Disfunção diastólica: sua importância para o anestesiologista

Diastolic dysfunction: it’s importance to anesthesiologists

Disfunción diastólica: su importancia para el anestesiologista

ARTIGO DIVERSO

Disfunção diastólica: sua importância para o anestesiologista

Diastolic dysfunction: it’s importance to anesthesiologists

Disfunción diastólica: su importancia para el anestesiologista

Marcos Guilherme Cunha Cruvinel, TSA^I; Carlos Henrique Viana de Castro, TSA^II

^IAnestesiologista do Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG

^IICoordenador do Departamento de Anestesiologia do Hospital Vera Cruz, Life Center, Belo Horizonte, MG

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Até recentemente, a insuficiência cardíaca foi vista como conseqüência primária da perda da capacidade contráctil do coração. Nos últimos anos, após a constatação de que pacientes com sinais e sintomas clássicos de insuficiência cardíaca tinham função sistólica ventricular preservada, grande importância à função diastólica do ventrículo esquerdo vem sendo dada. O aumento da perspectiva de vida da população, a melhoria das técnicas cirúrgicas e anestésicas e a grande incidência dos seus fatores predisponentes fazem com que, cada vez mais, pacientes com disfunção ou insuficiência diastólica apresentem-se para procedimentos anestésicos. Este artigo tem como objetivo rever a definição, causas, prevalência, diagnóstico, tratamento da disfunção diastólica, além da abordagem anestésica dos pacientes que a apresentam.

CONTEÚDO: Revisão sobre a função diastólica do ventrículo esquerdo e implicações da disfunção diastólica para o anestesiologista.

CONCLUSÕES: Não há benefício comprovado de uma técnica anestésica sobre outra. Os principais objetivos anestésicos visam à manutenção da volemia e do ritmo sinusal, além de evitar taquicardia, hipertensão arterial e isquemia miocárdica. As drogas mais freqüentemente usadas com esses objetivos são os beta-bloqueadores.

Unitermos: ANESTESIA; DOENÇAS, Cardíaca: insuficiência diastólica

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Until recently, heart failure was primarily viewed as an event affecting heart contractility. However recently, after the recognition that several patients with classic signs and symptoms of heart failure had normal systolic function, left ventricular diastolic function is receiving major attention. The increase in population’s life expectancy, surgical and anesthetic techniques improvements of the high prevalence of risk factors are increasing the number of patients with diastolic failure or dysfunction being referred to surgery and anesthesia. This article aims at reviewing diastolic dysfunction definition, causes, prevalence, diagnosis, management and anesthetic implications.

CONTENTS: Left ventricular diastolic function and its importance to anesthesiologists are described.

CONCLUSIONS: There are no proven benefits of an anesthetic technique over the others. Primary anesthetic goals are to maintain normal volume status and sinusoidal rhythm, in addition to preventing tachycardia, arterial hypertension and ventricular ischemia. Beta-blockers are the drugs more frequently used to meet these goals.

Key Words: ANESTHESIA; DISEASES, Cardiac: diastolic failure

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Hasta recientemente, la insuficiencia cardíaca fue vista como consecuencia primaria de la pérdida de la capacidad contráctil del corazón. En los últimos años, después de la constatación de que pacientes con señales y síntomas clásicos de insuficiencia cardíaca tenían función sistólica ventricular preservada, viene siendo dada grande importancia a la función diastólica del ventrículo izquierdo. El aumento de la perspectiva de vida de la población, la mejoría de las técnicas quirúrgicas y anestésicas y la grande incidencia de sus factores predisponentes hacen con que, cada vez más, pacientes con disfunción o insuficiencia diastólica se presenten para procedimientos anestésicos. Este articulo tiene como objetivo rever la definición, causas, prevalencia, diagnóstico, tratamiento de la disfunción diastólica, además del abordaje anestésico de los pacientes que la presentan.

CONTENIDO: Revisión sobre la función diastólica del ventrículo izquierdo e implicaciones de la disfunción diastólica para el anestesiologista.

CONCLUSIONES: No hay beneficio comprobado de una técnica anestésica sobre otra. Los principales objetivos anestésicos visan a la manutención de la volemia y del ritmo sinusal, junto con evitar taquicardia, hipertensión arterial e isquemia miocárdica. Las drogas más frecuentemente usadas con eses objetivos son los beta-bloqueadores.

INTRODUÇÃO

Tradicionalmente, a análise das causas e efeitos da insuficiência cardíaca enfoca o prejuízo da força contrátil do miocárdio e a diminuição do volume sistólico. Recentemente, ficou aparente que, mesmo com função sistólica preservada, podem ocorrer elevações das pressões de enchimento e congestão pulmonar. Termos como disfunção diastólica ou função diastólica anormal foram usados para denominar tais situações, em que havia insuficiência cardíaca com função sistólica preservada. Hoje, sabe-se que até 50% dos pacientes com insuficiência cardíaca têm função sistólica normal e sofrem de disfunção ventricular diastólica ^1-4.

A disfunção diastólica é definida como um aumento da impedância ao enchimento ventricular e está associada a muitas desordens cardíacas. A principal causa de disfunção diastólica é a insuficiência sistólica. No entanto, o enfoque principal desta revisão é a sua forma primária, aquela em que a função sistólica é normal.

Com a idade, pode não haver uma piora da função sistólica em repouso, mas um declínio variável da função diastólica é comumente observado ⁵. Algumas desordens freqüentemente associadas à disfunção diastólica são prevalentes na população em geral e, também, nos pacientes cirúrgicos, como hipertensão arterial sistêmica, doença coronariana, cardiomiopatias, diabetes, insuficiência renal crônica, estenose aórtica e fibrilação atrial ^6,7. Com o aumento da expectativa de vida da população e melhoria das técnicas cirúrgicas e anestésicas, aumenta cada vez mais o número de pacientes com múltiplas doenças que são levados ao bloco cirúrgico. É, portanto, de se esperar que o anestesiologista tenha que lidar cada vez mais com este processo fisiopatológico.

O objetivo deste trabalho é rever a definição, causas, prevalência, diagnóstico, tratamento da disfunção diastólica, além da abordagem anestésica dos pacientes que a apresentam.

DEFINIÇÃO E DIAGNÓSTICO

Ao se tratar de definir as alterações da função diastólica dos ventrículos, inicialmente deve se diferenciar a disfunção da insuficiência diastólica. A disfunção diastólica é definida como dificuldade no enchimento ventricular ⁸. O termo insuficiência cardíaca diastólica é usado quando há evidências definitivas de insuficiência cardíaca congestiva (sinais e sintomas clínicos de insuficiência cardíaca e radiografia de tórax mostrando congestão pulmonar) e evidência objetiva de função sistólica normal (fração de ejeção ³ 50%) em até 72 horas dos sintomas ^9,10. Há uma grande variação (de 35% até 60%) na literatura, do ponto de corte para que a fração de ejeção seja considerada normal. Alguns trabalhos usam uma fração de ejeção entre 40% e 50%, no entanto, entre estes, há, potencialmente, pacientes com disfunção sistólica. Na tentativa de nos limitarmos a pacientes com disfunção diastólica pura, usaremos 50% de fração de ejeção para definirmos função sistólica normal. Para diagnóstico da insuficiência cardíaca diastólica, além dos critérios acima, deve-se afastar outras causas potenciais para os sinais e sintomas, como desordens pulmonares, valvulopatia mitral e oclusão venosa pulmonar.

Nenhuma evidência clínica ou sinal ao exame físico distingue com segurança os pacientes portadores de insuficiência cardíaca com função ventricular preservada daqueles com disfunção sistólica ⁴. A ecocardiografia é o principal meio incruento da avaliação anatômica e funcional do sistema cardiovascular ^11,12. O Doppler cardíaco é uma técnica de avaliação direta não invasiva da função diastólica. Ele registra as curvas de velocidade do fluxo mitral durante a diástole e, assim, permite sua análise detalhada. Permite, também, a análise das curvas fluxométricas das veias pulmonares. As alterações da curva de fluxo transmitral refletem as alterações da função diastólica ^11,12. A análise desta curva permite distinguir duas constelações de achados anormais correspondentes a dois tipos de disfunção diastólica: o relaxamento anormal e a restrição ao enchimento. O relaxamento anormal é uma alteração do relaxamento ventricular (processo ativo), enquanto a restrição ao enchimento é um transtorno das propriedades passivas do ventrículo esquerdo (distensibilidade) ^11,12. Este padrão restritivo denota um comprometimento mais grave da função diastólica e, portanto, um prognóstico pior ¹². Vários fatores limitam esta técnica, sobretudo a idade avançada, a pré e a pós-carga, o aumento da freqüência cardíaca, a respiração, a regurgitação valvular, a hipovolemia e a administração de fármacos ¹¹.

EPIDEMIOLOGIA

A síndrome de insuficiência cardíaca com função sistólica preservada foi descrita por Luchi e col. em 1982, em uma série de homens idosos hospitalizados devido à insuficiência cardíaca aguda ¹³. As grandes diferenças (3% a 40%) nas prevalências citadas pelos diversos autores deve-se ao fato de não haver um método único, simples e confiável de se diagnosticar, pelo ecocardiograma, a disfunção diastólica. Esta técnica não invasiva, ao mesmo tempo que é imprescindível, tem contribuído significativamente para o diagnóstico em excesso tanto da disfunção diastólica quanto da insuficiência cardíaca diastólica ^14,15.

Os pacientes tendem a ter história de hipertensão arterial, hipertrofia ventricular, aumento da espessura do ventrículo e cavidades ventriculares pequenas. Há uma grande prevalência entre os idosos e mulheres. Aqueles com índice de massa corporal (IMC) acima de 30 kg/m² têm, comumente, complacência ventricular anormal ⁴. Freqüentemente, os pacientes apresentam intolerância ao exercício, secundária a uma inabilidade em aumentar o volume sistólico pelo mecanismo de Frank-Starling apesar de pressões de enchimento normais ou altas ¹³.

CAUSAS

São várias as causas da disfunção diastólica, que podem ser classificadas de várias maneiras: estruturais e/ou funcionais e externas (p. ex.: derrame pericárdico) ou internas (p. ex.: endomiocárdio fibrose). As causas estruturais podem ser extramiocárdicas (p. ex.: pericardite constritiva, tamponamento cardíaco), ou intramiocárdicas (p. ex.: degeneração amilóidosa, miocardiopatia hipertrófica). As causas funcionais são mais freqüentes e surgem como conseqüência do relaxamento anormal e da diminuição da complacência do miocárdio, como na isquemia miocárdica e hipertensão arterial. E há, ainda, anormalidades estruturais e funcionais associadas, como na cardiomiopatia hipertrófica ^4,16.

Anormalidades no enchimento ventricular são comuns e precoces nos pacientes com hipertensão arterial. Elas ocorrem antes que qualquer alteração estrutural seja detectável. A associação entre doença coronariana e os distúrbios do relaxamento ventricular é bem conhecida. No entanto, existe uma diferença na relação entre a isquemia por diminuição da oferta, a isquemia por aumento da demanda e a disfunção diastólica. A oclusão aguda do fluxo coronariano (isquemia por diminuição da oferta) resulta em rápido prejuízo da função sistólica, enquanto a isquemia por aumento da demanda produz efeitos predominantes no enchimento diastólico. O conhecimento desta relação é de extrema importância no período per-operatório, em que os aumentos da demanda são freqüentes ¹⁶.

FISIOPATOLOGIA

Para compreender a disfunção diastólica, é importante o conhecimento da diástole normal. Ela é composta por quatro fases. A primeira fase, relaxamento isovolumétrico, começa no fechamento da válvula aórtica e termina com a abertura da válvula mitral. Nesta fase, o volume ventricular permanece constante, enquanto a pressão cai abruptamente à medida que o ventrículo relaxa. Apesar de não haver mudança do volume ventricular, há alteração de sua forma. A segunda fase, enchimento ventricular rápido, começa quando a pressão ventricular cai abaixo da pressão atrial e com isso a válvula mitral se abre. Nesta fase, apesar de o volume ventricular aumentar, a pressão continua a cair. Forma-se um vácuo que promove um rápido enchimento do ventrículo que é interrompido quando as pressões atriais e ventriculares se igualam. Este período dura 200 ms e nele ocorrem 70% a 80% do enchimento ventricular. A terceira fase, diastáse, é caracterizada pelo equilíbrio das pressões atrial e ventricular, com pouco ou nenhum enchimento ventricular (5% do enchimento total). Por último, ocorre a contração atrial que promove o total enchimento ventricular. Esta última fase é responsável por 15% a 25% do volume ventricular total. Apesar de a fase inicial do enchimento ventricular ser um processo passivo, o relaxamento miocárdico não o é ¹⁶.

O relaxamento miocárdico influencia tanto a fase de relaxamento isovolumétrico quanto a fase de enchimento ventricular rápido. É um processo ativo que depende da atividade da bomba de cálcio do retículo sarcoplasmático. A remoção inadequada do cálcio citosólico durante a diástole leva a um acúmulo de cálcio citoplasmático prejudicando o relaxamento miocárdico.

O relaxamento miocárdico inadequado faz com que uma pressão elevada de enchimento seja necessária para que se atinja um volume diastólico final normal. O ventrículo não complacente trabalha em uma curva de relação pressão-volume diastólicos mais íngreme (Figura 1), ou seja, há uma grande sensibilidade a pequenas alterações de volume ¹⁷. Podem ocorrer altas pressões diastólicas ao ponto de provocar congestão pulmonar, mesmo com volumes ventriculares normais. Na insuficiência cardíaca sistólica (p. ex.: FE = 25%), o problema é uma grande diminuição da contratilidade miocárdica. Já na insuficiência cardíaca diastólica, o problema é que não se consegue atingir um volume diastólico final adequado, apesar de altas pressões de enchimento (Figura 2) ¹³. Mesmo com mecanismos diferentes, as alterações hemodinâmicas causadas são igualmente graves.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 2: 237-247

Disfunção diastólica: sua importância para o anestesiologista

Marcos Guilherme Cunha Cruvinel; Carlos Henrique Viana de Castro

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 2: 237-247

Disfunção diastólica: sua importância para o anestesiologista

Marcos Guilherme Cunha Cruvinel; Carlos Henrique Viana de Castro

Os ventrículos pouco complacentes dependem mais da contração atrial para o seu enchimento adequado que ventrículos normais. Portanto, são particularmente sensíveis à perda da contração atrial e sua perda pode levar ao enchimento ventricular inadequado com diminuição do volume sistólico ¹⁷.

A diferenciação da insuficiência cardíaca diastólica da sistólica tem implicações importantes. Pacientes com disfunção diastólica podem apresentar sintomas abruptos de deterioração clínica, evoluindo para insuficiência cardíaca diastólica. Esta descompensação aguda dos pacientes com disfunção diastólica é usualmente relacionada a episódios de hipertensão arterial e/ou isquemia miocárdica. A fibrilação atrial com resposta ventricular rápida é outro fator precipitante comum.

ASSOCIAÇÃO ENVELHECIMENTO E DISFUNÇÃO DIASTÓLICA

Muitos autores, ao estudarem os efeitos da idade na função cardíaca, documentaram um aumento na pressão arterial sistólica e na resistência vascular sistêmica sem alterações no débito cardíaco, volume sistólico e fração de ejeção ¹⁴. O envelhecimento biológico intrínseco primário do ventrículo esquerdo leva a uma diminuição do relaxamento e da complacência do ventrículo esquerdo ¹⁸. Estas alterações de relaxamento estão presentes mesmo em idosos saudáveis que aparentemente estão livres de doença cardiovascular, além daqueles idosos com hipertrofia do ventrículo esquerdo, hipertensão arterial e doença coronariana ^19,20. A prevalência da disfunção diastólica aumenta muito com o avançar da idade (35% a 40% entre 60 e 70 anos e 50% após os 70 anos) ^21,22, fazendo com que a insuficiência cardíaca com função sistólica normal seja uma doença comum em idosos ²³.

PROGNÓSTICO

Poder-se-ia supor que a morbimortalidade destes pacientes fosse menor que as dos pacientes com disfunção sistólica. Apesar de não haver concordância absoluta, vários autores têm relatado que a função sistólica preservada não significa, necessariamente, um melhor prognóstico ^24-28. Particularmente, aqueles com doença coronariana associada à disfunção diastólica são considerados de alto risco. Em uma investigação clínica, Haering e col. estudaram 77 pacientes com hipertrofia septal assimétrica (doença que freqüentemente cursa com deficit de relaxamento diastólico) que foram submetidos à cirurgias não cardíacas ²⁹. Uma taxa de complicações cardíacas de 40% (31 pacientes) foi observada (Tabela I). A mais freqüente foi a insuficiência cardíaca congestiva, que, na opinião dos autores, deveu-se à disfunção diastólica. É importante ressaltar que 25% dos pacientes apresentam obstrução dinâmica sistólica da via de saída do ventrículo esquerdo, que foi responsável por algumas das complicações cardiovasculares.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 2: 237-247

Disfunção diastólica: sua importância para o anestesiologista

Marcos Guilherme Cunha Cruvinel; Carlos Henrique Viana de Castro

ANESTESIA E DISFUNÇÃO DIASTÓLICA

Pré-Operatório

A grande incidência de disfunção diastólica entre os pacientes hipertensos, com hipertrofia ventricular, coronariopatas, idosos e obesos (IMC > 30 kg/m²) torna obrigatório um alto grau de suspeição neste grupo de pacientes. O dado mais importante da história clínica, que portanto deve ser sempre investigado, é a tolerância ao exercício. Nos idosos, este dado, comumente, por várias razões, não pode ser obtido, fazendo com que a investigação não invasiva (ecocardiograma) seja mais freqüentemente recomendável.

As drogas mais usadas para o seu tratamento são diuréticos, bloqueadores do canal de cálcio, beta-bloqueadores, inibidores de enzima conversora de angiotensina e antagonistas da angiotensina.

Os diuréticos podem ser usados na insuficiência cardíaca diastólica com o intuito de diminuir uma sobrecarga de volume e reduzir as pressões de enchimento. Não existem evidências de sua real eficácia neste grupo de pacientes. De toda forma, se o paciente estiver usando alguma medicação deste grupo, ele estará sujeito à depleção de volume, hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipocalcemia e hiperglicemia. Faz-se, portanto, necessária a avaliação da glicemia e eletrólitos no pré-operatório. Como os pacientes com disfunção diastólica tem um volume sistólico altamente dependente da pré-carga, pode haver hipotensão arterial no per-operatório, especialmente na indução anestésica. Ao mesmo tempo que uma pré-carga adequada é importante, uma infusão muito agressiva de volume pode elevar excessivamente as pressões de enchimento. Portanto, ao se comparar o seu risco/benefício, é prudente que estas medicações sejam descontinuadas ou tenham a dose reduzida ³⁰.

Os bloqueadores do canal de cálcio são comumente usados para a insuficiência cardíaca diastólica, apesar de poucos estudos objetivos. Sugere-se que antagonistas do cálcio, como o verapamil, melhoram o relaxamento diastólico e aumentam a tolerância ao exercício. Já os dihidroperidínicos não têm sido usados. Outros estudos são necessários para determinar se estas drogas devem se mantidas ou não. Se forem mantidas, é importante lembrar que elas podem prolongar os efeitos dos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes e potencializam os efeitos inotrópicos e cronotrópicos negativos dos anestésicos inalatórios, hipnóticos e opióides, bem como dos beta-bloqueadores.

Os beta-bloqueadores são as drogas mais usadas na insuficiência cardíaca diastólica. Eles promovem a redução da pressão arterial, aumentam o tempo de enchimento ventricular e previnem a isquemia miocárdica, todos de grande importância na disfunção diastólica. Os pacientes em uso de beta-bloqueadores devem continuar seu uso no período peri-operatório. A suspensão dessas drogas pode levar à hipertensão arterial e taquicardia rebote. Isso, no entanto, não significa ausência de efeitos adversos. Há o risco de bradidisritmias, broncoespasmo e, por diminuírem o fluxo sangüíneo hepático, de diminuir o metabolismo de algumas drogas.

Os inibidores da enzima conversora de angiotensina e antagonistas da angiotensina tornaram-se a base do tratamento da disfunção sistólica. Alguns estudos em humanos mostraram um papel promissor destas drogas na insuficiência cardíaca diastólica ³⁰. Estas drogas têm sido relacionadas à hipotensão arterial durante a anestesia. A suspensão destas drogas tem sido preconizada nos pacientes hipertensos. Já nos pacientes com insuficiência cardíaca, não existe consenso a respeito da suspensão ou não ³¹.

Per-Operatório

Os fatores de risco que mais se correlacionam a complicações per e pós-operatórias são idade e tempo cirúrgico. Não tem sido provado qualquer tipo de benefício de uma técnica anestésica sobre outra, assim como nenhuma droga específica tem-se mostrado mais adequada. Alguns autores recomendam evitar o uso da anestesia espinhal baseados no receio de um bloqueio simpático, causando hipovolemia e hipotensão arterial grave ³². No entanto, não existem trabalhos consistentes provando ou descartando esta hipótese ²⁹.

O maior desafio do anestesiologista nos pacientes com disfunção diastólica é o manuseio da volemia. Mudanças no volume intravascular que podem ocorrer durante cirurgias maiores e/ou mais prolongadas, podem ultrapassar a capacidade de compensação dos pacientes com esta disfunção. Tanto aumentos como reduções do volume intraventricular são grandes ameaças a esses pacientes. Volumes intravasculares reduzidos levam à diminuição nas pressões de enchimento, provocando diminuição da pré-carga mais acentuada que em pacientes sem disfunção diastólica. Por outro lado, a fluidoterapia agressiva durante a anestesia, na tentativa de manter a pré-carga, pode resultar em pressão diastólica final do ventrículo esquerdo desproporcionalmente alta com edema pulmonar.

Paralelamente à dificuldade de manuseio volêmico, está a dificuldade de monitorização da pré-carga nestes pacientes. Usualmente utilizamos medidas de pressão para estimar o volume diastólico final do ventrículo esquerdo (pré-carga). A diminuição da complacência ventricular é, justamente, uma das principais limitações da utilização das medidas de pressão como índice de pré-carga. Nestas situações, idealmente, deveríamos lançar mão de métodos que nos informam a respeito do volume, como o ecocardiograma transesofágico.

Os fatores mais comumente implicados no desenvolvimento da insuficiência cardíaca diastólica são hipertensão aguda, isquemia miocárdica, taquicardia e perda da contração atrial. Logo, os objetivos per-operatórios são: manutenção do ritmo sinusal e da freqüência cardíaca baixa, controle da pressão arterial, otimização da volemia, prevenção e tratamento da isquemia miocárdica.

A descompensação causada pela perda aguda da contração atrial (p. ex.: fibrilação atrial aguda) melhora rapidamente com a cardioversão elétrica.

Um plano anestésico adequado é fundamental para manutenção de uma freqüência cardíaca baixa e para o controle da pressão arterial. As principais alternativas terapêuticas são: diuréticos, nitratos, bloqueadores de canal de cálcio, beta-bloqueadores e inibidores da enzima conversora de angiotensina.

Os diuréticos são usados para tratar a sobrecarga de volume e podem ser úteis ao diminuir as pressões de enchimento elevadas. Podem, com isso, produzir alívio dos sintomas. Entretanto, eles devem ser usados com muita cautela, porque qualquer grau de hipovolemia pode ser muito deletério ¹⁶.

Os nitratos são úteis por modificarem a relação entre o volume e a pressão diastólicos finais ³³. Eles podem reduzir a pressão e volumes ventriculares e com isso aliviarem a congestão pulmonar. Quando administrados na presença de hipovolemia podem levar à grande diminuição do débito cardíaco secundária à associação da diminuição da pré-carga com taquicardia.

Vasodilatadores arteriais puros são usualmente mal tolerados se usados isoladamente. Podem ser muito úteis ao reduzir a pós-carga naqueles pacientes em que o seu aumento foi o fator precipitante da congestão pulmonar ³⁴. No entanto, a vasodilatação súbita pode levar a aumento do tônus simpático com elevação da freqüência cardíaca. A taquicardia diminuirá a duração da diástole anulando o benefício da diminuição da pós-carga ²¹.

Aos bloqueadores de canal de cálcio, classicamente, tem sido atribuída uma melhora do relaxamento diastólico, controle da pressão arterial e prevenção de isquemia miocárdica. Faz-se ressalva aos diidropiridínicos, em particular à nifedipina, que por levar à taquicardia pode ser prejudicial ¹⁷.

Os beta-bloqueadores são os mais comumente citados como mais eficazes e de primeira linha. Eles diminuem a freqüência cardíaca, aumentam a duração da diástole e o tempo de enchimento coronário, diminuem o consumo de oxigênio miocárdico, previnem a isquemia miocárdica, controlam a pressão arterial e levam à regressão da hipertrofia ventricular ^35-37.

Os inibidores da enzima de conversão de angiotensina são usados mais comumente em regime ambulatorial. A eles atribui-se a capacidade de reverter, a longo prazo, a hipertrofia ventricular.

DROGAS ANESTÉSICAS E DISFUNÇÃO DIASTÓLICA

Halogenados

O halotano e o enflurano têm propriedades lusitrópicas negativas, enquanto o isoflurano não as tem. O desflurano e o sevoflurano têm efeitos menos específicos sobre a freqüência cardíaca. Todos eles têm, em graus diferentes, efeito inotrópico negativo devido a uma diminuição do fluxo de cálcio intracelular. Os trabalhos que analisaram os efeitos dos halogenados sobre a função diastólica são controversos, com vários deles relatando piora ^38-40.

Óxido Nitroso

Em animais, o N₂O não modifica o relaxamento ou a função diastólica ^38,41.

Propofol

Possui um efeito inotrópico negativo moderado secundário à diminuição do fluxo de cálcio para o citoplasma. Nenhum efeito sobre a função diastólica foi identificada na maioria dos estudos realizados, o que o torna um dos agentes de escolha nestes pacientes ³⁸.

CONCLUSÕES

A importância da função ventricular diastólica permaneceu por muito tempo pouco valorizada em relação à função ventricular sistólica. Recentemente, no entanto, o papel da função ventricular diastólica vem sendo muito enfatizado. No pré-operatório, a avaliação da função diastólica é fundamental naqueles pacientes hipertensos, com hipertrofia ventricular, coronariopatas, idosos e obesos (IMC > 30 kg/m²). O dado mais importante da história clínica a ser investigado é a tolerância ao exercício. A investigação não invasiva de maior utilidade é o ecocardiograma. Não há um benefício comprovado de uma técnica anestésica sobre outra. Os principais objetivos anestésicos visam à manutenção da volemia e do ritmo sinusal, além de evitar taquicardia, hipertensão arterial e isquemia miocárdica. Os beta-bloqueadores são as drogas que mais eficazmente levam a esses objetivos e melhoram a função diastólica. O propofol e os opióides são as drogas anestésicas que menos interferem com a função diastólica.

Apresentado em 15 de julho de 2002

Aceito para publicação em 16 de setembro de 2002

Recebido do Departamento de Anestesiologia do Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Maio 2003
• Data do Fascículo
  Abr 2003

Histórico

• Recebido
  15 Jul 2002
• Aceito
  16 Set 2002