Variação da pressão sistólica como indicadora precoce de hipovolemia e guia de reposição volêmica com solução hiperosmótica e hiperoncótica no cão

Variación de la presión sistólica como indicadora precoz de hipovolemia y guía de reposición volemica con solución hiperosmótica e hiperoncótica en el perro

Systolic pressure variation as an earlier hypovolemia indicator and a guide for volume replacement with hypertonic and hyperoncotic solution in dogs

ARTIGO CIENTÍFICO

Variação da pressão sistólica como indicadora precoce de hipovolemia e guia de reposição volêmica com solução hiperosmótica e hiperoncótica no cão^*

Systolic pressure variation as an earlier hypovolemia indicator and a guide for volume replacement with hypertonic and hyperoncotic solution in dogs

Variación de la presión sistólica como indicadora precoz de hipovolemia y guía de reposición volemica con solución hiperosmótica e hiperoncótica en el perro

Odilar de Paiva Filho^I; José Reinaldo Cerqueira Braz, TSA^II; Fredson de Paula e Silva^III; Tiago Otávio Pedro^III; Paulo do Nascimento Júnior, TSA^IV

^IPós-Graduando (Mestrado) do Programa de Pós-Graduação em Anestesiologia da FMB UNESP. Bolsista CAPES

^IIProfessor Titular do CET/SBA do Depto de Anestesiologia

^IIIGraduando da FMB UNESP. Bolsista do Programa PIBIC/CNPq

^IVProfessor Assistente Doutor do CET/SBA do Depto de Anestesiologia

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Estudos introduziram novo método para avaliação da pré-carga, baseado na análise da variação da pressão sistólica (VPS) durante ventilação artificial. O objetivo desta pesquisa é avaliar se a VPS e sua derivada delta down (ddown) são indicadoras precoces de hipovolemia e guias de reposição volêmica com solução hiperosmótica e hiperoncótica.

MÉTODO: Doze cães foram submetidos a sangramentos parciais de 5% da volemia até se atingir 20% da volemia (14 ml.kg^-1). Antes (controle) e após cada sangramento foram realizadas análises hemodinâmicas, respiratórias e sangüíneas. Após, os cães foram submetidos à reposição com solução de NaCl a 7,5% em dextran 70 a 3,75% (SHD) (4 ml.kg^-1) e novas análises dos atributos estudados foram realizadas aos 5 e 30 minutos após a reposição.

RESULTADOS: A pressão arterial média diminuiu durante o sangramento e aumentou após a reposição, sem retornar aos valores do controle. As pressões da artéria pulmonar e do átrio direito (PAD) diminuíram antes e aumentaram após a reposição para valores semelhantes aos do controle. A pressão da artéria pulmonar ocluída (PAPO) diminuiu após o primeiro sangramento e manteve-se em valores abaixo aos do controle, mesmo após a reposição. O índice cardíaco não se alterou, mas aumentou após a reposição, para valores superiores aos do controle. O índice sistólico (IS) diminuiu antes e aumentou após a reposição, em níveis superiores aos do controle. Os índices de resistência vascular sistêmica (IRVS) e pulmonar (IRVP) não se alteraram antes, mas diminuíram após a reposição, com o IRVS em níveis inferiores aos do controle, e o IRVP em níveis semelhantes aos do controle. Os índices de trabalho sistólico dos ventrículos direito (ITSVD) e esquerdo (ITSVE) diminuíram durante o sangramento, mas aumentaram após a reposição, com o ITSVD em níveis superiores aos do controle e o ITSVE em níveis semelhantes aos do controle. A VPS e ddown aumentaram progressivamente durante o sangramento e diminuíram após a reposição, mas mantendo-se em valores superiores aos do controle. As maiores correlações de VPS e ddown foram com IS, PAPO, PAD e ITSVE.

CONCLUSÕES: No cão, nas condições empregadas, a VPS e sua derivada ddown são indicadoras precoces de hipovolemia e guias sensíveis de reposição volêmica com SHD.

Unitermos: ANIMAL: cão; REPOSIÇÃO VOLÊMICA: solução hipertônica e hiperoncótica

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Studies have introduced a new method for preload evaluation based on systolic pressure variation analysis (SPV) during mechanical ventilation. This research aimed at evaluating whether SPV and its delta down derived (ddown) are earlier hypovolemia indicators and guides for volume replacement with hypertonic and hyperoncotic solutions.

METHODS: Twelve dogs were submitted to graded hemorrhage of 5% of their volume until reaching 20% of volume (14 ml.kg^-1). Before (control) and after every hemorrhage, hemodynamic, ventilatory and blood parameters were evaluated. Then, dogs were submitted to volume replacement with 7.5% NaCl in 3.75% dextran 70 (SHD) (4 ml.kg^-1), and the parameters were again evaluated 5 and 30 minutes after volume replacement.

RESULTS: Mean blood pressure decreased during hemorrhage and increased after SHD infusion, however without returning to baseline values. Right atrium (RAP) and pulmonary artery pressure (PAP) decreased before and increased after volume replacement reaching values similar to baseline. Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) decreased after the first hemorrhage and remained below baseline values even after volume replacement. Cardiac index has not changed, but increased after SHD infusion reaching values above baseline. Stroke volume index (SVI) decreased before, and increased after volume replacement reaching values above baseline. Systemic vascular and pulmonary resistance did not change during hemorrhage, but decreased after volume replacement, with SVRI remaining below baseline values and SVPRI in levels similar to baseline. Left ventricular stroke work index (LVSWI) and right ventricular stroke work index (RVSWI) decreased before and increased after SHD infusion, with RVSWI remaining above baseline values and LVSWI in levels similar to baseline. SPV and ddown progressively increased during hemorrhage and decreased after volume replacement, however remaining above baseline values. Major SPV and ddown correlations were found with SVI, PWCP, RAP, PAP and LVSWI.

CONCLUSIONS: In dogs under our experimental conditions, SPV and its derived ddown are early hypovolemia indicators and sensitive guides for volume replacement with hypertonic and hyperoncotic solutions.

Key Words: ANIMAL: dog; VOLUME REPLACEMENT: hypertonic and hyperoncotic solution

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Estudios introdujeron un nuevo método para evaluación de la pré-carga, baseados en la análisis de la variación de la presión sistólica (VPS) durante ventilación artificial. El objetivo de esta investigación es evaluar se la VPS y la derivada delta down (ddown) son indicadoras precoces de hipovolemia y guías de reposición volémica con solución hiperosmótica e hiperoncótica.

MÉTODO: Doce perros fueron sometidos a sangramientos parciales de 5% de la volemia hasta llegar a 20% de la volemia (14 ml.kg^-1). Antes (control) y después de cada sangramiento fueron realizadas análisis hemodinámicas, respiratorias y sanguíneas. Después, los perros fueron sometidos a la reposición con solución de NaCl a 7,5% en dextran 70 a 3,75% (SHD) (4 ml.kg^-1) y nuevas análisis de los atributos estudiados fueron realizadas a los 5 y 30 min después de la reposición.

RESULTADOS: La presión arterial media diminuyó durante el sangramiento y aumentó después de la reposición, sin retornar a los valores del control. Las presiones de la arteria pulmonar y del átrio derecho (PAD) diminuyeron antes y aumentaron después de la reposición para valores semejantes a los del control. La presión de la arteria pulmonar ocluida (PAPO) diminuyó después del primero sangramiento y se mantuvo en los valores abajo a los del control mismo después de la reposición. El índice cardíaco no se alteró, más, aumentó después de la reposición, para valores superiores a los del control. El índice sistólico (IS) diminuyó antes y aumentó después de la reposición, en niveles superiores a los del control. Los índices de resistencia vascular sistemica (IRVS) y pulmonar (IRVP) no se alteraran antes, más diminuyeron después de la reposición, con el IRVS en niveles inferiores a los del control y el IRVP en niveles semejantes a los do control. Los índices de trabajo sistólico de los ventrículos derecho (ITSVD) e izquierdo (ITSVE) diminuían durante el sangramiento, más aumentaron después de la reposición, con el ITSVD en niveles superiores a los del control y el ITSVE en niveles semejantes a los del control. La VPS y ddown aumentaron progresivamente durante el sangramiento y diminuyeron después de la reposición, mas manteniendo en valores superiores a los del control. Las mayores correlaciones de VPS y ddown fueron con IS, PAPO, PAD y ITSVE.

CONCLUSIONES: En el perro, en las condiciones utilizadas, la VPS y su derivada ddown son indicadoras precoces de hipovolemia y guías sensibles de reposición volémica con SHD.

INTRODUÇÃO

A hipovolemia, secundária à hemorragia ou perdas líquidas para o terceiro espaço, é de difícil detecção no período operatório, porque os sinais clínicos e hemodinâmicos mais utilizados para verificar a sua ocorrência não possuem boa especificidade. Estudos experimentais introduziram um novo método para avaliação da pré-carga, baseado na análise da variação da pressão arterial sistólica durante a ventilação mecânica ^1-4. O aumento na pressão intratorácica durante o período inspiratório da ventilação mecânica diminui o retorno venoso e, conseqüentemente, a pressão arterial, devido à redução do volume diastólico final do ventrículo esquerdo. Assim, a variação da pressão sistólica (VPS) corresponde à diferença existente entre a pressão arterial sistólica máxima e a mínima, obtida por meio de registro durante um ciclo respiratório de ventilação controlada com volume corrente fixo. Um breve período de apnéia permite que se anule a variação da pressão arterial sistólica e se defina o seu valor de referência, a partir do qual é possível individualizar as variantes delta down (ddown) da VPS, expressa em mmHg, correspondente à diferença entre o valor de referência e o valor mínimo da pressão arterial sistólica, e o delta up (dup), que é a diferença entre o valor máximo da pressão arterial sistólica e o valor de referência (Figura 1).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 3: 361 - 376

Variação da pressão sistólica como indicadora precoce de hipovolemia e guia de

reposição volêmica com solução hiperosmótica e hiperoncótica no cão

Odilar de Paiva Filho; José Reinaldo Cerqueira Braz; Fredson de Paula e Silva;

Tiago Otávio Pedro; Paulo do Nascimento Júnior

No homem, a VPS e a variante ddown mostraram-se boas indicadoras da estimação da pré-carga ^4-8. O estudo da VPS e de seus componentes ddown e dup demonstraram que esses atributos podem auxiliar na avaliação da reposição volêmica, de acordo com a resposta do ventrículo esquerdo ^5,6.

Na década de 1980, o conceito de ressuscitação com a utilização de pequenos volumes de solução hiperosmótica de cloreto de sódio a 7,5% foi introduzido na prática clínica. Apesar de a aplicação clínica dessa solução já ser conhecida há muitas décadas atrás, o seu uso clínico somente se popularizou a partir de 1980, quando Velasco e col. ⁹ relataram sobrevida importante de cães submetidos a choque hemorrágico, após receberem solução de cloreto de sódio a 7,5%, em volume de 10% do total de sangue retirado.

A infusão da solução fisiológica hiperosmótica em pequenos volumes (3 a 6 ml.kg^-1) aumenta rapidamente as funções cardiovascular e metabólica, por combinação de expansão do volume plasmático, com rápido deslocamento do líquido intersticial e do intracelular para o compartimento vascular, de vasodilatação sistêmica e aumento da performance miocárdica ^7,9,10.

Em adição ao benefício no tratamento de choque, a solução fisiológica hiperosmolar tem-se mostrado efetiva no manuseio de hipovolemia associada a procedimentos cirúrgicos maiores, como correção de aneurismas aórticos¹¹ e revascularização do miocárdio ^12-14.

A adição de dextran 70 à solução hiperosmolar, descrita pela primeira vez por Smith e col. (1985) ¹⁵, aumenta a duração e a intensidade da expansão volêmica sem que haja perda do efeito hemodinâmico ¹⁶. Enquanto a solução hiperosmolar expande o espaço vascular mobilizando água das células, inclusive das hemáceas, a adição de um colóide hiperoncótico pode, seletivamente, reter mais água no vaso. Em conseqüência, a associação das duas soluções aumenta o débito cardíaco e a taxa de sobrevida no choque hemorrágico em comparação com o uso isolado da solução hiperosmótica ¹⁷. Resultados semelhantes foram obtidos com a adição de soluções de amido à solução do cloreto de sódio a 7,5% ¹⁸.

Christ e col. (1997) ¹⁹ sugeriram que o emprego de solução fisiológica hiperosmolar, associada à solução de dextran 70 a 6%, que é hiperoncótica, abre novas perspectivas no manuseio do líquido no peri-operatório, em cirurgias eletivas e emergenciais de aneurisma de aorta abdominal. Assim, ao lado da boa estabilidade dos parâmetros hemodinâmicos, o balanço hídrico se mantém menos positivo do que durante a expansão volêmica feita apenas com solução de Ringer com lactato ou de amido, decrescendo, assim, a possibilidade de formação de edema. Além disso, parece ocorrerem efeitos microcirculatórios positivos da solução associada, que podem ser altamente benéficos em pacientes de elevado risco, como a redução do edema endotelial pós-isquêmico, da adesividade leucocitária pós-capilar e aumento da perfusão tecidual ^20,21.

Em revisão da literatura, não encontramos nenhuma pesquisa nacional ou internacional que correlacionasse a VPS com o emprego de solução fisiológica hiperosmolar em associação ou não com dextran em situação de choque hipovolêmico durante a anestesia.

A pesquisa experimental teve como objetivo verificar a importância da VPS, de suas derivadas ddown e dup e dos índices hemodinâmicos cardiovasculares como indicadores precoces de hipovolemia e guias de reposição volêmica, em cães submetidos à hipovolemia e à reposição volêmica com solução de cloreto de sódio a 7,5% em associação com dextran 70 a 3,75%.

MÉTODO

Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa Animal local, foram utilizados 12 cães adultos, sem raça definida, com peso entre 19 e 29 kg. Os animais, após indução anestésica com propofol (6 mg.kg^-1) e fentanil (5 µg.kg^-1), por via venosa, foram posicionados na goteira de Claude Bernard e submetidos à intubação orotraqueal e ventilação controlada, com volume corrente de 20 ml.kg^-1 e freqüência respiratória de 12 a 15 mov.min^-1, utilizando-se circuito com absorvedor de CO₂, por meio do Aparelho de Anestesia Ohmeda modelo Excel 210 SE (EUA) e biomonitor AS3 da Datex Ohmeda (Finlândia). Inicialmente, realizou-se a manutenção anestésica com isoflurano a 2,7% (duas Concentrações Alveolares Mínimas - CAM para o cão) utilizando-se vaporizador calibrado da Ohmeda (EUA) e controle das frações inspirada e expirada por meio do módulo de Análise de Gases, Halogenados e da Ventilação. Foram instalados: eletrocardiógrafo de 3 canais (derivação D_II), sensor do termômetro no esôfago inferior, da amostra de gases ins e expirados e capnografia, junto à válvula em Y do circuito respiratório e oximetria de pulso, com sensor em forma de pinça colocado na língua do animal.

Realizou-se aquecimento da superfície corporal dos animais com insuflação de ar aquecido entre 42 e 46 ºC, por meio de manta específica, utilizando-se o aparelho WarmTouch da Mallinckrodt (EUA). Realizou-se dissecção e cateterismo da veia femoral direita (VFD), com cateter de polietileno PE 240, para administração da dose inicial (0,6 mg.kg^-1) e de manutenção (10 µg.kg.min^-1) do bloqueador neuromuscular brometo de rocurônio, e reposição volêmica no momento indicado, e da veia femoral esquerda (VFE), para infusão de solução de Ringer com lactato (5 ml.kg¹.h^-1), por meio da bomba de infusão contínua Anne, de dois canais, da Abbott (EUA).

Realizou-se dissecção e cateterismo, com cateter de polietileno PE 240, das artérias femorais direita (AFD), para sangria do animal, e esquerda (AFE), para determinação da pressão arterial média (PAM) e coleta de sangue para análise de pH e gases sangüíneos, no aparelho Chiron Diagnostics, modelo Rapidlab 865 (Inglaterra). Realizou-se dissecção e cateterismo da veia jugular externa direita com introdutor 8,5 F e passagem de cateter de Swan-Ganz 7F na artéria pulmonar, para medida do débito cardíaco por termodiluição e das pressões, além de coleta de sangue para análise da osmolalidade plasmática, hemoglobina, sódio e cloro, no aparelho Chiron Diagnostics, modelo Rapidlab 865 (Inglaterra). Em seguida, os animais foram submetidos à esplenectomia, por meio de laparotomia mediana.

Após o preparo, reduziu-se a CAM expirada do isoflurano para 1,4% (uma CAM para o cão), iniciando-se o período de estabilização hemodinâmica, com duração de 10 minutos. Em seguida, registraram-se os valores das pressões arteriais média (PAM), pulmonar (PAP), de átrio direito (PAD), pulmonar ocluída (PAPO) e da VPS durante a ventilação e pausa respiratória (10 segundos). Realizou-se ainda coleta de sangue arterial e venoso misto e registro dos atributos hemodinâmicos, de ventilação, de oxigenação e de temperatura (momento Controle). Posteriormente, foram realizadas quatro retiradas sucessivas de 5% (3,5 ml.kg^-1) do volume sangüíneo total (7% do peso corporal) do animal, totalizando 5% (momento S₅), 10% (momento S₁₀), 15% (momento S₁₅) e 20% (momento S₂₀) da volemia do animal, sendo registrados os atributos hemodinâmicos, de ventilação, de oxigenação e de temperatura, e realizada coleta de sangue arterial e venoso misto para análise dos atributos estudados, imediatamente após cada retirada de sangue do animal. Em seguida, realizou-se reposição volêmica na VFD com solução de cloreto de sódio a 7,5% em associação com dextran 70 a 3,75% (SHD) (4 ml.kg^-1), em tempo total de 10 minutos, empregando-se bomba de infusão peristáltica da Arcomed (Suíça). Após 5 (momento RV₅) e 30 (momento RV₃₀) minutos do término da reposição volêmica, registraram-se os atributos, como descritos anteriormente, realizou-se coleta de sangue arterial e venoso misto, seguido do sacrifício do animal com excesso de anestésico (pentobarbital sódico).

Os atributos estudados foram: Respiratórios - volume corrente (VC - ml.kg^-1), freqüência respiratória (FR - mov.min^-1), pressão inspiratória (PI - cmH₂O), complacência torácica (CT - ml.cm^-1 H₂O), pressão expiratória final de CO₂ (P_ETCO₂ - mmHg) e saturação periférica da oxihemoglobina (SpO₂ - %); Hemodinâmicos - freqüência cardíaca (FC - bat.min^.-1), pressão arterial média (PAM - mmHg), pressão média da artéria pulmonar (PAP - mmHg), pressão média do átrio direito (PAD - mmHg), pressão da artéria pulmonar ocluída (PAPO - mmHg), índices cardíaco (IC - L.min^-1.m^-2), sistólico (IS - ml.bat^-1.m^-2), de resistência vascular sistêmica (IRVS - dina.s.cm^-5.m^-2), de resistência vascular pulmonar (IRVP - dina.s.cm^-5.m^-2), de trabalho sistólico dos ventrículos esquerdo (ITSVE - g.min.m^-2) e direito (ITSVD - g.min.m^-2), variação da pressão sistólica (VPS - mmHg), delta dup (dup - mmHg), delta down (ddown - mmHg); Sangüíneos - hemoglobina (Hb - mg.dL^-1), sódio plasmático (Na⁺ - mMol.L^-1), cloro plasmático (Cl^- - mMol.L^-1), osmolalidade plasmática (Oplasm - mOsm.kg^-1 H₂O), pH arterial (pHa) e pressão parcial de dióxido de carbono arterial (PaCO₂ - mmHg); Temperatura - esofagiana (T_Esof - ºC). A SHD foi preparada com a associação da solução de cloreto de sódio a 20% (37,5 ml) à solução de dextran 70 a 6% em glicose a 5% (62,5 ml). Dessa forma a solução final (100 ml) continha NaCl a 7,5% em solução de dextran 70 a 3,75%.

Não existe um sistema de monitorização que realize o cálculo automático da VPS. Para isto é necessário que se registre a curva da pressão arterial durante alguns ciclos respiratórios e durante uma fase de apnéia, utilizando-se pequena velocidade do papel de impressão (Figura 1). Na determinação dos atributos hemodinâmicos que foram obtidos indiretamente, utilizou-se software do biomonitor AS3, com a introdução dos valores dos atributos necessários.

Análise Estatística

Como a distribuição dos atributos foi não-paramétrica, aplicou-se inicialmente o teste de Friedman. Os contrastes entre as medianas do grupo foram verificados pelo método de Student-Newman-Keuls. Nessa situação, os resultados são apresentados por meio de tabelas ou figuras, com indicação dos valores da mediana, primeiro (25%) e terceiro (75%) quartis dos atributos estudados no grupo. Foram feitas também regressões lineares de Pearson para determinar a correlação entre VPS, ddown e dup com os demais atributos hemodinâmicos estudados. Níveis de significância menores do que 0,05 foram considerados significantes.

RESULTADOS

Os valores antropométricos e a distribuição de machos e fêmeas no grupo estudado são vistos na tabela I.

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Os resultados dos atributos ventilatórios estão apresentados na tabela II. Não houve alteração significante dos atributos ventilatórios estudados, com exceção da P_ETCO₂ que aumentou significativamente em relação ao controle, nos momentos finais do sangramento e, ainda mais, após a reposição volêmica.

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Os resultados da hemodinâmica cardiovascular são vistos nas tabela III e tabela IV e nas figura 2 e figura 3. Os valores da FC, embora se elevassem, não se alteraram significativamente durante os momentos de sangramento e após a reposição volêmica. Os valores da pressão arterial média diminuíram significativamente durante os momentos de sangramento e aumentaram significativamente após a reposição volêmica, mas sem atingirem os valores do controle. Os valores da pressão média da artéria pulmonar diminuíram significativamente e progressivamente durante os momentos de sangramento e aumentaram significativamente nos momentos seguintes à reposição volêmica para valores semelhantes aos do controle. Os valores da pressão média do átrio direito diminuíram significativamente durante o sangramento e aumentaram significativamente nos momentos seguintes à reposição volêmica para valores inicialmente superiores aos do controle e, após 30 minutos, semelhantes aos do controle. Os valores da pressão da artéria pulmonar ocluída diminuíram significativamente após o primeiro período de sangramento, mantendo-se, a seguir, nos demais momentos do sangramento e da reposição volêmica, em valores inferiores aos do controle. Os valores do índice cardíaco não se alteraram significativamente durante os momentos de sangramento, mas aumentaram significativamente nos momentos seguintes à reposição volêmica, para valores superiores aos do controle.

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Os valores de IS diminuíram significativamente e progressivamente durante o sangramento e aumentaram significativamente após a reposição volêmica, em níveis superiores aos do controle. Os valores do IRVS e IRVP não se alteraram significativamente durante o sangramento, mas diminuíram significativamente após a reposição volêmica, sendo que no momento final do estudo (RV₃₀), IRVS manteve-se em níveis inferiores aos do controle e a IRVP manteve-se em níveis semelhantes aos do controle. Já ITSVE e ITSVD diminuíram significativamente durante o sangramento, mas aumentaram significativamente após a reposição volêmica, sendo que em RV₃₀, o ITSVD manteve-se em níveis superiores aos do controle e o ITSVE manteve-se em níveis semelhantes aos do controle.

Os valores da VPS e de ddown aumentaram significativamente e progressivamente ao longo do sangramento e diminuíram significativamente após a reposição volêmica, mas ainda se mantendo em valores superiores aos do controle (Figura 2 e Figura 3). Já os valores de dup não se alteraram significativamente.

Os níveis de sódio e cloro plasmáticos aumentaram significativamente após a reposição volêmica (Figura 4 e Tabela V), acarretando aumento significante da osmolalidade plasmática (Figura 5). Os níveis da Hb, que já haviam diminuído progressivamente após cada sangramento realizado, diminuíram ainda mais após a reposição volêmica (Tabela V). O pHa diminuiu significativamente com o sangramento e após a reposição volêmica, enquanto a PaCO₂ aumentou significativamente após a reposição volêmica (Tabela V). Já a T_Esof não se alterou significativamente (Tabela V).

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O coeficiente de correlação de Pearson da variação da pressão sistólica (VPS) e ddown com os demais atributos hemodinâmicos ao longo do experimento, com indicação dos valores de r e p estão apresentados na tabela VI.

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A correlação entre VPS e ddown foi elevada. A correlação desses atributos com os demais atributos hemodinâmicos foram, em sua maioria, significantes. As maiores correlações de VPS foram, em ordem decrescente, com: ddown, IS, ITSVE, PAPO, PAP, IC e ITSVD, enquanto as de ddown foram, em ordem decrescente, com: VPS, PAPO, IS, PAD e ITSVE. Já dup teve as maiores correlações com a PAPO e a PAD.

Na análise da correlação de Pearson em cada momento, isoladamente, verificou-se, em todos os momentos, correlação significante e elevada (r sempre acima de 0,90) entre VPS e ddown. No controle, a única correlação significante que ocorreu foi de ddown com a PAPO. Nos momentos de sangramento, VPS e ddown tiveram correlação significante com IS, ITSVE e PAPO, além do IC em RV₃₀. Após a reposição com SHD, houve correlação significante da VPS e ddown com IS e PAPO, enquanto ddown, isoladamente, apresentou interação significante também com a PAD e a ITSVE.

DISCUSSÃO

Optou-se pelo cão de porte médio a grande por apresentar padrões hemodinâmicos compatíveis com os do homem e tamanho apropriado para suportar a preparação cirúrgica empregada na pesquisa e facilitar a monitorização hemodinâmica, por meio da instalação de cateter na artéria pulmonar.

A manutenção do volume corrente, pressão inspiratória e complacência em valores uniformes ao longo do experimento foi importante, pois VPS, ddown e dup sofrem influência desses atributos. O volume corrente utilizado foi semelhante ao do cão em vigília (20 ml.kg^-1) ²². Perel e col (1987) ¹ utilizaram volume corrente de 12 ml.kg^-1 e veste inflável em torno do tórax do cão para manter a complacência torácica semelhante à do homem. Nesse e em nosso estudo, quando não se utilizou veste inflável no cão, a complacência torácica foi semelhante a do homem. Os diferentes volumes correntes empregados nas duas pesquisas podem explicar os resultados obtidos.

O volume de sangue circulante do cão adulto e saudável é de 7% do peso corporal ¹ e o volume sangüíneo retirado de cada animal foi de 14 ml.kg^-1 determinando hipovolemia de graus I a II (Committe on Trauma) ²³. O fato de a retirada de sangue ter sido realizada em quatro períodos, com intervalo de 15 minutos entre eles, certamente evitou que houvesse alterações cardiocirculatórias mais importantes do que as que ocorreram, pois permitiu que o animal compensasse, ao menos parcialmente, a perda da volemia.

Tanto o volume plasmático como o de hemáceas são parcialmente restaurados na fase inicial do choque hemorrágico (grau I), mas a intensidade desses ajustes varia entre os indivíduos e as espécies.

Com a ativação do sistema simpático ocorre constrição dos vasos de capacitância, que provoca grande mobilização central do sangue localizado nas grandes e pequenas veias, com aumento na pré-carga. Nessa fase também começa a ocorrer vasoconstrição arterial, com restrição de fluxo aos territórios cutâneo, muscular esquelético, renal e esplâncnico, enquanto no cérebro e miocárdio ocorre vasodilatação mediada localmente.

A restauração do volume plasmático resulta da vasoconstrição seletiva pré-capilar, que reduz a pressão hidrostática do sistema microcirculatório. Como resultado, a pressão oncótica passa a predominar, com absorção de fluido intersticial. Esse fenômeno é conhecido como autotransfusão interna ou shift transcapilar, que compensa as perdas plasmáticas e tende a provocar hemodiluição ²⁴.

A restauração do volume de hemáceas circulantes é também dependente da ativação simpática, com esplenoconstrição, que é muito eficiente no cão, por causa do grande volume do baço, conseguindo transferir para a circulação as reservas de sangue, com elevado hematócrito, acumuladas no parênquima esplâncnico.

A esplenectomia, para melhor controle da volemia durante os períodos de sangramento causou hipovolemia relativa nos animais, considerando-se que a reposição volêmica nesse período com Ringer com lactato foi pequena (5 ml.kg^-1.h^-1). O fato da VPS em muitos cães ser constituída apenas por ddown no momento controle reforça essa idéia. Os demais atributos hemodinâmicos estudados estavam dentro da faixa de normalidade para o cão sob anestesia ²², o que reforça, ainda mais a importância da VPS e de ddown como indicadores precoces de hipovolemia. Durante o sangramento e situações de hipovolemia, como se verificou na pesquisa, o ddown pode aumentar muito tornando-se responsável por praticamente toda a VPS ^1,6. Os valores normais de ddown são de 5 a 6 mmHg, do dup de 2 a 4 mmHg e da VPS de 8 a 10 mmHg ^5,6.

A detecção da hipovolemia insidiosa no per-operatório é difícil e alguns atributos, como a FC e a PAM, utilizados clinicamente, nem sempre são bons indicadores de alteração volêmica, como verificamos na presente pesquisa. Mesmo a PAPO, considerada importante ¹², apresenta limitações como indicadora do volume diastólico final do ventrículo esquerdo ^5,25,26.

Na presente pesquisa, durante os momentos de sangramento, ddown foi o atributo que apresentou melhor correlação com cada nível de sangramento, junto com a hemoglobina. Os atributos que também apresentaram boa correlação em cada fase do sangramento foram: VPS, PAP, IS e ITSVD. Alguns atributos não apresentaram nenhuma correlação com os níveis de sangramento, como FC, IC, IRVS, IRVP e dup.

Assim, tanto a VPS como ddown têm se mostrado indicadores sensíveis de hipovolemia no cão ^1-4 e no homem ^5-7,27.

Durante a fase inspiratória da ventilação, o aumento das pressões intratorácica e intraluminal do átrio direito aumentam a resistência ao retorno venoso, diminuindo a pré-carga do átrio direito e o volume de ejeção do ventrículo direito. No paciente hipovolêmico, esta redução é ainda mais importante. Após alguns batimentos cardíacos, a diminuição do volume ejetado pelo ventrículo direito repercutirá no ventrículo esquerdo. A diminuição do volume de ejeção do ventrículo esquerdo ocorre em proporções idênticas à diminuição do volume de ejeção do ventrículo direito, e provoca diminuição da pressão arterial sistólica. A diminuição da pressão arterial sistólica, que ocorre na fase expiratória, poderá ser interrompida pela insuflação do ciclo respiratório seguinte, caso a freqüência respiratória seja elevada, superior a 20 ciclos.min^{-1 28}. A influência da ventilação controlada sobre o retorno venoso é limitada quando ocorre diminuição de complacência pulmonar ou aumento da complacência torácica ¹. A VPS não pode ser utilizada como índice de enchimento ventricular esquerdo em pacientes portadores de edema pulmonar ou sob ventilação espontânea em conseqüência dos diferentes volumes correntes que ocorrem neste tipo de ventilação ⁶.

No choque hipovolêmico ocorre diminuição do débito cardíaco e aumento da resistência vascular sistêmica. Nessa situação, as modificações do retorno venoso, provocadas pela ventilação artificial, serão maiores. Demonstrou-se em pacientes com sepse e sob tratamento com catecolaminas, que o componente ddown da VPS é um indicador importante da resposta do débito cardíaco à infusão de volume ²⁹. A VPS e o ddown apresentam alterações mais importantes durante a hipovolemia absoluta do que durante a hipotensão arterial provocada pelo nitroprussiato de sódio ². A VPS também não pode ser interpretada na presença de disritmias arrítmicas, sendo que o ritmo nodal pode aumentar a VPS por reduzir a pré-carga efetiva.

Após a reposição volêmica, alguns atributos hemodinâmicos retornaram aos valores iniciais de controle, como PAD, PAP, IRVP e ITSVE. Entretanto, alguns atributos permaneceram em valores inferiores aos do controle, como a PAM, PAPO e IRVS. Já outros valores hemodinâmicos permaneceram em valores acima do controle, como IC, IS e ITSVD. Deve-se ressaltar que o aumento importante do IC é uma das características da ação da solução hiperosmolar ¹⁰.

A VPS e o ddown permaneceram em valores superiores aos do controle, indicando que a reposição volêmica com solução hiperosmótica e hiperoncótica, no volume utilizado (4 ml.kg^-1), melhorou mas não normalizou a volemia. O fato de vários cães apresentarem, após a reposição volêmica, VPS constituídas apenas de ddown, reforçam a idéia de que os animais ainda se encontravam em hipovolemia.

A expansão plasmática com SHD determina rápida diluição da hemoglobina e das proteínas plasmáticas do sangue ³⁰, como se verificou em relação à hemoglobina. Enquanto a solução hiperosmolar de cloreto de sódio a 7,5% expande o volume plasmático pela mobilização de água celular, a adição de dextran 70, um colóide hiperoncótico, a essa solução aumenta o poder de retenção da água dentro do vaso com grande expansão do volume plasmático ³¹. Embora a infusão de SHD em animais submetidos à hemorragia aumente rapidamente o volume plasmático, o volume sangüíneo permanece abaixo do normal ^17,31. Isto pode explicar, em nossa pesquisa, a manutenção da VPS e do ddown em valores inferiores aos do controle após a infusão de SHD. Deve-se ressaltar que a solução de dextran 70 empregada no estudo apresentou concentração (3,75%) inferior à normalmente utilizada (6%), o que pode ter também influenciado o resultado obtido.

Estudo sobre a pré-carga ventricular, por meio da VPS e da ecocardiografia transesofagiana, em 21 pacientes submetidos à cirurgia da aorta, e que se encontravam na Unidade de Terapia Intensiva sob sedação e ventilação, mostrou que as dimensões do ventrículo esquerdo no final da diástole correlacionaram-se bem com a magnitude da VPS (r = 0,80) e de ddown (r = 0,83). Após expansão volêmica, realizada em dois períodos com albumina humana a 5% (250 ml), houve correlação linear significante do ddown com a área diastólica final do ventrículo esquerdo (EDa) (r = 0,63) e com o índice cardíaco (IC) (r = 0,55). Assim, quanto maior o valor inicial do ddown, maior foi a alteração do EDa e do IC após a reposição volêmica. Segundo os autores, esses resultados demonstram que a análise da VPS fornece valiosas informações sobre a pré-carga e a resposta à expansão de volume do ventrículo esquerdo ⁵.

Na presente pesquisa, a infusão de solução hiperosmótica associada à solução hiperoncótica determinou, pelo efeito da primeira solução, aumento significante da osmolalidade plasmática, por causa do aumento do cloro e sódio plasmático. Geralmente a osmolalidade plasmática e a concentração de sódio e cloro retornam aos níveis de controle após 24 horas de administração da solução hiperosmolar. Embora não haja relato de efeitos adversos, pacientes sob uso de solução hipertônica necessitam monitoração dos níveis de sódio.

Em pacientes sob anestesia submetidos à hipovolemia, por retirada de 1000 ml de sangue, observou-se que a reposição com o mesmo volume de solução de amido reduziu a VPS e ddown para valores inferiores aos do controle ⁶. Vários autores observaram que a associação da solução hiperosmótica com solução hiperoncótica (60 mmHg) resulta em maior aumento do volume plasmático, da pressão arterial e do débito cardíaco, todos dose-dependentes da solução de dextran ^17,19,32-34 ou de amido ⁶. Recentemente, demonstrou-se que parte da eficiência da solução hiperosmótica e hiperoncótica na expansão volêmica deve-se à mobilização de proteínas intestinais para a circulação, em proporção maior que à da solução fisiológica ³⁵.

O ddown, que durante a hipovolemia é praticamente responsável por toda a VPS ^1,6, após a administração de líquidos (cristalóides ou colóides) diminui ^1,5-7,29, enquanto durante a hipervolemia e/ou insuficiência cardíaca congestiva ele praticamente desaparece ³. Assim, na presença de insuficiência circulatória, o ddown pode também diferenciar a disfunção miocárdica da inadequação da pré-carga. Uma curva de função do ventrículo esquerdo elevada (boa responsividade ao volume) se associa ao aumento do ddown enquanto a horizontalização dessa curva (má responsividade) se associa à diminuição do ddown ³⁶.

Resultados semelhantes foram obtidos em pacientes com sepse e alteração miocárdica que, em resposta à rápida expansão volêmica, apresentaram aumento relativo do dup ²⁹. Esse aspecto reforça a importância de medidas isoladas de ddown e dup, além da VPS. A interpretação da elevação da VPS como sinal de hipovolemia quando a mesma é caracterizada por dup dominante sobre ddown, pode levar à administração injustificada de líquidos.

A infusão de SHD não foi desprovida de efeitos colaterais, como o ocorrência de acidose hiperclorêmica em decorrência da hipernatremia e hipercloremia, além da solução infundida apresentar pH ao redor de 5,0. O aumento da PaCO₂ e P_ETCO₂, decorrente do grande aumento do IC que se seguiu a infusão da solução, certamente também contribuiu para a acidose.

Concluindo, no cão, nas condições experimentais empregadas, a VPS e principalmente sua derivada ddown são indicadoras precoces de hipovolemia e guias sensíveis da reposição volêmica, sendo superiores a alguns índices hemodinâmicos, como a pressão da artéria pulmonar ocluída e o índice cardíaco.

Apresentado em 18 de setembro de 2002

Aceito para publicação em 17 de outubro de 2002

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Endereço para correspondência

Dr. José Reinaldo Cerqueira Braz

Deptº de Anestesiologia da FMB UNESP

18618-970 Botucatu, SP

^*

Recebido do Laboratório Experimental do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB UNESP)

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Jul 2003
• Data do Fascículo
  Jun 2003

Histórico

• Aceito
  17 Out 2002
• Recebido
  18 Set 2002