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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.53 no.2 Campinas Mar./Apr. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942003000200005 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Estudo comparativo entre bupivacaína a 0,5%, mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% e ropivacaína a 0,75% associadas ao fentanil em anestesia peridural para cesarianas

 

Comparative study between 0.5% bupivacaine, 0.5% enantiomeric mixture of bupivacaine (S75-R25) and 0.75% ropivacaine, all associated to fentanyl, for epidural cesarean section anesthesia

 

Estudio comparativo entre bupivacaína a 0,5%, mezcla enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% y ropivacaína a 0,75% asociadas al fentanil en anestesia peridural para cesáreas

 

 

Carlos Alberto Figueiredo Côrtes, TSAI; Amaury Sanchez Oliveira, TSAII; Luis Fernando Lima Castro, TSAI; Franz Schubert Cavalcanti, TSAI; Maurício Marsaioli Serafim, TSAI; César TaiaIII; Siguero Taia FilhoIII

ICo-responsável pelo CET/SBA
IIResponsável pelo CET/SBA
IIIME do CET/SBA de 2000/2001

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Estudos clínicos com enantiômeros levógiros dos anestésicos locais demonstraram maior segurança em função de menor cardiotoxicidade. Este estudo visou avaliar a qualidade da anestesia e as repercussões maternas e fetais com o emprego da bupivacaína a 0,5%, com a mistura enantiomérica da bupivacaína (S75-R25) a 0,5% e com a ropivacaína a 0,75% associadas ao fentanil, por via peridural em cesarianas.
MÉTODO: Foram avaliadas 90 gestantes, estado físico ASA I, submetidas à cesariana eletiva sob anestesia peridural e divididas em 3 grupos: no grupo I receberam 23 ml de bupivacaína a 0,5% com epinefrina; no grupo II receberam 23 ml da mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% com epinefrina e no grupo III receberam 23 ml de ropivacaína a 0,75%. Associaram-se 2 ml de fentanil aos anestésicos locais. Foram avaliados: tempo de latência, duração da analgesia, grau de bloqueios motor e sensitivo, tempos de histerotomia e delivramento, relaxamento muscular e qualidade da anestesia, alterações hemodinâmicas e respiratórias maternas, presença de efeitos colaterais e vitalidade dos recém-nascidos através do índice de Apgar e da gasometria do cordão umbilical.
RESULTADOS: Não houve diferença entre os grupos, exceto na qualidade da anestesia. Nos grupos com predominância da fração levógira foi clinicamente inferior, havendo necessidade de complementação da anestesia em 3 casos. A duração da analgesia foi maior no grupo da ropivacaína.
CONCLUSÕES: A mistura enantiomérica (S75-R25) da bupivacaína a 0,5% e a ropivacaína a 0,75% por via peridural proporcionaram boas condições, tanto quanto a bupivacaína a 0,5%, para a realização do ato anestésico-cirúrgico. As repercussões nos neonatos mostraram que os agentes anestésicos foram igualmente seguros.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína, mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25), ropivacaína; CIRURGIA, Obstétrica: cesariana; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Clinical trials with local anesthetic levo-enantiomers have shown higher safety due to lower cardiotoxicity. This study aimed at evaluating quality of anesthesia and maternal/fetal repercussions of 0.5% bupivacaine, enantiomeric 0.5% bupivacaine (S75-R25) and 0.75% ropivacaine, all associated to fentanyl, in epidural cesarean section anesthesia.
METHODS: Participated in this study 90 full-term pregnant women, physical status ASA I, submitted to elective cesarean section under epidural anesthesia, who were divided into tree groups: group I - 23 ml racemic 0.5% bupivacaine with epinephrine; Group II -23 ml enantiomeric 0.5% bupivacaine (S75-R25) with epinephrine; Group III - 23 ml of 0.75% ropivacaine. Fentanyl (2 ml) was associated to local anesthetics in all groups. The following parameters were evaluated: onset, analgesia duration, sensory and motor block degree, time to hysterotomy and delivery, quality of muscle relaxation and anesthesia, maternal hemodynamic and respiratory changes, newborn vitality (evaluated through Apgar score and cord-blood gases analysis), and side-effects.
RESULTS: There were no differences among groups, except for anesthesia quality. In groups with predominant levo-enantiomer fraction were clinically worse with the need for anesthetic complementation in three cases. Analgesia duration was longer in the ropivacaine group.
CONCLUSIONS: Enantiomeric mixture 0.5% bupivacaine (S75-R25) and 0.75% ropivacaine for epidural anesthesia have provided as good conditions as racemic 0.5% bupivacaine for the surgical act. Newborn repercussions have shown that all solutions were equally safe.

Key Words: ANESTHETICS, Local: bupivacaine, enantiomeric mixture of bupivacaine (S75-R25), ropivacaine; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: epidural; SURGERY, Obstetric: cesarean section


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Estudios clínicos con enantiómeros levógiros de los anestésicos locales demostraron mayor seguridad en función de menor cardiotoxicidad. Este estudio visó evaluar la calidad de la anestesia y las repercusiones maternas y fetales con el empleo de la bupivacaína a 0,5%, con la mezcla enantiomérica de la bupivacaína (S75-R25) a 0,5% y con la ropivacaína a 0,75% asociadas al fentanil, por vía peridural en cesáreas.
MÉTODO: Fueron evaluadas 90 gestantes sometidas a cesáreas electivas bajo anestesia peridural y divididas en 3 grupos: en el grupo I recibieron 23 ml de bupivacaína a 0,5% con epinefrina; en el grupo II recibieron 23 ml de la mezcla enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% con epinefrina y en el grupo III recibieron 23 ml de ropivacaína a 0,75%. Se asociaron 2 ml de fentanil a los anestésicos locales. Fueron evaluados: tiempo de latencia, duración de la analgesia, grado de bloqueos motor y sensitivo, tiempos de histerotomia y delibramiento, relajamiento muscular y calidad de la anestesia, alteraciones hemodinámicas y respiratorias maternas, presencia de efectos colaterales y vitalidad de los recién-nacidos a través del índice de Apgar y de la gasometria del cordón umbilical.
RESULTADOS: No he habido diferencia entre los grupos, excepto en la calidad de la anestesia. En los grupos con predominancia de la fracción levógira fue clínicamente inferior, habiendo necesidad de complementación de la anestesia en 3 casos. La duración de la analgesia fue mayor en el grupo de la ropivacaína.
CONCLUSIONES: La mezcla enantiomérica (S75-R25) de la bupivacaína a 0,5% y la ropivacaína a 0,75% por vía peridural proporcionaron buenas condiciones, tanto cuanto a la bupivacaína a 0,5%, para la realización del acto anestésico quirúrgico. Las repercusiones en los neonatos, mostraron que los agentes anestésicos fueron igualmente seguros.


 

 

INTRODUÇÃO

O uso da bupivacaína em anestesia obstétrica deve-se a sua elevada potência e longa duração de ação, além de promover bloqueio diferencial sensitivo-motor para cesarianas 1. Porém, sua supremacia foi questionada em 1979 por Albright com relatos de neurocardiotoxicidade 2. Em 1972, Luduene e col. já haviam descoberto o principal responsável por este efeito, que é um de seus isômeros, o componente dextrógiro, promovendo estreita margem de segurança 3.

A presença de carbono assimétrico em moléculas de alguns agentes anestésicos locais tem permitido a resolução de isômeros ópticos com estereosseletividade, sob o ponto de vista físico, químico e biológico, ensejando reavaliação de conceitos farmacodinâmicos 4-6.

Estudos clínicos com enantiômeros levógiros de anestésicos locais mostraram maior segurança clínica em função da menor cardiotoxicidade e motivaram pesquisas sobre a estereosseletividade 7,8. Resta saber se o conhecimento dessas vantagens em relação à toxicidade da bupivacaína racêmica faz com que a ropivacaína e a bupivacaína (S75-R25) superem a mistura racêmica como anestésico local para anestesia em cesarianas.

O objetivo desse estudo foi avaliar a qualidade da anestesia e as repercussões maternas e fetais com o uso destas soluções anestésicas, associadas ao fentanil, por via peridural em cesarianas.

 

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética do Hospital e consentimento formal por parte das pacientes, foram estudadas 90 gestantes a termo, estado físico ASA I, submetidas à cesariana eletiva sob anestesia peridural, divididas aleatoriamente em três grupos:

No grupo I (n = 30) as gestantes receberam 23 ml (115 mg) de bupivacaína a 0,5% com epinefrina 1:200.000;
No grupo II (n = 30) as gestantes receberam 23 ml (115 mg) da mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% com epinefrina 1:200.000;
No grupo III (n = 30) as gestantes receberam 23 ml (172,5 mg) de ropivacaína a 0,75%.

Em todos os grupos foram associados 2 ml (100 µg) de fentanil às soluções de anestésicos locais.

Após venóclise com cateter 18G e infusão de 10 ml.kg-1.h-1 de solução de Ringer com lactato, administrou-se 2 mg de midazolam e, com as gestantes sentadas, procedeu-se a punção lombar com agulha de Tuohy 16G no espaço L3-L4. A identificação do espaço peridural foi feita através da perda da resistência à injeção de ar e em seguida administrou-se a solução anestésica de forma lenta e fracionada. Ao término da injeção, as gestantes foram colocadas em decúbito dorsal horizontal, sendo o útero deslocado para a esquerda através da cunha de Crawford. Administrou-se oxigênio com cateter nasal (2 L.min-1).

As gestantes foram monitorizadas através de eletrocardiograma na derivação DII, oximetria de pulso e pressão arterial não invasiva registrada a cada 5 minutos.

Foram avaliados os seguintes parâmetros:

1. A idade, o peso, a estatura e o índice de massa corporal, com a finalidade de se buscar homogeneidade entre os grupos;
2. Tempo de latência: tempo decorrido entre o término da administração da solução anestésica e a ausência de dor ao pinçamento da pele em T10;
3. Duração da analgesia: tempo decorrido entre o término da administração da solução anestésica até a primeira queixa de dor por parte da paciente no pós-operatório;
4. Grau de bloqueio motor avaliado através da escala de Bromage aos 10 e aos 15 minutos após a administração da solução anestésica e ao término do procedimento;
5. Nível de bloqueio sensitivo: avaliado através do pinçamento da pele aos 10 e 15 minutos após administração da solução anestésica e ao final do procedimento. Nas pacientes em que o nível do bloqueio sensitivo fosse insuficiente, não atingindo T6, administrar-se-iam mais 4 ml de anestésico local de acordo com o grupo, através de uma nova punção lombar;
6. Alterações hemodinâmicas e da saturação da hemoglobina pelo oxigênio (SpO2): avaliados antes da administração da solução anestésica e imediatamente após, em intervalos de 5 minutos durante 60 minutos. Considerar-se-iam: hipotensão arterial quando houvesse diminuição superior a 20% dos valores iniciais, a qual seria tratada com injeção em bolus de 10 mg de efedrina, por via venosa; bradicardia quando houvesse diminuição da freqüência cardíaca abaixo de 60 b.p.m. a qual seria tratada com 0,5 mg de sulfato de atropina por via venosa; e hipóxia quando houvesse diminuição na SpO2 abaixo de 91%;
7. Tempo de histerotomia: tempo decorrido entre a incisão do útero e a extração do feto;
8. Tempo de delivramento: tempo decorrido entre o término da administração da solução anestésica e a extração do feto, o tempo de histerotomia e o de delivramento foram consideradas como variáveis obstétricas;
9. Vitalidade dos recém-nascidos: através do índice de Apgar no primeiro e quinto minutos;
10. Estado ácido-básico fetal: através da gasometria de amostras sangüíneas colhidas da artéria e da veia de segmento do cordão umbilical duplamente pinçado, logo após o nascimento do feto.
11. Relaxamento muscular: avaliado pelo obstetra, de forma encoberta, como satisfatório ou insatisfatório, quando da extração fetal, de acordo com o relaxamento dos músculos reto-abdominais;
12. Qualidade da anestesia: avaliada pelo obstetra e pela paciente, como satisfatória ou insatisfatória ao final do procedimento;
13. Presença de efeitos colaterais como: prurido, sonolência, náuseas, vômitos e tremores.

Na análise estatística dos resultados foram utilizados a análise de variância através dos testes t de Student e teste S para as variáveis contínuas, que são aquelas expressas em números, e teste do Qui-quadrado (c2) para as variáveis discretas, as quais não podem ser expressas em números, tais como relaxamento muscular, qualidade da anestesia e efeitos colaterais, com nível de significância de 0,5% (p £ 0,05).

 

RESULTADOS

Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os três grupos em relação a idade, peso, estatura e índice de massa corporal (IMC), mostrando a homogeneidade entre os grupos (Tabela I).

Em relação ao tempo de latência e à duração de analgesia a análise dos dados confirma a diferença estatisticamente significativa entre os grupos referente à variável duração da analgesia que mostrou média maior para o grupo III (584,67 ± 20,26 min) em relação ao grupo I (379,63 ± 22,33 min) e ao grupo II (404,70 ± 19,02 min). Quanto ao tempo de latência, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos (Tabela II).

O grupo I atingiu bloqueio motor mais rápido e mais intenso em relação aos demais, na primeira avaliação. Aos 15 minutos os grupos mostraram-se de maneira semelhante, não havendo diferenças estatisticamente significativas entre eles. Já ao final do procedimento cirúrgico, a análise estatística mostrou que no grupo II mais da metade das pacientes (19) não atingiram bloqueio motor grau 3, enquanto que no grupo I e no grupo III, 20 e 18 pacientes, respectivamente, apresentaram bloqueio motor grau 3, mostrando diferença estatisticamente significativa (Tabela III).

Quanto ao nível de bloqueio sensitivo não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos aos 10 e os 15 minutos. Ao final da cirurgia, os grupos II e III atingiram, na média, um nível sensitivo maior que o grupo I. Oito pacientes do grupo II e oito do grupo III atingiram nível sensitivo T2 contra quatro pacientes do grupo I, entretanto uma paciente do grupo II e duas do grupo III necessitaram complementação da anestesia com mais 4 ml de anestésico local, pois o nível do bloqueio ficou insuficiente (T8) para a realização do ato cirúrgico (Tabela IV).

Na análise das funções hemodinâmicas maternas não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos antes e nem após a realização da anestesia. Diminuição da pressão arterial de 20% foi verificada em um caso dos grupos I e III que foram tratados com 10 mg de efedrina em bolus (Figura 1 e Figura 2).

Não foi observada bradicardia em nenhum caso dos três grupos (Figura 3).

A análise da SpO2 materna mostrou não haver diferença estatisticamente significativa entre os grupos, antes e nem após a realização da anestesia (Figura 4).

As demais variáveis não dependentes, também não apresentaram diferenças estatisticamente significativas, exceto o tempo de histerotomia que no grupo I foi maior (74,07 ± 3,04 seg) que no grupo II (51,13 ± 5,26 seg) e que no grupo III (57,77 ± 8,04 seg) com diferença estatisticamente significativa (Tabela V).

A análise do índice de Apgar não mostrou diferença estatisticamente significativa entre os grupos no primeiro e quinto minutos; entretanto, dois recém-nascidos do grupo I, dois do grupo II e um do grupo III nasceram com Apgar menor que 7 no primeiro minuto de vida. No quinto minuto todos estavam em excelentes condições de vitalidade, ou seja, Apgar maior que 7 (Tabela VI).

O estudo do estado ácido-básico do sangue da artéria e veia umbilicais dos recém-nascidos não mostrou diferenças significativas entre os grupos, estando os valores dentro dos limites de normalidade (Tabela VII e Tabela VIII).

Quanto ao grau de relaxamento muscular e a qualidade da anestesia, avaliados pelos cirurgiões e pacientes, houve índice satisfatório em todos os casos dos três grupos. Portanto, não houve dificuldade para extração fetal por falta de relaxamento da musculatura abdominal, nem queixas de dor por parte das pacientes.

Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos quanto aos efeitos colaterais, sendo a náusea o mais freqüente, com ocorrência de dois casos em cada grupo (Tabela IX).

 

DISCUSSÃO

Neste estudo usamos 2 mg de midazolam, por via venosa, antes da punção lombar, devido seus potentes efeitos ansiolítico e amnéstico anterógrado, que são benéficos nas anestesias espinhais, fazendo com que 84% das pacientes não se recordem da punção lombar 9.

Estudos mostram que a ropivacaína apresenta maior latência, menor intensidade de bloqueio motor e menor duração da analgesia quando comparada à bupivacaína racêmica, usadas na mesma concentração de 0,5% 10. Neste estudo foi observado que aos 10 minutos após a realização da anestesia, o grupo I atingiu bloqueio motor mais rápido e mais intenso do que os demais grupos, mas ao final do procedimento cirúrgico não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos I e III nas concentrações utilizadas. Já o grupo II apresentou bloqueio motor menos intenso em relação aos outros grupos.

Quanto à duração da analgesia, o grupo III apresentou maior tempo em relação aos outros grupos, talvez por ter sido utilizada em uma concentração maior, em relação aos grupos I e II. O uso da concentração de 0,75% da ropivacaína contra 0,5% da bupivacaína, em nosso estudo, deve-se ao fato de pesquisas recentes demonstrarem ser de 3 para 2 a relação de equipotência entre elas, ou seja, a ropivacaína tem cerca de 60% da potência da bupivacaína 11,12. Carvalho e col. comparando a bupivacaína racêmica 0,5% com ropivacaína 0,75% também mostraram diferença estatisticamente significativa quanto ao tempo de analgesia, que foi maior no grupo da ropivacaína 13. No nosso estudo não encontramos diferença estatisticamente significativa entre os grupos I e II quanto à duração da analgesia.

Nesta investigação houve complementação da anestesia em três pacientes, um caso no grupo II e dois casos no grupo III. Assim, nos grupos que apresentavam a predominância da fração levógira, houve tendência à menor qualidade do bloqueio, embora não houvesse diferença na análise estatística dos grupos. A incidência de complementação da anestesia é maior nos grupos de anestésicos levógiros e a adição de fentanil corrige parcialmente essas falhas 14.

O bloqueio peridural e o subaracnóideo são capazes de afetar o feto de várias maneiras, principalmente através da passagem transplacentária de fármacos ou por alterarem a circulação sangüínea entre as membranas placentárias que prejudicam as trocas gasosas. Quando interpreta-se o estado ácido-básico do sangue do cordão umbilical, arterial e venoso, avalia-se o feto e o estado de perfusão placentária, respectivamente 15.

Quanto à anestesia peridural para cesarianas, podem ocorrer alterações variáveis do fluxo sangüíneo interviloso. A diminuição do fluxo coincide geralmente com a diminuição da pressão arterial da gestante. Alguns autores demonstraram que hipotensão arterial materna significativa manifesta-se por acidose fetal 16.

Estudo realizado avaliando o estado ácido-básico da mãe e do recém-nascido sob anestesia peridural com bupivacaína a 0,5% e suplementação de oxigênio em diferentes concentrações, mostrou resultados semelhantes ao presente estudo. A maior e a menor média do pH encontradas foram de 7,26 (± 0,06) e 7,24 (± 0,04) da artéria umbilical e de 7,32 (± 0,03) e 7,35 (± 0,05) na veia umbilical 17.

Outros autores utilizaram bupivacaína a 0,5% hiperbárica para anestesia subaracnóidea e mostraram resultados semelhantes ao nosso estudo, e os fetos que nasciam mais acidóticos (pH < 7,20) eram aqueles em que a mãe apresentara hipotensão arterial significativa 18.

Estudo comparativo entre ropivacaína a 0,75% e bupivacaína a 0,5% em anestesia peridural para cesariana mostrou que a ropivacaína sem epinefrina, mesmo associada ao fentanil, apresentou alta incidência de falha (25%) e quando associada à epinefrina não constatava falha alguma. Mas essa associação levou a maior incidência de náuseas e, principalmente, a maior número de fetos acidóticos com pH menor que 7,20 13.

No nosso estudo, utilizamos a ropivacaína a 0,75% sem epinefrina devido sua atividade vasoconstritora intrínseca o que dispensa o seu uso 19. Não encontramos maior incidência de náuseas e vômitos quando comparado aos outros grupos, nem recém-nascidos com pH na artéria umbilical menor que 7,24, mas tivemos duas pacientes com nível insuficiente de bloqueio (T8) para a realização do ato cirúrgico. Pode ser que a falta da epinefrina seja responsável por este fato pois sabe-se que ela melhora a qualidade do bloqueio 19.

Crosby e col. encontraram incidência maior de hipotensão arterial e náuseas, provavelmente devido à maior quantidade de anestésico local empregada (30 ml), do que a usada no presente estudo (23 ml) 20.

Baseado nos resultados obtidos, concluímos que as soluções anestésicas empregadas associadas ao fentanil foram seguras e eficazes para a realização das cesarianas. A mistura enantiomérica da bupivacaína (S75-R25) a 0,5% e a ropivacaína a 0,75% proporcionaram boas condições para a realização do ato anestésico-cirúrgico tanto quanto a bupivacaína a 0,5%. As repercussões nos neonatos, avaliadas pelo equilíbrio ácido-básico e pelo índice de Apgar, com as soluções empregadas, mostraram ser igualmente seguras.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Carlos Alberto Figueiredo Côrtes
Av. Orosimbo Maia 165 3° andar
13023-000 Campinas, SP

Apresentado em 25 de abril de 2002
Aceito para publicação em 08 de outubro de 2002
Recebido do CET/SBA Integrado de Campinas, Hospital e Maternidade de Campinas, SP