após o bloqueio peridural, o tempo de latência do bloqueio, o tipo de alteração referida pelo paciente, possíveis falhas sensoriais, nível sensorial metamérico e o grau de bloqueio motor. Na sala de recuperação pós-anestésica, foi anotado o tempo de requisição do primeiro analgésico.
RESULTADOS: Fizeram parte da avaliação final 41 pacientes. Os grupos foram demograficamente semelhantes. A dose per-operatória de midazolam, o volume de anestésico local por via peridural, o tempo de latência para a instalação do bloqueio, falhas sensoriais a picada da agulha, temperatura do membro inferior nos diferentes tempos, o tipo de sensação parestésica, e o nível anestésico em dermátomos foram semelhantes entre os grupos. O grau de bloqueio motor foi mais intenso para o grupo Bupivacaína, comparado ao grupo S75-R25 (p = 0,0117). O tempo para requisição do primeiro analgésico no período pós-operatório foi superior para o grupo S75-R25, comparado ao grupo Bupivacaína (596 ± 436 minutos versus 463 ± 270 minutos, respectivamente; p = 0,04572). A incidência de efeitos adversos foi semelhante entre os grupos.
CONCLUSÕES: A mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) apresentou maior tempo analgésico e menor grau de bloqueio motor, comparada com a solução de bupivacaína racêmica.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína, mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25); TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: A bupivacaine formulation containing 25% of R(+) and 75% of S(-) isomer has been used because its anesthetic properties with less toxicity than the racemic bupivacaine. This study aimed at evaluating the racemic bupivacaine as compared to B25/75 in epidural anesthesia.
METHODS: Participated in this study 44 patients who were distributed in two groups (n = 22), namely Bupivacaine and S75-R25. Patients were premedicated with intravenous midazolam. Epidural anesthesia was induced at L3-L4 or L2-L3 interspace with 16 to 24 ml of the anesthetic solution. Group Bupivacaine received 0.5% bupivacaine with vasoconstrictor. Group S75-R25 received the enantiomeric mixture of 0.5% bupivacaine with vasoconstrictor. The following parameters were evaluated: lower limb temperature before and after epidural block, blockade onset, type of sensation referred by the patient, possible sensory failures, metameric sensory level and motor block level. Time for first analgesic request in the PACU was also recorded.
RESULTS: Forty-one patients completed the study. Groups were demographically similar. Perioperative midazolam dose, epidural anesthetic volume, blockade onset, sensory failures at pinprick, lower limb temperature in different moments, type of paresthesia sensation and anesthetic depth in dermatomes were similar between groups. Motor block was less intense in group S75-R25 (p = 0.0117) as compared to group Bupivacaine. Time to first postoperative analgesic dose was longer for group S75-R25 as compared to group Bupivacaine (596 ± 436 min versus 463 ± 270 min, respectively; p= 0.04572). The incidence of adverse effects was similar between groups.
CONCLUSIONS: Enantiomeric bupivacaine (S75-R25) resulted in longer analgesia and less intense motor block as compared to racemic bupivacaine.

Key Words: ANESTHETICS, Local: bupivacaine, enantiomeric mixture of bupivacaine (S75-R25); ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: epidural


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La mezcla enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) viene siendo empleada por su propiedad anestésica con menor toxicidad de que la bupivacaína racémica. El objetivo de este estudio es comparar la bupivacaína a 0,5% con la mezcla enantiomérica de bupivacaína a 0,5% (S75-R25) en anestesia peridural.
MÉTODO: Fueron incluidos en el estudio 44 pacientes divididos en dos grupos (n=22) denominados de Bupivacaína y S75-R25. Los pacientes fueron medicados con midazolam por vía venosa. La anestesia peridural fue realizada en el espacio L3-L4 ó L2-L3, y administrado 16 a 24 ml de la solución del anestésico local. El grupo Bupivacaína recibió bupivacaína a 0,5% con vasoconstrictor. El grupo S75-R25 recibió la mezcla enantiomérica de bupivacaína a 0,5% con vasoconstrictor. Fueron evaluados la temperatura del miembro inferior antes y después del bloqueo peridural, el tiempo de latencia del bloqueo, el tipo de alteración referida por el paciente, posibles fallas sensoriales, nivel sensorial metamérico y el grado de bloqueo motor. En la sala de recuperación pós-anestésica, fue anotado el tiempo de requisición del primero analgésico.
RESULTADOS: Hicieron parte de la evaluación final 41 pacientes. Los grupos fueron demográficamente semejantes. La dosis per-operatoria de midazolam, el volumen de anestésico local por vía peridural, el tiempo de latencia para la instalación del bloqueo, fallas sensoriales la picada de la aguja, temperatura del miembro inferior en los diferentes tiempos, el tipo de sensación parestésica, y el nivel anestésico en dermátomos fueron semejantes entre los grupos. El grado de bloqueo motor fue más intenso para el grupo Bupivacaína, comparado al grupo S75-R25 (p = 0,0117). El tiempo para requisición del primero analgésico en el período pós-operatorio fue superior para el grupo S75-R25, comparado al grupo Bupivacaína (596 ± 436 minutos versus 463 ± 270 minutos, respectivamente; p = 0,04572). La incidencia de efectos adversos fue semejante entre los grupos.
CONCLUSIONES: La mezcla enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) presentó mayor tiempo analgésico y menor grado de bloqueo motor, comparada con la solución de bupivacaína racémica.


 

 

INTRODUÇÃO

Relatos de cardiotoxicidade resultante da administração inadvertida de bupivacaína racêmica por via venosa estimularam a pesquisa e o desenvolvimento de formulações alternativas oriundas da fórmula estrutural básica 1-3. O isômero isolado S(-)bupivacaína (levobupivacaína) demonstrou ser menos tóxico aos sistemas nervoso central e cardiovascular 1,4, preservando as propriedades da formulação racêmica na anestesia periférica, como na anestesia infiltrativa, anestesia do plexo braquial, bloqueio ileoinguinal/hipogástrico e bloqueio do nervo ciático 5,6.

Embora a levobupivacaína apresente eficácia anestésica em bloqueios periféricos, dados sobre a administração por via espinhal são conflitantes 5,7-10. A administração peridural de levobupivacaína está associada à menor intensidade de bloqueio motor 5,9,10, sendo aparentemente dose-dependente. Doses analgésicas variaram de 0,0625% a 0,5% 5,11, enquanto a levobupivacaína a 0,75% foi equivalente à formulação racêmica em relação à intensidade dos bloqueios motor e sensitivo 12.

Uma nova formulação contendo 25% do isômero R(+) e 75% do isômero S(-)-bupivacaína, resultou em anestesia comparável à formulação racêmica, quando administrada por via subaracnóidea 13, sugerindo que a adição de 25% do isômero R(+)-bupivacaína melhoraria o perfil anestésico da droga, sem contudo aumentar a incidência dos efeitos tóxicos. Este estudo visou avaliar a eficácia anestésica da mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) quando administrada por via peridural, comparada a bupivacaína racêmica (S50-R50).

 

MÉTODO

O estudo foi aprovado pela Comissão de Normas Éticas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo, e foi obtido o consentimento pós-informação para participação. Participaram 44 pacientes, com idades entre 18 e 65 anos, estado físico ASA I ou II, de ambos os sexos, submetidos a procedimentos cirúrgicos vasculares ou ortopédicos, no membro inferior. O estudo foi prospectivo, aleatório, duplamente encoberto e os pacientes foram divididos em dois grupos (n = 22): grupo Bupivacaína e grupo S75-R25.

Todos os pacientes fizeram uso de midazolam (0,05 a 0,1 mg.kg-1) por via venosa, na sala de recepção anestésica, após punção venosa em um dos membros superiores com cateter venoso 20G. A hidratação per-operatória constou de solução de Ringer com lactato, sendo o total 15 ml.kg-1.

Na sala cirúrgica, antes do início da anestesia, foram realizadas três medidas consecutivas das pressões arteriais sistólica, diastólica e média com aparelho de leitura não-invasivo a intervalos de 5 minutos. Esta monitorização continuou a intervalos de 3 minutos durante os primeiros 21 minutos, e 5 minutos, após. A freqüência cardíaca (traçado eletrocardiográfico) e a saturação de O2 (SpO2) avaliada através de oximetria de pulso foram medidas contínuas. A temperatura do membro inferior foi avaliada em dois momentos, através de termômetro aderido ao dorso do pé, antes da realização do bloqueio peridural (momento zero) e 30 minutos após a realização do bloqueio peridural (momento 30).

A anestesia peridural foi realizada com o paciente sentado, nos espaços L3-L4 ou L2-L3. Após a dose teste para saber do correto posicionamento da agulha, com lidocaína a 1% (3 ml) com vasoconstritor, foram aguardados três minutos para exclusão de punção inadvertida venosa ou subaracnóidea. Foram administrados 16 a 24 ml do anestésico local em bolus (60 segundos), o qual estava em frasco ampola codificado, a critério do anestesiologista. Após a punção peridural, o paciente permaneceu em decúbito dorsal. O grupo Bupivacaína recebeu bupivacaína a 0,5% racêmica, com vasoconstritor. O grupo S75-R25 recebeu a mistura enantiomérica de bupivacaína a 0,5%, com vasoconstritor.

Foi anotado o tempo de latência desde a punção peridural até que o paciente referiu sensação de parestesia. O tipo de alteração referida pelo paciente, como sensação de peso, formigamento, dormência ou aumento da temperatura foram anotados. Após 30 minutos, foram avaliadas as possíveis falhas de analgesia e anotadas como ausência de falha e falha parcial (envolveu apenas 1 metâmero, abaixo do nível de anestesia), porém não necessitou sedação venosa adicional; ou falha total (envolveu mais de um metâmero abaixo do nível de dermátomo da anestesia, e necessitou sedação com propofol como complementação da técnica anestésica). Em 5, 10, 15, 20 e 30 minutos, foi avaliado o nível sensorial em dermátomos, utilizando-se o teste à picada da agulha, feito delicadamente, e sem lesar a pele, no abdômen do paciente na região anestesiada e não anestesiada.

O grau de bloqueio motor para cada paciente foi avaliado 30 minutos após a punção peridural sempre pelo mesmo anestesiologista, e classificado de acordo com a escala de Bromage como: 1) ruim (3); 2) bom (2); 3) ótimo (1), e 4) excelente (0).

Quaisquer efeitos adversos ocorridos durante o período peri-operatório foram anotados. Após o término do procedimento cirúrgico, os pacientes permaneceram na sala de recuperação pós-anestésica até o momento da requisição do primeiro analgésico. O tempo desde a punção peridural até este momento foi anotado. O valor numérico da intensidade da dor neste momento foi avaliado utilizando-se a Escala Analógica Visual de 10 cm, sendo o extremo “zero cm” correspondente a “ausência de dor”, variando até “dez cm”, correspondente à “pior dor imaginável”. Os pacientes foram medicados com 100 mg de cetoprofeno por via venosa, e considerou-se o término da avaliação.

O número mínimo de pacientes determinado pelo teste do poder estatístico foi baseado em estudo preliminar realizado em nosso serviço, considerando alfa = 5% e beta = 0,1. Os grupos foram comparados para análise demográfica, nível de bloqueio, temperatura entre dois grupos, tempo de latência, tempo de requisição do primeiro analgésico, valor numérico para intensidade da dor durante a requisição do primeiro analgésico, utilizando-se o teste não paramétrico de Mann-Whitney U. Os valores de temperatura em um mesmo grupo nos diferentes tempos foram avaliados utilizando-se o teste pareado de Wilcoxon. Os dados foram expressos como média ± desvio padrão. Incidência de efeitos adversos, sexo, tipo de sensação parestésica pós-bloqueio, falha e grau de bloqueio motor foram comparados entre os grupos utilizando o teste Qui-quadrado, sendo que p < 0,05 foi considerado significante. Os valores de pressão arterial, pulso e oximetria foram comparados utilizando-se ANOVA bi-caudal para medidas repetidas. Foi considerado significativo p < 0,05.

 

RESULTADOS

Quarenta e um pacientes fizeram parte da avaliação final. Três dos pacientes do grupo bupivacaína foram excluídos devido a dados incompletos. Dos vinte e dois pacientes do grupo S75-R25, 17 foram submetidos à safenectomia e 5 foram submetidos a procedimentos ortopédicos de pequeno porte na tíbia. Dos 19 pacientes do grupo Bupivacaína, 15 foram submetidos à safenectomia, enquanto 4 submetidos a procedimentos ortopédicos de pequeno porte na tíbia (p = 0,2576). Os dois grupos foram demograficamente semelhantes em relação ao estado físico, sexo, idade, estatura e peso (Tabela I).

A dose final de midazolam utilizada durante o período peri-operatório, e o volume de anestésico local utilizado no espaço peridural nos grupos Bupivacaína e S75-R25, respectivamente, foram semelhantes (midazolam - 4,4 ± 3 mg; 4,8 ± 2 mg; volume de anestésico local - 20 ± 2 ml; 19,5 ± 4 ml). Os valores das pressões arteriais sistólica, diastólica e média, freqüência cardíaca e saturação de O2 (SpO2) foram semelhantes entre os grupos quando avaliados em intervalos constantes (p > 0,05).

A temperatura do membro inferior antes da realização do bloqueio peridural e 30 minutos após a realização do bloqueio peridural está descrita na tabela II. A avaliação entre os dois grupos nos tempos “zero” e “30 minutos” após a injeção peridural não demonstrou diferença estatística (p > 0,05), enquanto que a avaliação em um mesmo grupo nos tempos “zero” e “30 minutos”, foi diferente (p < 0,005).

O tempo de latência desde a injeção peridural até que o paciente referiu sensação de parestesia foi semelhante entre os grupos (Bupivacaína - 6,2 ± 3,2 min; S75-R25- 8,2 ± 6,2 min). Os tipos de alterações (sensação de peso, formigamento, dormência, ou aumento da temperatura) foram semelhantes entre os grupos, e está descrito na tabela III. O nível sensorial metamérico aos 5 min (T11 a T12), aos 10 min (T9), aos 15 min (T8), aos 20 min (T7 a T8) e aos 30 min (T7 a T8) foram igualmente semelhante entre os grupos (p > 0,05).

Em relação ao grau de falha do bloqueio, avaliada 30 minutos após a injeção peridural, no grupo S75-R25, um paciente apresentou falha parcial e outro paciente apresentou falha total, necessitando de sedação venosa com infusão contínua de propofol. No grupo Bupivacaína, nenhum dos pacientes apresentou falha sensorial (p = 0,2875). O grau de bloqueio motor foi mais intenso para o grupo Bupivacaína, comparado ao grupo S75-R25 (Tabela IV) (p = 0,0117). O tempo para requisição do primeiro analgésico no período pós-operatório foi superior para o grupo S75-R25, comparado ao grupo Bupivacaína (596 ± 436 minutos versus 463 ± 270 minutos, respectivamente), sendo que os valores numéricos da escala analógica visual neste momento foram semelhantes entre os grupos (Bupivacaína - 7 ± 1,4 cm; S75-R25 - 6,7 ± 1,3 cm).

Em relação a efeitos adversos durante o período per-operatório, 4 pacientes do grupo Bupivacaína apresentaram hipotensão arterial, sendo medicados com efedrina por via venosa; um paciente apresentou tremor, um paciente apresentou bradicardia, não sendo necessário tratamento farmacológico, e um paciente apresentou náusea. No grupo S75-R25, três pacientes apresentaram hipotensão arterial, sendo tratados com efedrina por via venosa, um paciente apresentou tremor e o paciente que apresentou falha do bloqueio foi submetido à sedação por via venosa com propofol contínuo (p > 0,05). Não foram observados efeitos adversos no período pós-operatório em nenhum dos grupos.

 

DISCUSSÃO

A literatura relata que a administração por via peridural do isômero isolado S(-)-bupivacaína (levobupivacaína) apresentou menor incidência de bloqueio motor, e maior tempo de analgesia pós-operatória, sendo dose-dependente 5,12. Somente a solução a 0,75% de levobupivacaína por via peridural foi semelhante à bupivacaína racêmica em relação ao tempo de latência do bloqueio sensitivo, qualidade e duração do bloqueio motor 13. A hipótese de que uma formulação contendo 25% do isômero R(+)-bupivacaína e 75% do isômero S(-)-bupivacaína melhoraria o perfil anestésico da fórmula foi avaliada por via subaracnóidea, sendo as duas formulações semelhantes em relação à potência anestésica 14.

Entretanto, os resultados obtidos neste estudo por via peridural demonstraram que a adição de 25% do isômero R(+)-bupivacaína, associado a 75% do isômero S(-)-bupivacaína a 0,5%, resultou em menor intensidade de bloqueio motor, comparada com a solução racêmica. Um benefício foi o maior tempo de analgesia pós-operatória observado com a mistura enantiomérica, comparada com a bupivacaína racêmica. Os outros parâmetros avaliados, como tipo de sensação parestésica, falhas de bloqueio sensoriais, efeitos adversos provenientes da administração peridural, temperatura, foram semelhantes entre os dois grupos.

Quando comparada com dados da literatura, a mistura enantiomérica S75-R75 comportou-se aparentemente de forma semelhante à levobupivacaína pura, em relação ao bloqueio motor 5,10,11, enquanto uma concentração maior de levobupivacaína a 0,75% seria similar à formulação racêmica como anestésico 13. Quando levobupivacaína a 0,75% e bupivacaína racêmica a 0,75% foram utilizadas por via peridural para cirurgias do abdômen inferior, a qualidade do bloqueio motor foi avaliada pelo cirurgião e pelo anestesiologista, sendo que, enquanto o cirurgião considerou as duas formulações idênticas, o anestesiologista foi tendencioso a quantificar o bloqueio motor da solução racêmica como qualitativamente superior ao da levobupivacaína, embora não fosse estatisticamente significante (p = 0,07) 13.

No estudo atual, a mesma anestesiologista foi a responsável pela colheita dos dados sobre bloqueio motor, averiguados por um segundo co-autor, obtendo concordância de ambos. Apesar da anestesiologista classificar a intensidade do bloqueio motor como inferior (Bromage 2 e 3), a técnica anestésica não foi prejudicada em 95% dos pacientes do grupo S75-R25, para o tipo de procedimento do estudo (safenectomia e cirurgias ortopédicas de pequeno porte de tíbia). Se a qualidade de bloqueio motor obtido prejudicaria cirurgias intra-abdominais, não pode ser aferida deste estudo.

O interesse clínico para a procura de novas e mais eficientes formulações anestésicas de longa duração reside no fato de a toxicidade do sistema cardiovascular e sistema nervoso central encontrar-se na forma isomérica R(+)-bupivacaína 1,4,5,15. A incidência de intoxicação por anestésicos locais é rara, porém catastrófica. Anestésicos locais bloqueiam os canais de sódio periféricos, rápidos, voltagem-dependentes, dos axônios e estas drogas têm uma alta afinidade pelo sistema nervoso central e sistema cardiovascular. A toxicidade do sistema nervoso central segue um processo de dois estágios, que quando em baixas concentrações, promove o bloqueio de neurônios inibitórios, resultando em convulsões generalizadas; enquanto em altas concentrações, ocorre uma depressão global do sistema nervoso central. Apesar das crises convulsivas serem clinicamente impressionantes, podem habitualmente ser tratadas sem resultar em lesão permanente. O mais importante é a cardiotoxicidade, que pode ser mediada indiretamente pelo cérebro e diretamente no miocárdio. De forma semelhante ao sistema nervoso central, a cardiotoxicidade indireta ocorre inicialmente como ação estimulatória, decorrente de concentrações mais baixas, seguida de um componente depressivo em concentrações maiores. As ações diretas no miocárdio incluem inotropismo, cronotropismo e dromotropismo negativos. A estereosseletividade é encontrada para o dromotropismo. O isômero S(-)bupivacaína produziu um menor atraso na condução, comparado à formulação racêmica 16. A dose letal em 50% dos animais (camundongos e ratos) foi 30%-40% mais baixa para o isômero R(+)-comparado com o isômero S(-)bupivacaína 6. A cardiotoxicidade reside no fato de a forma R(+) possuir maior afinidade e se dissociar mais lentamente dos canais iônicos, predispondo às disritmias cardíacas 4. Em cães anestesiados, a taxa de mortalidade foi 20% maior para a formulação racêmica comparada à levobupivacaína 17.

A idéia de se obter um anestésico local de longa duração que apresente boa qualidade de anestesia e analgesia, comparável à solução padrão de bupivacaína racêmica, com menor toxicidade, é tentadora. Alternativas que mereceriam melhor avaliação seriam o isômero puro S(-)- bupivacaína a 0,75%, ou a S75-R25 em maior concentração, a fim de manter a qualidade do bloqueio motor e de ampliar o grau de analgesia. A adição do isômero R(-)-bupivacaína a 25% poderia trazer benefícios teóricos, como maior potência antibacteriana contra Staphylococcus aureus, S epidermidis, Enterococcus faecalis 18. Resta saber se a adição de 25% do R(+)-bupivacaína à formulação seria mais vantajosa quando comparada com a solução levobupivacaína a 0,75%, sendo equipotentes tanto quanto à anestesia, quanto à incidência dos efeitos tóxicos.

Pelos dados obtidos, pode-se concluir que, nas condições deste estudo, a mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) apresentou maior tempo de analgesia e menor grau de bloqueio motor quando comparada à bupivacaína racêmica (S50-R50).

 

REFERÊNCIAS

01. Mather LE, Chang DH - Cardiotoxicity with modern local anaesthetics: is there a safer choice? Drugs, 2001;61:333-342.        [ Links ]

02. Liguori GA, Chimento GF, Borow L et al - Possible bupivacaine toxicity after intra-articular injection for postarthroscopy analgesia of the knee: implications of the surgical procedure. Anesth Analg, 2002;94:1010-1013.        [ Links ]

03. Garcia JBS, Oliveira JR, Silva EPA et al - Estudo comparativo entre levobupivacaína a 0,5% e bupivacaína racêmica a 0,5% associadas ao sufentanil na anestesia peridural para cesariana. Rev Bras Anestesiol, 2001;51:377-384.        [ Links ]

04. Ohmura S, Kawada M, Ohta T et al - Systemic toxicity and resuscitation in bupivacaine-levobupivacaine-, or ropivacaine-infused rats. Anesth Analg, 2001;93:743-748.        [ Links ]

05. Foster RH, Markham A - Levobupivacaine: a review of its pharmacology and use as a local anaesthetic. Drugs, 2000;59: 551-579.        [ Links ]

06. Casati A, Chelly JE, Cerchierini E et al - Clinical properties of levobupivacaine or racemic bupivacaine for sciatic nerve block. J Clin Anesth, 2002;14:111-114.        [ Links ]

07. Glaser C, Marhofer P, Zimpfer G et al - Levobupivacaine versus racemic bupivacaine for spinal anesthesia. Anesth Analg, 2002;94:194-198.        [ Links ]

08. Alley EA, Kopacz DJ, McDonald SB et al - Hyperbaric spinal levobupivacaine: a comparison to racemic bupivacaine in volunteers. Anesth Analg, 2002;94:188-193.        [ Links ]

09. Ivani G, Borghi B, van Oven H - Levobupivacaine. Minerva Anestesiol, 2001;67:20-23.        [ Links ]

10. Vercauteren MP, Hans G, De Decker K et al - Levobupivacaine combined with sufentanil and epinephrine for intrathecal labor analgesia: a comparison with racemic bupivacaine. Anesth Analg, 2001;93:996-1000.        [ Links ]

11. Murdoch JA, Dickson UK, Wilson PA et al - The efficacy and safety of three concentrations of levobupivacaine administered as a continuous peridural infusion in patients undergoing orthopedic surgery. Anesth Analg, 2002;94:438-444.        [ Links ]

12. Delfino J, Vale NB - Bupivacaína levógira a 0,5% pura versus mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% em anestesia peridural para cirurgias de varizes. Rev Bras Anestesiol, 2001;51:474-482.        [ Links ]

13. Kopacz DJ, Allen HW, Thompson GE - A comparison of peridural levobupivacaine 0.75% with racemic bupivacaine for lower abdominal surgery. Anesth Analg, 2000;90:642-648.        [ Links ]

14. Imbelloni LE, Beato L - Comparação entre bupivacaína racêmica (S50-R50) e mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25), ambas Isobáricas a 0,5% em raquianestesia. Estudo em cirurgias ortopédicas. Rev Bras Anestesiol, 2001;51:369-376.        [ Links ]

15. Gristwood RW - Cardiac and CNS toxicity of levobupivacaine: strengths of evidence for advantage over bupivacaine. Drug Saf, 2002;25:153-163.        [ Links ]

16. Graf BM - The cardiotoxicity of local anesthetics: the place of ropivacaine. Curr Top Med Chem, 2001;1:207-214.        [ Links ]

17. Groban L, Deal DD, Vernon JC et al - Cardiac resuscitation after incremental overdosage with lidocaine, bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine in anesthetized dogs. Anesth Analg, 2001;92:37-43.        [ Links ]

18. Hodson M, Gajraj R, Scott NB - A comparison of the antibacterial activity of levobupivacaine versus bupivacaine: an in vitro study. Br J Anaesth, 1998;81:284.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Dra. Gabriela Rocha Lauretti
Rua Campos Sales, 330/44
14015-110 Ribeirão Preto, SP

Apresentado em 23 de maio de 2002
Aceito para publicação em 20 de agosto de 2002
Recebido do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (HCFMRP, USP), Ribeirão Preto, SP