Bases teóricas para a implementação do aprendizado orientado por problemas na residência médica em anestesiologia

Bases teóricas para la implementación del aprendizaje orientado por problemas en la práctica médica en anestesiología

Theoretical basis for the implementation of problem-oriented learning in anesthesiology residency programs

ARTIGO ESPECIAL

Bases teóricas para a implementação do aprendizado orientado por problemas na residência médica em anestesiologia

Theoretical basis for the implementation of problem-oriented learning in anesthesiology residency programs

Bases teóricas para la implementación del aprendizaje orientado por problemas en la práctica médica en anestesiología

Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho, TSA

Co-responsável pelo CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES/SC, Florianópolis, SC

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O Aprendizado Orientado por Problemas (AOP) é um método de ensino cujo objetivo primário é a acumulação de conceitos médicos no contexto de problemas clínicos, que tem sido largamente empregado na graduação médica desde os anos sessenta. O AOP é baseado na teoria do processamento de informação, segundo a qual, a aquisição de novos conhecimentos é facilitada pela ativação de conhecimentos preexistentes sobre o assunto, pela similaridade entre os contextos de aprendizado e aplicação do conhecimento e pela elaboração da informação. Outras teorias têm sido utilizadas para justificar o uso do método AOP no ensino de estudantes de Medicina e em outras áreas. O método AOP utiliza os conceitos aplicados ao aprendizado de adultos, os quais se aplicam aos episódios de aprendizado de médicos.

CONTEÚDO: Este artigo descreve o método AOP, suas bases teóricas e psicológicas, o papel de instrutores e estudantes no processo e sugestões quanto à sua implementação.

CONCLUSÕES: Comparado ao ensino tradicional, o AOP tem como principais vantagens a maior satisfação dos estudantes e instrutores, a maior diversificação das fontes de consulta e busca de conhecimento e o maior tempo despendido no estudo individual. Uma vez que o método não apresenta desvantagens, comparado ao método tradicional, ele pode ser considerado uma alternativa válida para o ensino da Anestesiologia na Residência Médica.

Unitermos: ANESTESIOLOGIA: aprendizado, ensino

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Problem-oriented learning (POL) is a teaching method the primary objective of which is the accumulation of medical concepts in the context of clinical problems, and which has been widely used in medical graduation since the 60s. POL is based on the information processing theory where acquisition of new knowledge is made easier by activating preexisting knowledge about the subject, by the similarity between learning contexts and knowledge application and by information improvement. Other theories have been evoked to justify POL method in Medical teaching and in other areas. The POL method uses adult teaching concepts applied to medical learning episodes.

CONTENTS: This article describes the POL method, its theoretical and psychological basis, the role of professors and students in the process and suggestions for its implementation.

CONCLUSIONS: As compared to traditional methods, POL has as major advantages a higher level of students and professors satisfaction, a wider source of queries and search for knowledge and more time spent with individual learning. Since the method has no disadvantages as compared to traditional methods, it could be considered a valid alternative for teaching Anesthesiology in Medical Residency Programs.

Key Words: ANESTHESIOLOGY: learning, teaching

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El Aprendizaje Orientado por Problemas (AOP) es un método de enseñanza cuyo objetivo primario es la acumulación de conceptos médicos en el contexto de problemas clínicos, que ha sido largamente empleado en la graduación médica desde los años sesenta. El AOP es baseado en la teoría del procesamiento de información, segundo la cual, la adquisición de nuevos conocimientos es facilitada por la activación de conocimientos preexistentes sobre el asunto, por la similaridad entre los contextos de aprendizaje y aplicación del conocimiento y por la elaboración de la información. Otras teorías han sido utilizadas para justificar el uso del método AOP en la enseñanza de estudiantes de Medicina y en otras áreas. El método AOP utiliza los conceptos aplicados al aprendizaje de adultos, los cuales se aplican a los episodios de aprendizaje de médicos.

CONTENIDO: Este articulo describe el método AOP, sus bases teóricas y psicológicas, el papel de instructores y estudiantes en el proceso y sugestiones cuanto a su implementación.

CONCLUSIONES: Comparado a la enseñanza tradicional, el AOP tiene como principales ventajas la mayor satisfacción de los estudiantes e instructores, la mayor diversificación de las fuentes de consulta y busca de conocimiento y el mayor tiempo despendido en el estudio individual. Una vez que el método no presenta desventajas, comparado al método tradicional, él puede ser considerado como una alternativa válida para la enseñanza de la Anestesiología en la Práctica Médica.

INTRODUÇÃO

O CET/SBA Integrado de Anestesiologia da Secretaria de Estado da Saúde do Estado de Santa Catarina adotou o Aprendizado Orientado por Problemas (AOP), como método de ensino, em 1999, já tendo formado duas turmas de anestesiologistas.

A razão primordial para a adoção do AOP foi a necessidade do CET de possuir uma filosofia de ensino e um método que incentivassem os instrutores a buscar o aprimoramento didático. Por outro lado, o AOP atraiu a atenção dos instrutores do CET por atender aos princípios de aprendizado de adultos, centrando a responsabilidade da formação da base de conhecimentos no médico residente e estimulando o aprendizado auto-dirigido. A forma de condução do aprendizado é mais descontraída e envolve a participação ativa dos médicos residentes. A Anestesiologia é uma especialidade, na qual resolver problemas faz parte do trabalho diário e a idéia de utilizar estes problemas como ponto de partida para o aprendizado das bases teóricas da especialidade, ou seja, o programa teórico exigido pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia, pareceu muito atrativa e desafiadora.

Num primeiro passo, foram providenciadas salas de aula mais confortáveis, foi instalada uma biblioteca de Anestesiologia e computadores nas dependências do Centro Cirúrgico do hospital-sede, com acesso à Internet, para facilitar a recuperação de material de estudo. A Biblioteca Virtual da Sociedade Brasileira de Anestesiologia muito tem contribuído para a satisfação dos instrutores e residentes com o método, por permitir o acesso imediato à informação de alta qualidade, o mesmo se podendo dizer da Biblioteca da Sede da SBA, dos artigos de revisão da Revista Brasileira de Anestesiologia e, sobretudo, dos registros eletrônicos destes artigos, distribuídos pela SBA.

Paralelamente, foi realizado um treinamento intensivo de instrutores, cobrindo conhecimentos sobre o método em si e noções de psicologia cognitiva, grupal, administração de tempo, e outros tópicos considerados de importância.

Durante este período, as avaliações periódicas e informais mostraram que o método foi rapidamente assimilado pelos instrutores e que os médicos residentes expressaram mais satisfação do que descontentamento com o processo de aprendizado. Houve melhora do desempenho dos médicos residentes nas avaliações anuais promovidas pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia e a pontuação do CET melhorou significativamente, em relação aos anos anteriores.

É claro que o pouco tempo de funcionamento do método no CET não nos permite atribuir ao AOP estes resultados, ainda porque muitos aspectos precisam ser melhorados, especialmente o desempenho dos instrutores.

Este artigo reúne noções teóricas sobre o AOP que se mostraram úteis para a implantação e condução do método. O objetivo deste artigo é informar instrutores e médicos residentes que queiram refletir sobre o processo de aprendizado e que talvez estejam dispostos encarar o desafio da adoção de uma nova filosofia de ensino.

O APRENDIZADO ORIENTADO POR PROBLEMAS

O aprendizado orientado por problemas (AOP) é um método de ensino cujo objetivo primário é a acumulação de conceitos médicos no contexto de problemas clínicos ^1,2, ou, em termos de psicologia cognitiva, a construção de redes semânticas de conhecimento ajustadas a situações práticas ^3,4. Assim, o método visa (1) implementar o raciocínio clínico e as capacidades em resolver problemas, (2) melhorar a aquisição, a retenção e o uso do conhecimento, (3) aproximar ciências básicas e clínicas, (4) estimular o aprendizado auto-dirigido, (5) estimular o interesse no assunto (motivação), e (6) estimular estratégias mais eficazes de aprendizado ^3,5.

No AOP, o ensino é centrado no aluno e auto-dirigido, ou seja, a responsabilidade pelo aprendizado é do aluno, cuja tarefa é a de construir uma base sólida de conhecimentos através do estudo individual, com o objetivo de reduzir ao máximo a discrepância entre o conteúdo programático e o conhecimento preexistente. O AOP opera através de sessões periódicas de discussão em pequenos grupos destinadas, primariamente, à ativação de conhecimentos prévios dos membros do grupo, à definição dos objetivos de aprendizado e de estratégias de aquisição de conhecimento e à subseqüente elaboração do conhecimento recém adquirido. Ao contrário do método de ensino tradicional, centrado no professor, que é responsável pelo ensino e propõe problemas após a exposição do conteúdo programático, o AOP utiliza problemas encontrados na prática clínica como ponto de partida para a aquisição de novos conhecimentos que expliquem sua etiologia e fisiopatologia e permitam sua solução. Assim, o conhecimento adquirido no AOP transcende a esfera departamental e tem caráter interdisciplinar ¹.

No AOP, o instrutor tem o papel de facilitador do aprendizado, orientando os estudantes durante seu processo individual de busca de conhecimentos e assegurando o bom funcionamento do grupo.

TEORIAS DO APRENDIZADO COGNITIVO

Os resultados de pesquisas sobre o aprendizado cognitivo podem ser resumidos em cinco teoremas fundamentais:

1. O conhecimento prévio sobre determinado assunto é o principal determinante da natureza e da quantidade de nova informação que pode ser processada;

2. O conhecimento é mais facilmente recuperado quando a situação em que vai ser aplicado é semelhante àquela em que foi aprendido;

3. O conhecimento é estruturado. A maneira como é estruturado na memória controla sua acessibilidade. O conhecimento consiste de proposições (afirmações que contêm dois conceitos e sua relação) estruturadas em redes semânticas, que incluem relações de causa, tempo, condição, atributos ou localização e qualificadores de negação, de identidade ou de relação entre classes;

4. O armazenamento de nova informação na memória e sua subseqüente recuperação podem ser melhorados pela elaboração durante o aprendizado. A elaboração dá-se pela discussão, ensino, anotações etc;

5. A motivação para o aprendizado, também chamada curiosidade epistemológica, prolonga o tempo de estudo e melhora o resultado do processo cognitivo ³.

Pelo menos cinco etapas básicas foram identificadas no processo de aprendizado. Em primeiro lugar, o aluno deve reconhecer áreas de deficiência de conhecimento e estar suficientemente motivado para remediá-la. Segundo, o aluno deve ser capaz de reconhecer situações que desencadeiem o episódio de aprendizado. Em terceiro lugar, o aluno deve definir a abrangência de seu estudo, pela geração de questões específicas. A quarta etapa consiste na busca de informação e a quinta etapa consiste na avaliação crítica da informação obtida, quanto à sua relevância e validade para responder às questões feitas durante a terceira etapa. Uma etapa adicional, cujo objetivo é reforçar o conhecimento adquirido nas etapas anteriores, consiste na aplicação deste conhecimento em situações práticas reais ⁶.

A motivação para o aprendizado reside na gratificação, que pode ser externa, como a obtenção de bons resultados em provas de conhecimento, ou interna, como a satisfação pessoal e o senso de dever cumprido. Assim, para criar uma estrutura no processo de aprendizado e para garantir a aquisição de capacidades nos domínios do raciocínio clínico, método científico e avaliação, o aluno deve ser capaz de (1) definir, dirigir e avaliar seu aprendizado, (2) formular questões lógicas e pertinentes que definam a abrangência e a especificidade do episódio de aprendizado e (3) apreciar a aplicabilidade do conhecimento adquirido em situações práticas reais ⁶.

Para atingir estas metas, o planejamento curricular deve compreender: (1) a especificação dos objetivos do aprendizado, (2) a forma de proporcionar o aprendizado e (3) a forma de avaliação do aprendizado. Os objetivos do aprendizado não devem ser excessivamente detalhados, a fim de não imporem uma estrutura rígida que remova dúvidas a respeito do que deve ser aprendido. A forma de proporcionar o aprendizado deve estimular a independência progressiva dos alunos em relação ao professor, permitindo liberdade progressiva para que o aluno defina a sua própria abrangência e estratégia de aprendizado. As avaliações formais freqüentes tendem a inibir o aprendizado independente, fazendo com que o estudante se atenha apenas ao conteúdo programático necessário para passar nos testes de conhecimentos. A avaliação informal, por outro lado, permite que o aluno se defronte com suas deficiências de conhecimento e capacidades e seja incentivado a saná-las. Este processo pode ser complementado por testes que requeiram a demonstração da capacidade em resolver problemas e em aplicar o conhecimento a novas situações ⁶.

Adultos são motivados a aprender o que é percebido como relevante e pode ser imediatamente posto em prática. Assim, são problemas de ordem prática que desencadeiam os episódios de aprendizado. O processo de aprendizado de adultos é baseado em experiências prévias, é focado em problemas, permite que tomem a iniciativa do aprendizado e compreende ciclos de ação e de reflexão ⁷.

O aprendizado auto-dirigido ocorre quando o estudante toma a iniciativa e a responsabilidade pelo seu próprio aprendizado, diagnosticando suas necessidades de aprendizado, formulando suas metas, identificando fontes de aquisição de conhecimento, implementando atividades e estratégias apropriadas e avaliando os resultados. Em muitos aspectos, os elementos-chave do aprendizado auto-dirigido concordam com os princípios de aprendizado de adultos. O aprendizado auto-dirigido é um processo ativo que estimula a busca do conhecimento profundo, em contraste com o conhecimento superficial, que apenas encoraja os estudantes a reproduzir o que foi aprendido ^7,8.

Médicos aprendem estimulados por problemas específicos (como os de pacientes, por exemplo) ou gerais (necessidade de atualização ou de domínio de novas técnicas, por exemplo). Cada tipo de problema está associado a formas particulares de aquisição de conhecimentos: o aprendizado semi-estruturado, que é utilizado para a solução de problemas específicos e compreende consulta a fontes disponíveis de literatura e especialistas, e o aprendizado formal, que consiste em projetos de aprendizado programados, como cursos e congressos. O aprendizado desencadeado por problemas específicos resulta em adições incrementais ao conhecimento e capacidade prévia do médico, enquanto o aprendizado desencadeado por problemas gerais tende a introduzir modificações da prática clínica. Cada episódio de aprendizado se desenvolve em quatro estágios: estágio 0 - procura por problemas, em que o médico examina seu ambiente buscando problemas capazes de precipitar o aprendizado ou por idéias e propostas que possam ser úteis no futuro, embora sem aplicação prática atual; estágio 1 - avaliação do problema e decisão sobre a utilidade de aprender sobre ele; estágio 2 - aprendizado de conhecimentos e capacidades necessárias para a solução do problema; estágio 3 - ganho de experiência, pela aplicação do conhecimento. O aprendizado pode ser encerrado no estágio 1, quando o médico acha que não existe solução para o problema, ou prosseguir pelos estágios 2 e 3, onde pode ser encerrado, mesmo sem haver esgotado as fontes de consulta, se a solução para o problema for obtida. As fontes de referência para a solução de problemas específicos possuem alguns atributos: (1) acessibilidade, fontes de conhecimento facilmente localizáveis no seu ambiente de trabalho, (2) aplicabilidade, a informação localizada está claramente relacionada com o problema, (3) familiaridade com a fonte de aprendizado. As fontes utilizadas para a obtenção de conhecimentos sobre problemas gerais não estão imediatamente disponíveis, pois necessitam de planejamento prévio, já que incluem a participação em congressos, cursos e outras atividades de educação continuada ^9-11.

Conclui-se, portanto, que o médico busca conhecimento somente após resolver se o objeto do aprendizado constitui-se em um problema para ele ou para sua prática. Daí, depreende-se que aqueles que ensinam médicos devem prover informações que permitam e incentivem o médico a considerar pertinente a aquisição de conhecimento. Fica claro, também que o aprendizado médico é ativo, auto-dirigido e orientado à solução de problemas.

O raciocínio clínico se desenvolve em quatro estágios, de acordo com o grau de exposição a pacientes:

1. Estágio 1 - Desenvolvimento de redes causais elaboradas: em que os estudantes desenvolvem rapidamente redes de causas e conseqüências de doenças em termos de processos fisiopatológicos subjacentes;

2. Estágio 2 - Compilação de redes elaboradas em redes condensadas: através do uso repetido e do contato com pacientes, as redes existentes são compiladas em modelos causais simplificados que explicam sinais e sintomas que compõem os rótulos diagnósticos e contêm apenas os conceitos mais relevantes da rede fisiopatológica original;

3. Estágio 3 - Emergência de scripts de doenças: simultaneamente à compilação, ocorre a transição do modelo causal de organização do conhecimento para a estruturação em listas de rótulos diagnósticos ou modelos mentais simplificados que são suficientes para explicar o fenômeno observado em termos de diagnóstico e tratamento. Estes modelos são chamados scripts de doenças. Um script é formado pelos seguintes componentes: (1) condições favorecedoras, que incluem fatores predisponentes e limitantes à ocorrência da doença, (2) falha, que contém os defeitos de funcionamento de órgãos ou sistemas causados pela doença, e (3) conseqüências, que representam as manifestações clínicas. Num script de doença, não estão geralmente presentes princípios fisiopatológicos, o que permite concluir que, ao se lidar com casos rotineiros, o processo de solução de problemas de pacientes limita-se à busca, seleção e verificação de scripts constantes das estruturas de memória do médico e aplicáveis ao problema do paciente. Os scripts variam de médico para médico e guardam pouca relação com casos prototípicos apresentados em livros-texto, já que são criados a partir da experiência clínica do médico;

4. Estágio 4 - Criação de scripts exemplares - pacientes anteriores, suas características e situações em que foram atendidos são armazenados na memória como exemplos que representam os diversos padrões de apresentação de determinada doença. Nesta fase, o médico manuseia os problemas pelo reconhecimento de padrões de doença ¹².

As primeiras hipóteses sobre o processo de solução de problemas eram de que: (1) os problemas médicos representavam um conjunto relativamente homogêneo de situações úteis ao desenvolvimento de capacidades para a solução de problemas, (2) o processo de solução de problemas era único e aplicável a todos os problemas médicos, e (3) o processo era uma variante do método científico hipotético-dedutivo. No entanto, pesquisas subseqüentes revelaram que: (1) o sucesso da solução de problemas depende mais do domínio do conhecimento específico sobre o problema do que da estratégia utilizada para sua solução, (2) uma das estratégias utilizadas por especialistas para a solução de problemas é a do reconhecimento de padrões de doença, a qual não envolve a utilização de ciências básicas, e (3) especialistas utilizam tanto o raciocínio anterógrado (dos dados clínicos para as hipóteses diagnósticas), quanto o retrógrado (das hipóteses diagnósticas para os dados clínicos), dependendo da complexidade do problema. Assim, problemas rotineiros podem ser resolvidos com base no reconhecimento de padrões ou raciocínio anterógrado, enquanto problemas complexos elicitam o raciocínio retrógrado, característico do método hipotético-dedutivo. O raciocínio anterógrado de especialistas baseia-se na existência de esquemas específicos para cada problema dentro de seu domínio de conhecimento. Neste contexto, um esquema é uma categorização mental do conhecimento que inclui um modo particular e organizado de compreender e responder a uma situação complexa. A utilização de esquemas explanatórios durante a fase de aprendizado permite que estes mesmos esquemas sejam utilizados posteriormente para recuperar informações da memória durante a fase de solução de problemas diagnósticos, ou seja, os esquemas, se utilizados tanto durante o aprendizado quanto durante a solução de problemas reais, têm a vantagem de combinar a criação de uma estrutura mental de conhecimento e uma estratégia de busca e recuperação, em um mesmo processo. Uma vez que a organização do conhecimento em esquemas baseia-se na identificação e integração de conceitos básicos em mecanismos fisiopatológicos que possam explicar os dados clínicos presentes no problema, pode-se concluir que sua utilização durante o aprendizado cognitivo de residentes favorece a integração entre ciências básicas e clínicas, além de permitir a estruturação do conhecimento e de facilitar a sua recuperação ¹³.

BASES TEÓRICAS DO APRENDIZADO ORIENTADO POR PROBLEMAS

O AOP tem como principal base teórica a teoria de processamento de informação, segundo a qual três princípios orientam a aquisição de novas informações: (1) ativação de conhecimentos prévios sobre o assunto, (2) especificidade de codificação (a recuperação de informação no futuro é facilitada quando exemplos estão codificados juntamente com a informação, ou seja, quanto mais próxima a semelhança entre uma situação real e a situação de aprendizado, mais fácil a recuperação de informação), e (3) elaboração do conhecimento (através de resposta a perguntas, ensino de colegas ou verbalização do conhecimento), que cria redundância na estrutura da memória ¹.

Outras teorias têm sido invocadas para justificar o uso do AOP ¹⁴:

A teoria do aprendizado cooperativo sugere que o aprendizado individual é mais eficaz quando o indivíduo percebe que só atingirá suas metas de aprendizado se os demais membros de seu grupo também o fizerem. Esta postura contrasta com o postura competitiva. Grupos engajados no aprendizado cooperativo explicam mais e corrigem os erros uns dos outros do que grupos competitivos, propiciando maior elaboração do conhecimento.

A teoria da autodeterminação reconhece dois tipos de motivação: a controlada, imposta por demandas externas e orientada para premiações e punições; e a autônoma, orientada para o que o indivíduo percebe como importante ou interessante. O indivíduo estuda simplesmente porque sente-se gratificado em fazê-lo. A motivação autônoma leva a melhor entendimento conceptual, melhor desempenho acadêmico, sentimentos mais fortes de competência, aumento da criatividade, preferência por desafios, em vez do sucesso fácil, maior persistência e maior ajuste psicológico.

A aquisição de conhecimentos e seu armazenamento na memória baseiam-se em três princípios fundamentais da psicologia cognitiva: (1) a ativação de conhecimentos prévios facilita o processamento de novas informações; por outro lado, a recuperação do conhecimento no futuro é facilitada (2) pela elaboração do conhecimentos através de discussão, notas, respostas a perguntas, ensino de colegas ou sua utilização para a compreensão de um problema e (3) pela similaridade entre os contextos em que o conhecimento é adquirido e aplicado. Um aspecto importante da psicologia cognitiva aplicada ao AOP refere-se à capacidade de transferência de conhecimento entre problemas que requeiram o mesmo conhecimento, mas sejam apresentados de maneiras distintas. Para que tal ocorra, duas condições precisam ser satisfeitas: (1) é necessário que os passos que levam à identificação e análise do problema sejam rigorosamente seguidos pelos estudantes ao invés de serem apresentados pelo instrutor e (2) retroalimentação corretiva deve ser dada pelo instrutor durante as tentativas de solução dos problemas, evitando-se a formação de falsos conceitos ¹⁵.

O PROCESSO DE AOP

Classicamente, as sessões de AOP obedecem a uma rotina, resumida em sete passos, a partir de um problema não estruturado e aberto, ou seja, somente as palavras-chave são apresentadas, e nenhuma ou pouca informação é fornecida, a fim de permitir a avaliação multi-dimensional do problema: (1) clarificação dos termos e conceitos que não sejam prontamente compreensíveis, (2) definição do problema, (3) análise do problema, utilizando conhecimento prévio, (4) elaboração de um inventário sistemático, a partir das explicações obtidas no passo 3, (5) formulação dos objetivos do aprendizado e das estratégias para obtenção de informações, (6) coleta de informações, individualmente e (7) síntese e teste da informação nova adquirida ¹.

A aplicação de novos conhecimentos, especialmente a emergência do conceito de esquemas ou algorritmos utilizados por especialistas para a solução de problemas, gerou uma nova maneira de conduzir as sessões de AOP, que introduz a construção de esquemas ou algorritmos como o meio para busca de conhecimento e solução do problema. O processo pode ser resumido em sete etapas ¹⁶:

1. Identificação do problema;

2. Desenvolvimento de uma abordagem lógica ao processo diagnóstico e identificação dos assuntos-alvo do aprendizado, aplicáveis à construção de um algorritmo destinado à solução do problema;

3. Coleta individual de informações;

4. Derivação de um algorritmo para a solução do problema, utilizando as informações coletadas;

5. Aplicação do algorritmo para a elucidação diagnóstica, incluindo dados de história, exame físico e complementares;

6. Discussão dos dados relevantes, ativação de conceitos prévios, elaboração das interpretações individuais dos dados, reorganização destes dados e conclusão diagnóstica;

7. Apresentação e solução de outros casos, representativos do mesmo problema.

FORMULAÇÃO DE PROBLEMAS

Os problemas devem ser cuidadosamente elaborados, com a finalidade de obedecer às finalidades do aprendizado, devendo possuir as seguintes características: (1) consistir de uma descrição neutra de uma situação (intercorrência ou doença) que precise de explicação de mecanismos, processos subjacentes ou princípios, relacionados com o conteúdo programático; (2) permitir discussão, evitando-se as perguntas de natureza direta; (3) retratar situações que possam ser encontradas na prática; (4) ser compatíveis com o nível de conhecimento dos residentes; (5) incluir intercorrências mais prevalecentes; (6) representar situações críticas ou urgentes; (7) devem estar associados com alta morbidade ou mortalidade; (8) incluir problemas reconhecidamente mal manuseados ou pouco conhecidos na comunidade ¹.

Outros autores ¹⁷ utilizaram a técnica Delphi, na qual especialistas julgam, definem e priorizam características, através de consenso, para definir as características mais importantes de um problema. Segundo estes autores, os problemas devem (1) estimular o pensamento, análise e raciocínio, (2) assegurar o aprendizado auto-dirigido, (3) incentivar o uso de conhecimentos prévios, (4) serem propostos em contextos reais, (5) levar à descoberta dos objetivos do aprendizado, (6) despertar a curiosidade, (7) referir-se a temas relevantes à especialidade, (8) assegurar amplitude contextual, através de detalhes que identifiquem a situação e (9) favorecer o uso e aquisição de vocabulário científico.

O PAPEL DOS INSTRUTORES, DOS ESTUDANTES E DA INSTITUIÇÃO

No AOP, os instrutores assumem o papel de facilitadores do aprendizado. Assim, a primeira mudança deve ocorrer no corpo de instrutores, que deverão adquirir conhecimentos que os habilitem a exercer suas funções de tutores dos grupos de estudantes. A principal dificuldade encontrada pelos instrutores, em relação ao tutoramento de grupos, reside em assumir o papel de facilitador, ao invés do de professor ¹⁸. Tutores que são especialistas no assunto tendem a ser excessivamente diretivos e a explicar demais, impedindo que os estudantes desenvolvam interações produtivas durante as sessões de AOP ^19,20. O desconhecimento de processos grupais é outra causa de insucesso de instrutores, uma vez que, ao permitir que o grupo interaja, mecanismos grupais e crises aparecem facilmente. O desconhecimento destes mecanismos e seu manuseio faz com que os instrutores assumam posturas diretivas e professorais, prejudicando o processo de aprendizado do grupo ²¹.

Os estudantes têm manifestado preferência por tutores que dominem o assunto, que façam questões pertinentes, que orientem o raciocínio, que se entrosem com o grupo, que dêem feed-back corretivo e que não tolham a espontaneidade dos estudantes. Esta última característica é essencialmente obtida pela postura receptiva do tutor em relação às opiniões e assertivas dos estudantes, evitando a crítica intimidatória ^22,23.

A implantação de um programa baseado no AOP precisa contar com o comprometimento dos instrutores, no campo ideológico. Uma vez conseguido isto, parte-se para a formação teórica e prática dos instrutores interessados em participar do programa. Esta formação, normalmente realizada utilizando o próprio método, compreende tópicos como as bases pedagógicas e psicológicas do AOP, a construção de problemas, mecanismos grupais, formas de avaliação, liderança situacional, administração do tempo, diagnóstico e manuseio de grupos disfuncionais, entre outros, de acordo com as características das instituições e de seu corpo de instrutores. É importante que os instrutores definam, à medida que são expostos ao treinamento, conteúdos adicionais que supram suas próprias necessidades de aprendizado. Estes treinamentos têm sido avaliados muito positivamente pelos instrutores participantes quanto à sua aplicabilidade ao processo tutorial ^16,24-27.

O estilo de liderança a ser desempenhado pelo tutor depende, fundamentalmente, da maturidade do grupo, que se manifesta pelo grau de segurança de seus membros, por sua capacidade e motivação para desempenhar as tarefas e pela quantidade e tipo de feed-back de que necessitam. Foram identificados quatro estilos de liderança, aplicáveis a diferentes tipos de grupos:

1. Diretiva, utilizada para grupos imaturos, com pouca capacidade e motivação para executar as tarefas propostas, enfatiza a obtenção dos resultados, com pouca ênfase na esfera social do grupo;

2. Educadora, utilizada para grupos com maturidade baixa a moderada, caracterizados pela disposição em aprender, apesar da falta de capacidades, enfatiza o entendimento da tarefa;

3. Motivadora, utilizada para grupos com maturidade moderada para alta, caracterizados pela falta de disposição em realizar as tarefas, apesar da existente competência, enfatiza a participação dos elementos do grupo no processo de tomada de decisões, como estratégia motivacional;

4. Delegadora, utilizada para grupos altamente maduros, caracterizados pela competência e disposição em realizar as tarefas, enfatiza a delegação de responsabilidades aos membros do grupo e caracteriza-se pela pouca ação facilitadora do líder.

Cada estilo de liderança utiliza diferentes tipos de poder para obter resultados do grupo. Assim, o estilo diretivo utiliza o poder coercitivo, baseado em punições; o estilo educador, o poder de recompensas pelo bom desempenho; o estilo motivador utiliza o poder referencial, baseado na identificação dos elementos do grupo com o líder. No estilo delegador, os membros percebem o líder como o elemento mais competente do grupo, sendo o respeito a esta excelência o elemento de poder que norteia as relações com o líder. É importante assinalar que, em diferentes situações, quando confrontados com diferentes tipos de problemas, pressionados por fatores externos ou conflitos internos, os membros do grupo adotarão posturas mais ou menos maduras, o que exige que o líder esteja treinado para reconhecer o grau de maturidade do grupo em cada momento, para adotar o estilo de liderança que seja mais apropriado à situação, a fim de que o desempenho do grupo não seja comprometido ²⁸.

A exposição dos estudantes ao AOP deve ser precedida de instruções quanto ao método e suas justificativas pedagógicas. Os estudantes devem ser instruídos sobre a dinâmica do processo de aprendizado, com noções sobre os passos a serem seguidos, formas de avaliação, fontes de obtenção de informações, incluindo membros do corpo de instrutores e suas áreas particulares de interesse, a fim de que possam ser utilizados como fontes de conhecimento ²⁹.

Cabe à instituição garantir conforto, ambiente seguro e fontes de aprendizado, incluindo biblioteca, acesso à Internet e material audiovisual, que serão utilizadas pelos estudantes para o aprendizado. É conveniente lembrar que as sessões de AOP possuem duração de duas a três horas, de tal forma que cadeiras confortáveis, iluminação adequada e ar condicionado são essenciais para evitar a fadiga física que ocorre em situação de desconforto, má iluminação e inadequação térmica e que contribui para o menor rendimento do aprendizado.

Um aspecto fundamental da implantação o AOP é a discussão do novo currículo, cujas características atendam às necessidades do método. Novas taxonomias de conteúdos curriculares têm sido desenvolvidas, através de ampla discussão do corpo docente da instituição, formação de comitês curriculares centrais ou delegação de responsabilidades aos departamentos da instituição ^30-33.

Nem todos os grupos funcionam produtivamente. A falta de produtividade caracteriza o grupo disfuncional. A manifestação mais freqüente de disfunção grupal é o comportamento ritual, que ocorre quando os estudantes mantêm a falsa aparência de envolvimento ativo na solução dos problemas propostos, durante as sessão de AOP. Este comportamento externa-se (1) pela ausência de conexão entre as idéias novas e a base de conhecimentos prévios, (2) pela geração de objetivos de aprendizado não claramente definidos ou sem relação específica com o problema em questão e (3) pelo estudo individual deficiente. Como conseqüência deste comportamento, tanto a ativação de conhecimentos prévios quanto a elaboração do conhecimento não ocorrem, impedindo o progresso do processo de aprendizado. Tutores não treinados em reconhecer e lidar com este tipo de comportamento tendem a sentirem-se frustrados e tentam remediar a falta de progresso do grupo tomando o papel de professor ou delegando-o a um dos membros do grupo, ou seja, adotando o método da educação tradicional. Esta atitude rompe a base filosófica do AOP e reduz a auto-estima do grupo. As estratégias propostas para a solução deste tipo de disfunção sugerem que o tutor: (1) proponha problemas mais complexos, que exijam maior interação entre os membros do grupo, (2) proponha questões que ativem a recuperação de conhecimentos prévios dos membros do grupo e sua aplicação para a solução do problema em questão , (3) formule, com os estudantes, os objetivos de aprendizado de forma clara e específica, (4) estimule a expressão de todos os membros do grupo e o feed-back aos colegas e (5) estimule os estudantes a aplicar os novos conhecimentos a outros problemas ³⁴.

Alguns membros do grupo, podem adotar o papel de parasitas, ao não participar ativamente do trabalho, deixando que os outros membros do grupo o façam por ele. Estes, por sua vez, ao se darem conta deste tipo de comportamento, passarão a contribuir cada vez menos com as atividades do grupo, caracterizando o comportamento de retirada. Assim, a coesão grupal se rompe e a produtividade cai. Uma outra forma de comportamento disfuncional se caracteriza pela aceitação excessivamente fácil de explicações pelos membros do grupo ou pela explicação inadequada dos tópicos constantes dos objetivos do aprendizado ³⁵. Nestas situações, cabe ao tutor e ao grupo identificar e discutir esses comportamentos, suas repercussões sobre o processo de aprendizado e alternativas para solucioná-los.

Os tutores também podem contribuir para as disfunções grupais ao adotarem posturas autocráticas ou excessivamente diretivas durante as sessões de AOP. Além disto, no outro extremo, tutores que não se mostram comprometidos com o trabalho do grupo (líderes laissez-faire ou não-líderes) permitem a perpetuação de falsos conceitos, o que compromete o processo de aprendizado e reduz a produtividade grupal ²⁸. Um estudo sobre as percepções de estudantes sobre o tutoramento de AOP revelou que os estudantes esperam que o tutor seja um facilitador hábil que os guie durante o aprendizado e ao mesmo tempo mantenha um clima grupal positivo. Os estudantes não querem que os tutores ensinem o conteúdo programático, já que o processo de aprendizado foi percebido como tarefa deles ^22,36,37.

A falta de feed-back compromete o processo de aprendizado por permitir o aprendizado de conceitos falsos e estratégias erradas de solução de problemas. A falta de feed-back corretivo contribui para a falha de transferência entre problemas ¹⁵. O feed-back entre os membros do grupo deve ser incentivado, bem como o feed-back individual dado ao estudante pelo tutor. O feed-back deve ter conotação corretiva e estimulante e deve ser dado ao grupo durante todas as sessões de AOP (feed-back imediato) ^38,39.

O AOP É MELHOR QUE O MÉTODO TRADICIONAL?

Não existem dados referentes aos efeitos do AOP sobre o aprendizado na residência médica em Anestesiologia. Cinco revisões extensas, comparando o AOP com o ensino tradicional durante o curso de graduação em Medicina, foram realizadas entre 1993 e 2000, utilizando métodos descritivos ou metanalíticos. Diversos aspectos foram estudados e os resultados são resumidos a seguir:

Albanese ⁴⁰, utilizando a abordagem metanalítica e revisão sistemática dos estudos existentes até a data, concluiu que alunos de programas de graduação que utilizavam o método apresentavam desempenho pior em exames de ciências básicas e desempenho igual ou melhor em exames de ciências clínicas do que alunos de programas tradicionais. Utilizavam predominantemente raciocínio retrógrado (dedução a partir de soluções hipotéticas para explicar os dados observados), possuíam estratégias de ensino mais versáteis, mais horas de estudo, maior freqüência a biblioteca. Quanto à avaliação dos estudantes e preceptores, os autores encontraram percepção mais positiva do ambiente de aprendizado, maior satisfação dos estudantes e percepção de preparo pelos graduados, embora se achando deficitários em termos de ciências básicas. Quanto aos percentuais de obtenção de vagas em primeiras opções de residência médica, estudantes de AOP apresentaram percentuais similares aos do método tradicional. Embora despendendo mais tempo na condução de sessões de AOP, os instrutores tenderam a achar que os benefícios do método são maiores e sentem-se satisfeitos. Os autores apontam ainda algumas restrições e tópicos não resolvidos, como a possibilidade de haver maior custo, quando as turmas são maiores que 40 alunos, a menor velocidade de aquisição de conhecimentos, a possibilidade de não desenvolver adequadamente conhecimentos em ciências básicas e a possibilidade de criar profissionais incapazes de trabalhar isoladamente.

Vernon ⁴¹, utilizando abordagem metanalítica, concluiu que (1) o resultado das avaliações dos programas favorecem o AOP, (2) não houve diferença entre os métodos quanto às notas obtidas em exames nacionais, (3) alunos do AOP colocam mais ênfase no entendimento dos processos subjacentes aos problemas, enquanto alunos de métodos tradicionais tendem a preocupar-se mais com a reprodução dos conhecimentos. Alunos de AOP tendem a ser mais criativos quanto às fontes de obtenção de conhecimentos e apresentam melhor desempenho nas áreas clínicas e pior nas áreas básicas do que estudantes de métodos tradicionais.

Berkson ⁴², em uma revisão sistemática, concluiu que o AOP não é distinguível do ensino tradicional, podendo ser estressante para os alunos e professores e excessivamente caro para as instituições de ensino.

Thomas ⁴³, em outra revisão sistemática, concluiu que, no AOP, os estudantes não apresentaram maior motivação para o estudo do que estudantes do método tradicional, que houve predominância de raciocínio retrógrado e que não houve diferenças entre os métodos quanto à capacidade de estruturação do conhecimento no contexto clínico. Entretanto, no AOP, os estudantes apresentaram maior diversificação das fontes de aquisição de conhecimentos.

Colliver ⁴⁴, utilizando abordagem metanalítica, concluiu que os efeitos apresentados por metanálises anteriores e por estudos prospectivos são pequenos e estatisticamente insignificantes. Concluiu também, que o AOP fornece uma abordagem mais desafiadora, motivadora e agradável à educação médica, cuja superioridade em relação ao ensino tradicional ainda não foi comprovada. Em sua metanálise, o autor ainda sugere que não existe uma base teórica firme que justifique o AOP. Neste estudo, somente foram considerados significativos, efeitos de tamanho superior a 0,8 desvio padrão, um critério muito mais rigoroso que os utilizados em comparações metanalíticas anteriores e a única teoria considerada foi a do aprendizado contextual ¹⁴.

Três aspectos emergem como as principais vantagens do AOP: a maior satisfação dos estudantes e instrutores com o método, a maior diversificação das fontes de consulta para obtenção de conhecimentos e o maior tempo despendido no estudo individual.

Na ausência de desvantagens do método de AOP, em relação ao tradicional, estas razões já são suficientes para sua utilização, levando-se em conta que a satisfação dos médicos residentes e dos instrutores é uma dimensão importante da qualidade da residência médica ^45,46.

Apresentado em 18 de março de 2002

Aceito para publicação em 04 de junho de 2002

Recebido do CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES/SC, Florianópolis, SC

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Maio 2003
• Data do Fascículo
  Abr 2003

Histórico

• Aceito
  04 Jun 2002
• Recebido
  18 Mar 2002