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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.53 no.2 Campinas Mar./Apr. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942003000200010 

ARTIGO DIVERSO

 

Desafios no manuseio peri-operatório de pacientes obesos mórbidos: como prevenir complicações

 

Challenges in perioperative management of morbidly obese patients: how to prevent complications

 

Desafíos en el manoseo peri-operatorio de pacientes obesos mórbidos: como prevenir complicaciones

 

 

José Otávio Costa Auler Junior, TSAI; Cindy Galvão GianniniII; Daniel Fernandes SaragiottoIII

IProfessor Titular da Disciplina de Anestesiologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
IIME da Disciplina de Anestesiologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
IIIAcadêmico do 6o ano de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A incidência de Obesidade Mórbida tem aumentado significativamente nas últimas décadas, especialmente nos países desenvolvidos. Os excelentes resultados observados com o tratamento cirúrgico desta condição têm feito ressurgir o interesse no manuseio anestésico deste grupo de pacientes. O objetivo deste estudo foi enfatizar pontos vitais para o anestesiologista que lida com tais pacientes.
CONTEÚDO: Distúrbios cardiovasculares, respiratórios, endócrinos e metabólicos são freqüentemente associados à obesidade e podem causar repercussões de significado clínico importantes no período peri-operatório nestes pacientes. Alguns aspectos de interesse prático à anestesia são discutidos nesta revisão.
CONCLUSÕES: Além da ênfase dada às complicações mais importantes e mais freqüentemente observadas e de como preveni-las, destacamos também a importância do uso do PEEP e de volumes correntes adequados, recomendando seu uso.

Unitermos: ANESTESIA: Geral; CIRURGIA, Geral: bariátrica; DOENÇAS: obesidade mórbida


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The incidence of morbid obesity has significantly increased in recent years, especially in developed countries. Excellent results of the surgical treatment of such condition have raised the interest in the anesthetic management of such patients. This study aimed at emphasizing critical issues for anesthesiologists dealing with morbidly obese patients.
CONTENTS: Cardiovascular, respiratory, endocrine and metabolic changes have been frequently associated to obesity and may cause significant clinical repercussions in the perioperative period of such patients. Some practical anesthetic issues are discussed in this review.
CONCLUSIONS: In addition to emphasizing most significant and frequent complications and their prevention, the importance of PEEP and adequate tidal volumes is also highlighted.

Key Words: ANESTHESIA: General; DISEASES: morbid obesity; SURGERY, General: bariatric


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La incidencia de Obesidad Mórbida ha aumentado significativamente en las últimas décadas, especialmente en los países desarrollados. Los excelentes resultados observados con el tratamiento quirúrgico de esta condición hizo resurgir el interés en el manoseo anestésico de este grupo de pacientes. El objetivo de este estudio fue enfatizar puntos vitales para el anestesiologista que trabaja con tales pacientes.
CONTENIDO: Disturbios cardiovasculares, respiratorios, endocrinos y metabólicos son frecuentemente asociados a la obesidad y pueden causar repercusiones de significado clínico importantes en el período peri-operatorio en estos pacientes. Algunos aspectos de interés práctico a la anestesia son discutidos en esta revisión.
CONCLUSIONES: Más allá de la énfasis dada a las complicaciones más importantes y más frecuentemente observadas y de como prevenirlas, destacamos también la importancia del uso del PEEP y de volúmenes corrientes adecuados, recomendando su uso.


 

 

INTRODUÇÃO

Como citado na literatura, os excelentes resultados observados com a gastroplastia no tratamento de obesidade mórbida refratária têm feito ressurgir o interesse no manuseio anestésico deste grupo de pacientes 1-6.

A obesidade mórbida, definida por um índice de massa corpórea (IMC) maior que 35 kg/m2, tem aumentado significantemente nas últimas décadas, particularmente nos países desenvolvidos, e é hoje em dia uma importante causa de complicações médicas precoces e mortes prematuras 7. Como a obesidade é uma condição de vida limitante, esses pacientes são freqüentemente encaminhados para cirurgias abdominais, como a gastroplastia, para tratamento da obesidade, após falha de outras modalidades terapêuticas, como dieta. A cirurgia bariátrica é considerada um método efetivo de tratamento de obesidade refratária e, de acordo o consenso da conferência de 1996 da NIH (National Institutes of Health), permanece como único tratamento eficiente de obesidade grave, principalmente para aqueles em que o tratamento clínico, a maioria deles baseados na restrição de ingestão calórica, não teve sucesso 8. Contudo, o índice de mortalidade peri-operatória, descrito em pacientes com obesidade mórbida, tem sido alto (6,6%) quando comparado ao índice de mortalidade de pacientes não obesos submetidos a cirurgias do trato gastrointestinal (2,6%) 9. Estes resultados podem ser explicados pelo fato de a obesidade levar a uma série de distúrbios fisiopatológicos, incluindo distúrbios cardiovasculares, respiratórios, endócrinos e metabólicos, que podem influenciar negativamente no resultado peri-operatório 4,6,10.

Paralelamente a essas conseqüências clínicas, o sobrepeso pode levar a vários problemas que exigem conhecimento e perícia do anestesiologista, para serem resolvidos com sucesso. De acordo com essa idéia, existem diversas dificuldades no manuseio peri-operatório de pacientes obesos, como:

1. Escolha de um dos muitos índices existentes para correção do peso;
2. Administração das anormalidades cardíacas e respiratórias durante o período peri-operatório;
3. Conhecimento dos distúrbios metabólicos, bem como das particularidades farmacocinéticas relacionadas à obesidade, que podem causar alterações na distribuição de drogas.

O objetivo deste trabalho é apresentar alguns aspectos de interesse prático no manuseio peri-operatório de pacientes obesos, enfatizando os problemas mais freqüentes na prática e como solucioná-los.

 

ÍNDICES DE CORREÇÃO DE PESO

Idealmente, um índice para definir obesidade deveria ser independente de peso, massa muscular e esquelética. Sem considerar a definição de obesidade, o peso ideal obtido por diferentes métodos é também importante por várias razões, como por exemplo, na escolha da dose correta de drogas anestésicas e no ajuste do volume corrente durante a ventilação. Na literatura é possível encontrar uma série de índices para estabelecer o peso ideal; um método amplamente utilizado é o índice de massa corpórea (IMC), dado por: peso (P), expresso em quilogramas dividido pela altura (A), expressa em metros e elevada ao quadrado (IMC = P/A2). Evidentemente, este índice tenta minimizar o efeito da altura sobre o peso. São considerados valores normais de IMC entre 22 a 28, de acordo com o país, enquanto que a obesidade mórbida é definida como valores superiores a 35. Há também a tentativa de se classificar o risco, relacionado com a obesidade, de acordo com o IMC, sendo considerados de alto risco os pacientes com valores maiores que 40 11. O peso ideal também pode ser facilmente obtido por tabelas que o correlacionam com a estatura, ou simplesmente subtraindo 100 (para homens) e 105 (para mulheres) da altura do paciente expressa em centímetros 3,5,12.

De acordo com a localização corpórea do tecido adiposo, a obesidade pode ser classificada em obesidade central (andróide), em que o tecido adiposo se localiza principalmente na parte superior do corpo, e obesidade periférica (ginecóide), em que a distribuição ocorre predominantemente na parte inferior do corpo, quadris, nádegas e coxas 13. Como conseqüência direta deste padrão de distribuição, na obesidade andróide há maior dificuldade no acesso de vias aéreas e ventilação e, também, maior incidência de diabetes, hipertensão arterial e doença cardiovascular quando comparada à obesidade ginecóide 14.

 

ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES

As alterações fisiopatológicas na função cardíaca relacionadas à obesidade são complexas. Diabetes, obesidade grave, tempo de instalação do sobrepeso, hipertensão arterial e doença coronariana podem estar associadas com disfunção cardíaca grave. Em pacientes obesos, os volumes circulatório e plasmático, débito cardíaco, pressões de enchimento e consumo de oxigênio aumentam proporcionalmente com a elevação do peso 15. Um aumento do volume sangüíneo e do fluxo pulmonar predispõe os indivíduos obesos à hipertensão pulmonar, que pode ser acentuada pela vasoconstrição pulmonar relacionada a alterações pulmonares que causam hipoxemia. A síndrome da apnéia do sono, que está fortemente associada à obesidade, pode acentuar a hipoxemia em certos períodos e agravar a hipertensão pulmonar 16. Falência cardíaca ocorre com freqüência em pacientes com obesidade grave e parece ser uma importante causa de morte 15. Embora algum grau de insuficiência cardíaca esteja relacionado com o sobrepeso, a insuficiência cardíaca congestiva é mais comumente descrita em pacientes com ganho de peso progressivo 17. Obesidade e hipertensão arterial estão intimamente associadas; certamente com o ganho de peso o sistema vascular precisa aumentar em tamanho. A razão para a elevação da pressão arterial seria a necessidade de maior força para impulsionar o sangue através de um sistema vascular de maior extensão, em que a resistência vascular sistêmica parece se correlacionar negativamente com o ganho de peso 18. Os índices de riscos para a vida, ligados à obesidade, hipertensão arterial, doença coronariana e morte súbita, aumentam progressivamente com a elevação do peso corpóreo. De acordo com estes conceitos, mesmo na ausência de sintomatologia clínica, pacientes obesos necessitam de investigação cardiovascular cuidadosa antes de qualquer cirurgia eletiva.

Alterações eletrocardiográficas são comuns em pacientes obesos, como: baixa amplitude do complexo QRS, sobrecarga atrial esquerda, sinais de hipertrofia ventricular esquerda e aumento de átrio esquerdo 19. Disritmias cardíacas e defeitos na condução podem precipitar morte súbita nos pacientes obesos. Hipertrofia miocárdica, hipocalemia relacionada ao uso de diuréticos, hipoxemia e doença coronariana podem explicar a alta incidência de disritmias nesses pacientes 20.

De Divitis mostrou que mesmo em pacientes jovens obesos ocorre disfunção de ventrículo esquerdo (VE), mesmo não havendo evidência clínica de cardiomiopatia ou outras doenças associadas 15. A função ventricular de 16 pacientes com obesidade mórbida, candidatos a cirurgia bariátrica, sem sintomas cardíacos, foi investigada com cintilografia cardíaca pré-operatória. Neste estudo, Kral encontrou que 12 dos 16 pacientes apresentavam disfunção ventricular direita e 5 deles apresentavam dilatação ventricular direita importante. Oito dos 16 apresentavam disfunção ventricular esquerda e em 5 deles a fração de ejeção era inferior a 50% 17. Os dados de eletrocardiografia da literatura mostraram que uma maior duração da obesidade mórbida está associada com maior massa de VE, menor função sistólica de VE e diminuição do enchimento diastólico de VE. A indução de perda de peso leva à diminuição da massa do VE e à melhora na função sistólica e enchimento diastólico do VE 21. A obesidade leva a anormalidades no relaxamento e enchimento precoces, e o enchimento diastólico é compensado pelo aumento da contribuição da contração atrial. Então, o aumento da massa do VE se associa com a diminuição progressiva do enchimento diastólico e com o aumento da pressão sistólica final de VE em pacientes com obesidade mórbida 22. Em contrapartida, persiste preocupantemente a relação entre obesidade e doença arterial coronariana. Diversos estudos epidemiológicos prospectivos têm sugerido tal relação. De qualquer forma, mesmo que muitos estudos tenham sugerido a correlação entre obesidade central e doença arterial coronariana, independentemente da coexistência de fatores de risco coronarianos, como hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e hipercolesterolemia, outros estudos falharam em identificar a obesidade como um fator de risco isolado para doença arterial coronariana 23.

Concluindo-se, a obesidade grave pode levar a alterações estruturais e funcionais cardíacas, mesmo na ausência de hipertensão arterial sistêmica e outras doenças coexistentes. O débito cardíaco elevado, relacionado ao aumento do volume circulatório, pode predispor à dilatação ventricular e à hipertrofia excêntrica de VE, o que resulta em disfunção diastólica, sendo que a excessiva pressão na parede pode resultar em disfunção sistólica. Pacientes obesos necessitam de investigação cardiológica cuidadosa antes do ato cirúrgico e monitorização hemodinâmica completa peri-operatória, que inclui acesso venoso central e pressão arterial invasiva. Dependendo da função cardíaca prévia, um cateter pulmonar 4 e ecocardiograma transesofágico também podem ser indicados.

 

ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS

A obesidade impõe profundas alterações no sistema respiratório e na demanda metabólica. Obesos apresentam consumo de oxigênio e produção de dióxido de carbono aumentados, tanto em repouso quanto durante exercício físico; no entanto, a taxa metabólica basal, por ser relacionada à superfície corpórea, é geralmente normal 24,25. A atividade metabólica do tecido adiposo, o maior dispêndio energético para locomoção e o alto volume expiratório minuto, para manter a normocapnia, são explicações levantadas para justificar o consumo elevado de oxigênio. Todavia, a obesidade pode estar associada com apnéia do sono e síndrome da hipoventilação, que se acredita responsável pela redução dos volumes pulmonares, causando hipoxemia e hipercapnia 26. Na posição vertical, o volume de reserva expiratório e a capacidade residual funcional (CRF) estão diminuídos, então o volume corrente pode diminuir de acordo com a capacidade de oclusão, determinando alterações da ventilação e perfusão ou mesmo shunts, com hipoxemia subseqüente. Na posição deitada, a CRF usualmente cai, agravando as trocas gasosas 27. Apesar destas mudanças nas variáveis respiratórias, os testes usuais, como a capacidade vital forçada, volume expiratório forçado no primeiro minuto e fluxo expiratório máximo são geralmente, normais na obesidade. Por outro lado, Rubisntein e col. encontraram limitação ao fluxo respiratório entre 50% e 75% da capacidade vital em pacientes obesos 28. Além das alterações funcionais, pacientes obesos podem apresentar também alterações importantes de mecânica ventilatória. Há um conceito geral de que a complacência respiratória total está diminuída pelo comprometimento torácico e pulmonar, sendo o componente torácico o mais importante. A redução da complacência da parede torácica é atribuída à gordura ao redor das costelas e do tórax. Admite-se que o aumento no volume sangüíneo pulmonar é responsável pela diminuição da complacência pulmonar 27.

Como sabemos, o sistema respiratório é dividido em dois componentes: a caixa torácica e o pulmão. É importante definir qual desses dois componentes - ou mesmo, ambos - é responsável pelo decréscimo na complacência respiratória total em pacientes obesos sob anestesia. A literatura apresenta uma grande discrepância sobre tal assunto. Em pacientes acordados, as investigações, algumas vezes usando diferentes métodos, encontraram diminuição da complacência torácica 29,30. Em contraposição a esses estudos, Suratt e col., comparando pacientes acordados obesos e não obesos, não encontraram nenhuma correlação entre o IMC e a complacência da parede torácica 31. Por outro lado, em pacientes obesos mórbidos sedados e curarizados, quando comparados ao normal, Van Lith e col. mostraram que a complacência torácica era menor nos pacientes obesos 32. O mesmo resultado foi relatado por Pelosi e col. em pacientes obesos anestesiados 33. Estes autores atribuíram a redução da complacência da parede torácica ao aumento de tecido adiposo ao redor das costelas, diafragma e abdômen. Cumpre notar que os mesmos pesquisadores investigaram os efeitos do IMC sobre a mecânica ventilatória (complacência e resistência) em outro grupo de pacientes obesos anestesiados, verificando estar a redução na complacência respiratória relacionada ao aumento do IMC, causada, principalmente, pelo componente pulmonar. Neste estudo, a complacência da parede torácica foi apenas fracamente dependente do IMC, contribuindo com mínima variação da complacência pulmonar total 34. Nossos estudos, em pacientes obesos mórbidos anestesiados, mostraram que o principal responsável pela diminuição da complacência respiratória poderia ser o componente pulmonar, uma vez que a complacência torácica está pouco afetada nos pacientes obesos, em comparação com os normais e não apresenta variações durante a laparotomia 35,36. Estes achados reforçam a teoria do deslocamento cranial do diafragma durante a anestesia, diminuindo a CRF, complacência pulmonar e, conseqüentemente, a complacência ventilatória total.

Quando o abdômen é aberto, a pressão intra-abdominal diminui subitamente, movendo o diafragma relaxado para uma posição fora do tórax. Neste estudo, a complacência pulmonar aumentou significantemente durante o período de abertura abdominal, 48,41 ± 12,60 após a indução anestésica para 72,20 ± 18,20 ml.cmH2O-1, uma hora após a abertura do abdômen, quase 60% de aumento, diminuindo novamente após o fechamento do abdômen 36. Hedenstierna e col. mediram a complacência torácica em 10 pacientes obesos anestesiados e determinaram que esta era normal 37. Dados mais recentes de nosso estudo mostraram que obesos anestesiados, além de baixa complacência ventilatória, apresentaram aumento de resistência da via aérea, que era principalmente determinada pelo componente pulmonar. A pressão intra-abdominal pode desempenhar um papel importante na diminuição da complacência e aumento da resistência pulmonar 35,36.

Outro ponto importante é a falta de consenso na literatura sobre o valor ideal de volume corrente (VC) a ser estabelecido durante a anestesia, fato este já debatido anteriormente em artigos 38,39, bem como o uso e indicação do PEEP (pressão expiratória final positiva) 40,41. Como se sabe, os pacientes obesos, devido aos volumes pulmonares reduzidos, à diminuição da capacidade residual funcional e à alta capacidade de oclusão, têm tendência a desenvolver hipoxemia devido a distúrbios de ventilação/perfusão e aumento no shunt intrapulmonar 2,42. A anestesia, o relaxamento muscular e a posição deitada podem piorar esta situação. A pressão inspiratória transpulmonar adequada e/ou PEEP para manter volume final expiratório, associado a elevadas frações de oxigênio (FIO2) foram recomendados para preservar a oxigenação sangüínea 2,42 (Figura 1). Estudos relatam diferentes maneiras de lidar com esse problema, como altos níveis de FIO2 e volume corrente (VC), PEEP e, até mesmo, ventilação em posição prona 43,44. Em relação ao VC a ser estabelecido durante a anestesia para pacientes obesos mórbidos, a literatura enfoca três procedimentos principais: 1) volume corrente guiado pelos valores normais de CO2 expirado 43; 2) alto volume corrente (15 a 20 ml.kg-1) ajustado de acordo com peso ideal calculado 10; 3) alguns autores apenas recomendam altos níveis de VC, mas não mencionam os valores exatos 2,45. Comparando-se aos estudos que recomendam altos valores de VC, maiores que 15 ml.kg-1 de peso ideal, os valores de VC empregados em nossos pacientes obesos eram próximos de 0,62 l (calculando-se pelo peso ideal, o VC era aproximadamente 11 ml.kg-1). Pelosi e col., em estudos diferentes, empregaram valores similares de VC (média de volume corrente de 10 a 11 ml.kg-1 de peso ideal) 33,41 (Figura 2). Bardoczky e col. avaliaram o efeito de alto volume corrente (calculado pelo peso corpóreo ideal) a partir do valor basal de 13 ml.kg-1, com aumentos de 3 ml.kg-1 até se atingir o valor de 22 ml.kg-1. Eles concluíram que o aumento no volume corrente não se acompanhou de um aumento importante na oxigenação e causou hipocapnia grave 40. A aplicação do PEEP pode aumentar a oxigenação, embora esse achado não represente consenso na literatura 46.

Eriksen e col. mostraram que em pacientes obesos, o PEEP reduzia o índice cardíaco em cerca de 20% e que aumentos similares da oxigenação poderiam ser alcançados com altos volumes correntes 47. Por outro lado, Söderberg e col. observaram que o PEEP reduzia a PaO2 em pacientes obesos durante a anestesia 48. Recentemente, Pelosi e col. relataram valores médios de PaO2 de 110,2 ± 29,6 mmHg em obesos anestesiados utilizando-se FIO2 de 50%, volume corrente médio de 0,683 ± 0,043 l. Após 10 cmH2O de PEEP, eles observaram uma elevação da PaO2 de 130 ± 28 mmHg. De acordo com esses autores, o decréscimo na oxigenação está associado com a diminuição do volume pulmonar, sugerindo que um significante colapso pulmonar está provavelmente presente nos pacientes obesos 41.

Como é sugerido pela literatura, pacientes obesos apresentam durante a anestesia uma tendência ao colapso alveolar 41. A abertura das unidades colapsadas é uma função da pressão transmural, que, de acordo com a literatura, depende de alto volume corrente não definido, que pode causar elevação importante da pressão da via aérea. Isto pode ser intrinsecamente prejudicial ao parênquima pulmonar. Seria, então, mais racional utilizar um volume corrente compatível com níveis aceitáveis de PaO2, PaCO2 e curvas P-V, para a prevenção de barotrauma.

Tendo em vista tudo o que já foi discutido, recomendamos o uso do PEEP para prevenir hipoxemia, associado a volume corrente não superior a 11 ml.kg-1 (peso ideal) 36, de acordo com dados de mecânica respiratória.

 

DIFICULDADES ESPERADAS NO ACESSO À VIA AÉREA

Pacientes obesos, especialmente em decúbito dorsal horizontal, apresentam diminuição rápida da saturação arterial de oxigênio quando em apnéia, em razão da baixa reserva de oxigênio. Devido a isso, um bom planejamento da indução anestésica e intubação traqueal deve ser feito para se evitar um risco potencial de hipoxemia aguda. Pré-oxigenação em posição semi-deitada está indicada previamente à indução anestésica e intubação orotraqueal 49. A literatura apresenta uma série de discrepâncias sobre este assunto. Problemas potenciais no acesso da via aérea podem ser esperados durante a anestesia em pacientes obesos mórbidos. Estes podem ser listados, começando-se por uma extensão limitada do pescoço, mandíbula e língua, que pode dificultar a visualização da laringe e da região epiglótica, ou mesmo a existência de mamas grandes, que podem interferir com o manuseio do laringoscópio. O algorritmo para via aérea difícil deve ser observado, devendo-se também incluir a inspeção cuidadosa da boca e movimentos cervicais, lâminas de laringoscópio de diferentes tamanhos, máscara laríngea e uso de intubação com o auxílio de fibroscopia devem ser considerados. Prevendo-se dificuldades para o acesso da via aérea, pode ser realizada intubação sob anestesia tópica com o paciente acordado 50. Uma prática útil é olhar previamente com o uso de uma lâmina do laringoscópio dentro da boca. A região laríngea pode ser examinada após anestesia tópica, antes da indução anestésica 51. A obesidade está também associada com hérnia hiatal, refluxo gastroesofágico, hiperacidez gástrica e esvaziamento gástrico diminuído. Por esses motivos, há um risco aumentado de aspiração durante a indução anestésica. Tratamento de rotina com antagonistas H2 e metoclopramida deve ser feito nestes casos 3,5 (Quadro I).

 

ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS, METABÓLICAS, FARMACOCINÉTICAS E FARMACODINÂMICAS

A demanda de O2 e a produção de CO2 estão aumentadas na obesidade pelo fato de a taxa metabólica ser proporcional ao peso corpóreo. O grau de infiltração gordurosa no fígado apresenta correlação linear com o peso corpóreo, e pode estar associado com intolerância à glicose. Além do estado de tolerância aos carboidratos, a hipertrofia das ilhotas pancreáticas e a hiperinsulinemia podem refletir a alta prevalência de diabetes mellitus nos pacientes obesos 17. As mudanças na distribuição das drogas nos pacientes obesos são conseqüência de modificações nos compartimentos e de aumento do débito cardíaco. A maior proporção de tecido adiposo na obesidade grave, com menor massa muscular e conteúdo de água, bem como a infiltração gordurosa do fígado e a diminuição da filtração renal, podem explicar as variações no volume de distribuição, biotransformação e excreção das drogas administradas a estes pacientes 52. Drogas hidrossolúveis são menos afetadas que os compostos lipofílicos em sua distribuição. Drogas lipossolúveis têm um aumento do volume de distribuição e eliminação mais prolongada. Muitas drogas são administradas considerando-se o peso total, admitindo-se que a depuração está de acordo com o peso corpóreo e o volume distribuição dos componentes por unidade de peso não se altera muito com a variação de peso. Considerando-se as mudanças nos compartimentos corpóreos, e a possível disfunção renal e hepática, estas postulações não devem ser consideradas e as doses devem ser calculadas utilizando-se índices apropriados de correção 2. Pacientes obesos parecem apresentar também aumento da taxa de biotransformação de agentes anestésicos inalatórios, quando comparados a pacientes normais 53. A hidratação deve pautar-se em soluções eletrolíticas balanceadas, guiando a reposição pelo peso ideal e porte da cirurgia.

Pacientes com obesidade mórbida apresentam muitas particularidades que devem ser cuidadosamente consideradas no período peri-operatório. O conhecimento da fisiopatologia da obesidade mórbida, associado ao exame de cada paciente, pode minimizar possíveis intercorrências que estão associadas ao ato anestésico-cirúrgico destes pacientes.

 

REFERÊNCIAS

01. Naslund E, Backman L, Granstrom L et al - Seven year results of vertical banded gastroplasty for morbid obesity. Eur J Surg, 1997;163:281-286.        [ Links ]

02. Buckley FP - Anesthesia for the morbidly obese patient. Can J Anaesth, 1994;41:94-100.        [ Links ]

03. Amaral CRT, Cheibub ZB - Obesidade mórbida: implicações anestésicas. Rev Bras Anestesiol, 1991;41:273-279.        [ Links ]

04. Braga AFA, Silva ACM, Cremonesi E - Obesidade mórbida: considerações clínicas e anestésicas. Rev Bras Anestesiol, 1999;49:201-212.        [ Links ]

05. Lins AAA, Barbosa MSA, Brodsky JB - Anestesia para gastroplastia no paciente obeso. Rev Bras Anestesiol, 1999;49: 282-287.        [ Links ]

06. Oliveira Filho GR, Nicolodi THC, Garcia JHS et al - Problemas clínicos pré-anestésicos de pacientes morbidamente obesos submetidos a cirurgias bariátricas: comparação com pacientes não obesos. Rev Bras Anestesiol, 2002;52:217-222.        [ Links ]

07. McGinnis JM, Foege WH - Actual causes of death in the United States. JAMA, 1993;270:2207-2212.        [ Links ]

08. Brolin RE - Update: NIH consensus conference. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Nutrition, 1996;12:403-404.        [ Links ]

09. Domínguez-Cherit G, Gonzalez R, Borunda D et al - Anesthesia for morbidly obese patients. World J Surg, 1998;22:969-973.        [ Links ]

10. Shenkman Z, Shir Y, Brodsky JB - Perioperative management of the obese patient. Br J Anaesth, 1993;70:349-359.        [ Links ]

11. Bray GA - Pathophysiology of obesity. Am J Clin Nutr, 1992;55: 488S-494S.        [ Links ]

12. Harrison GG - Height-weight tables. Ann Intern Med, 1985;103: (6pt2):989-994.        [ Links ]

13. Ashwell M, Chinn S, Stalley S et al - Female fat distribution: a simple classification based on two circumference measurements. Int J Obes, 1982;6:143-152.        [ Links ]

14. Abraham S, Johnson CL - Prevalence of severe obesity in adults in the United States. Am J Clin Nutr, 1980;33:(Suppl2):306-309.        [ Links ]

15. De Divitis O, Fazio S, Petitto M et al - Obesity and cardiac function. Circulation, 1981;64:477-482.        [ Links ]

16. Laaban JP, Cassuto D, Orvoen-Frija E et al - Cardiorespiratory consequences of sleep apnea syndrome in patients with massive obesity. Eur Respir J, 1998;11:20-27.        [ Links ]

17. Kral JG - Morbid obesity and related health risks. Ann Intern Med, 1985;103(6pt2):1043-1047.        [ Links ]

18. Dustan HP - Obesity and hypertension. Ann Intern Med, 1985;103(6pt2):1047-1049.        [ Links ]

19. Alpert MA, Terry BE, Cohen MV et al - The electrocardiogram in morbid obesity. Am J Cardiol, 2000;85:908-910.        [ Links ]

20. Drenick EJ, Fisler JC - Sudden cardiac arrest in morbidly obese surgical patients unexplained after autopsy. Am J Surg, 1988; 155:720-726.        [ Links ]

21. Alpert MA, Lambert CR, Panayiotou H et al - Relation of duration of morbid obesity to left ventricular mass, systolic function, and diastolic filling, and effect of weight loss. Am J Cardiol, 1995;76:1194-1197.        [ Links ]

22. Alpert MA, Lambert CR, Terry BE et al - Influence of left ventricular mass on left ventricular diastolic filling in normotensive morbid obesity. Am Heart J, 1995;130:1068-1073.        [ Links ]

23. Alpert MA, Hashimi MW - Obesity and the heart. Am J Med Sci, 1993;306:117-123.        [ Links ]

24. Farebrother MJB - Respiratory function and cardiorespiratory response to exercise in obesity. Br J Dis Chest, 1979;73:211.        [ Links ]

25. Vaughan RW - Pulmonary and Cardiovascular Derangement’s in the Obese Patients, em: Brown BR - Anesthetics and the Obese Patient. Contemporary Anesthesia Pratice Series. FA Davis, Philadelphia, 1982;19.        [ Links ]

26. Lopata M, Onal E - Mass loading, sleep apnea, and the pathogenesis of the obesity hypoventilation. Am Rev Respir Dis, 1982;126:640-645.        [ Links ]

27. Luce JM - Respiratory complications of obesity. Chest, 1980;78:626-631.        [ Links ]

28. Rubisntein I, Zamel N, DuBarry L et al - Airflow limitation in morbidly obese nonsmoking men. Ann Intern Med, 1990;112:828-832.        [ Links ]

29. Sharp JT, Henry SK, Sweany WR et al - Total work of breathing in normal and obese men. J Clin Invest, 1964;43:728-739.        [ Links ]

30. Naimark A, Cherniack RM - Compliance of the respiratory system and its components in health and obesity. J Appl Physiol, 1960;15:377-382.        [ Links ]

31. Suratt PM, Wilhoit CS, Hsiao HS et al - Compliance of chest wall in obese subjects. J Appl Physiol, 1984;57:403-407.        [ Links ]

32. Van Lith P, Johnson FN, Sharp JT - Respiratory elastances in relaxed and paralyzed states in normal and abnormal men. J Appl Physiol, 1967;23:475-486.        [ Links ]

33. Pelosi P, Croci M, Ravagnan I - Total respiratory system, lung and chest wall mechanics in sedated-paralyzed postoperative morbidly obese patients. Chest, 1996;109:144-151.        [ Links ]

34. Pelosi P, Croci M, Ravagnan I et al - The effects of body mass on lung volumes, respiratory mechanics, and gas exchange general anesthesia. Anesth Analg, 1998;87:654-660.        [ Links ]

35. Auler Jr JOC, Miyoshi E, Fernandes CR et al - Respiratory system resistance during laparotomy in morbidly obese patients. Am J Respir Crit Care Med, 2000;161(3Pt2):A693.        [ Links ]

36. Auler Jr JOC, Miyoshi E, Fernandes CR et al - The effects of abdominal opening on respiratory mechanics during general anesthesia in normal and morbidly obese patients: a comparative study. Anesth Analg, 2002;94:471-478.        [ Links ]

37. Hedenstierna G, Santesson J - Breathing mechanics, dead space and gas exchanges in the extremely obese, breathing spontaneously and during anaesthesia with intermittent positive pressure ventilation. Acta Anaesthesiol Scand, 1976;20:248-254.        [ Links ]

38. Auler Jr JOC, Fernandes CR, Miyoshi E - Anestesia para gastroplastia no paciente obeso. Rev Bras Anestesiol, 2000;50: 86.        [ Links ]

39. Brodsky JB, Lins AAA, Barbosa MAS - Anestesia para gastroplastia no paciente obeso. Rev Bras Anestesiol, 2000;50: 87.        [ Links ]

40. Bardoczky GI, Yernault JC, Houben JJ et al - Large tidal volume ventilation does not improve oxygenation in morbidly obese patients during anesthesia. Anesth Analg, 1995;81:385-388.        [ Links ]

41. Pelosi P, Ravagnan I, Giurati G et al - Positive end-expiratory pressure improves respiratory function in obese but not in normal subjects during anesthesia and paralysis. Anesthesiology, 1999;91:1221-1231.        [ Links ]

42. Öberg B, Poulsen TD - Obesity: an anaesthetic challenge. Acta Anaesthesiol Scand, 1996;40:191-200.        [ Links ]

43. Dumont L, Mattys M, Mardirosoff C et al - Changes in pulmonary mechanics during laparoscopic gastroplasty in morbidly obese patients. Acta Anaesthesiol Scand, 1997;41:408-413.        [ Links ]

44. Pelosi P, Croci M, Calappi E et al - Prone positioning improves pulmonary function in obese patients during general anesthesia. Anesth Analg, 1996;83:578-583.        [ Links ]

45. Fox GS, Whalley DG, Bevan DR - Anaesthesia for the morbidly obese experience with 110 patients. Br J Anaesth, 1981;53: 811-816.        [ Links ]

46. Salem MR, Dalal FY, Zygmunt MP et al - Does PEEP improve intraoperative arterial oxygenation in grossly obese patients? Anesthesiology, 1998;48:280-281.        [ Links ]

47. Eriksen J, Andersen J, Rasmussen JP - Postoperative pulmonary function in obese patients after upper abdominal surgery. Acta Anaesthesiol Scand, 1977;21:336-341.        [ Links ]

48. Söderberg M, Thomson D, White T - Respiratory, circulation and anaesthetic management in obesity. Investigation before and after jejuno-ileal bypass. Acta Anaesthesiol Scand, 1977;21: 55-61.        [ Links ]

49. Berthoud MC, Peacock JE, Reilly CS - Effectiveness of preoxygenation in morbidly obese patients. Br J Anesth, 1991; 67:464-466.        [ Links ]

50. Lee JJ, Larson RH, Buckley JJ - Airway maintenance in the morbidly obese. Anesth Rev, 1980;7:33-37.        [ Links ]

51. Buckley PF - Anesthesia and obesity and Gastrointestinal Disorders, em: Barash PG et al - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996; 975.        [ Links ]

52. Abernethy DR, Greenblatt DJ - Pharmacokinetics of drugs in obesity. Clin Pharmacokinet, 1982;7:108-124.        [ Links ]

53. Higuchi H, Satoh T, Arimura S et al - Serum inorganic fluoride levels in mildly obese patients during and after sevoflurane anesthesia. Anesth Analg, 1993;77:1018-1021.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Dr. José Otávio Costa Auler Junior
Instituto do Coração, Hospital das Clínicas da FMUSP
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 44 2º Andar
05403-000 São Paulo, SP
E-mail: auler@incor.usp.br, auler@hcnet.usp.br

Apresentado em 23 de maio de 2002
Aceito para publicação em 26 de agosto de 2002
Recebido da Disciplina de Anestesiologia no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP