CARTAS AO EDITOR
Agulhas com mandril ou agulhas comuns para o bloqueio caudal na criança?
Sérgio Bernardo Tenório, TSA
Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da UFPr; Anestesiologista do Hospital Infantil Pequeno Príncipe
Endereço para correspondência Endereço para correspondência Sérgio Bernardo Tenório, TSA Rua Dr. Aluízio França 141 80410-710 Curitiba, PR Email: tenorio@bbs2.sul.com.br
Senhor Editor,
A punção do hiato sacro para a realização de anestesia caudal em criança sempre foi feita com agulhas comuns de injeção. Esta prática persiste a despeito de haver hoje disponíveis agulhas com mandril apropriadas ao uso pediátrico. Geiduschek 1 reconhece que: embora alguns produtos tenham sido desenhados especialmente para anestesia regional na criança, o bloqueio caudal pode ser feito com agulhas 20G ou 22G simples ou com cateter venoso. Recentemente no entanto o uso de agulhas sem mandril no bloqueio caudal vem sendo criticado por alguns autores como Dalens 2, Broadman 3 e Tobias 4 por acreditarem que estas agulhas podem carrear em seu interior células epiteliais que conduzidas até a medula espinhal poderiam formar tumores epidermóides.
Broadman 3, em longo editorial, utiliza 23 referências para embasar sua posição contra o uso das agulhas sem mandril nos bloqueios sacros. A meu ver ele não apresenta argumentos convincentes. Reconhece por exemplo que: a) com uma única exceção, todos os relatos de tumores epidermóides publicados na literatura ocorreram no espaço intradural em pacientes que haviam recebido anestesia raquidiana; b) em nenhum destes casos foi estabelecida relação de causa-efeito entre a punção e o surgimento do epitelioma; c) a presença de mandril na agulha não é garantia de que estas não carrearão células epiteliais em seu interior, conforme citação de pesquisa feita com cadáveres; neste estudo células epiteliais foram encontradas dentro de agulhas Tuohy 16G, Sprotte 22G e Quincke 22G. Resultado parecido foi obtido em seres humanos submetidos à anestesia raquidiana com agulha 25G com mandril 5; d) não se sabe ao certo ainda se os tumores epidermóides são formados a partir das células transportadas pelas agulhas ou de células embrionárias.
Embora algumas autoridades, certamente bem intencionadas, condenem de modo incisivo a realização de anestesia caudal com agulhas comuns, pesquisadores igualmente respeitados continuam a utilizar estas agulhas em seus bloqueios sacros. Apenas para citar algumas publicações recentes. Um grupo francês utilizou agulhas 22G para anestesia caudal como técnica única em neonatos 6; Anestesiologistas canadenses introduziram catéteres pelo hiato sacro através de agulhas de injeção venosa 18G 7. A última edição do livro editado por George Gregory, referência mundial em anestesia pediátrica, recomenda que anestesia caudal seja feita com agulhas hipodérmicas 8. Mesma conduta está preconizada no compêndio editado por Morgan e col. 9. Coté e co-editores ofereceram as duas opções: agulhas com mandril ou agulhas para punção venosa com cateter 10.
Se não há consenso na literatura porque não mudarmos então para as agulhas com mandril? Por dois motivos: o preço e a disponibilidade das agulhas com mandril. Agulhas comuns custam centenas de vezes menos que agulhas com mandril e podem ser encontradas em qualquer hospital. O próprio Bradman 3 reconhece em seu editorial que: sempre que o tamanho do paciente permitir o uso de uma agulha com introdutor, devemos empregá-lo. Entende-se que nem ele dispõe de agulhas com mandril para todo tamanho do paciente! E neste caso fazer o que? Utilizar uma agulha comum ou não fazer o bloqueio sacro são as únicas alternativas. Será que não fazer um bloqueio sacro, quando indicado, não traria maior risco para o paciente do que usar uma agulha comum?.
A anestesia caudal é de extrema utilidade na criança. Sua técnica é simples, reduz a necessidade de drogas anestésicas e relaxantes musculares durante a cirurgia e provê analgesia pós-operatória. Certamente tem seus riscos mas a Medicina sem riscos não existe! Não há dúvidas de que as agulhas com mandril podem reduzir os riscos de punção do osso sacro, dos vasos e da própria duramáter devido a sua ponta romba. Porém estes riscos podem ser minimizados com as agulhas sem mandril obedecendo aos cuidados de se injetar o anestésico local de modo lento e com freqüentes aspirações. A afirmativa de que agulhas comuns podem ser causa de tumores epidermóides ainda é uma especulação. Não fosse assim estas agulhas não mais constariam da técnica de anestesia caudal em países onde a prática da Medicina está sujeita a freqüentes litígios judiciais. Por isto penso que os que não dispõem de agulhas com mandril deveriam continuar a utilizar as agulhas comuns para realizarem seus bloqueios sacros. Em nosso serviço utilizamos agulhas do tipo butterfly Nos 23G, 25G ou 27G, agulhas hipodérmicas ou agulhas para injeção venosa (tipo Abbocath 22G). Uma alternativa interessante é citada pelo próprio Broadman 3: façam um pequeno orifício na pele com uma agulha um pouco mais calibrosa e por ele introduzam a agulha comum.
Cordialmente.
REFERÊNCIAS
01. Geiduschek JM - Pediatrics, em: Brown DL - Regional Anesthesia and Analgesia, WB Saunders Company, Philadelphia, 1996;562.
02. Dalens BK - Regional Anesthetics Techniques, em: Dalens B, Bissonnette B - Pediatric Anesthesia. Principles & Practice. New York, Mc Graw-Hill, 2002;536.
03. Broadman IM - Where should advocacy for pediatric patients end and concerns for patient safety begin? Reg Anesth, 1997;22:205-208.
04. Tobias DJ - New insights into regional anesthesia in children: new techniques and new indications. Current Opinion in Anesthesiology, 2001;14:345-352.
05. Campbell DC, Douglas MJ, Taylor G - Incidence of tissue coring with the 25-gauge Quincke and Whitacre spinal needles. Reg Anesth, 1996;21:582-585.
06. Cucchiaro G, De Lagausie P, El-Ghonemi A - Single-dose caudal anesthesia for major intra-abdominal operations in high-risk infants. Anesth Analg, 2001;92:1439-1441.
07. Tsui BCH, Seal R, Koller J - Thoracic epidural catheter placement via the caudal approach in infants by using electrocardiographic guidance. Anesth Analg, 2002;95:326-330.
08. Sethna NF, Berde CB, em: Gregory G - Pediatric Regional Anesthesia, Churchill Livingstone, 2002;281.
09. Kleinmam W - Spinal, Epidural and Caudal Blocks, em: Morgan EGJ, Mikhail MS, Murray MJ - Clinical Anesthesiology, New York, Lange Medical Books, 2002;273.
10. Polaner DM, Suresh S, Coté CJ - Pediatric Regional Anesthesia, em: Coté CJ et al - A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 3rd Ed, WB Saunders Company, Philadephia; 2001;647.
Endereço para correspondência
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
19 Maio 2003 -
Data do Fascículo
Abr 2003
