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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.53 no.2 Campinas Mar./Apr. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942003000200007 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Dexmedetomidina associada a propofol em sedação durante anestesia local para cirurgia plástica

 

Dexmedetomidine/propofol association for plastic surgery sedation during local anesthesia

 

Dexmedetomidina asociada a propofol en sedación durante anestesia local para cirugía plástica

 

 

José Roberto Nociti, TSAI; Paulo Sérgio Mateus Serzedo, TSAII; Eduardo Barbin Zuccolotto, TSAII; Fabiana SebbenIII; Raul F. GonzalesIV

IResponsável pelo CET/SBA
IICo-responsável pelo CET/SBA
IIIME2 (2001) do CET/SBA
IVCirurgião Plástico; Chefe da Clínica Raul Gonzalez, Hospital Afiliado do CET/SBA

Endereço para Correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dexmedetomidina é um novo agonista a2-adrenérgico com propriedades potencialmente úteis em anestesia. Este estudo comparativo tem por finalidade observar os efeitos da dexmedetomidina sobre o consumo de propofol e a evolução dos parâmetros cardiovasculares e respiratórios, quando incluída em técnica de sedação durante anestesia local em cirurgia plástica.
MÉTODO:  Participaram do estudo 40 pacientes do sexo feminino com idades entre 16 e 60 anos, estado físico ASA I ou II, submetidas a cirurgias plásticas eletivas sob anestesia local. Foram distribuídas aleatoriamente em dois grupos de vinte: C (controle) e D (dexmedetomidina). Em ambos, a sedação foi obtida com propofol na dose em bolus inicial de 1 mg.kg-1 seguida de infusão contínua em velocidade ajustada para se obter grau de sedação consciente. No grupo D, as pacientes receberam infusão venosa contínua de dexmedetomidina à velocidade de 0,01 µg.kg-1.min-1, concomitante com a de propofol. Foram avaliados: efeito da dexmedetomidina sobre o consumo de propofol; variação dos parâmetros cardiovasculares (PAS, PAD, PAM, FC) e respiratórios (SpO2, PETCO2); qualidade do controle do sangramento per-operatório e características da recuperação pós-anestésica.
RESULTADOS: A velocidade média de infusão de propofol foi menor no grupo D (35,2 ± 5,3 µg.kg-1.min-1) do que no grupo C (72,6 ± 8,5 µg.kg-1.min-1). Os valores médios de PAS, PAD e PAM decresceram em relação ao inicial, a partir dos 30 minutos, no grupo D, mantendo-se a seguir estáveis até o final; no grupo C, aumentaram. A FC manteve-se estável no grupo D e aumentou a partir dos 30 minutos no grupo C. O tempo médio para obedecer ao comando de “abrir os olhos” foi menor no grupo D (6,3 ± 2,5 min) em relação ao C (8,9 ± 2,7 min). O controle do sangramento per-operatório foi superior no grupo D em relação ao C.
CONCLUSÕES: O emprego da dexmedetomidina associada ao propofol apresenta as seguintes vantagens: redução do consumo de propofol, estabilidade dos parâmetros cardiovasculares, controle adequado do sangramento per-operatório, ausência de efeito importante sobre a ventilação.

Unitermos: ANESTESIA, Venosa: sedação; CIRURGIA, Plástica; HIPNÓTICOS: dexmedetomidina, propofol


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Dexmedetomidine is a new a2-adrenergic receptor agonist with potentially useful characteristics for anesthesia. This comparative study aimed at evaluating the effects of dexmedetomidine on propofol requirements and cardiovascular/respiratory stability during plastic surgery sedation under local anesthesia.
METHODS: Participated in this study 40 female patients aged 16 to 60 years, physical status ASA I or II, scheduled for elective face, nose and breast plastic surgeries under local anesthesia. Patients were randomly allocated into two groups of twenty patients: C (control) and D (dexmedetomidine). Sedation was achieved in both groups with 1 mg.kg-1 bolus propofol followed by continuous infusion at an adjusted rate to provide conscious sedation. Group D patients received continuous intravenous dexmedetomidine at a rate of 0.01 µg.kg-1.min-1, concomitant with propofol infusion. The following were evaluated: effect of dexmedetomidine on propofol requirements; cardiovascular (SBP, DBP, MBP, HR) and respiratory (SpO2, PETCO2) parameters; quality of perioperative bleeding control and postanesthetic recovery features.
RESULTS: Mean propofol infusion rate was lower in group D (35.2 ± 5.3 µg.kg-1.min-1) as compared to group C (72.6 ± 8.5 µg.kg-1.min-1). Mean SBP, DBP, MBP values have  decreased as from 30 min in group D, remaining stable until procedure completion, while in Group C they have increased. HR remained stable in group D where as increased as from 30 min in group C. Mean time to open eyes under command was lower in group D (6.3 ± 2.5 min) as compared to group C (8.9 ± 2.7 min). Perioperative bleeding control was better in group D as compared to group C.
CONCLUSIONS: Dexmedetomidine/propofol association for sedation is safe and has the following advantages: decrease in propofol requirements, cardiovascular stability, good perioperative bleeding control, lack of significant effects on ventilation.

Key Words: ANESTHESIA, Venous: sedation; HYPNOTICS: dexmedetomidine, propofol; SURGERY, Plastic


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La dexmedetomidina es un nuevo agonista a2-adrenérgico con propiedades potencialmente útiles en anestesia. Este estudio comparativo tiene por finalidad observar los efectos de la dexmedetomidina sobre el consumo de propofol y la evolución de los parámetros cardiovasculares y respiratorios, cuando incluida en técnica de sedación durante anestesia local en cirugía plástica.
MÉTODO: Participaron del estudio 40 pacientes del sexo femenino con edades entre 15 y 60 años, estado físico ASA I ó II, sometidas a cirugías plásticas electivas bajo anestesia local. Fueron distribuidas aleatoriamente en dos grupos de veinte: C (control) y D (dexmedetomidina). En ambos, la sedación fue obtenida con propofol en la dosis en bolus inicial de 1,0 mg.kg-1 seguida de infusión continua en velocidad ajustada para obtenerse grado de sedación consciente. En el grupo D, las pacientes recibieron infusión venosa continua de dexmedetomidina a la velocidad de 0,01 µg.kg-1.min-1, concomitante con la de propofol. Fueron evaluados: efecto de la dexmedetomidina sobre el consumo de propofol; variación de los parámetros cardiovasculares (PAS, PAD, PAM, FC) y respiratorios (SpO2, PETCO2); calidad del control del sangramiento per-operatorio y características de la recuperación pós-anestésica.
RESULTADOS: La velocidad media de infusión de propofol fue  menor en el grupo D (35,2 ± 5,3 µg.kg-1.min-1) de que en el grupo C (72,6 ± 8,5 µg.kg-1.min-1). Los valores medios de PAS, PAD y PAM decrecieron en relación al inicial, a partir de los 30 minutos, en el grupo D, manteniéndose a seguir estables hasta el final; en el grupo C, aumentaron. La FC se mantuvo estable en el grupo D y aumentó significativamente a partir de los 30 minutos en el grupo C. El tiempo medio para obedecer al comando de “abrir los ojos” fue menor en el grupo D (6,3 ± 2,5 min) en relación al C (8,9 ± 2,7 min). El control del sangramiento per-operatorio fue superior en el grupo D en relación al C.
CONCLUSIONES: El empleo de la dexmedetomidina asociada al propofol presenta las siguientes ventajas: reducción del consumo de propofol, estabilidad de los parámetros cardiovasculares, control adecuado del sangramiento per-operatorio, ausencia de efecto importante sobre la ventilación.


 

 

INTRODUÇÃO

É comum a realização de cirurgias plásticas (especialmente de face, nariz e mamas) sob anestesia local, associada à sedação. As soluções de anestésico local são adicionadas de um vasopressor, quase sempre a adrenalina, com a finalidade de reduzir a circulação no tecido, diminuindo assim a absorção do anestésico e o sangramento. Não obstante, a própria adrenalina pode produzir eventos adversos dose-dependentes como resultado da absorção sistêmica 1, e entre estes situam-se taquicardia e hipertensão arterial, que tendem a aumentar o sangramento, resultando num campo operatório prejudicial ao trabalho do cirurgião. Este efeito indesejável necessita freqüentemente ser antagonizado pela administração de fármacos como bloqueadores b-adrenérgicos e/ou agonistas a2-adrenérgicos, capazes de manter os níveis de pressão arterial e freqüência cardíaca relativamente baixos e dentro de limites seguros, reduzindo significativamente o sangramento no campo operatório 2,3.

A dexmedetomidina é um agonista a2-adrenérgico que, como os demais membros do grupo, possui propriedades potencialmente úteis em anestesia: efeito sedativo, analgesia, efeito anti-hipertensivo, diminuição do consumo de agentes inalatórios e opióides, redução dos tremores pós-operatórios 4. Possui elevada especificidade para o receptor a2, cerca de oito vezes maior que a da clonidina 5. Além disso, apresenta meia-vida de eliminação plasmática (Tb½) de aproximadamente 2 horas, bem menor que a da clonidina, que é superior a 8 horas, o que facilita seu emprego por infusão venosa contínua 6. Outros efeitos interessantes da dexmedetomidina incluem: atenuação das disritmias cardíacas induzidas pela adrenalina durante a anestesia 7, atenuação das disritmias cardíacas resultantes da toxicidade pela bupivacaína 8, e diminuição do consumo de propofol para obtenção de sedação no paciente cirúrgico ou em terapia intensiva 9.

O objetivo deste estudo comparativo foi observar os efeitos da dexmedetomidina sobre o consumo de propofol e o comportamento dos parâmetros cardiovasculares e respiratórios, quando incluída em técnica de sedação durante anestesia local em cirurgia plástica.

 

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética do Hospital, participaram do estudo 40 pacientes do sexo feminino, com idades entre 16 e 60 anos, estado físico ASA I ou II, programadas para cirurgias plásticas eletivas de face, rinoplastias e mamoplastias.

A medicação pré-anestésica constou de flunitrazepam (30 mg) por via oral, 45 minutos antes do início previsto da cirurgia, e foi observado jejum pré-operatório por pelo menos 8 horas.

Foram constituídos dois grupos de estudo, com distribuição aleatória:

Grupo D (dexmedetomidina) - 20 pacientes
Grupo C (controle) - 20 pacientes

Após cateterismo de veia de grosso calibre no membro superior, e iniciada infusão de solução de glicose a 5%, as pacientes dos dois grupos receberam midazolam (4 a 5 mg) por via venosa, seguido de propofol em bolus de 1 mg.kg-1 e infusão venosa contínua à velocidade inicial de 50 µg.kg-1.min-1.

Nas pacientes do grupo D, instalou-se infusão venosa contínua de dexmedetomidina concomitante com a de propofol, à velocidade de 0,01 µg.kg-1.min-1, a qual foi mantida constante durante todo o procedimento. Não foi empregada dose em bolus inicial de dexmedetomidina. Nas pacientes do grupo C, manteve-se infusão venosa contínua apenas de propofol.

Em ambos os grupos, a velocidade de infusão de propofol foi variável e ajustada para se obter sedação consciente 10, com a instalação e manutenção de cânula orofaríngea (Guedel). Neste nível de sedação, os reflexos protetores são mantidos, as vias aéreas permanecem patentes e o paciente pode responder à estimulação física ou verbal. Foram introduzidos dois catéteres pela cânula orofaríngea: um, prestou-se à administração de oxigênio em fluxo contínuo de 2 L.min-1; o outro, foi conectado ao sensor do capnógrafo.

Foi praticada pelo cirurgião anestesia local com infiltração de solução de lidocaína a 0,2% adicionada de adrenalina a 1:400.000, 20 minutos após o início da infusão de propofol. A infiltração com o anestésico local foi repetida no decorrer do procedimento sempre que se manifestaram sinais de dor.

A tendência à elevação da pressão arterial e da freqüência cardíaca devida à absorção sistêmica da adrenalina foi contrabalançada com a administração de doses fracionadas de metoprolol (1 mg) e/ou clonidina (20 a 30 µg), por via venosa, sempre que os valores de pressão arterial sistólica e de freqüência cardíaca excediam em mais de 30% os níveis iniciais. Foi assinalada na ficha clínica a necessidade (ou não) deste procedimento para manter estáveis os níveis de pressão arterial e freqüência cardíaca.

Foi realizada a monitorização por método não-invasivo de: pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), pressão arterial média (PAM), freqüência cardíaca (FC), eletrocardiograma (ECG), saturação da hemoglobina pelo oxigênio no oxímetro de pulso (SpO2), tensão de gás carbônico no ar expirado (PETCO2). Foram registrados os valores obtidos para os parâmetros acima nos seguintes momentos:

  • Antes do início da infusão de propofol/dexmedetomidina (controle);
  • 15 minutos após o início da infusão;
  • 30 minutos após o início da infusão;
  • Cada 30 minutos daí por diante, até o término da cirurgia.

A administração de fluidos per-operatórios foi feita de acordo com regra proposta por Jenkins e Giesecke 11 para cirurgias superficiais maiores: 6 a 10 ml.kg-1; iniciando-se com solução de glicose a 5% até o volume de 500 ml e continuando-se com solução fisiológica balanceada (Ringer com lactato) e solução de glicose a 5%, nunca ultrapassando a dose total de 125 g de glicose.

Foi anotada na ficha clínica, para cada paciente, a velocidade média de infusão de propofol em µg.kg-1.min-1, a qual foi calculada dividindo-se o consumo total de propofol acusado pela bomba de infusão, pelo peso (kg) e pela duração da infusão (min).

A infusão venosa de propofol nas pacientes dos grupos C e D, e a de dexmedetomidina nas pacientes do grupo D, foi interrompida ao final do procedimento cirúrgico (inclusive curativo). Na fase de recuperação, foram anotados os tempos decorridos entre a interrupção da infusão e: 1 - paciente obedecendo ao comando de “abrir os olhos” (min); 2 - orientada no tempo e no espaço (min).

As pacientes foram mantidas na Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA) durante pelo menos uma hora após o término do procedimento. Nesta ocasião, apresentando os sinais vitais estáveis, e não havendo nenhum problema relativo à cirurgia, recebiam alta da SRPA.

Foi anotada na ficha clínica a ocorrência de eventos adversos, especialmente bradicardia (FC < 50 bpm ), hipotensão arterial grave (PAM < 50 mmHg), dessaturação do sangue arterial (SpO2 £ 85% por 30 segundos ou mais), e agitação no pós-operatório imediato.

Em todos os casos foi administrado cetoprofeno (100 mg) por via venosa ao final do procedimento, ainda na sala de cirurgia. Na ocorrência de agitação no pós-operatório imediato, utilizou-se meperidina em doses de 10 a 20 mg por via venosa. A analgesia pós-operatória foi obtida posteriormente com a administração de diclofenaco (75 mg) ou tramadol (100 mg) por via muscular.

Em todos os casos, o cirurgião (que foi sempre o mesmo) deu sua opinião sobre a qualidade do controle do sangramento per-operatório, classificando-o em uma de quatro categorias: excelente, bom, regular, ruim.

Na análise estatística dos dados obtidos, as seguintes técnicas foram utilizadas:

  • Análise de Variância Two Way com medidas repetidas, para se comparar as médias de PAS, PAD, PAM, FC, SpO2, PETCO2, em ambos os grupos, registradas durante o procedimento, em relação aos valores iniciais;
  • Teste t de Student para verificar a homogeneidade dos dois grupos quanto aos dados demográficos, duração do procedimento, velocidade média da infusão de propofol, tempo para abrir os olhos sob comando, tempo para orientação no tempo e no espaço;
  • Teste Qui-quadrado para comparar os dois grupos quanto a estado físico, sangramento per-operatório e necessidade de administração de metoprolol/clonidina, eventos adversos.

O nível de significância adotado foi de 5%.

 

RESULTADOS

Os grupos foram homogêneos no que diz respeito aos dados demográficos, expressos na tabela I. Oito pacientes, sendo 4 em cada grupo, faziam uso crônico de pelo menos um destes medicamentos: enalapril, atenolol, amiodarona, alprazolam, lorazepam, carbamazepina, coquetel anti-HIV.

A tabela II mostra a distribuição das pacientes por tipos de procedimentos.

A tabela III apresenta a duração do procedimento e a velocidade média de infusão de propofol. Os grupos foram semelhantes quanto à duração do procedimento. A velocidade média de infusão de propofol foi significativamente menor no grupo D com média de 35,2 µg.kg-1.min-1 do que no grupo C com média de 72,6 µg.kg-1.min-1. A figura 1 apresenta a evolução da velocidade de infusão de propofol. Os grupos mostraram comportamentos apostos quanto a este parâmetro: enquanto as médias do grupo D diminuíram significativamente a partir dos 15 minutos, as médias do grupo C aumentaram significativamente, permanecendo assim até o final.

A evolução dos valores médios de PAS, PAD e PAM está representada nas figura 2, figura 3 e figura 4. No grupo D, houve decréscimo significativo em relação ao valor inicial a partir dos 30 minutos, para os três parâmetros, mantendo-se estáveis até o final do procedimento. No grupo C, houve aumento significativo em relação ao valor inicial a partir dos 30 minutos, para os três parâmetros, decrescendo depois gradativamente até o final.

A figura 5 mostra a evolução dos valores médios de FC, a qual foi diferente nos dois grupos. Não houve alteração significativa nas médias de FC durante todo o procedimento no grupo D, mas no grupo C houve aumento significativo aos 30 minutos, decrescendo depois gradativamente.

A figura 6 mostra a evolução dos valores médios de SpO2: não houve alterações significativas em nenhum dos grupos.

A figura 7 mostra a evolução dos valores médios de PETCO2, que se mantiveram inalterados durante todo o procedimento no grupo C. No grupo D, as médias decresceram significativamente aos 60 e aos 90 minutos, retornando gradativamente ao valor inicial a partir daí.

Foi necessária a administração de metoprolol e/ou clonidina em 16 pacientes (80%) do grupo C e em nenhuma (0%) do grupo D.

Na recuperação pós-anestésica, o tempo médio para obedecer ao comando de “abrir os olhos” foi significativamente menor no grupo D (6,3 ± 2,5 min) do que no grupo C (8,9 ± 2,7 min). O tempo médio para orientação no tempo e no espaço foi estatisticamente semelhante nos dois grupos: 12,4 ± 5,2 min no grupo D e 14,2 ± 3,4 min no grupo C.

O controle do sangramento per-operatório foi considerado excelente em 85% dos casos no grupo D e em apenas um caso (5%) no grupo C, com diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos (Tabela IV).

A incidência de eventos adversos foi equivalente: foram observados dois casos (10%) de agitação no pós-operatório imediato no grupo C, e um caso (5%) de bradicardia per-operatória no grupo D.

 

DISCUSSÃO

Os receptores a2-adrenérgicos existem no sistema nervoso central e periférico bem como nos gânglios autonômicos. A estimulação dos receptores pré-sinápticos nas terminações simpáticas inibe a liberação de noradrenalina, enquanto a estimulação dos receptores pós-sinápticos centrais inibe a atividade simpática 4,5. Estes efeitos resultam em diminuição da pressão arterial e da freqüência cardíaca, bem como em aumento da sedação. Por outro lado, a estimulação dos receptores a2-adrenérgicos na medula espinhal produz analgesia 12.

A experiência clínica inicial com a dexmedetomidina, um novo agonista a2-adrenérgico, mostrou que ela proporciona sedação em pacientes submetidos a cuidados de terapia intensiva, diminuição das necessidades de opióides para analgesia, diminuição do consumo de agentes inalatórios para manter determinado nível de anestesia 13-16.

A sedação proporcionada pela dexmedetomidina resulta da diminuição da atividade simpática 12, a qual por sua vez tende a manter níveis relativamente baixos de pressão arterial e freqüência cardíaca, um efeito desejável em cirurgias em que se necessita de menor sangramento no campo operatório.

Os resultados deste estudo confirmaram o potencial para emprego da dexmedetomidina em sedação durante cirurgia, com redução significativa (acima de 50%) da velocidade de infusão de propofol necessária para manter nível de sedação consciente concomitante com anestesia local. Em estudo anterior, Dutta e col. 17 administraram a dexmedetomidina em infusão venosa contínua com velocidade adequada para manter concentração sérica fixa de 0,7 ng.ml-1, e observaram diminuição da ordem de 67% na concentração plasmática de propofol, necessária à perda do reflexo ciliar durante sedação.

Em cirurgias plásticas, especialmente de face, o controle do sangramento assume grande importância para o trabalho do cirurgião. Um dos procedimentos habituais é a adição de adrenalina à solução do anestésico local. Além de proporcionar melhor campo operatório pela vasoconstrição local, esta providência diminui a absorção do anestésico local, prolongando seu tempo de ação e diminuindo sua toxicidade sistêmica. Entretanto, o vasoconstritor possui seu próprio potencial para ocasionar reações hemodinâmicas como resultado da absorção sistêmica 18, e estas incluem taquicardia e hipertensão arterial, que tendem a aumentar o sangramento. Assim, o emprego de bloqueadores b-adrenérgicos como o metoprolol 19 e de agonistas a2-adrenérgicos como a clonidina 4 tem sido preconizado para controlar os efeitos hemodinâmicos das catecolaminas tanto endógenas como exógenas durante a cirurgia.

A estabilidade dos parâmetros hemodinâmicos foi notável no grupo da dexmedetomidina, comparativamente ao grupo controle, sugerindo que a tendência para elevação da pressão arterial e da freqüência cardíaca, resultante do estresse cirúrgico e da própria absorção sistêmica da adrenalina, tenha sido contrabalançada pela tendência para hipotensão e bradicardia observada com aquela droga durante anestesia 20,21. Com efeito, a diferença entre os dois grupos foi flagrante no que diz respeito à necessidade de doses fracionadas de metoprolol/clonidina para controlar episódios de hipertensão arterial e taquicardia. No lado oposto, ocorreu um caso de bradicardia no grupo da dexmedetomidina, com a FC baixando a 40 bpm quinze minutos após o início da infusão, e necessitando de atropina para reversão. Este foi um evento encontrado por outros autores 14,22, especialmente quando houve utilização de doses relativamente elevadas em bolus da droga. Como conseqüência, pelo menos em parte, da maior estabilidade hemodinâmica observada no grupo D, a avaliação do controle do sangramento per-operatório pelo cirurgião (ainda que subjetiva), foi mais favorável nos pacientes que receberam dexmedetomidina.

Embora o despertar tenha sido rápido em ambos os grupos, o tempo para abrir os olhos sob comando foi relativamente mais curto nas pacientes que receberam dexmedetomidina. Isto parece estar de acordo com a característica da droga que permite que os pacientes sejam facilmente despertados, sem mostrar irritação 14, mesmo na vigência da infusão venosa para sedação.

Não foi observada depressão respiratória capaz de provocar episódios de dessaturação do sangue arterial ou de elevação anormal da PETCO2. Na realidade, houve mesmo uma tendência para diminuição da PETCO2 relativamente ao valor inicial do grupo D, o que está de acordo com os achados de outros autores, que não encontraram efeitos indesejáveis da droga sobre o ritmo respiratório e a depuração de gás carbônico 23, 24.

Concluímos que o uso de dexmedetomidina, associada ao propofol para obtenção de sedação durante anestesia local em cirurgias plásticas de face e de mama, é seguro e apresenta como benefícios: redução significativa do consumo de propofol; estabilidade dos parâmetros cardiovasculares; controle adequado do sangramento per-operatório; ausência de efeito importante sobre a ventilação.

 

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Endereço para Correspondência
Dr. José Roberto Nociti
Rua Stélio Machado Loureiro, 21 Alto da Boa Vista
14025-470 Ribeirão Preto, SP
E-mail: carp@keynet.com.br

Apresentado em 15 de julho de 2002
Aceito para publicação em 16 de setembro de 2002
Recebido do CET/SBA da Santa Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto, SP