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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.53 no.3 Campinas May/June 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942003000300002 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Raquianestesia para cesariana com bupivacaína a 0,5% isobárica associada ao fentanil e morfina. Estudo prospectivo com diferentes volumes*

 

Spinal anesthesia for cesarean section with 0.5% isobaric bupivacaine plus fentanyl and morphine. Prospective study with different volumes

 

Raquianestesia para cesariana con bupivacaína a 0,5% isobárica asociada al fentanil y morfina. Estudio prospectivo con diferentes volúmenes

 

 

Luiz Eduardo Imbelloni, TSAI; Eneida Maria VieiraII; Ana RochaIII; Marildo Assunção Gouveia, TSAIV; José Antônio CordeiroV

IAnestesiologista da Casa de Saúde Santa Maria e Clínica São Bernardo. Rio de Janeiro, RJ
IIAuxiliar de Ensino na Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, SP
IIIME2 do CET/SBA do Hospital de Base da FAMERP
IVChefe do Serviço de Anestesiologia, Hospital Central do IASERJ, Rio de Janeiro, RJ
VCoordenador de Ensino na Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, SP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A raquianestesia para cesariana foi descrita poucos anos após o primeiro relato de Bier em 1898 e nos últimos 5 anos ela se tornou método de escolha em nosso hospital. O objetivo deste estudo prospectivo em cesariana é avaliar o uso da bupivacaína a 0,5% isobárica, administrada com as parturientes em decúbito lateral, após injeção de fentanil e morfina, e correlacionar com a incidência de complicações hemodinâmicas e dispersão cefálica com diferentes volumes.
MÉTODO: Cem pacientes submetidas à raquianestesia para cesariana eletiva foram aleatoriamente separadas em três grupos que receberam: 4 ml (20 mg), 3 ml (15 mg) e 2,5 ml (12,5 mg) de bupivacaína a 0,5% isobárica acrescida de 25 µg de fentanil e 50 µg de morfina injetadas antes do anestésico. Foram avaliados e comparados os seguintes parâmetros: latência da analgesia, bloqueio motor, dispersão cefálica da analgesia, alterações cardiovasculares e incidência de náuseas e vômitos.
RESULTADOS: Os três volumes de bupivacaína a 0,5% isobárica produziram efeitos comparáveis. O tempo de latência foi maior com a menor dose. Não foram observadas diferenças na dispersão cefálica, no número de pacientes que tiveram níveis cervicais, nas alterações cardiovasculares e na incidência de cefaléia pós-punção. O nível máximo da analgesia foi T4 (amplitude: T3-T6) com 4 ml, T4 (amplitude: T4-T11) com 3 ml e T4 (amplitude: T4-T8) com 2,5 ml. Nenhuma paciente necessitou de efedrina para tratar hipotensão arterial. O bloqueio motor não foi completo em todas as pacientes. Uma paciente desenvolveu cefaléia pós-punção.
CONCLUSÕES: O resultado deste estudo confirma que a bupivacaína a 0,5% isobárica injetada após administração, em seringas separadas de fentanil e morfina, e em decúbito lateral nos volumes de 2,5, 3 e 4 ml proporciona uma rápida e efetiva anestesia para cesariana.

Unitermos: ANALGÉSICOS, Opióides: fentanil, morfina; ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína; CIRURGIA, Obstétrica: cesariana; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Spinal block for cesarean section was described few years after the first report of spinal anesthesia by Bier in 1899. It was not until the last 5 years that spinal anesthesia has become the most frequent anesthetic method for cesarean section at our hospital. This prospective study aimed at evaluating 0.5% spinal isobaric bupivacaine for cesarean section, injected after fentanyl and morphine, in the lateral position, and at correlating the incidence of hemodynamic changes and cephalad spread with different volumes.
METHODS: Participated in this study 100 patients undergoing spinal anesthesia for elective cesarean delivery who were randomly allocated into three groups to receive: 4 ml (20 mg), 3 ml (15 mg) or 2.5 ml (12.5 mg) of 0.5% isobaric bupivacaine after 25 µg fentanyl plus 50 µg morphine. The following parameters were evaluated and compared: analgesia and motor block onset, cephalad spread of analgesia, cardiovascular changes and the incidence of nausea and vomiting.
RESULTS: The three volumes of 0.5% isobaric bupivacaine produced comparable effects. Onset was longer for the lowest dose. There were no differences in cephalad spread, number of patients with high cervical levels, cardiovascular changes and post dural puncture headache. Maximum analgesic level was T4 (range: T3-T6) with 4 ml, T4 (range: T4-T11) with 3 ml and T4 (range: T4-T8) with 2.5 ml. No patient required ephedrine to treat arterial hypotension. Motor block was incomplete for all patients. One patient developed post dural puncture headache.
CONCLUSIONS: Results of this study confirm that 0.5% isobaric bupivacaine, following fentanyl and morphine injected with separate syringes and in the lateral position, in doses of 2.5, 3 and 4 ml provides a fast and effective anesthesia for cesarean section.

Key Words: ANALGESICS, Opioids: fentanyl, morphine; ANESTHETICS, Local: bupivacaine; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: spinal block; SURGERY, Obstetric: cesarean section


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La raquianestesia para cesariana fue descrita pocos años después del primer relato de Bier en 1898 y en los últimos 5 años ella se volvió método de elección en nuestro hospital. El objetivo de este estudio prospectivo en cesariana es evaluar el uso de la bupivacaína a 0,5% isobárica administrada con las parturientas en decúbito lateral, después de inyección de fentanil y morfina, y correlacionar con la incidencia de complicaciones hemodinámicas y dispersión cefálica con diferentes volúmenes.
MÉTODO: Cien pacientes sometidas a raquianestesia para cesariana electiva fueron aleatoriamente separadas en tres grupos que recibieron: 4 ml (20 mg), 3 ml (15 mg) y 2,5 ml (12,5 mg) de bupivacaína a 0,5% isobárica añadida de 25 µg de fentanil y 50 µg de morfina inyectados antes del anestésico. Fueron evaluados y comparados los siguientes parámetros: latencia de la analgesia, bloqueo motor, dispersión cefálica de la analgesia, alteraciones cardiovasculares e incidencia de náuseas y vómitos.
RESULTADOS: Los tres volúmenes de bupivacaína a 0,5% isobárica produjeron efectos comparables. El tiempo de latencia fue mayor con la menor dosis. No fueron observadas diferencias en la dispersión cefálica, en el número de pacientes que tuvieron niveles cervicales, en las alteraciones cardiovasculares y en la incidencia de cefalea pós-punción. El nivel máximo de la analgesia fue T4 (amplitud: T3-T6) con 4 ml, T4 (amplitud: T4-T11) con 3 ml y T4 (amplitud: T4-T8) con 2,5 ml. Ninguna paciente necesitó de efedrina para tratar hipotensión arterial. EL bloqueo motor no fue completo en todas las pacientes. Una paciente desenvolvió cefalea pós-punción.
CONCLUSIONES: El resultado de este estudio confirma que la bupivacaína a 0,5% isobárica inyectada después de administración en jeringas separadas de fentanil y morfina y en decúbito lateral en los volúmenes de 2,5, 3 y 4 ml proporciona una rápida y efectiva anestesia para cesariana.


 

 

INTRODUÇÃO

A raquianestesia vem sendo utilizada com mais freqüência do que a anestesia peridural para cesariana 1, devido a algumas vantagens, como: identificação mais simples do espaço subaracnóideo, menor dose de anestésico local, menor custo e menor latência, com conseqüente menor tempo de permanência na sala de operações 2-4.

A introdução de agulhas de fino calibre no início da década de 90 fez ressurgir o interesse pela raquianestesia para todos os procedimentos compatíveis com a técnica. A raquianestesia para cesariana com bupivacaína a 0,5% hiperbárica cursa com uma incidência de hipotensão arterial de 37,5% 2 e o seu aparecimento é rápido 2-4. Baseado em trabalho realizado em 1988 5, a bupivacaína a 0,5% isobárica foi desaconselhada para raquianestesia em obstetrícia, quando a punção fosse realizada na posição sentada 6.

Na literatura nacional não existe publicação do emprego da bupivacaína a 0,5% isobárica em cesarianas. O objetivo deste estudo prospectivo é avaliar em cesarianas o uso da bupivacaína a 0,5% isobárica associada, em seringas separadas, com fentanil e morfina, administrada com as parturientes em decúbito lateral e correlacionar com a incidência de complicações hemodinâmicas e a dispersão cefálica com diferentes volumes.

 

MÉTODO

Após aprovação do Conselho de Ética do Hospital e consentimento formal, participaram deste estudo prospectivo 100 pacientes com idade igual ou superior a 15 anos e menor do que 40 anos, com peso entre 50 e 120 kg e estatura de 145 cm a 175 cm, escaladas para cesarianas eletivas. Parturientes que apresentassem complicações obstétricas não foram incluídas no estudo. Critérios de exclusão foram hipovolemia, distúrbios de coagulação, infecção e recusa do método proposto. As pacientes foram aleatoriamente separadas em três grupos para receberem 4 ml (20 mg), 3 ml (15 mg) ou 2,5 ml (12,5 mg) de bupivacaína a 0,5% isobárica.

Nenhuma paciente recebeu medicação pré-anestésica no quarto. Após venóclise com cateter 18G, foi iniciada infusão de solução de Ringer com lactato. Não foi feita pré-expansão volumétrica e no final da cirurgia verificou-se o volume infundido.

Com a paciente em decúbito lateral esquerdo, a punção subaracnóidea foi realizada na linha mediana ou paramediana no espaço L3-L4, com agulha 27G tipo Quincke, sem auxílio de introdutor. Após refluxo de líquido cefalorraquidiano (LCR) através do canhão da agulha e com o bisel em sentido cefálico, foram previamente injetados 25 µg de fentanil e 50 µg de morfina em seringas de insulina separadas e logo após o volume de bupivacaína isobárica a 0,5%, de acordo com o grupo estudado, na velocidade de 1 ml.15 seg-1 sem barbotagem. Após a injeção as pacientes foram colocadas em decúbito dorsal horizontal, com o útero desviado para a esquerda. Freqüência cardíaca e pressão arterial materna foram avaliadas por método automático e não invasivo. Os valores basais foram considerados os medidos no quarto. Os valores da pressão arterial e da freqüência cardíaca foram avaliados antes da punção subaracnóidea e depois, a cada três minutos, até 21 minutos e após cada cinco minutos, até o término da cirurgia. A saturação arterial do oxigênio foi continuamente monitorizada através de oximetria de pulso. O ECG foi monitorizado continuamente na posição CM5. A hipotensão arterial, determinada através da diminuição da PAS maior do que 30% do valor da pressão anotado no quarto, seria tratada com 10 mg de efedrina, por via venosa. A freqüência cardíaca menor do que 60 bpm seria tratada com atropina, e náuseas e vômitos seriam tratadas com 20 mg de metoclopramida por via venosa. Se ocorresse dor ou desconforto durante a cirurgia seriam administrados 50 µg de fentanil e propofol em bolus. Oxigênio via cateter nasal foi administrado com um fluxo de 2 L.min-1 do início até o final da cirurgia. Os neonatos foram avaliados pelo escore de Apgar no primeiro e quinto minutos de vida. Midazolam (1 a 3 mg) só foi administrado após a retirada do concepto. Foi anotado o tempo cirúrgico.

A latência do bloqueio foi definida como o tempo para a primeira perda da sensibilidade na região correspondente ao metâmero da punção. O nível segmentar da analgesia (perda da sensação à picada de agulha) foi determinada bilateralmente com intervalo de um minuto no início e a cada cinco minutos, até completar 20 minutos. Com o mesmo intervalo, foi pesquisado o grau de bloqueio motor dos membros inferiores, utilizando-se a escala modificada de Bromage.

A qualidade do relaxamento muscular abdominal foi avaliada pelo cirurgião como excelente (com relaxamento muscular), satisfatório (aceitável relaxamento muscular) e insatisfatório (sem relaxamento muscular).

Foi utilizada cateterização vesical. Em todos as pacientes foi pesquisado o aparecimento de cefaléia até o quinto dia de pós-operatório.

Os dados estão expressos em média ± DP, mediana ou freqüências (%), quando apropriados. Os testes estatísticos utilizados foram teste Qui-quadrado com quadrados mínimos ponderados, teste Exato de Fisher, Análise de Variância (ANOVA), com comparações pareadas de Tukey, teste t de Student univariado para dados pareados, sendo considerada diferença significante para o valor de p < 0,05.

 

RESULTADOS

Os dados demográficos e a população estudada estão na tabela I. Em virtude dos resultados obtidos com 3 ml (15 mg) e 2,5 ml (12,5 mg), o grupo com 4 ml (20 mg) foi encerrado com 20 pacientes. Ocorreu uma falha da raquianestesia no grupo com 3 ml.

O início da analgesia foi rápido com as doses administradas. O tempo de latência foi significativamente maior com a menor dose (Tabela II). A dispersão cefálica da analgesia está na tabela II. A baixa freqüência de nível sensitivo abaixo de T5 faz com que uma análise estatística possa ser feita somente com T3, T4 e T5. Pode-se dizer que os três níveis não se diferenciam na dose de 4 ml (20 mg) (valor p = 0,37), que se diferenciam nas outras duas doses, com T4 mais freqüente [valor p < 0,00002 com 3 ml (15 mg) e valor p < 0,000001 em 2,5 ml (12,5 mg)]. A moda foi T4 independente da dose utilizada (Tabela II).

O bloqueio motor completo ocorreu em 95 pacientes sem diferença significativa entre os grupos. Pode-se afirmar que o bloqueio motor completo tem a mesma chance de ocorrer com as três doses utilizadas (valor p = 1,000)

O relaxamento muscular avaliado pelo cirurgião ocorreu em 94 pacientes sem diferença significativa entre os grupos (valor p = 0,99) (Tabela II). Não houve necessidade de complementação da anestesia com 4 ml (20 mg). A anestesia geral foi necessária em 1 paciente com 3 ml (15 mg) e 2 pacientes com 2,5 ml (12,5 mg).

Não houve diferença significativa nos três grupos em relação ao volume médio infundido da solução de Ringer com lactato (Tabela II). O volume  da solução de Ringer com lactato infundido variou de 1000 a 1500 ml. O tempo cirúrgico foi praticamente o mesmo independentemente da dose utilizada (Tabela II).

A média das pressões arteriais sistólica e diastólica está na figura 1. Utilizando o teste t-pareado, não foi observada diferença significativa quando se compararam as pressões arteriais nos momentos de enfermaria e de sala de operações e após bloqueio com as três doses de bupivacaína. Não houve necessidade do uso de vasopressor em nenhuma paciente.

Os valores do escore de Apgar estão na tabela III. No grupo 12,5 mg houve dois fetos prematuros, com Apgar abaixo de 5 no primeiro minuto. No quinto minuto, todos os conceptos tiveram Apgar acima de 8.

Náuseas e vômitos foram observados em apenas um paciente do grupo 15 mg. Ocorreu sonolência em duas pacientes com 3 ml (20 mg), três com 3 ml (15 mg) e nenhuma com 2,5 ml (12,5 mg) (Figura 2). Dificuldade respiratória foi observada em duas pacientes com 4 ml (20 mg) e nenhuma com 3 ml (15 mg) e 2,5 ml (12,5 mg). Não foi possível comparar os três grupos por baixa freqüência de náuseas, vômitos, sonolência, dificuldade respiratória e vasopressor (Tabela IV).

Apenas uma paciente desenvolveu cefaléia pós-punção, no grupo 3 ml (15 mg) e a agulha utilizada foi a 27G. A cefaléia foi tratada com tiapridal e analgésico antitérmico.

 

DISCUSSÃO

O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia e segurança da raquianestesia com bupivacaína isobárica a 0,5% em diferentes volumes para cesarianas eletivas puncionadas em decúbito lateral esquerdo. Os volumes de 4, 3 e 2,5 ml produziram anestesia segura, sem hipotensão arterial, com baixa incidência de bradicardia, náuseas e vômitos.

A dispersão da bupivacaína isobárica pode ser variável, dependendo do volume e velocidade de injeção. A bupivacaína a 0,5% pura (baricidade a 37 ºC é de 0,9997) 7 pode se tornar ligeiramente hipobárica na temperatura do corpo. Este fato pode ser desprezado no presente trabalho devido à punção subaracnóidea ter sido realizada em decúbito lateral em todas as pacientes. A dose ideal de bupivacaína isobárica a 0,5% injetada em decúbito lateral ainda é desconhecida. Estudando 12,5 mg de bupivacaína a 0,5% isobárica não foi observada diferença no início de ação, na dispersão máxima da analgesia e na duração do bloqueio motor quando comparada com a mesma dose da solução hiperbárica 8. Entretanto, a dose de 12,5 mg refletiu numa maior necessidade de complementação com anestesia geral pelo relaxamento muscular insatisfatório. A similaridade entre a dispersão da solução isobárica com a hiperbárica de bupivacaína quando injetadas em decúbito lateral mostrou que a gravidez pode ter influência nesta dispersão 8. No presente estudo com a adição de fentanil e morfina, em seringas separadas e a velocidade de injeção padronizada, a dispersão com as três doses foi semelhante.

A hipotensão arterial e a bradicardia são os efeitos colaterais mais temidos na raquianestesia 9,10. Em obstetrícia as causas são multifatoriais, como alto nível de bloqueio simpático, compressão aortocava e bloqueio das fibras cardioaceleradoras. O tratamento pronto e eficaz é considerado fundamental para prevenir o sofrimento fetal. Admitindo que todas as medidas profiláticas convencionais, tais como expansão volêmica e deslocamento do útero, tenham sido adotadas, o uso profilático de vasopressores, notadamente da efedrina, tem sido sugerido como vantajoso tanto para a mãe como para o feto 11,12. Por estar estudando soluções que sabidamente proporcionam menor incidência de hipotensão arterial 13, o critério de hipotensão arterial usado foi o da diminuição de 30% da pressão arterial sistólica. Diferentemente de outros autores, não utilizamos o vasopressor profilaticamente nem por via muscular 8 nem por via venosa 11,12, para realmente avaliar a incidência de hipotensão arterial com a bupivacaína a 0,5% isobárica em diferentes volumes. Nas 100 pacientes pesquisadas não foi observado nenhum caso de hipotensão arterial, mostrando que a reposição em torno de 1000 ml de solução de Ringer com lactado, o desvio do útero para esquerda e o aumento da concentração de oxigênio inspirado foram medidas suficientes para evitar a hipotensão arterial.

Vários artigos discutem a melhor forma de prevenir ou tratar a hipotensão arterial após raquianestesia para cesariana. O uso profilático de glicopirrolato e a temperatura dos líquidos pré-infundidos não tem nenhuma correlação 14,15. Em contraste, a velocidade de injeção das drogas na raquianestesia tem uma correlação significativa com a incidência e gravidade da hipotensão arterial 16. Se as drogas são injetadas lentamente, resultam numa menor incidência de hipotensão arterial. Este fato confirma que a injeção lenta de opióides (em seringas separadas) e posteriormente da bupivacaína a 0,5% isobárica cursou com uma grande estabilidade cardiocirculatória na raquianestesia para cesarianas.

Os opióides foram utilizados primeiramente para analgesia pós-operatória 17. Os opióides lipofílicos têm um rápido início de ação (minutos) e curta duração de ação (1-4 h) com pequeno risco de depressão respiratória 18. A adição de fentanil à raquianestesia produz uma analgesia sinérgica para a dor somática e visceral sem aumentar o bloqueio simpático 19. A mistura de fentanil com o anestésico local pode diminuir a baricidade e alterar a distribuição dos agentes no LCR 20, e a melhor relação risco benefício é a adição de 10 a 25 µg de fentanil. Desta forma, o fentanil foi administrado na dose de 25 µg em seringa separada, para proporcionar sinergismo sem alterar a baricidade do anestésico local. A dose de 50 µg de morfina foi usada para analgesia pós-operatória e da mesma forma em seringa separada.

Três pacientes desse estudo necessitaram complementação com anestesia geral (propofol e fentanil). A causa mais comum de dor durante cesariana é o nível inadequado de bloqueio sensitivo, unilateral ou abaixo de T5, dor visceral ou dor nos ombros 21. Com 20 mg todas as pacientes (100%) apresentaram um bloqueio que variou de T3-T6, não havendo necessidade de complementação com anestesia geral. Entretanto, 30% das pacientes apresentaram bloqueio sensitivo em T3, resultando em dificuldade respiratória em 10% das pacientes. Com 15 mg, trinta e oito pacientes (95%) apresentaram bloqueio sensitivo entre T4-T6, resultando na necessidade de complementação em uma paciente. Com 12,5 mg, trinta e sete (92,5%) apresentaram bloqueio sensitivo entre T4-T6, resultando na necessidade de complementação em duas pacientes. Este trabalho mostrou que o aumento da dose resulta numa melhor qualidade do bloqueio com melhor relaxamento muscular abdominal.

Diversos métodos têm sido propostos para prevenir o aparecimento de náuseas e vômitos durante raquianestesia em cesariana. Doses sub-hipnóticas contínua de propofol 22 e fentanil subaracnóideo 23 têm sido indicadas. A utilização de efedrina em infusão ou bolus não foi suficiente para diminuir a incidência de náuseas (15% a 50%) e vômitos (5% a 15%) 11,12 quando se utilizou bupivacaína a 0,5% hiperbárica. Com a bupivacaína isobárica associada ao fentanil, a incidência de náuseas e vômitos foi muito baixa (1%), mostrando que esta associação melhora a qualidade da anestesia e resulta numa menor incidência de efeitos colaterais, como hipotensão arterial, náuseas e vômitos.

Em 1986, usando termografia, foi demonstrado que as soluções de lidocaína e tetracaína hiperbáricas produzem um bloqueio simpático de até seis segmentos acima do nível de analgesia 24. Estudos com soluções puras ainda não foram realizados; portanto, não podemos afirmar que não ocorre uma dissociação entre os bloqueios sensitivo e simpático.

Em conclusão, este estudo mostrou que a bupivacaína a 0,5% isobárica nos volumes de 4, 3 e 2,5 ml, quando injetada em decúbito lateral, proporcionou uma rápida e segura anestesia para cesariana. Esta solução promoveu grande estabilidade cardiocirculatória, sem necessidade do uso de vasopressor e baixa incidência de efeitos colaterais. Estudos da relação entre os bloqueios sensitivo e simpático precisam ser realizados com as soluções isobáricas.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Luiz Eduardo Imbelloni
Av. Epitácio Pessoa, 2356/203, Lagoa
22471-000 Rio de Janeiro, RJ
E-mail: imbelloni@openlink.com.br

Apresentado em 09 de abril de 2002
Aceito para publicação em 15 de outubro de 2002

 

 

* Recebido do CET/SBA Hospital de Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, (FAMERP), São José do Rio Preto, SP