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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.53 no.2 Campinas Mar./Apr. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942003000200017 

CARTAS AO EDITOR

 

Material inadequado para raquianestesia. Até quando?

 

 

Luiz Eduardo Imbelloni, TSA; M. A. Gouveia, TSA; Elaine Aparecida Félix Fortis, TSA

Endereço para correspondência

 

 

Senhor Editor,

Os tumores epidermóides do canal medular são extremamentes raros, não existindo qualquer relato desta complicação na Revista Brasileira de Anestesiologia. Já estamos em pleno século XXI, e o uso de material descartável para a raquianestesia é inquestionável 1. Entretanto, muitos anestesiologistas continuam empregando material inadequado ou fazendo bloqueio de nervos periféricos com agulhas hipodérmicas para injeções musculares e venosas. Para penetrar no sistema nervoso no neuro-eixo é necessário passar por oito barreiras antes de se obter LCR que são: 1) pele; 2) tecido celular subcutâneo; 3) ligamento supra-espinhal; 4) ligamento interespinhal; 5) ligamento amarelo; 6) espaço extradural; 7) duramáter; 8) aracnóide-mater; e, 9) espaço leptomeníngeo 2. A agulha ideal de raquianestesia deve ser descartável, facilitar a identificação do espaço subaracnóideo e a injeção do anestésico local, não se deformar, não causar outras doenças, além de possuir mandril. O material de raquianestesia é classificado como crítico 1. É, portanto, de alto risco e por isso deve ser de uso único 1. Em editorial de 1977 3 acreditava-se que os tumores epidermóides tenderiam a desaparecer com o uso de agulhas descartáveis.

Tumores epidermóides espinhais são raros. Podem ser congênitos ou iatrogênicos. Os iatrogênicos originam-se da implantação de células epiteliais dentro do canal espinhal durante punções lombares diagnósticas 4-6, terapêuticas 7-9, exames de mielografias 10, cirurgia de coluna, em particular na correção de meningoceles 11, nos acidentes com armas de fogo 12 e após anestesias praticadas na raquianestesia 9,13,14. Estas complicações podem acontecer se não utilizarmos material de punção adequado. Em revisão de 90 casos de tumores epidermóides realizada em 1962, 41% foram causados por iatrogenia de diferentes causas 13. Reina e col. em 1996, mostraram mais de 100 casos publicados na bibliografia de tumores epidermóides de causa iatrogênica 15, sendo que de 1977 a 1995 foram comunicados 29 novos casos 15.

O tumor epidermóide iatrogênico é resultado de punções lombares ou caudais realizadas com agulhas sem mandril ou com agulhas com mandril inadaptados. A punção da pele, com agulhas inadequadas carreia fragmentos epidérmicos para dentro do canal espinhal 16. Ao analisar punções em cadáveres, com agulhas peridural e raquidiana, foi observada incidência de fragmentos epidérmicos de 45% com Tuohy 16G e 30% com Tuohy 17G; 15% com Quincke 22G e 30% com Sprotte 22G 17. Da mesma forma, estudo com cânulas de punção venosa empregadas para bloqueio caudal em 50 crianças, demonstrou tecido epidermóide em 33%, tecido gorduroso em 67% e sangue em 26% dos casos 18. O desenvolvimento de tumores iatrogênicos foi demonstrado experimentalmente por diferentes grupos de investigadores 19,20. O uso de escalpe foi proposto para facilitar as punções lombares diagnósticas em neonatos com objetivo de simplificação da técnica 21. Esta sugestão teve muita aceitação entre os neonatologistas, mas foi bastante criticada por outros autores 22,23, que a consideraram muito perigosa pela possibilidade de introdução de fragmentos epiteliais dentro do canal espinhal.

O período de silêncio até apresentação de sintomas pode durar de 2 a 10 anos. O intervalo mais comum gira entre 4 e 8 anos, embora existam casos com até 20 e 41 anos de intervalo entre a causa e os sintomas 15. A localização dos implantes de fragmentos cutâneos é preferencialmente na região lombar, mas pode aparecer no nível torácico ou sacral. O seu prognóstico é bom e o tratamento é cirúrgico. Se o tumor for ressecado sem complicações, o paciente pode recuperar progressivamente o deficit motor.

Reina e col. concluíram seu trabalho de revisão afirmando que “atualmente, considerando todos os tumores epidermóides iatrogênicos comunicados, pode-se interpretar como uma conduta imprudente o uso de agulhas sem mandril para realizar punções lombares pelo potencial problema que podem ocasionar” 15. Alves Neto e col., em Anestesia e Bioética, terminou dizendo que a solução é lançar mão da tolerância e, principalmente a prudência para assegurar o respeito à autonomia do paciente 24.

 

REFERÊNCIAS

01. Imbelloni LE, Fortis EF - Agulhas, Catéteres, Técnicas e Drogas, em: Imbelloni LE - Tratado de Anestesia Raquidiana, Medidática Informática Ltda, Curitiba, 2001;6:57-66.

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05. Blockey NJ, Schorstein J - Intraspinal epidermoid tumour in the lumbar region of children. J Bone Joint Surg, 1961;43B:556-562.

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07. Lasierra AP, Gutiérrez PR - Sobre los llamados colesteatomas de inclusión. Rev Clin Esp, 1959;74:242-246.

08. Kohama Y, Imamura H, Hida K et al - A case of spinal epidermoid caused by lumbar punctures. Neurological Surgery, 1996;24:375-378.

09. Blázquez MG, Oliver B - Epidermoides intrarraquídeos de inclusion iatrogénica. Arch Neurobiol, 1980;43:217-228.

10. Gardner RC - Intradural cholesteatoma (pearly tumor): a rare complication of myelography or spinal puncture. Southern Med J, 1973;66:1070-1071.

11. Kirsch WM, Hodges FJ - An intramedullary inclusion cyst of the thoracic cord associated with a previously repaired meningocele. Case report. J Neurosurg, 1966;24:1018-1020.

12. Smith CM, Timperley WR - Multiple intraspinal and intracranial epidermoids and lipomata following gunshot injury. Neuropathol Appl Neurobiol, 1984;10:235-239.

13. Manno NJ, Uihlein A, Kernohan J - Intraspinal epidermoids. J Neurosurg, 1962;19:754-765.

14. Mac Donald JV, Klump TE - Intraspinal epidermoid tumors caused by lumbar puncture. Arch Neurol 1986;43:423-424.

15. Reina MA, López-García A, Dittmann M et al - Tumores epidermoides espinales iatrogénicos. Una complicación tardía de la punción espinal. Rev Esp Anestesiol Reanim, 1996;43:142-146.

16. Di Giovanni AJ - A critical evaluation of disposable spinal anesthesia leedles. Anesthesiology, 1971;34:88-92.

17. Reina MA, López-Garcia A, Manzarbeitia F et al - Arrastre de fragmentos epidérmicos mediante agujas espinales em cadáveres. Rev Esp Anestesiol Reanim, 1995;42:383-385.

18. Goldchneider KR, Brandom BW - The incidence of tissue coring during the performance of caudal injection in children. Reg Anesth Pain Med, 1999;24:553-556.

19. Van Gilder JG, Schwartz HG - Growth of dermoids from skin implants to the nervous system and surrounding spaces of the newborn rat. J Neurosurg, 1967;26:14-20.

20. Oblu N, Wasserman L, Sandulescu G et al - Experimental investigation of the origin of intraspinal epidermoid cysts. Acta Neurol Scandinav 1967;43:79-86.

21. Greensher J, Mofenson JC, Borofkly LG et al - Lumbar puncture in the neonate: A simplified technique. J Pediatr, 1971;78:1034.

22. Shaywitz BA - Epidermoid spinal cord tumors and previous lumbar punctures. J Pediatr, 1972;80:638-640.

23. Batnizky S, Keucher TR, Mealey J et al - Iatrogenic intraspinal epidermoid tumors. JAMA, 1977;237:148-450.

25. Alves Neto O, Garrafa V - Anestesia e bioética. Rev Bras Anestesiol, 2000;50:178-188.

 

 

Endereço para correspondência
Luiz Eduardo Imbelloni, TSA
M. A. Gouveia, TSA
Elaine Aparecida Félix Fortis, TSA
Av. Epitácio Pessoa, 2356/203
22471-000 Rio de Janeiro, RJ