Eletroencefalograma processado em crianças anestesiadas com sevoflurano. É possível?

Processed electroencephalogram in children anesthetized with sevoflurane. Is it feasible?

Electroencefalograma procesado en niños anestesiados con sevoflurano. ¿Es posible?

ARTIGO CIENTÍFICO

Eletroencefalograma processado em crianças anestesiadas com sevoflurano. É possível?^*

Processed electroencephalogram in children anesthetized with sevoflurane. Is it feasible?

Electroencefalograma procesado en niños anestesiados con sevoflurano. ¿Es posible?

Rogean Rodrigues Nunes, TSA^I; Sara Lúcia Cavalcante, TSA^II; Alberto Esteves Gemal, TSA^III; Domingos Gerson de Sabóia Amorim, TSA^IV

^IDiretor Clínico e Chefe do Serviço de Anestesiologia do São Lucas, Hospital de Cirurgia & Anestesia; Mestre em Cirurgia, Área de Concentração: Anestesiologia; Graduando em Engenharia pela Universidade de Fortaleza

^IICoordenadora do Centro de Estudos do São Lucas, Hospital de Cirurgia & Anestesia; Doutora em Anestesiologia

^IIIProfessor Adjunto da Universidade Federal Fluminense; MSc em Engenharia Biomédica; PhD em Anestesiologia

^IVChefe do Serviço de Anestesiologia do Hospital Luiz de França, Membro do Centro de Estudos do São Lucas, Hospital de Cirurgia & Anestesia, Fortaleza, CE

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O índice bispectral (BIS) tem sido indicado como um substrato importante na mensuração do efeito hipnótico de drogas anestésicas. No entanto, existem apenas dados limitados do uso do EEG em crianças durante anestesia. O objetivo deste estudo é avaliar, em crianças, as mudanças no BIS, SEF_95%, amplitude relativa na banda de freqüência delta (d%) e taxa de supressão de surtos (TS), correlacionando com variáveis farmacodinâmicas do sevoflurano (CE e CE/CAM), comparando-as com o adulto.

MÉTODO: Participaram do estudo, 100 pacientes de ambos os sexos, com idades entre 0 e 40 anos, estado físico ASA I e II. Todos os pacientes foram induzidos com sevoflurano, sendo utilizado bloqueador neuromuscular quando o BIS atingiu 30, sendo estratificados em 5 grupos: GI (20) - idade entre 0 e 6 meses; GII (20) - idade > 6 meses até 2 anos; GIII (20) - idade > 2 anos até 12 anos; GIV (20) - idade > 12 anos até 18 anos e GV (20) - idade > 18 anos até 40 anos. Em cada grupo, 5 momentos foram avaliados: M₁ (alerta); M₂ (BIS 60); M₃ (BIS 50); M₄ (BIS 40) e M₅ (despertar), sendo, em todos os momentos, anotados os seguintes parâmetros: PAS, PAD, FC, BIS, SEF_95%, d%, taxa de supressão de surtos, CE e CE/CAM.

RESULTADOS: Os valores de BIS e SEF_95% apresentaram correlação direta com a CE/CAM do sevoflurano a valores de BIS de 40, 50, 60 e despertar, respeitando-se a CAM para idade p > 0,05). A d%, no GI, apresentou valores superiores a todos os outros grupos, nos cinco momentos (p < 0,05).

CONCLUSÕES: O BIS e SEF_95% podem ser utilizados na monitorização da profundidade da anestesia com sevoflurano em crianças de 0 a 12 anos observando-se os mesmos parâmetros sugeridos para adultos. O mesmo não acontece com a d%, a qual mostrou variações dependentes, provavelmente, da maturação cerebral.

Unitermos: ANESTESIA, Pediátrica; ANESTÉSICOS, Volátil: sevoflurano; MONITORIZAÇÃO: eletroencefalografia, índice bispectral, SEF_95%, análise espectral da potência

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: EEG-derived bispectral index (BIS), has been indicated as a major substrate for measuring hypnotic effects of anesthetic drugs. However, there are only limited data on the use of EEG in anesthetized children. This study aimed at evaluating changes in BIS, SEF_95%, relative delta band frequency amplitude (d%) and suppression rate (SR) in children, correlating these changes with sevoflurane pharmacodynamic variables (EC and EC/MAC) as compared to adults.

METHODS: Participated in this study 100 patients of both genders, aged 0 to 40 years, physical status ASA I and II. All patients were induced with sevoflurane followed by neuromuscular blocker at BIS 30. Patients were distributed in 5 groups: GI (20) - 0 to 6 months; GII (20) > 6 months to 2 years; GIII (20) > 2 to 12 years; GIV (20) > 12 to 18 years and GV (20) > 18 to 40 years. Five moments were evaluated for each group: M₁ (awaken); M₂ (BIS 60); M₃ (BIS 50); M₄ (BIS 40) and M₅ (emergence). The following parameters were recorded for all moments: SBP, DBP, HR, BIS, SEF_95%, d%, suppression rate, EC and EC/MAC.

RESULTS: Both BIS and SEF_95% values for all age groups directly correlated to sevoflurane’s EC/MAC at BIS values of 40, 50, 60 and at emergence, considering MAC values for age (p > 0.05). d% values in GI were higher than in any other group during all five moments (p < 0.05).

CONCLUSIONS: Unlike d%, the variations of which seem brain maturation-related, BIS and SEF_95% may be used to monitor sevoflurane’s anesthetic depth in children aged 0 to 12 years, observing the parameters suggested for adults.

Key Words: ANESTHESIA, Pediatric; ANESTHETICS, Volatile: sevoflurane; MONITORING: electroencephalography, bispectral index, SEF_95%, power spectral analysis

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El índice bispectral (BIS), ha sido indicado como un substrato importante en la medición del efecto hipnótico de drogas anestésicas. No obstante, existen apenas dados limitados del uso del EEG en niños durante anestesia. El objetivo de este estudio es evaluar, en niños, los cambios en el BIS, SEF_95%, amplitud relativa en la banda de frecuencia delta (d%) y tasa de supresión de ataques (TS), correlacionando con variables farmacodinámicas del sevoflurano (CE y CE/CAM), comparándolas con el adulto.

MÉTODO: Participaron del estudio, 100 pacientes de ambos sexos, con edades entre 0 y 40 años, estado físico ASA I y II. Todos los pacientes fueron inducidos con sevoflurano siendo utilizado bloqueador neuromuscular cuando el BIS llegó a 30, siendo estratificados en 5 grupos: GI (20) - edad entre 0 y 6 meses; GII (20) - edad > 6 meses hasta 2 años; GIII (20) - edad > 2 años hasta 12 años; GIV (20) - edad > 12 años hasta 18 años y GV (20) - edad > 18 años hasta 40 años. En cada grupo 5 momentos fueron evaluados: M₁ (alerta); M₂ (BIS 60); M₃ (BIS 50); M₄ (BIS 40) y M₅ (despertar), siendo, en todos los momentos, anotados los siguientes parámetros: PAS, PAD, FC, BIS, SEF_95%, d%, tasa de supresión de ataques, CE y CE/CAM.

RESULTADOS: Los valores de BIS y SEF_95% presentaron correlación directa con la CE/CAM del sevoflurano a valores de BIS de 40, 50, 60 y despertar, respetándose la CAM para edad (p > 0,05). A d%, en el GI presentó valores superiores a todos los otros grupos, en los cinco momentos (p < 0,05).

CONCLUSIONES: El BIS y SEF_95% pueden ser utilizados en la monitorización de la profundidad de la anestesia con sevoflurano en niños de 0 a 12 años observándose los mismos parámetros sugeridos para adultos. Lo mismo no sucede con la d%, el cual mostró variaciones dependientes, probablemente, de la maduración cerebral.

INTRODUÇÃO

O Índice Bispectral (BIS), um parâmetro derivado do eletroencefalograma (EEG), tem sido indicado como um substrato importante na mensuração do efeito hipnótico de drogas anestésicas no sistema nervoso central ^1,2. Muitos estudos descrevem o uso do índice bispectral como indicador de profundidade da hipnose durante anestesia inalatória ³, particularmente em sedações com sevoflurano ^4,5. A utilização do BIS tem sido extensivamente estudada em adultos ^4-10. Entretanto, o uso na população pediátrica ainda é motivo de discussão, pois os dados atualmente disponíveis são limitados e controversos, principalmente em crianças entre 0 e 6 meses de idade ¹¹. Scher ¹² mostrou que até os seis meses de idade a freqüência dominante no EEG é de 5 Hz; de 9 a 18 meses é 6-7 Hz, aos 2 anos é 7-8 Hz, aos 7 anos é 9 Hz e aos 15 anos de idade comporta-se como a do adulto: 10 Hz.

Em revisão da literatura, não foram encontrados trabalhos correlacionando agente anestésico único com parâmetros eletroencefalográficos em crianças.

O objetivo deste estudo é avaliar mudanças no BIS, SEF_95% no canal 1 (esquerdo) e SEF_95% no canal 2 (direito), amplitude relativa na banda de freqüência delta (d%) - (observar a mudança na maturação da atividade cortical) e taxa de supressão de surtos em crianças, adolescentes e adultos, tanto em fases profundas de hipnose como durante o despertar, correlacionando as variáveis farmacodinâmicas do sevoflurano: concentração expirada (CE) e a relação da CE com a CAM para idade (CE/CAM).

MÉTODO

Após aprovação pelo Comitê de Ética da instituição, participaram do estudo 100 pacientes (adultos, adolescentes e pediátricos), de ambos os sexos, com idades variando de 0 a 40 anos, estado físico ASA I e II, submetidos a operações para: amigdalectomias, adenoamigdalectomias, neurorrafias, tenorrafias, tratamento de fraturas de membros inferiores e doenças ginecológicas. Foram excluídos do protocolo, pacientes com doenças cardíaca, pulmonar ou neurológica, prematuros, obesos ou aqueles em uso de medicamentos que conhecidamente afetam o eletroencefalograma ou a CAM do sevoflurano. Os dados eletroencefalográficos foram mensurados através de aparelho específico (Aspect A 1000 - versão 3.31)^® fabricado para utilização em adultos. Foram utilizados 2 canais referenciais (F7 e F8) com Fz de referência e Fp2 como terra, com eletrodos de prata/cloreto de prata em gel condutor acoplados ao conversor do aparelho, sendo computados os dados após teste de impedância realizado pelo próprio aparelho e posterior liberação, desde que a impedância registrada em todos os canais fosse menor que 5KW. Os pacientes foram estratificados em 5 grupos de 20, assim dispostos: GI - idade entre zero e 6 meses; GII: idade maior que 6 meses até 2 anos; GIII: idade maior que 2 anos até 12 anos; GIV: idade maior que 12 anos até 18 anos; GV: idade maior que 18 anos até 40 anos. Em nenhum dos pacientes foi utilizada medicação pré-anestésica, sendo solicitada a presença da mãe na sala de operação nos grupos I, II e III durante a indução da anestesia.

Na sala de operação, todos os pacientes foram monitorizados com: esfigmomanômetro para aferição das pressões arteriais sistólica (PAS) e diastólica (PAD), através de método automático, freqüência cardíaca (FC), oxímetro de pulso para medida da SpO₂, capnógrafo para medida da P_ETCO₂, analisador de agentes anestésicos, cardioscopia em D_II e V5, índice bispectral (BIS), freqüência de borda espectral 95% (SEF_95%) em dois canais, amplitude relativa na banda de freqüência delta em dois canais (d%), taxa de supressão de surtos (TS) e monitorização do bloqueio neuromuscular através da seqüência de quatro estímulos (SQE) a cada 14 segundos, utilizando o adutor do polegar (aceleromiografia), após detecção do estímulo supramaximal, imediatamente antes da injeção do mivacúrio. Nos grupos I, II e III a punção venosa foi realizada após indução anestésica. Todos os pacientes foram induzidos com sevoflurano e óxido nitroso a 60% em oxigênio, através da técnica do volume corrente, até um BIS de 30, momento em que foram administrados 80 µg.kg^-1 de mivacúrio por via venosa, para facilitar a inserção da máscara laríngea (realizada após ser obtido 5% T1 na SQE) e posterior ventilação mecânica com ventilador com compensação de perda de volume, seguido de exclusão do óxido nitroso. A ventilação mecânica foi ajustada em todos os pacientes para gerar um volume corrente equivalente a 8 ml.kg^-1 e freqüência respiratória adaptada para manter a P_ETCO₂ entre 35 e 45 mmHg. Foi utilizado sistema circular com reabsorvedor de CO₂, com fluxo de 1 L.min^-1 de O₂ e sevoflurano vaporizado através de equipamento específico. Para fins de estudos clínico e estatístico foram analisados 5 momentos - M₁: antes da indução anestésica; M₂: BIS de 60; M₃: BIS de 50; M₄: BIS de 40 e M₅: BIS ao despertar, aqui considerado quando o paciente abre os olhos ou esboça algum movimento coordenado.

A anestesia geral utilizada para possibilitar a realização dos procedimentos cirúrgicos citados iniciou-se logo após o M₅, em todos os grupos, evitando-se, assim, a influência dos diversos estímulos cirúrgicos no nível de hipnose, nos momentos estudados. Para cada ajuste no valor do BIS, exceto M₁, foi padronizado o tempo de 5 minutos e o valor da CE do sevoflurano foi anotado após 10 minutos de estabilização nos referidos valores de BIS (40, 50 e 60). Em cada momento citado foram anotados, também, os seguintes parâmetros: PAS, PAD, FC, BIS, SEF_95% nos canais 1 e 2, d%, TS, CE, SpO₂ e SQE. Variações de ± 25% para PAS, PAD e FC, em relação aos valores de M₁, foram consideradas sem significância clínica, neste trabalho.

Em todos os pacientes, a temperatura nasofaríngea foi mantida entre 36 e 37 ºC, com auxílio de lençol de ar térmico forçado convectivo.

Para verificar se existiam diferenças significativas entre as médias das variáveis consideradas, utilizou-se a Análise de Variância com medidas repetidas, seguidas do teste de Tukey quando necessário, sendo este aplicado para as médias das variáveis em relação aos grupos dentro de cada momento e para as médias das variáveis em relação aos momentos dentro de cada grupo, considerando-se como significativos os valores de p < 0,05.

RESULTADOS

Os dados demográficos estão apresentados na tabela I. Os valores médios nas variáveis PAS, PAD e FC, relacionando momento dentro de cada grupo podem ser vistos na tabela II, figura 1, figura 2 e figura 3. A análise destes dados mostra que em todos os grupos estudados da variável PAS, o momento M₃ diferiu significativamente do M₁ (p < 0,05). Entretanto, excetuando-se os grupos IV e V, todos os outros valores no M₁ foram semelhantes ao M₅ (p > 0,05). Em relação a PAD, apesar de não ultrapassarem valores referenciais para as faixas etárias, os momentos M₂, M₃ e M₄ diferiram significativamente dos momentos M₁ e M₅, em todos os grupos, sendo o M₅ significativamente diferente do M₁ apenas no grupo III. Na variável FC, apenas o grupo I apresentou variações significativas entre todos os momentos, sendo o grupo II diferente apenas nos momentos M₁, M₄ e M₅ (p < 0,05) e os grupos: III, IV e V, diferentes nos momentos M₂, M₃ e M₅ (p < 0,05) sem, entretanto, mostrarem variações clinicamente significativas. A análise do BIS por grupo, dentro de cada momento, evidenciou que nos momentos M₁, M₂, M₃ e M₄, os grupos não apresentaram variações estatisticamente significativas (p > 0,05). No momento M₅ os grupos I e IV evidenciaram valores semelhantes, mas significativamente diferentes dos grupos II, III e V sem, contudo, extrapolarem valores relacionados ao despertar (Tabela III e Figura 4).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 3: 307 - 321

Eletroencefalograma processado em crianças anestesiadas com sevoflurano. É possível?

Rogean Rodrigues Nunes; Sara Lúcia Cavalcante; Alberto Esteves Gemal; Domingos Gerson de Sabóia Amorim

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Rogean Rodrigues Nunes; Sara Lúcia Cavalcante; Alberto Esteves Gemal; Domingos Gerson de Sabóia Amorim

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Rogean Rodrigues Nunes; Sara Lúcia Cavalcante; Alberto Esteves Gemal; Domingos Gerson de Sabóia Amorim

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A análise espectral da potência, através do SEF_95% nos canais 1 e 2, relativo ao momento dentro de cada grupo, mostrou que apenas os momentos M₁ e M₅, em todos os grupos, apresentaram resultados estatisticamente semelhantes (p > 0,05) (Tabela III, Figura 5 e Figura 6).

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A análise percentual da banda de freqüência delta, resultante dos canais 1 e 2, mostrou que nos momentos estudados, os valores encontrados no grupo I foram estatisticamente diferentes de todos os outros grupos, registrando, sempre, os maiores valores (p < 0,05) (Tabela III e Figura 7). A análise da concentração expirada, observando-se os grupos dentro de cada momento, mostrou que nos momentos M₂, M₃ e M₄ os grupo II e III apresentaram resultados semelhantes (p > 0,05), mas diferentes dos observados entre os grupos IV e V (estes semelhantes entre si). Entretanto, os valores observados nos momentos M₂, M₃ e M₄ para o grupo I foram estatisticamente diferentes de todos os outros grupos, tendo estes momentos mostrado os maiores escores (p > 0,05). Para o M₅, todos os valores encontrados para os grupos estudados diferiram significativamente (p < 0,05). Contudo, os valores médios observados mantiveram variação entre 0,27% e 0,34%. Os valores dos dados farmacocinéticos (CE e CE/CAM) e BIS estão ilustrados na tabela III e figura 8 e figura 9. Na análise dos grupos dentro de cada momento para a variável CE/CAM, não foram observadas diferenças significativas em M₂, M₃ e M₄ (p > 0,05). Já os valores encontrados em M₅ (despertar) mostraram semelhança estatística entre os grupos II, IV e V, os quais diferiram significativamente (p < 0,05) dos grupos I e III (estes semelhantes entre si). Entretanto, apesar de o maior valor observado da relação CE/CAM ser de 0,13 (Grupo II em M₅), este representa apenas 43% da CAM acordada (0,3 CAM) para o sevoflurano ¹³. A TS não apresentou valores diferentes de zero, nos momentos estudados. Antes do despertar, a SQE já indicava valores maiores que 0,9 em todos os pacientes.

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DISCUSSÃO

Não se conhece como os dados fornecidos pelo eletroencefalograma processado (BIS e SEF_95%) possam ser diferentes em crianças quando comparados com adultos, particularmente em crianças com menos de 6 meses de idade e, possivelmente, até os cinco anos de idade, pois a maturação do cérebro e formação de sinapses continuam mesmo depois do nascimento e vão até os 5 anos, com a maioria destas alterações ocorrendo em momentos mais cedo da vida ¹⁴. Porém, Denmam e col., em trabalho recente avaliando crianças entre 0 e 12 anos de idade ¹⁵, indicaram que a relação dose resposta sevoflurano/BIS é similar em crianças respirando sevoflurano/N₂O àquela vista em adultos respirando sevoflurano/O₂⁸, sendo a concentração de sevoflurano para BIS 50 de 1,55% para crianças menores que 2 anos de idade e para crianças entre 2 e 12 anos de idade de 1,25%. Entretanto, neste estudo, Denman reconhece que a utilização de medicação pré-anestésica produziu substancial efeito sedativo, o que refletiu em diminuições nos valores do BIS. Apesar desta consideração, o estudo sugere que o mesmo equipamento e método de análises eletroencefalográficas podem ser aplicados em crianças. Entretanto, Bannister e col. ¹¹ avaliando o efeito da monitorização do índice bispectral na anestesia e durante o período de recuperação da anestesia em crianças, utilizando sevoflurano associado ao óxido nitroso, mostraram que existe dificuldade em ajustar concentrações de sevoflurano para alcançar um valor de BIS pré-determinado no grupo entre 0 e 6 meses de idade que foram submetidas a bloqueio peridural caudal. Além disso, neste mesmo trabalho, os valores de BIS permaneceram baixos apesar da descontinuidade precoce do sevoflurano, o que não aconteceu no grupo de pacientes mais velhos. Uma das explicações dos autores seria, talvez, devida às diferenças eletroencefalográficas nesta população, determinadas pela maturação e formação de sinapses que ocorrem nos primeiros meses de vida ^16-18. Outra explicação seria a presença de óxido nitroso a 60%, o qual, sozinho, poderia ser suficiente para produzir um estado de hipnose profunda nesta população, concluindo que mais dados seriam necessários para interpretação do BIS nesta faixa etária. Entretanto, Bannister e col. também introduziram na técnica um fator potencialmente confuso na comparação da relação BIS/idade: os pacientes mais jovens e submetidos à correção de hérnia inguinal foram submetidos a bloqueio caudal, o que não ocorreu com os mais velhos, pois estes foram operados de amígdalas e/ou adenóides. O fator é potencialmente confuso, pois estudos recentes mostram uma redução na necessidade de sedação per-operatória em adultos após bloqueio regional ^19,20. Além disso, os autores não referiram os valores de BIS no momento do despertar, nesta população. Davidson e col. ²¹ em recente estudo avaliando as diferenças no índice bispectral em crianças durante o despertar da anestesia após operações de fimose (53 pacientes) com menos de 15 anos de idade, sendo todos induzidos com sevoflurano e óxido nitroso em oxigênio, sob máscara, mostraram que o BIS imediatamente antes do despertar tende a ser mais baixo em crianças entre 5 e 11 meses de idade (67,8 ± 10) quando comparado a crianças entre 12 e 178 meses de idade (73,5 ± 7) e que após o despertar, os valores médios de BIS foram: crianças entre 5 e 11 meses de idade (85,6 ± 13,6) e crianças entre 12 e 178 meses de idade (83,1 ± 12), concluindo que o BIS pode ser aplicado em crianças da mesma forma que em adultos, mas, sua validação no grupo de 5 a 11 meses merece mais estudos. Entretanto, os autores investigaram os valores de BIS a baixas concentrações de sevoflurano, ou seja, planos superficiais de anestesia, sem demonstrar uma relação clara entre BIS e concentração expirada do agente anestésico, o qual foi fixado em 0,9%, 0,7% e 0,5%, sem levar em consideração as variações de CAM nas diversas faixas etárias ²², o que pode resultar em variações importantes nos valores de BIS e SEF_95%. Glass e col. ⁴ demonstraram perda da consciência com BIS médio de 71 em pacientes anestesiados com isoflurano. Katot e col. ⁸ mostraram que o valor de BIS em que adultos sedados com sevoflurano responderam a um comando em voz alta foi de 73. Assim, Davidson e col. mostraram que o BIS em crianças menores (5 a 11 meses) deve ser interpretado com cautela; pois, embora haja um significativo aumento no BIS neste grupo após despertar estimulado, estes têm um baixo BIS comparado com crianças, maiores (12 a 178 meses), imediatamente antes do despertar, além de apresentarem uma larga variação nos valores do BIS, não sendo demonstrada, também, nenhuma correlação entre a concentração expirada de sevoflurano e BIS durante o despertar, o que contrasta com recente estudo de Denman e col. ¹⁵. Além disso, este estudo de Davidson e col. manteve ventilação sob máscara durante a operação, o que dificulta a regularidade da freqüência respiratória e volume corrente, assim como uma manutenção de equilíbrio mais adequado nos valores da concentração expirada de sevoflurano.

Degout e col. ²³, em recente trabalho avaliando BIS e componentes hipnóticos da anestesia induzida por sevoflurano e comparando crianças entre 3,5 e 13 anos com adultos entre 22 e 72 anos, mostraram que o BIS mantém boa correlação com componentes hipnóticos da anestesia em crianças e adultos induzidos por sevoflurano. Entretanto, neste mesmo estudo, os autores utilizaram, em todos os pacientes, sedativos como medicação pré-anestésica, além de bolus de alfentanil antes da intubação traqueal e manutenção em infusão contínua durante a operação, o que altera diretamente a avaliação da correlação entre sevoflurano e BIS.

Johansen e col. ²⁴ em trabalho avaliando continuamente o pré-operatório com BIS e resultados pós-operatórios em crianças entre 2 e 12 anos, mostraram que um BIS de 85 representa um adequado despertar para extubação traqueal e que o BIS pode ser um instrumento útil na anestesia pediátrica.

O presente estudo avaliou a correlação de parâmetros farmacodinâmicos com derivados do eletroencefalograma, utilizando o sevoflurano, um agente inalatório que apresenta baixo coeficiente de partição sangue/gás, não pungente, não inflamável e com limitada depressão cardiorrespiratória, podendo ser útil para uso em adultos e crianças ^25-27. Prévios estudos com halotano, isoflurano e desflurano mostram que a CAM aumenta com diminuição da idade. A farmacologia do sevoflurano em neonatos e crianças foi bem determinada em estudo realizado por Lerman e col. ²², sendo demonstrado que a CAM média em neonatos é de 3,2%; em crianças com mais de 1 e até 6 meses, de 3,2%; em crianças com mais de 6 até 12 meses, de 3,2% e crianças com mais de 1 até 12 anos, de 2,5%. O valor da CAM do sevoflurano em adultos é de 2% ¹³.

A correlação entre os diversos grupos/momentos, no presente estudo foi: Grupo I (0 a 6 meses): M₁ (acordado) evidenciou que os valores médios de BIS são compatíveis com pacientes adultos despertos e conscientes. Além disso, os valores do SEF_95% nos dois canais estudados também se mostraram correlacionar com pacientes despertos. Entretanto, na avaliação do percentual de densidade espectral (0-30 Hz) na banda de freqüência delta foi observado que o mesmo apresentou valores elevados em relação a de adultos, o que está de acordo com trabalho Scher ¹² em que o autor afirma que nesta faixa etária a freqüência predominante em pacientes despertos localiza-se entre 0-5 Hz, o que não influenciou os valores de borda espectral e nem o BIS, comparativamente a adultos. Em M₂ (BIS 60), os pacientes não mais responderam a estímulos táteis ou verbais. Foi observada redução no SEF_95% nos dois canais assim como aumento no percentual de densidade espectral nas freqüências de banda delta, o que é compatível com aprofundamento da anestesia. Estas alterações ocorreram com valor médio de CE do sevoflurano correspondente a 1,6% e CE/CAM médio igual a 0,5. M₃ (BIS 50) foi observado maior redução no SEF_95% (dois canais), assim como maior aumento no d% e CE média correspondente a 2,29% e CE/CAM médio de 0,71, mostrando maior aprofundamento da anestesia. M₄ (BIS 40): neste momento foram observados os menores valores de SEF_95%, assim como os maiores valores de d%, o que continua compatível com maior profundidade da anestesia (lentificação da atividade elétrica, com aumento da potência espectral em faixas de freqüências baixas). O valor médio da CE foi de 3,28% e da CE/CAM de 1,02. M₅ (despertar) - neste momento, foi observada a regressão dos parâmetros eletroencefalográficos (SEF_95%, BIS e d%), os quais retornaram a valores próximos aos basais e correspondentes a clínica. Não avaliamos, durante o despertar, o tempo correspondente ao mesmo, pois acreditamos que o mais importante seria a análise da correlação entre os valores do EEG e os dados clinicamente pré-estabelecidos para o despertar, avaliação esta que se mostrou confusa em trabalho de Bannister e col. ¹¹ em pacientes entre 0 a 6 meses de idade submetidos à herniorrafia inguinal, em que o mesmo utilizou anestesia geral/regional, além da utilização de N₂O, mostrando que a despeito de reduções importantes, durante as operações, na administração de sevoflurano, os valores de BIS permaneceram abaixo de 40. Entretanto, não foi claro na avaliação da correlação clínica/EEG, além de sugerir que o óxido nitroso a 60% sozinho poderia ser suficiente para manter um profundo estado de hipnose nesta população de crianças.

No grupo II (6 meses a 2 anos), em M₁ (acordado), os valores de BIS e SEF_95% nos canais 1 e 2 também foram semelhantes aos de pacientes adultos (despertos). Em relação aos momentos M₂, M₃, M₄ e M₅, as variações relacionadas ao BIS e SEF_95% comportaram-se de maneira semelhante aos grupos I, III, IV e V. Entretanto, os valores absolutos da CE, momento a momento, foram aumentando à medida que diminuíam os valores de BIS e SEF_95%, mas os valores da CE relativamente a CAM (CE/CAM) para esta faixa etária permaneciam semelhantes ao grupo I, momento a momento. Na avaliação da d%, em todos os momentos foram observadas reduções nas densidades espectrais, o que pode estar relacionada com a evolução da maturação cerebral. Os dados eletroencefalográficos (BIS, SEF_95% e d%) retornaram a valores próximos aos basais (M₁) no momento M₅.

No grupo III (2 a 12 anos), a análise das variáveis EEG (BIS e SEF_95%), assim como a CE e CE/CAM, em todos os momentos, foram semelhantes ao do grupo II. Entretanto, continuou- se observando uma redução de densidade espectral média na banda de freqüência delta em todos os momentos quando comparado ao grupo II.

Os grupos IV (12 a 18 anos) e V (18 a 40 anos) apresentaram comportamentos semelhantes em todos os momentos para as variáveis (BIS, SEF_95%), CE e CE/CAM, sendo demonstrado, ainda, que para valores de BIS 40, a CE de sevoflurano nesses dois grupos foi semelhante a 1 CAM, relação que se manteve em todos os grupos estudados em valores de BIS 40. Além disso, foi observado que o d% nestes dois grupos comportou-se de maneira semelhante em todos os momentos, sendo observado no M₁ que suas densidades espectrais eram percentualmente menores que nos grupos anteriores, configurando deslocamento de potência espectral para freqüências maiores neste momento. A análise global deste estudo mostra que houve mudanças importantes nas densidades espectrais em relação a d%, havendo redução da mesma à medida que se observa aumento da idade em pacientes acordados em todos os grupos. Entretanto, as variações espectrais durante anestesia mostram comportamento semelhante em todos os grupos, ou seja, com paciente anestesiado ocorreu aumento da densidade espectral na banda de freqüências delta (0-5 Hz), sendo os maiores valores absolutos registrados no grupo I. Já os valores de SEF_95% nos canais 1 e 2, comportaram-se de maneira semelhante entre adultos, adolescentes e crianças em todos os momentos. Os valores de BIS pré-determinados ou não, relacionados aos dados farmacodinâmicos do sevoflurano, mostraram relação direta com múltiplos da CAM (CE/CAM) nas diversas faixas etárias em todos os momentos, sendo a validação destes dados realizada sem influências de: medicação pré-anestésica, óxido nitroso, estímulos cirúrgicos, bloqueios anestésicos associados, bloqueio neuromuscular com SQE < 0,9 em M₁ e M₅ ou períodos de supressão no EEG, este avaliado pela taxa de supressão de surtos.

Conclui-se, então, que o BIS e SEF_95%, ambos obtidos de dois canais, podem ser utilizados na monitorização da profundidade da anestesia com sevoflurano em crianças (0 a 12 anos), observando-se os mesmos parâmetros sugeridos para adultos. Além disso, ficou evidente que a utilização de valores maiores que 1 CAM são desnecessários para manter níveis adequados de hipnose, podendo esta ser conseguida com variações de 0,5 a 1 CAM, o que corresponde ao intervalo de 60 a 40 de BIS, respectivamente.

Apresentado em 23 de julho de 2002

Aceito para publicação em 22 de outubro de 2002

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Recebido do Serviço de Anestesiologia do São Lucas - Hospital de Cirurgia & Anestesia. Fortaleza, CE

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Jul 2003
• Data do Fascículo
  Jun 2003

Histórico

• Recebido
  23 Jul 2002
• Aceito
  22 Out 2002