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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.53 no.3 Campinas May/June 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942003000300004 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

É realmente necessário o uso do estimulador de nervo periférico no bloqueio do nervo femoral?*

 

Peripheral nerve stimulator for femoral nerve block. Is it really necessary?

 

¿Es realmente necesario el uso del estimulador de nervio periférico en el bloqueo del nervio femoral?

 

 

Karl Otto Geier

Anestesiologista do Serviço de Dor do Hospital Municipal de Pronto Socorro de Porto Alegre; Anestesiologista colaborador da Clínica de Dor do Hospital São Lucas da PUC/RS

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Vários são os métodos de localização do nervo femoral no espaço perivascular na região inguinal sendo o mais comum o do estimulador de nervo periférico. O objetivo deste estudo foi o de avaliar a necessidade do bloqueio do nervo femoral com o método do estimulador de nervo periférico, comparando-o com o método da perda de resistência tanto pela técnica de injeção única como pela técnica com catéteres.
MÉTODO: Foram realizados 60 bloqueios do nervo femoral divididos em quatro grupos homogêneos (GA, GB, GC e GD). Trinta bloqueios representaram dois grupos pela técnica de injeção única, quinze com agulha descartável 21G (GA) e quinze com agulha isolada adaptada ao estimulador de nervo periférico (GC) e os restantes trinta bloqueios divididos em quinze bloqueios com cateter venoso (GB) e quinze com cateter longo Contiplex® (GD). Todos os bloqueios do nervo femoral foram realizados no espaço perivascular inguinal. O espaço perifemoral foi identificado após a segunda perda de resistência ao ar (fascia ilíaca) (GA e GC), e com 0,3 a 0,4 mA com o estimulador de nervo periférico (GB e GD). Foram avaliados os seguintes parâmetros: tempo para a realização do bloqueio; presença ou ausência de parestesias ou disestesias; dificuldade de punção e falhas.
RESULTADOS: Não foram relatadas parestesias nem disestesias. Duas falhas resultaram no grupo A (p < 0,26), no mesmo paciente e duas dificuldades de punção devido aos recentes e vários bloqueios no local. Não houve diferenças significativas quanto à eficácia entre o método da perda de resistência com o do estimulador de nervo periférico. O tempo despendido pelo método do estimulador de nervo periférico foi maior (p < 0,001).
CONCLUSÕES: Embora o uso do estimulador de nervo periférico seja o mais utilizado no bloqueio do nervo femoral na região inguinal, neste estudo, o método da perda de resistência mostrou-se uma alternativa bastante eficaz e viável.

Unitermos: ANESTESIA, Regional: bloqueio do nervo femoral; EQUIPAMENTOS: estimulador de nervos


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: There are several methods to locate the femoral nerve in the perivascular inguinal space, being the most common the use of a peripheral nerve stimulator. This study aimed at evaluating femoral nerve block performed with peripheral nerve stimulator as compared to the loss of resistance to air technique, both by single injection or with catheter insertion.
METHODS: Sixty patients undergoing femoral nerve blocks were divided in four homogeneous groups (GA, GB, GC, GD). Thirty blocks were performed with single injection technique: 15 with disposable 21G needle (GA) and 15 with insulated needle adapted to the peripheral nerve stimulator (GC). The remaining 30 blocks were divided in 15 blocks performed with intravenous catheter (GB) and 15 with long Contiplex® catheter (GD). All femoral nerve blocks were performed in the perivascular inguinal space. Perifemoral space was identified after the second loss of resistance to air (iliac fascia, GA and GC), and with 0.3 to 0.4 mA stimuli from peripheral nerve stimulator (GB and GD). The following parameters were evaluated: time to blockade performance, presence or absence of paresthesias or disesthesias, puncture difficulties and failures.
RESULTS: There were no paresthesias or disesthesias. There have been two failures (p < 0.26) in the same GA patient, and two puncture difficulties due to recent and multiple blocks on the same site. There have been no significant efficacy differences between loss of resistance and peripheral nerve stimulator methods. Time for peripheral nerve stimulator block was longer (p < 0.001).
CONCLUSIONS: Whereas the peripheral nerve stimulator is more widely used in the inguinal region, our study has shown that the loss of resistance to air technique is an effective and feasible alternative.

Key Words: ANESTHESIA, Regional: femoral nerve block; EQUIPMENTS: nerves stimulator


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Varios son los métodos de localización del nervio femoral en el espacio perivascular en la región inguinal siendo el más común el del estimulador de nervio periférico. El objetivo de este estudio fue el de evaluar la necesidad del bloqueo del nervio femoral con el método del estimulador del nervio periférico, comparándose con el método de la pérdida de resistencia tanto por la técnica de inyección única como por la técnica con catéteres.
MÉTODO: Fueron realizados sesenta bloqueos del nervio femoral divididos en cuatro grupos homogéneos (GA, GB, GC y GD). Treinta bloqueos representaron dos grupos por la técnica de inyección única, quince con aguja desechable 21G (GA) y quince con aguja aislada adaptada al estimulador de nervio periférico (GC) y los restantes treinta bloqueos divididos en quince bloqueos con catéter venoso (GB) y quince con catéter largo Contiplex® (GD). Todos los bloqueos del nervio femoral fueron realizados en el espacio perivascular inguinal. El espacio perifemoral fue identificado después de la segunda pérdida de resistencia al aire (fascia ilíaca) (GA y GC), y con 0,3 a 0,4 mA con el estimulador de nervio periférico (GB y GD). Fueron evaluados los siguientes parámetros: tiempo para la realización del bloqueo; tiempo de duración del bloqueo; si hubo o no parestesias o disestesias; se hubo o no dificultad de punción y fallas.
RESULTADOS: No fueron relatadas parestesias ni disestesias. Dos fallas resultaron en el grupo A (p < 0,26), en el mismo paciente y dos dificultades de punción debido a los recientes y varios bloqueos en el local. No hubo diferencias significativas cuanto a la eficacia entre el método de la pérdida de resistencia con el del estimulador de nervio periférico. El tiempo despendido por el método del estimulador del nervio periférico fue mayor (p < 0,001).
CONCLUSIONES: Aun cuando el uso del estimulador de nervio periférico sea el más utilizado en el bloqueo del nervio femoral en la región inguinal, en este estudio, el método de la pérdida de resistencia se mostró una alternativa bastante eficaz y viable.


 

 

INTRODUÇÃO

Ao nervo femoral e seu ramo principal, nervo safeno interno, é atribuída a inervação de uma importante área do membro inferior, notadamente de toda a coxa com exceção da parte posterior, e a face interna da perna até o tornozelo, na maioria dos casos, ou mais distalmente, incluindo a face medial do pé e hálux. Como já foi demonstrado 1, a partir de um bloqueio nervoso menor do nervo femoral pode-se obter grande dispersão da solução anestésica quando são atingidos os nervos fêmoro-lateral cutâneo e o nervo obturador, transformando-se num bloqueio nervoso maior 3:1. No entanto, este último nervo dificilmente será envolvido, o que torna mais previsível o bloqueio 2:1. A técnica anestésica regional do nervo femoral tem sido difundida com o emprego do estimulador de nervo periférico (ENP). Não obstante, outras técnicas incluem: técnica das parestesias/ disestesias, técnica da perda de resistência, técnica de Seldinger e recentemente a do auxílio de ultra-som.

O objetivo deste estudo é comparar a performance do bloqueio do nervo femoral com e sem o uso de ENP em técnicas com injeção única e com cateter.

 

MÉTODO

Após aprovação da Comissão de Ética dos Hospitais e consentimento dos pacientes, foram incluídos no estudo 52 pacientes com idades entre 18 e 59 anos, estado físico ASA I, II e III, submetidos a bloqueio do nervo femoral, totalizando 60 bloqueios, associados ou não a outras anestesias regionais periféricas e divididos em quatro grupos de quinze bloqueios (grupos A, B, C e D).

Os pacientes receberam infusão de solução fisiológica por acesso venoso periférico através de cateter 18G. Aferições não invasivas da pressão arterial e da freqüência cardíaca, ECG na derivação DII e oximetria de pulso foram feitas monitorizações durante os procedimentos cirúrgicos.

No grupo A (GA; n = 15) foi utilizado o método da perda de resistência e o material constou de seringa apropriada para pesquisa de perda de resistência e agulha descartável 21G com bisel longo. Aproximadamente a dois centímetros caudal ao ligamento inguinal e um centímetro lateral às pulsações da artéria femoral, puncionou-se a pele obliquamente, num ângulo agudo entre 30° e 40°, com uma agulha descartável 21G de bisel longo. A seringa do material foi acoplada à agulha e, exercendo-se pressão digital sobre o êmbolo, avançou-se o conjunto agulha-seringa até perceber-se a segunda perda de resistência. Substitui-se aquela seringa por outras contendo a solução anestésica, injetando-a com intervalos para aspiração a cada 5 ml.

No grupo B (GB; n = 15) também foi utilizado o método da perda de resistência obedecendo às mesmas referências anatômicas do grupo A, o material constou de seringa apropriada para pesquisa de perda de resistência e cateter venoso curto 18G. Um botão anestésico permitiu que uma agulha 12G efetuasse um pertuito maior para a punção com o cateter venoso 18G num ângulo agudo semelhante ao do grupo A. O espaço perifemoral foi identificado pelo conjunto seringa e cateter venoso acoplados, após ter identificado a segunda perda de resistência (fascia ilíaca). Substituiu-se a seringa utilizada para o teste da perda de resistência pela seringa contendo a solução anestésica, e administrou-se a metade do volume proposto. Desacoplada a seringa, o mandril manteve-se fixo e o cateter totalmente introduzido sob movimentos giratórios nos sentidos horário/anti-horário ao longo de seu eixo. A seguir, o cateter fixado e o volume anestésico complementar injetado. O compartimento ilíaco, isto é, o espaço entre o músculo ilíaco e sua aponeurose, previamente expandido pelo volume da primeira metade da solução anestésica, facilita a sua cateterização.

No grupo C (GC; n = 15) utilizou-se a técnica da estimulação elétrica de nervo periférico, com o ENP Stimuplex® DIG (B. Braun) e agulha isolada Stimuplex®, (B. Braun) de 50 mm de comprimento. Seguindo as mesmas referências do grupo A, e através de um botão anestésico no local da punção, a agulha isolada adaptada ao ENP e à seringa com a solução anestésica, foi introduzida no sentido do espaço perifemoral sob uma estimulação inicialmente regulada em 1 mA, até identificação de contraturas musculares do quadríceps femoral (músculos vasto medial, vasto intermédio, vasto lateral e reto femoral) com elevação da rótula. O ponto final da agulha correspondeu à persistência das contraturas com 0,3 a 0,4 mA confirmado pelo silêncio muscular após a injeção teste de 1 a 2 ml de lidocaína a 1%. A seguir, a solução anestésica foi injetada da mesma maneira que no grupo A.

No grupo D (GD; n=15) o método foi o mesmo do grupo C e o material constou também de ENP Stimuplex® DIG (B Braun) e conjunto Contiplex® (B Braun) contendo um cateter (longo) especial de 40 cm de comprimento e uma cânula IV 18G com uma agulha de bisel curto. A técnica obedeceu às mesmas etapas iniciais do grupo C com a cânula IV 18G adaptada ao ENP por um cabo conector e introduzida, como no grupo C, na direção do espaço perifemoral. Com a resposta muscular do quadríceps femoral entre 0,3 a 0,4 mA, a dose teste de 1 a 2 ml de lidocaína a 1% confirmou a identificação do espaço perifemoral. A seguir, introduziu-se a cânula sem o mandril no compartimento ilíaco e injetou-se a metade do volume anestésico. A cânula serviu de guia no compartimento ilíaco para a passagem de 15 a 20 cm do cateter especial do conjunto Contiplex® quando se injetou o restante da solução.

Em todos os grupos, após identificação do espaço perifemoral, a injeção da solução anestésica foi feita observando-se a ausência de deformidade da bolha de ar contida na solução. As soluções e volumes injetados foram: 30 a 40 ml de bupivacaína a 0,25% com 1:200.000 de adrenalina para enxerto de pele, amputações acima do joelho, fasciotomias mediais da perna e sutura com limpeza de ferimentos da coxa; 20 ml de bupivacaína a 0,25% com 1:200.000 de adrenalina para analgesia pós-operatória de enxerto de pele, limpeza e curativos dolorosos em queimaduras, fasciotomias mediais de perna; abcesso terço distal medial da perna e 20 ml de lidocaína a 1% para abolir o desconforto do garroteamento pneumático da coxa para simpatólises venosas pela técnica de Bier.

Foram avaliados os seguintes parâmetros: tempo para a realização do bloqueio; tempo de duração do bloqueio; presença ou ausência de parestesias ou disestesias; dificuldade de punção e falhas.

Os grupos foram homogêneos entre si e os dados obtidos das amostras foram descritos em média ± DP e amplitudes. A duração dos procedimentos foi comparada entre os quatro grupos pela análise de variância (ANOVA), seguida pelo teste de Tukey. Para as variáveis categóricas nos quatro grupos foi utilizada a comparação de proporções para grupos independentes aplicando correção de Bonferroni. Os resultados foram considerados estatisticamente significativos para um valor de p < 0,05.

 

RESULTADOS

As características demográficas dos quatro grupos estão descritos na tabela I.

Os resultados com relação aos desfechos do bloqueio nos diversos grupos estão expressos na tabela II.

Pela análise de variância (ANOVA) detectou-se diferença quanto ao tempo gasto para realização do bloqueio e o teste de Tukey identificou o grupo D como estatisticamente significativo (p < 0,01) em relação aos outros três grupos. Nas demais avaliações entre as variáveis categóricas, não se registraram diferenças.

A constatação de fibrose do espaço perivascular tornou-se evidente a partir da quarta punção numa paciente do grupo A, portadora de Síndrome Dor Regional Complexa tipo 1 recidivante e que foi submetida a um total de sete bloqueios intravenosos regionais do membro inferior com guanetidina e anestésico local a cada três dias. O garroteamento isquêmico do membro foi instalado na coxa. O objetivo do bloqueio com dose única do nervo femoral com lidocaína a 1% foi para mitigação da dor pelo garrote inflado a 100 mmHg acima da pressão arterial sistêmica durante o tempo de isquemia entre 20 e 30 minutos. Com agulha descartável 21G de bisel longo, percebe-se a sensação de “rasgamento” quando a agulha penetra no espaço perifemoral cicatrizado, devido às punções prévias nesse local. Todos os sete bloqueios do nervo femoral nessa paciente resultaram em acentuada diminuição de sensibilidade ao tato (algodão) e ao frio (álcool) na face lateral, anterior e em alguns casos, na face medial da coxa. Outro paciente também do grupo A, com úlcera arteriosclerótica do terço inferior lateral de perna e fibrose pós-cirúrgica inguinal de bypass arterial fêmoro-poplíteo, foi submetido a três bloqueios intravenosos com guanetidina associado a um dilatador da micro circulação no intuito de melhorar a perfusão da úlcera.

 

DISCUSSÃO

Os territórios inervados pelo nervo femoral são sedes de inúmeros eventos dolorosos como fraturas do terço médio do fêmur, artroplastias e artroscopias do joelho, fraturas de rótula, extração de safena (safena magna), enxerto vascular, enxerto de pele em queimados e mesmo amputação do membro inferior acima do joelho quando associado ao bloqueio do nervo ciático. A grande vantagem do bloqueio isolado do nervo femoral, chamado de bloqueio nervoso menor, é a sua conversão para um bloqueio nervoso maior ou 2:1, mediante grandes volumes anestésicos por injeções únicas ou, excepcionalmente por via cateter em 3:1, desde que em ambos os casos a solução anestésica atinge os outros nervos (nervo fêmoro-lateral cutâneo e nervo obturador).

Atualmente, acredita-se que a anestesia do nervo femoral seja a mais freqüentemente realizada no membro inferior provavelmente pela sua simplicidade, comodidade e praticidade. Simplicidade, devido à localização superficial do nervo femoral, num espaço virtual e de fácil identificação, com sintopia à artéria femoral, situada medialmente. Comodidade, por que o paciente não precisa de posicionamentos alternativos ao decúbito dorsal horizontal, mesmo quando a coxa estiver fletida sobre uma goteira e submetido à tração traumática por fratura de fêmur. Praticidade, porque pode dispensar recursos técnicos auxiliares como ENP e ultra-som 2. De fato, na presente avaliação, a utilização do ENP praticamente não demonstrou nenhuma vantagem quando comparado com a técnica de perda de resistência. No entanto, esta última técnica apresentou certa dificuldade na presença de cicatrizes e fibroses por punções prévias repetidas (paciente portadora de Síndrome Dor Regional Complexa tipo 1 e submetida a sete bloqueios intravenosos regionais com anestesia do nervo femoral associado, visando o desconforto do garrote colocado na coxa), permanência prolongada de cateter contíguo ao nervo femoral que atua como um corpo estranho e de bypass arteriais inguinais que, além da fibrose, desestruturam a anatomia local.

A agulha e o cateter venoso empregados, respectivamente nos grupos A e C foram com bisel longo. Ao contrário das agulhas de bisel curto, as agulhas de bisel longo em tecidos normais nem sempre permitem perceber a clássica perfuração ou passagem pela fáscia lata. Nestes casos, durante a progressão da agulha, basta sentir a mudança de resistência entre os tecidos. A experiência acumulada em nosso hospital com a técnica da perda de resistência convertem-na na mais utilizada em vários bloqueios regionais periféricos. Conhecimentos anatômicos credenciam a utilização dessas agulhas e catéteres venosos com mandril de bisel longo nos bloqueios regionais periféricos com a perda de resistência .

Em dois estudos experimentais sobre as lesões neurais por traumatismo de punção, Selander e col. demonstraram que as agulhas de bisel longo resultaram em danos neurais mais graves 3 ao contrário aos danos provocadas por agulhas de bisel curto. Exatamente o oposto foi demonstrado por Rice e col. 4. E mais, as lesões provocadas pelas agulhas de bisel longo iniciam seu restabelecimento neural depois de uma semana, e de forma mais rápida 4, enquanto as seqüelas provocadas pelas agulhas de bisel curto costumam ser mais graves 5.

Embora parestesias e disestesias sejam sensações anormais, elas distinguem-se pela qualidade da resposta sensitiva. Parestesias são sensações anormais não desagradáveis ou mesmo não dolorosas, de origem espontânea, como vibrações ou formigamentos em nervos mistos ou sensitivos provocadas pela corrente de estimulação do ENP, cujo limiar de estimulação não afete as fibras dolorosas Ad e C. Por outro lado, disestesias são sentidas como sensações desagradáveis e dolorosas, podendo ser igualmente, espontâneas ou provocadas, como, por exemplo, o contato intencional da agulha nas estruturas neurais sensitivas resultando em dor tipo “choque” elétrico ao longo do nervo, ou sob estimulação de ENP, cujo grau de intensidade ultrapasse o limiar de estimulação das fibras dolorosas Ad e C. Tanto parestesias e principalmente disestesias podem ocorrer durante a punção de bloqueios anestésicos.

Apesar da difusão sobre a utilidade do ENP em anestesia regional periférica 6-9, nem todos bloqueios anestésicos, antes realizados pelos métodos parestésico/disestésico, transarterial axilar e por perda de resistência, são necessariamente substituídos pelo ENP. Neste sentido, temos como exemplos os procedimentos sobre o plexo cervical profundo e sobre o plexo braquial via bainha neurovascular, ambos pelo acesso interescalênico; o perivascular axilar; plexo lombar por via posterior no compartimento do psoas; plexo lombar no espaço compartimental ilíaco; nervos ileoinguinal e ileohipogástrico nos espaços intermusculares da parede abdominal na região inguinal; nervo ciático por via parasacral; nervo fêmoro-lateral cutâneo no espaço sub-fascial ilíaco; nervo tibial posterior pelo espaço sub-retináculo no pé. A utilização do ENP é em parceria com agulhas isoladas que são caras e por isso nem sempre acessível em todos os hospitais, devido ao seu elevado custo. É por isso que alguns autores advogam a estimulação nervosa em anestesia regional com agulhas comuns 10-14. Todavia, não há dados concretos de que o ENP seja superior às técnicas convencionais. Fanelli e col. 15, numa série multicêntrica envolvendo 3996 bloqueios periféricos consecutivos com múltiplas injeções e auxiliados pelo ENP, injetando 30 ml de solução anestésica, apresentou 94% de resultados com exitosos com menos de 2% de lesões neurais. Entretanto, o sucesso crescente de várias outras técnicas isoladas ou associadas sem o ENP, vão desde 86,9% 16 e 99% 17. A técnica transarterial axilar de dupla punção, atinge 99,7% 18 de êxito. Nesses estudos, as neuropatias situaram-se entre 0,8% com a técnica transarterial e 2,9% com a técnica das parestesias ou disestesias intencionais, provavelmente com agulhas de bisel longo 19. Se compararmos os desfechos destes todos estudos, com e sem ENP, verificamos que os resultados são praticamente similares.

Se o ENP é ideal em regiões de anatomia difícil, a sua utilidade é ineficaz em pacientes sedados e impossibilitados de informar a ocorrência de estimulações parestésicas vibratórias sobre os nervos puramente sensitivos ou de observar contraturas musculares em pacientes curarizados durante anestesia geral quando os nervos mistos são estimulados. Com a técnica da perda de resistência nos pacientes anestesiados ou sedados, isto não ocorre, embora haja o temor de injeção intraneural. Como o acesso ao espaço perifemoral oferece múltipla escolha de penetração, quer no sentido craneal ou caudal 20, a fibrose cicatricial resultante de cateter de demora nesse espaço, em analgesia prolongada, e de um modo geral, a fibrose por punções prévias oriunda de bloqueios repetitivos, não oferece dificuldade com a técnica utilizada no grupo A.

Em conclusão, embora o ENP não seja imprescindível na grande maioria dos bloqueios nervosos periféricos, mormente em regiões onde o contingente neural se encontra em espaços ou em planos de clivagem virtuais, outras técnicas podem ser selecionadas. Semelhante à identificação do espaço peridural pela técnica de Pagés, uma pressão intermitente ou contínua sobre o êmbolo da seringa nos permite distinguir alterações de densidade tecidual, à medida que a agulha avança. O método da perda de resistência por exemplo, na pesquisa do espaço paravascular para um bloqueio nervoso menor do nervo femoral ou um bloqueio nervoso maior com cateter nessa região (bloqueio 2:1 ou 3:1), como ficou evidenciado neste estudo, pode dispensar o uso do ENP.

 

AGRADECIMENTOS

O autor agradece a Profa. Tânia Hirakata pelo auxílio estatístico.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Karl Otto Geier
Rua Cel. Camisão, 172
90540-030 Porto Alegre, RS
E-mail: karlotto@terra.com.br

Apresentado em 31 de agosto de 2002
Aceito para publicação em 30 de outubro de 2002

 

 

* Recebido do Serviço de Dor do Hospital Municipal de Pronto Socorro de Porto Alegre, RS