Apnéia na sala de recuperação pós-anestésica: relato de caso

Apnea en la sala de recuperación pós-anestésica: relato de caso

Apnea in the postanesthetic recovery room: case report

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Apnéia na sala de recuperação pós-anestésica. Relato de caso^*

Apnea in the postanesthetic recovery room. Case report

Apnea en la sala de recuperación pós-anestésica. Relato de caso

Joel Massari Rezende, TSA

Membro do CET do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo “Francisco Morato de Oliveira”; Responsável pelo CET Dr. Luiz Gustavo F. Victoria

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A depressão respiratória é uma complicação que pode ocorrer no pós-operatório quando se utilizam opióides na anestesia. O objetivo deste relato é discutir um caso de apnéia em paciente que chegou consciente à sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), após ter sido submetido à tireoidectomia sob anestesia geral com propofol, fentanil e isoflurano.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 50 anos, 60 kg, estado físico ASA I, submetida à tireoidectomia sob anestesia geral induzida com propofol (140 mg), fentanil (350 µg), atracúrio (30 mg) e mantida com isoflurano, duas doses subseqüentes em bolus de atracúrio (10 mg cada) e ventilação controlada mecânica. No final da cirurgia, após antagonização do bloqueio neuromuscular, a paciente foi extubada, obedeceu aos comandos para respirar e colaborou na passagem à maca, sendo transportada para a SRPA, aonde chegou consciente. Minutos após, apresentou apnéia, cianose e inconsciência. Foi realizada ventilação manual com oxigênio a 100% seguida de injeção de naloxona (0,2 mg) por via venosa, havendo retorno da ventilação espontânea e da consciência.

CONCLUSÕES: Os cuidados ventilatórios no pós-operatório, durante o transporte, admissão à SRPA e permanência nessa unidade, devem ser contínuos em pacientes que receberam opióides, mesmo demonstrando estar conscientes ao deixarem a sala cirúrgica.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: apnéia, hipóxia

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Respiratory depression is a postoperative complication which may occur when opioids are employed in anesthesia. This report aimed at discussing a case of apnea in a conscious patient admitted to the post anesthetic recovery room, after thyroidectomy under general anesthesia with propofol, fentanyl and isoflurane.

CASE REPORT: Female patient, 50 years old, 60 kg, physical status ASA I, submitted to thyroidectomy under general anesthesia induced with propofol (140 mg), fentanyl (350 µg) and atracurium (30 mg), and maintained with isoflurane, two subsequent atracurium boluses (10 mg each) and mechanically controlled ventilation. At surgery completion and after neuromuscular block recovery, patient was extubated, responded to breathing commands and cooperated during transfer to the stretcher, being taken to the PACU, where she arrived fully conscious. Minutes after, she was apneic, cyanotic and unresponsive. Manual ventilation was installed with 100% oxygen, followed by intravenous naloxone (0,2 mg) and patient recovered spontaneous breathing and consciousness.

CONCLUSIONS: Respiratory care in the postoperative period, during transportation, PACU admission and stay should be continuous in patients receiving opioids, even when they seem fully conscious in leaving the operating room.

Key Words: COMPLICATIONS: apnea, hypoxia

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La depresión respiratoria es una complicación que puede ocurrir en el pós-operatorio cuando se utilizan opioides en la anestesia. El objetivo de este relato es discutir un caso de apnea en paciente que llegó consciente a la sala de recuperación pós-anestésica (SRPA), después de haber sido sometido a tireoidectomia sobre anestesia general con propofol, fentanil e isoflurano.

RELATO DE CASO: Paciente del sexo femenino, 50 años, 60 kg, estado físico ASA I, sometida a la tireoidectomia sobre anestesia general inducida con propofol (140 mg), fentanil (350 µg), atracúrio (30 mg) y mantenida con isoflurano, dos dosis subsecuentes en bolus de atracúrio (10 mg cada) y ventilación controlada mecánica. En el final de la cirugía, después de antagonización del bloqueo neuromuscular, la paciente fue extubada, obedeció a los comandos para respirar y colaboró en el pasaje a la maca, siendo transportada para la SRPA, donde llegó consciente. Minutos después presentó apnea, cianosis e inconsciencia. Fue realizada ventilación manual con oxígeno a 100% seguida de inyección de naloxona (0,2 mg) por vía venosa, habiendo retorno de la ventilación espontanea y de la consciencia.

CONCLUSIONES: Los cuidados ventilatorios en el pós-operatorio, durante el transporte, admisión a la SRPA, y permanencia en esa unidad, deben ser continuos en pacientes que recibieron opioides, mismo demostrando estar conscientes al dejar la sala quirúrgica.

INTRODUÇÃO

É freqüente a observação de que pacientes sob efeito de opióides são capazes de respirar quando estimulados a fazê-lo, mesmo quando a dose do opióide é suficiente para causar apnéia.

No final da anestesia, a ação dos hipnóticos como o propofol, e de halogenados, pode regredir rapidamente, permitindo que o paciente recupere a consciência, ainda que mantendo uma concentração plasmática de opióide suficiente para provocar apnéia. Nesta situação, a apnéia estará presente se não houver estímulo verbal para que o paciente respire. Existem relatos de apnéia na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) em pacientes que foram transportados até a mesma, conversando e respondendo a ordens simples, num estado aparentemente normal ^1-3.

O objetivo deste relato é mostrar um caso de apnéia em paciente que chegou consciente à SRPA, após ter sido submetida à tireoidectomia sob anestesia geral com propofol, fentanil e isoflurano.

RELATO DO CASO

Paciente de sexo feminino, 50 anos, 65 kg de peso, a ser submetida à tireoidectomia total por bócio adenomatoso difuso, com múltiplos nódulos bilaterais. Apresentava PA, FC e ECG de repouso e ecodopplercardiografia dentro da normalidade; hemograma, eletrólitos, glicemia de jejum, uréia, creatinina e provas de coagulação normais; T-3 = 161 (normal entre 80 e 220); T-4 = 8,8 (normal entre 4,5 e 12); TSH = 0,3 (normal entre 0,3 e 4). Foi feita medicação pré-anestésica com midazolam (5 mg) por via muscular, às 7h45 minutos. A anestesia foi iniciada com propofol (140 mg), fentanil (350 µg) e atracúrio (30 mg iniciais, e mais duas doses subseqüentes de 10 mg, 60 e 105 minutos após). Foi feita intubação traqueal com tubo de 8 mm, com balonete, e a manutenção com isoflurano em concentrações entre 1% e 2%, em mistura de O₂ (1 L.min^-1) e N₂O (1 L.min^-1) em ventilação mecânica com sistema semi-fechado : VC = 700 ml; FR = 10/min. A monitorização constou de cardioscópio, oxímetro e PANI. Foi feita tireoidectomia total, sendo comprovado bócio colóide multinodular. Após a cirurgia, foi feita reversão do bloqueador neuromuscular com neostigmina (1,5 mg), precedida por atropina (0,75 mg). A paciente foi mantida em ventilação mecânica com O₂ a 100%, até abrir os olhos, sendo então extubada. Respirou após a extubação, conforme solicitado, ajudou na passagem à maca, e foi transportada à SRPA, aonde chegou consciente, sendo monitorizada com oxímetro, cardioscópio e PANI, e mantida sob máscara facial de O₂. Após alguns minutos, a enfermagem, alertada pela diminuição da SpO₂, constatou apnéia, cianose e inconsciência. Chamado às pressas, o anestesiologista realizou ventilação manual com O₂ a 100%, por máscara-balão, e administrou em seguida 0,2 mg de naloxona, por via venosa. A paciente recuperou imediatamente a coloração normal, a consciência, evoluindo sem qualquer anormalidade.

DISCUSSÃO

Encontramos na literatura três outros relatos de depressão respiratória inesperada na SRPA, em pacientes que deixaram a SO inteiramente despertos, após anestesia geral, apresentando semelhanças com o presente relato ^1-3.

Nos três casos relatados, o opióide utilizado foi sufentanil; os pacientes eram adultos jovens submetidos à cirurgia de médio porte, com duração média de 150 minutos ^1-3.

Os aspectos clínicos do nosso caso e dos relatos apresentados sugerem a ocorrência de depressão respiratória associada ao opióide, cujos efeitos farmacológicos foram mais prolongados que os dos outros medicamentos usados na anestesia.

A farmacocinética dos opióides e do propofol - medicamentos habitualmente usados em associação - é descrita atualmente por um modelo tricompartimental. O medicamento injetado em bolus no sangue distribui-se rapidamente aos tecidos altamente perfundidos (coração, fígado, rins, cérebro e pulmões) e mais lentamente aos outros tecidos: músculos, intestinos, pele e gordura. Em uma terceira fase, inverte-se o sentido da distribuição e passa a predominar a eliminação da droga do organismo.

A partir da curva de concentração plasmática pode-se definir uma meia-vida de distribuição rápida, uma meia-vida de distribuição lenta, e uma meia-vida terminal, ou meia-vida de eliminação - esta era a única considerada nas publicações antigas. As meias-vidas representam o tempo para que a concentração plasmática da droga seja reduzida à metade ^4,5.

As meias vidas (terminais) dos opióides mais comumente utilizados são: fentanil (2 - 4 h); sufentanil (2 - 3 h); alfentanil (1 - 2 h); remifentanil (0,1 - 0,6 h); morfina (1,7 - 2,2 h) e meperidina (3 - 5 h) ⁶.

Como a meia-vida terminal desconsidera as fases em que predominam as distribuições rápida e lenta, na prática ela é maior que o tempo necessário para a diminuição da concentração plasmática à metade, após um bolus ou uma infusão; quanto mais longa a infusão, mais esse tempo aproxima-se da meia-vida terminal ⁷. Considerando infusões de durações variadas, Hughes ^8,9 estudou os tempos necessários para que a concentração plasmática decaísse a 50%, após infusão mantenedora de concentração plasmática constante, designando-os pelo termo “meia-vida contexto-dependente” - a palavra “contexto” aplicando-se à duração da infusão.

Em princípio, drogas com meia-vida (terminal) mais longa, e infusões mais prolongadas (isto é: maiores meias-vidas contexto-dependente) tendem a apresentar efeitos mais duradouros, mas não existe uma relação simples entre meia-vida e duração do efeito, pois esta também depende da dose utilizada. A dose é calculada tendo em vista a chamada “janela terapêutica”, isto é: a faixa de concentrações plasmáticas em que a droga exerceria seus efeitos desejáveis. Acima dessa “janela terapêutica”, os efeitos nocivos são excessivos; abaixo, os efeitos desejados tendem a desaparecer. No caso do propofol, abaixo da janela terapêutica, há o retorno da consciência; no caso dos opióides, há redução da ação analgésica, bem como das ações indesejáveis que a acompanham, como a depressão respiratória.

No caso dos opióides de meia-vida longa, é necessário titular com cuidado a dose, para não haver efeitos prolongados além do desejável.

Na prática, utilizamos nosso julgamento clínico para que no pós-operatório imediato o paciente esteja sob o efeito da ação analgésica residual do opióide (na maioria das vezes), e que a depressão respiratória, que a acompanha, seja suficientemente moderada para evitar retenção importante de CO₂, e permitir boa saturação arterial mediante oferta de oxigênio por máscara ou cateter nasal.

Há trabalhos ^10,11 demonstrando que o uso da técnica de infusão contínua permite obter uma anestesia mais estável que pelo método de bolus repetidos; apresentam tabelas obtidas a partir de estudos em computador, para facilitar ao anestesiologista o cálculo das velocidades de infusão de opióides e propofol, conforme o peso do paciente e o tipo de cirurgia. Recomendam a interrupção da infusão do opióide 20 a 30 minutos antes do momento desejado para a recuperação. Outro estudo ¹² sugere o uso do remifentanil em infusão contínua de 0,5 µg.kg^-1.min^-1, após um bolus inicial de 1 µg.kg^-1, com associação de hipnótico. Por ser metabolizado por esterases inespecíficas do sangue, permite a ventilação espontânea em até 7 minutos, após a interrupção da infusão.

No final da anestesia, a ação do propofol (e/ou do halogenado) pode regredir mais rapidamente que a do opióide, permitindo que o paciente recupere a consciência, ainda que mantendo uma concentração plasmática do opióide suficiente para provocar apnéia. Se solicitarmos ao paciente que respire, ele poderá fazê-lo, assim como obedecerá a outras ordens simples. Se deixarmos de estimulá-lo, ele “esquecer-se-ᔠde respirar (fenômeno chamado de “oubli respiratoire” pelos autores franceses) ¹³ . Isto explicaria a apnéia súbita que ocorre na SRPA com alguns desses pacientes. Outra explicação apresentada ¹ é a de que o opióide armazenado no tecido muscular tenda a passar ao plasma, em conseqüência do aumento da perfusão, causado pela volta do tônus, dos movimentos voluntários e da elevação da temperatura corporal.

Como a apnéia pode ocorrer em poucos minutos, é importante acompanhar o paciente à SRPA, verificando a colocação da máscara de oxigênio e do oxímetro de pulso, o qual, apesar das suas limitações, fornece a indicação mais precoce e importante da hipoxemia ¹⁴; transmitir instruções ao pessoal de enfermagem e assegurar-se da sua cooperação, enfatizando a necessidade de observar cuidadosamente os movimentos ventilatórios do paciente. O paciente deve ser observado atentamente até que mantenha SpO₂ adequada, sem a necessidade de estimulo para respirar. Como há uma grande variabilidade individual na resposta aos opióides, o uso de antagonista (naloxona), ou de agonista-antagonista (nalbufina) deve ser avaliado caso a caso ^15-25. Quando se decidir pelo seu emprego, o esquema de doses fracionadas de naloxona ou nalbufina, conforme proposto por Bailey ²⁴, parece adequado e seguro. O uso do antagonista não exime o anestesiologista dos cuidados com o paciente, mas inegavelmente amplia a margem de segurança. No entanto, tem como desvantagem a necessidade de complementação da analgesia.

Apesar de o caso ser simples, entendemos que sua apresentação servirá mais uma vez de alerta para o fato de que os cuidados ventilatórios durante o transporte, especialmente em longas distâncias, e na SRPA, devem ser contínuos em pacientes que receberam opióides, mesmo estando conscientes.

Apresentado em 20 de junho de 2002

Aceito para publicação em 05 de novembro de 2002

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Endereço para correspondência

Dr. Joel Massari Rezende

Av. Conselheiro Rodrigues Alves 999/71, Vila Mariana

04014-012 São Paulo, SP

^*

Recebido do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Jul 2003
• Data do Fascículo
  Jun 2003

Histórico

• Aceito
  05 Nov 2002
• Recebido
  20 Jun 2002