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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.53 no.2 Campinas Mar./Apr. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942003000200009 

ARTIGO DIVERSO

 

Desflurano: propriedades físico-químicas, farmacologia e uso clínico

 

Desflurane: physicochemical properties, pharmacology and clinical use

 

Desflurano: propiedades físico-químicas, farmacologia y uso clínico

 

 

Renato Ângelo Saraiva, TSA

Coordenador de Anestesiologia da Rede Sarah de Hospitais do Aparelho Locomotor

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Seguindo o desenvolvimento da química nuclear com a síntese dos halogenados desde a década de 50 no século passado, vários agentes foram ensaiados clinicamente e alguns tiveram grande aplicação prática. A busca pelo agente ideal continua. Atualmente estão em uso clínico o halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano e desflurano. Todos apresentam vantagens e desvantagens. O desflurano é o mais recente destes agentes. O objetivo deste trabalho é descrever as propriedades físico-químicas e farmacológicas do desflurano e relatar a aplicação clínica obtida com o uso deste novo agente.
CONTEÚDO: As propriedades físico-químicas e as características farmacocinéticas e farmacodinâmicas são determinantes do uso clínico do desflurano. Tendo ponto de ebulição baixo, volatiliza facilmente nas temperaturas das salas de operação, e sua CAM elevada requer que seja administrado em concentrações altas. Então, é recomendável o uso de fluxo baixo de gás fresco e vaporizador especial para que sua aplicabilidade clínica seja economicamente viável. Além disto, o uso de um agente coadjuvante, como o óxido nitroso, reduz sua CAM e possibilita ser usado em menores concentrações. Sua farmacocinética permite indução e regressão rápida, salientando-se também que tem molécula muito estável, sendo pouquíssimo metabolizado, oferecendo grande tolerabilidade para o organismo humano. Suas repercussões farmacodinâmicas são doses-dependentes, semelhantes aos demais agentes inalatórios potentes.
CONCLUSÕES: O desflurano representa uma etapa a mais na evolução para se chegar ao anestésico ideal. Suas propriedades físico-químicas lhe conferem características farmacocinéticas bastante desejáveis, que propiciam indução (progressão) e regressão rápidas e também metabolização mínima com a mais baixa toxicidade orgânica entre os anestésicos halogenados, e forte estabilidade molecular, inclusive na presença de absorventes de dióxido de carbono. Tomando-se as devidas precauções quanto à vaporização, armazenamento e consumo, o desflurano pode ser usado inclusive em larga escala, sendo economicamente viável.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Volátil: desflurano


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Following the development of nuclear chemistry with halogenate synthesis in the 50’s of past century, several anesthetics were clinically studied and some of them had wide practical application. The search for the ideal agent continues. Currently, halothane, isoflurane, enflurane, sevoflurane and desflurane are in clinical use. All have advantages and disadvantages. Desflurane is the newest agent. This study aimed at describing physicochemical and pharmacological properties of desflurane and reporting clinical experiences with this agent.
CONTENTS: Physicochemical properties and pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of desflurane determine its clinical use. With a low boiling point, it volatizes easily in normal operating room temperatures and its high MAC requires it to be administered in high concentrations. So, the use of low fresh gas flow and special vaporizer is recommended for it to be economically feasible. In addition, the use of coadjuvant anesthetics, such as nitrous oxide, decreases its MAC and allows it to be used in lower concentrations. Its pharmacokinetics provides fast induction and recovery being also worth mentioning that it has a highly stable molecule and is minimally metabolized, thus being well tolerated by the human body. Its pharmacodynamic repercussions are dose-dependent and similar to other potent inhalation anesthetics.
CONCLUSIONS: Desflurane is an additional step in the evolution toward the ideal anesthetic agent. Its physicochemical properties give it highly desirable pharmacokinetic characteristics which provide fast induction (progression) and recovery and also minimal metabolic degradation with the lowest organic toxicity among halogenate anesthetics, in addition to strong molecular stability, even in the presence of carbon dioxide absorbents. With special attention regarding vaporization, storage, and consumption, desflurane may be used even in large scale, being economically feasible.

Key Words: ANESTHETICS, Volatile: desflurane


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Siguiendo el desenvolvimiento de la química nuclear con la síntesis de los halogenados desde la década de 50 en el siglo pasado, varios agentes fueron ensayados clínicamente y algunos tuvieron grande aplicación práctica. La búsqueda por el agente ideal continua. Actualmente están en uso clínico el halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano y desflurano. Todos presentan ventajas y desventajas. El desflurano es el más reciente de estos agentes. El objetivo de este trabajo es describir las propiedades físico-químicas y farmacológicas del desflurano y relatar la aplicación clínica obtenida con el uso de este nuevo agente.
CONTENIDO: Las propiedades físico-químicas y las características farmacocinéticas y farmacodinámicas son determinantes del uso clínico del desflurano. Teniendo punto de ebullición bajo, volatiliza fácilmente en las temperaturas de las salas de operación, y su CAM elevada requiere que sea administrado en concentraciones altas. Entonces, es recomendable el uso de flujo bajo de gas fresco y vaporizador especial para que su aplicabilidad clínica sea económicamente viable. Además de esto, el uso de un agente coadyuvante, como el óxido nitroso, reduce su CAM y posibilita que sea usado en menores concentraciones. Su farmacocinética permite inducción y regresión rápida, destacándose también que tiene molécula muy estable, siendo muy poco metabolizado, ofreciendo grande tolerabilidad para el organismo humano. Sus repercusiones farmacodinámicas son dosis dependientes, semejantes a los demás agentes inhalatorios potentes.
CONCLUSIONES: El desflurano representa una etapa a más en la evolución para llegar al anestésico ideal. Sus propiedades físico-químicas le confieren características farmacocinéticas bastante deseables, que propician inducción (progresión) y regresión rápidas y también metabolización mínima con la más baja toxicidad orgánica entre los anestésicos halogenados, y fuerte estabilidad molecular, inclusive en la presencia de absorbentes de dióxido de carbono. Tomándose las debidas precauciones cuanto a la vaporización, almacenamiento y consumo, el desflurano puede ser usado inclusive en larga escala, siendo económicamente viable.


 

 

INTRODUÇÃO

Após o desenvolvimento da química nuclear nas décadas de 40 e 50 do século XX, houve uma grande evolução na síntese de anestésicos inalatórios a partir dos hidrocarbonetos. A halogenização destes compostos, que consiste em substituir átomos de hidrogênio por átomos de flúor ou cloro, resulta na formação de substância com propriedades anestésicas.

Vários destes agentes foram ensaiados clinicamente e alguns tiveram grande aplicação na prática diária.

Atualmente estão em uso o halotano, o enflurano, o isoflurano, o sevoflurano e o desflurano. Estes dois últimos foram introduzidos mais recentemente.

Ainda não existe o agente ideal, aquele que preencha todas as propriedades desejadas sem oferecer nenhum efeito indesejado. Por esta razão, há sempre novos agentes sendo estudados.

Dos halogenados que estão em uso, o halotano continua sendo muito administrado, especialmente em pediatria, apesar de ser disritmogênico e de desenvolver potencialmente toxicidade, devido a sua instabilidade, agravada pela solubilidade elevada, que favorece a maior absorção e conseqüente grande metabolização. O isoflurano não é bem tolerado para indução por inalação e não oferece uma regressão da anestesia muito rápida. Mesmo assim, sendo bem tolerado pelo organismo é provavelmente, nos dia de hoje, o anestésico inalatório mais utilizado. O sevoflurano tem odor agradável e não é disritmogênico. Por isto está sendo muito administrado em anestesia pediátrica especialmente nas induções inalatórias. No entanto, libera muito flúor e, por esta razão, o seu uso em procedimentos de longa duração não é muito recomendado, especialmente em pacientes com insuficiência renal.

O desflurano tem pouca solubilidade no sangue e tecidos orgânicos, sendo por isto rapidamente absorvido e eliminado. Favorece a progressão da concentração alveolar, que logo se aproxima da CAM e, do mesmo modo, ao término da sua administração, permite que a concentração alveolar, quase imediatamente, passe a ser sub-anestésica, propiciando ao paciente emergir da anestesia muito rapidamente. É pouquíssimo metabolizado e a liberação de flúor sérico da sua molécula é insignificante. Isto lhe confere o conceito de agente mais bem tolerado pelo organismo na atualidade sob o ponto de vista de toxicidade. O seu odor pungente limita muito a sua aplicabilidade em indução inalatória. Então, pode-se imaginar que o desflurano ganha espaço como agente para progressão e regressão rápidas e por ter baixíssima toxicidade, mas perde terreno na indução exclusivamente inalatória e na exigência de um bom controle sobre a umidade de cal sodada para evitar a formação de monóxido de carbono.

Certamente o desflurano, embora não represente um agente que esteja muito próximo daquele que pudesse ser chamado de ideal, representa a conquista de mais degraus nesta direção.

O objetivo deste trabalho é descrever as características físico-químicas e farmacológicas do desflurano e também relatar a aplicação clínica obtida com o uso deste novo agente.

 

PROPRIEDADES FÍSICO-QUÍMICAS

A estrutura molecular do desflurano é semelhante a do isoflurano, havendo uma troca do átomo de cloro no carbono alfa da parte etil por um átomo de flúor. Então, há uma fluorinização que reduz a solubilidade, o volume de distribuição e a inflamabilidade e aumenta a estabilidade e a volatilidade.

Desflurano: CHF2 - O - CHF - CF3, Isoflurano CHF2 - O - CH Cl - CF3

O desflurano tem peso molecular mais baixo e pressão de vapor a 20º mais elevada do que os outros anestésicos halogenados em uso atualmente. Seu ponto de ebulição é muito baixo (22,8 ºC) 1. Isto significa que evapora facilmente à temperatura ambiente e que requer cuidados especiais de embalagem e de vaporização para não haver desperdício (Tabela I).

Devido a estas propriedades, é mais estável, não sofre degradação metabólica em contato com cal sodada normalmente hidratada (15%). Pode ocorrer formação de monóxido de carbono quando a cal sodada está seca ou pouco hidratada (abaixo de 4,8%). A cal baritada seca produz mais monóxido de carbono do que a cal sodada também desidratada 2.

As ligações flúor-carbono do desflurano são muito estáveis, como as do isoflurano, diferente do sevoflurano e enflurano que liberam grandes quantidades de flúor em forma de fluoretos orgânicos e inorgânicos 2.

Vaporização

Algumas propriedades físicas do desflurano como o baixo ponto de ebulição (22,8 ºC) e a alta pressão de vapor a 20 ºC (669 mmHg = 88,5 Kpa) indicam que este agente é extremamente volátil e pode ser rapidamente transformado de líquido para vapor em temperatura ambiente acima do seu ponto de ebulição. Isto requer cuidados especiais quanto a sua embalagem e vaporização. Por esta razão, foram desenvolvidos vaporizadores diferentes dos que são utilizados para outros agentes.

O vaporizador “Tec 6” para desflurano tem dimensões de 11 cm de comprimento, 24,5 cm de altura e 25 cm de largura. Seu peso é de 9,5 kg. As câmaras de líquido e de vapor são revestidas por forte blindagem, que são envolvidas por uma grade do sistema elétrico de aquecimento que permite passagens de ar em sua volta. Necessita eletricidade para manter as câmaras à temperatura de 39 ºC. O líquido vai sendo vaporizado gradativamente e o vapor formado sai da sua câmara, fluindo até uma válvula de controle eletrônico para pressão do vapor e, a seguir, flui até uma outra válvula de pressão mecânica comandada pelo controle manual da concentração (dial). A partir deste ponto, segue para encontrar o fluxo diluente que passa pelo controle de um transdutor de pressão para evitar alterações de fluxo nas variações de diâmetros das vias de passagens de gás e vapor. Há um comando eletrônico entre o transdutor de pressão e a válvula que controla a saída do vapor. Isto permite a proporcionalidade entre fluxo de gás fresco e quantidade de vapor (Figura 1).

O controle da concentração está graduado de 0% a 18%, podendo variar de 1% entre 0% e 10% e 2% entre 10% e 18%.

Para funcionar, após ligar o sistema elétrico, deve-se esperar acender luz que indica a obtenção da temperatura necessária para o aquecimento das câmaras.

Deve ser observado que este vaporizador não tem fluxo de borbulhamento. O vapor é obtido por aquecimento do líquido. Há um  fluxo de gás que passa pelo vaporizador para receber o vapor formado; no entanto, nenhum fluxo penetra na câmara de onde o líquido é vaporizado, então só existe o fluxo diluente.

O abastecimento requer procedimento completamente vedado através da válvula de enchimento do vaporizador.

O vaporizador tem capacidade de 425 ml. Há visor com escala que indica o nível líquido de desflurano. Os intervalos entre os traços da escala representam 20 ml. O controle do nível líquido facilita a medida do consumo 3.

 

COEFICIENTES DE PARTIÇÃO - SOLUBILIDADE

O desflurano tem baixa solubilidade que é expressa pelos seus coeficientes de partição nos meios orgânicos (Tabela II).

Sua baixa solubilidade lhe confere características farmacocinéticas muito desejáveis e também contribui com sua estabilidade (Tabela III).

Sua potência é baixa, em pacientes adultos, de 30 a 60 anos e sua CAM, capaz de inibir a resposta de movimento a estímulo nociceptivos, é cerca de 6%. Isto requer técnica de administração com fluxos mais baixos após saturar o sistema de inalação em alguns minutos 4.

O desflurano é o agente inalatório que suporta as maiores temperaturas sem sofrer degradação metabólica. Em experiência realizada aquecendo a cal sodada em filtro de 580 ml até a temperatura máxima de 80 ºC, foi verificado que o desflurano não sofre degradação metabólica, enquanto o sevoflurano é degradado em 90% por hora e o halotano e o isoflurano em 20% e 18%, respectivamente 2,5.

 

FARMACOCINÉTICA

A captação, distribuição e eliminação do desflurano são dependentes da sua solubilidade no sangue e nos tecidos, e são determinantes da indução, manutenção e regressão da anestesia.

A progressão da concentração alveolar dos agentes anestésicos para entrar em equilíbrio com a concentração inspirada é sempre inversamente proporcional à solubilidade. No caso do desflurano, este processo ocorre muito rapidamente, devido a sua baixa solubilidade (Figura 2) 6.

A indução da anestesia é muito rápida, comparada com a que é obtida com a administração de outros agentes mais solúveis.

Durante a manutenção da anestesia, tem se mostrado um agente muito estável e a diferença entre a concentração inspirada e a concentração administrada logo passa a ser muito pequena. O processo de equilíbrio vai se processando até que a concentração alveolar passa a ser muito próxima da concentração que sai do vaporizador.

A regressão da anestesia também é muito rápida, especialmente quando comparada a de outros agentes mais solúveis, notadamente os que têm coeficiente de partição cérebro/sangue mais elevado. Devido a esta característica farmacocinética, o desflurano é bem indicado sempre que se deseja um curto período de recuperação ou quando, por algum motivo, se deseja que o paciente possa emergir rapidamente da anestesia para que seja observada reação a algum estímulo, ou venha a obedecer a comando (Figura 3) 6.

A eliminação rápida do desflurano favorece o despertar e a alta da sala de recuperação pós- anestésica em curto período e conseqüentemente o credencia como agente bem indicado em anestesia ambulatorial.

 

FARMACODINÂMICA

O desflurano é um agente que oferece boa estabilidade cardiovascular, não altera a função renal, não interfere no metabolismo hepático, é quase totalmente eliminado por via pulmonar e apenas 0,02% da quantidade absorvida é metabolizada. Por estas razões, é considerado um anestésico bem tolerado.

Do lado negativo, pode-se dizer que é irritante da via aérea pelo seu odor pungente, pode produzir maior incidência de vômito e aumenta o fluxo sangüíneo cerebral e pressão intracraniana em concentrações alveolares acima de 1 CAM 2.

Ação sobre o Sistema Cardiovascular

O desflurano aumenta a freqüência cardíaca, sendo este aumento dose-dependente, é mais acentuado a partir de 1 CAM, diferente do isoflurano que aumenta muito até 1 CAM depois estabiliza. Mais diferente ainda do sevoflurano é o fato de que a freqüência diminui até 1 CAM depois aumenta. A pressão arterial média é reduzida também dose-dependente, semelhante ao isoflurano e diferente do sevoflurano que tende a estabilização após 1 CAM 7. O índice cardíaco é melhor mantido com o desflurano do que com os outros dois agentes, indicando que há sempre a compensação do débito cardíaco por aumento da freqüência cardíaca quando ocorre hipotensão arterial.

Função Hepática e Função Renal

O desflurano oferece os melhores resultados de avaliação clínico-laboratorial da função hepática (transaminases) e renal (depuração da creatinina) em relação a outros agentes anestésicos 8, mostrando que pode ser utilizado mesmo na presença de doença hepática ou renal.

A liberação de flúor na forma iônica e de fluoretos é a menor entre os halogenados fluorados. Isto naturalmente favorece a melhor tolerância hepato-renal deste agente 9,10.

Ação sobre o Sistema Nervoso Central

A ação principal do desflurano como agente anestésico, naturalmente é desenvolvida no sistema nervoso central. Sendo um agente considerado completo tem ação imobilizante preferentemente sobre a medula espinhal e ação amnésica e hipnótica sobre o cérebro. Estes efeitos são confirmados através da sua ação inibitória no potencial evocado somatossensitivo e índice bispectral do eletroencefalograma 11.

O desflurano não provoca convulsões e tem inclusive ação anticonvulsivante 12. Sua ação sobre a resistência vascular cerebral, embora exista, é discutida em relação à dose. Há relatos de que esta só é significativa com conseqüente aumento da pressão intracraniana em concentrações alveolares acima de 1 CAM e quando existe grande massa tumoral, tendo na maioria das vezes um efeito semelhante ao do isoflurano 13.

Ação sobre o Aparelho Respiratório (Vias Aéreas)

Outra ação adversa do desflurano que deve ser mencionada é a de irritante da via aérea devido ao odor pungente, produzindo tosse e conseqüente parada respiratória momentânea. Isto ocorre no início da indução anestésica sob máscara, podendo ser evitado pelo uso da indução venosa ou com um outro agente bem tolerado pela via aérea quando o paciente está consciente. Nas fases de manutenção e regressão da anestesia este efeito não ocorre 2.

A exemplo dos outros anestésicos inalatórios, produz relaxamento muscular e depressão respiratória dose-dependente 2.

 

OUTRAS AÇÕES

Existem opiniões de que quando o anestésico inalatório é administrado em maiores concentrações favorece a deposição de grande volume nos espaços do tubo digestivo ocasionando náuseas e vômitos. Neste caso, o desflurano, a exemplo do óxido nitroso, tem esta maior probabilidade potencial; no entanto, a incidência de náuseas e vômitos é semelhante aos outros halogenados 14.

Metabolismo e Toxicidade

Os estudos da toxicidade dos anestésicos inalatórios têm mostrado que esta se relaciona diretamente com o metabolismo destes agentes. Então, quanto mais são metabolizados mais reações tóxicas podem produzir. Nesse caso, é também muito importante a duração da exposição do organismo ao agente inalado, porque a quantidade absorvida certamente determina a porção desta que foi metabolizada. Deste modo, é importante saber a concentração do anestésico em unidades da CAM (múltiplo ou submúltiplo) e a duração em horas, assim se estabelece a expressão CAM/hora, que é o produto da concentração alveolar em CAM pelo número de horas de administração de anestésico.

Os halogenados fluorados que são metabolizados podem produzir o íon flúor (F-) que em si é tóxico, especialmente para o rim e fígado, e pode combinar com proteínas celulares gerando produtos potencialmente tóxicos 15.

O desflurano tem o índice mais baixo de degradação metabólica entre os halogenados (Tabela III). Além disto, é considerado muito estável, ou seja, sua molécula não é facilmente alterada na presença de agentes físicos ou em contato com outras substâncias.

Formação de Monóxido de Carbono

Existe a possibilidade de formação de monóxido de carbono (CO) durante a administração da anestesia por halogenados, em sistema de inalação com absorção de gás carbônico, e conseqüente formação de carbohemoglobina (HbCO). Esta ocorrência tem sido descrita com o uso de todos os anestésicos inalatórios, porém o desflurano potencialmente seria o agente que formaria mais CO na presença da cal sodada. No entanto, isto só ocorre em níveis preocupantes quando a cal está desidratada (umidade < 4,6%) e a temperatura se eleva a valores próximos a 70 ºC 16. Estas condições dificilmente são encontradas durante o procedimento clínico da anestesia, em que a cal está hidratada (contém cerca de 15% de água), e a temperatura no sistema de inalação não excede muito a temperatura corporal (37 ºC).

O monóxido de carbono (CO) tem cerca de 200 vezes mais afinidade pela hemoglobina (Hb) do que o oxigênio. A sua combinação com a hemoglobina forma a HbCO, que é um pigmento cor-de-rosa e passa despercebido; no entanto, produz os efeitos da anemia, ou seja, desloca a curva da hemoglobina para esquerda e tem repercussões clínicas como taquicardia e grande aumento do tempo de coagulação do sangue 17.

Em caso de suspeita na formação de monóxido de carbono, com grande aumento na temperatura do reservatório de cal sodada, deve ser administrado oxigênio a 100% e aumentado o fluxo de gás fresco para 2 vezes o volume minuto respiratório a fim de lavar completamente o sistema de inalação e deslocar o CO da Hb e em seguida ser eliminado 17-19.

Há relatos experimentais de que a formação de CO pelo contato dos agente anestésicos inalatórios e cal sodada, até uma concentração inspirada (FI) de 1% ou um pouco acima disso, já apresenta risco de intoxicação. No entanto, após 10 minutos, esta FI é reduzida espontaneamente e gradativamente a níveis próximos de zero 16. Esse fenômeno se relaciona à saturação dos componentes de hidróxido de sódio e hidróxido de potássio da cal 22.

Deve ser esclarecido que estes trabalhos experimentais são realizados sempre com a cal sodada desidratada 20,21 e que há relatos de casos clínicos com vários anestésicos; entretanto, na maioria das vezes com uso da cal baritada supostamente desidratada.

Há comprovação experimental de que pequena alteração na composição química da cal sodada, eliminando as bases fortes, os hidróxidos de sódio e de potássio, reduz significantemente a formação de monóxido de carbono sem prejuízo para absorção do dióxido de carbono 22.

 

APLICAÇÃO CLÍNICA

Técnicas de Administração

As propriedades físico-químicas e as características farmacocinéticas e farmacodinâmicas são determinantes do uso clínico do desflurano. Deste modo, tendo ponto de ebulição baixo volatiliza facilmente as temperaturas usuais nas salas de operação e sua CAM elevada requer que seja administrado em altas concentrações; então, é recomendável o uso de fluxo de gás fresco baixo para que a sua aplicabilidade clínica seja economicamente viável. Além disto, o uso de um agente coadjuvante, como o óxido nitroso reduz a sua CAM e possibilita que seja administrado em menores concentrações.

Está muito difundida uma técnica que utiliza um fluxo de gás fresco de 5 L.min-1, oxigênio (2 L.min-1) e óxido nitroso (3 L.min-1) durante 5 minutos e com concentração administrada no vaporizador a 1,5 CAM. Após este período, o fluxo é reduzido para 1 L.min-1 (0,6 L.min-1 de óxido nitroso 0,4 L. min-1 de oxigênio) e a concentração administrada para 1 CAM 1.

Recentemente foi descrita uma técnica de “seqüência de fluxos de gases frescos para anestesia com baixo fluxo”, que utiliza o fluxo de gás fresco de oxigênio de 3,5 L.min-1 durante 1 minuto e depois 1 L.min-1. A concentração administrada de 3 CAM (18%) em 1 minuto, depois 1,5 CAM em 10 minutos e 1,2 CAM a seguir. A concentração alveolar obtida é sempre muito próxima de 1 CAM 4.

Principais Indicações

O desflurano é um agente de grande aplicabilidade em procedimentos anestésicos ambulatoriais devido aos curtíssimos tempos de indução e emergência (2 a 3 minutos para ambos) 6. Sua baixa solubilidade e mínima metabolização permitem que seja administrado por longo período com baixíssima toxicidade e grande tolerabilidade do organismo. Sendo, por estas razões, bem indicado em pacientes idosos e também em pacientes com hepatopatias e nefropatias. Pode ser usado com grande margem de segurança em anestesia para cirurgia cardiovascular, considerando-se que oferece boa estabilidade hemodinâmica e não é arritmogênico.

Em anestesia de longa duração, é sempre muito considerado o potencial de toxicidade do agente anestésico utilizado, que fica por período prolongado no organismo do paciente. Deste modo, sendo o desflurano o anestésico inalatório menos metabolizado e tendo baixa solubilidade, oferece esta vantagem, podendo ser bem indicado para procedimentos demorados 23.

O desflurano pode ser bem indicado em pacientes com cardiopatias. Tem ação taquicardizante quando usado em concentrações alveolares acima de 1 CAM; no entanto, a adição de óxido nitroso permite que a anestesia seja mais profunda sem alterar a estabilidade cardiovascular. Da mesma forma, o uso prévio de fentanil inibe esta tendência a aumento da freqüência cardíaca 24.

Há situações em que se deseja que o paciente possa emergir rapidamente da anestesia, na maioria das vezes para avaliação de parâmetros fisiológicos, como, por exemplo, o clássico Wake up test em cirurgia da coluna vertebral. Além disto, em anestesias para cirurgias ambulatoriais, deseja-se que o paciente recupere a consciência o mais breve possível. Nessas situações, o desflurano é um agente muito bem indicado 24.

Paciente idosos toleram melhor agentes menos solúveis porque permanecem menos em seus organismos e deste modo interferem menos em suas atividades metabólicas celulares, especialmente em órgãos nobres como os componentes do sistema nervoso central 25. Por esta razão, o desflurano é bem indicado para uso em anestesias destes pacientes que devem recuperar suas funções mentais o mais cedo possível 26.

Precauções e Possíveis Contra-Indicações

Em neurocirurgia intracraniana, deve ser usado com cautela especialmente quando existem grandes massas tumorais e aumento da pressão intracraniana. É recomendável não atingir concentração alveolar acima de 1 CAM e não usar óxido nitroso como agente coadjuvante 13.

Em anestesia pediátrica, pode ser usado com a vantagem de permitir aprofundar e superficializar a anestesia. No entanto, deve ser administrado com um agente de indução venoso ou outro agente inalatório de odor melhor tolerado como o halotano ou sevoflurano 27.

O uso do baixo fluxo oferece a vantagem de menor consumo, menor poluição e melhor umidificação do sistema de inalação e da via aérea; no entanto, deve-se ter o cuidado permanente de evitar misturas hipóxicas. Desde modo, quando se faz opção pelo fluxo basal que é administração de um fluxo de oxigênio semelhante ao consumo e é acrescido um fluxo adicional em igual valor, ou pouco maior, de óxido nitroso, é importante saber que o acúmulo de nitrogênio que ocorre normalmente com o uso do baixo fluxo diluirá ainda mais o oxigênio no alvéolo pulmonar 28. É mandatória a monitorização da FIO2 e FEO2.

Além disto, caso exista suspeita da cal sodada estar desidratada, deve-se colocar água na parte superior do reservatório (5 ml para cada 100 ml de cal), assim evitará a formação de monóxido de carbono 20,21.

 

CONSUMO E CUSTOS

O consumo de um agente é o principal determinante do seu custo. O desflurano é muito volátil e tem CAM elevada; então, o seu consumo deve ser reduzido para que o custo seja acessível ao mercado consumidor. Um dos elementos mais importantes na composição do consumo de um anestésico inalatório é o fluxo de gás fresco. Então as técnicas que utilizam o baixo fluxo são muito importantes para administrar este agente.

Observando-se a fórmula que calcula o consumo:

Consumo = C x F x T / D x Vm x TA + t ºC / PM x 273

Onde: C = Concentração em volumes %
F= Fluxo em ml.min-1
T = Tempo em minutos
D = Densidade
VM = Volume molecular em litros (22,4 l)
TA = Temperatura absoluta (273º)
T ºC = Temperatura ambiente em graus centígrados
PM = Peso molecular

Verifica-se que o consumo é diretamente proporcional ao fluxo, à concentração e ao tempo e inversamente proporcional à relação densidade/peso molecular (PM) 4.

A tabela IV mostra que usando fluxos baixos (1 L.min-1) na manutenção da anestesia, após saturação do sistema inalatório do aparelho de anestesia, é possível obter um consumo pequeno para resultar em um custo acessível 4. Estes dados são confirmados por outros autores 29,30.

 

CONCLUSÃO

O desflurano representa mais uma evolução em direção ao anestésico ideal. Suas propriedades físico-químicas conferem-lhe características farmacocinéticas bastante desejáveis, como a indução (progressão) e regressão muito rápidas e também a metabolização mínima com baixíssima toxicidade orgânica e forte estabilidade molecular, inclusive na presença de absorventes de dióxido de carbono.

Suas ações farmacodinâmicas são perfeitamente toleradas e compatíveis com o seu uso clínico.

Tendo-se as precauções quanto à vaporização, armazenamento e consumo, o desflurano pode ser usado inclusive em larga escala especialmente em anestesia ambulatorial, pacientes graves, hepatopatas, nefropatas, idosos e em procedimentos de longa duração.

 

REFERÊNCIAS

01. Eger II EI - New inhaled anesthetics. Anesthesiology, 1994;80:906-922.        [ Links ]

02. Eger II EI - Physicochemical properties and pharmacodynamics of desflurane. Anaesthesia, 1995;50:(Suppl):3-8.        [ Links ]

03. Graham SC - The desflurane Tec 6 Vaporizer. Br J Anaesth, 1994;72:470-473.        [ Links ]

04. Borges MMJ, Saraiva RA - Seqüência de fluxo de gás fresco para o início da anestesia com baixo fluxo. Aplicação clínica do estudo teórico de Mapleson. Rev Bras Anestesiol, 2002;52:146-155.        [ Links ]

05. Eger II EI, Stability of I - 653 in sodalime. Anesth Analg, 1987;66:983-985.        [ Links ]

06. Saraiva RA - Farmacocinética dos Anestésicos Inalatórios, em: Manica JM - Anestesia, Princípios e Técnicas. 3ª Ed, Porto Alegre, Artes Médicas, 2002;241-250.        [ Links ]

07. Weiskopf RB - Cardiovascular effects of desflurane in experimental animals and volunteers. Anaesthesia, 1995;50:(Suppl):14-17.        [ Links ]

08. Ebert TJ, Arain SR - Renal responses to low flow desflurane, sevoflurane and propofol in patients. Anesthesiology, 2000;93:1401-1406.        [ Links ]

09. James RM, Kollen DD, Cashman JN et al - Biotransformation and hepato-renal function in volunteers after exposure to desflurane (I - 653). Br J Anaesth, 1992;64:482-487.        [ Links ]

10. Sutton TS, Koblin DD, Guienke KD et al - Fluoride metabolities following prolonged exposure of volunteers and patients to desflurane. Anesth Analg, 1991;73:180-185.        [ Links ]

11. Costa VV, Saraiva RA  - Ação do óxido nitroso no sistema nervoso central. Estudo eletroneurofisiológico como agente único e como agente coadjuvante. Rev Bras Anestesiol, 2002;52:255-271.        [ Links ]

12. Rampil I, Lockhart S, Eger II EI et al - The electroencephalographic effect of desflurane in humans. Anesthesiology, 1991; 74:434-439.        [ Links ]

13. Ornstein E, Young W, Fleishcher L et al - Desflurane and isoflurane have similar effects on cerebral blood flow in patients with intracranial mass lesions. Anesthesiology, 1993;79:498-502.        [ Links ]

14. Ghouri AF, Bodner M, White PF - Recovery profile after desflurane nitrous oxide versus isoflurane-nitrous oxide in outpatients. Anesthesiology, 1991;74:419-424.        [ Links ]

15. Magalhães E - Avaliação da função tubular renal em profissionais expostos cronicamente a agentes anestésicos fluorados. Tese de Doutorado apresentado à Escola Paulista de Medicina. Universidade Federal de São Paulo. São Paulo, 1998.        [ Links ]

16. Wissing MD, Kuhn I, Warnken U et al - Carbon Monoxide production from desflurane, enflurane, halothane, isoflurane and sevoflurane with dry soda lime. Anesthesiology, 2001;95:1205-1212.        [ Links ]

17. Norkool DM, Kirkpalrick JN - Treatment of acute carbon monoxide poising with hyperbaric oxygen. A review of 115 cases. Ann Emerg Med, 1985;14:1168-1182.        [ Links ]

18. Krantz T, Thisted B, Strom J et al - Acute carbon monoxide poisoning. Acta Anaesthesiol Scand, 1988;32:278-289.        [ Links ]

19. Pace n, Stragman E, Walker E - Acceleration of carbon monoxide elimination by high pressure oxygen. Science, 1950;111:652-664.        [ Links ]

20. Fang ZX, Eger II EI, Laster MJ et al - Carbon monoxide production from degradation of desflurane, enflurane, isoflurane, halothane and sevoflurane by soda time and baralyme. Anesth Analg, 1995;80:1187-1193.        [ Links ]

21. Strum D, Eger ll EI - The degradation, absorption and solubility of volatile anesthetics in soda lime depend on water contend. Anesth Analg, 1994;78:340-348.        [ Links ]

22. Newmann MA, Laster MJ, Weiskopt RB et al - The elimination of sodium and potassium hydroxides from desiccated soda lime diminishes degradation of desflurane to carbon monoxide and sevoflurane to compound a but does not compromise carbon dioxide absorption. Anesth Analg, 1999;89:768-773.        [ Links ]

23. Weiskopf RB - Implications of chemical and physical properties of desflurane for longer surgery. Anaesthesia, 1995;50:(Suppl):9-13.        [ Links ]

24. Weiskopf RB - Cardiovascular effects of desflurane in experimental animals and volunteers. Anaesthesia, 1995;50:(Suppl):14-17.        [ Links ]

25. Kortila K - Recovery from out patient anaesthesia. Anaesthesia, 1995;50:(Suppl):22-28.        [ Links ]

26. Conzen P, Peter K - Inhalation anaesthesia at the extremes of age: geriatric anaesthesia. Anaesthesia, 1955;50:(Suppl):29-33.        [ Links ]

27. Olsson GL - Inhalational anaesthesia at the extremes of age: paediatric anaesthesia. Anaesthesia, 1955;50:(Suppl):29-33.        [ Links ]

28. Baum JA, Aitkenhead - Low-flow anaesthesia. Anaesthesia, 1995;50:(Suppl):37-44.        [ Links ]

29. Lockwood GC, White DC - Measuring the costs of inhaled anesthetics. Br J Anaesth, 2001;87:559-563.        [ Links ]

30. Eger II EI - Economic analysis and pharmaceutical policy: a consideration of the economics of the use of desflurane. Anaesthesia, 1995;50:(Suppl):45-48.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Dr. Renato Ângelo Saraiva
SMHS Quadra 501 Conjunto A
70330-150 Brasília, DF

Apresentado em 24 de abril de 2002
Aceito para publicação 02 de setembro de 2002
Recebido da Rede Sarah de Hospitais do Aparelho Locomotor, Brasília, DF