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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.53 no.4 Campinas July/Aug. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942003000400001 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Avaliação hemodinâmica e metabólica da infusão contínua de dexmedetomidina e de remifentanil em colecistectomia videolaparoscópica. Estudo comparativo *

 

Hemodynamic and metabolic evaluation of dexmedetomidine and remifentanil continuous infusion in videolaparoscopic cholecystectomy. Comparative study

 

Evaluación hemodinámica y metabólica de la infusión continua de dexmedetomidina y de remifentanil en colecistectomia videolaparoscópica. Estudio comparativo

 

 

Thatiany Pereira ChavesI; Josenília Maria Alves Gomes, TSAI; Francisco Elano Carvalho PereiraI; Sara Lúcia Cavalcante, TSAII; Ilse M. Tigre de Arruda LeitãoIII; Hipólito Sousa MonteIV; Rodrigo Dornfeld EscalanteV

IAnestesiologista do Hospital Monte Klinikum
IIProfessora da UFC
IIIEnfermeira do Hospital Monte Klinikum
IVDiretor do Hospital Monte Klinikum
VCirurgião do Hospital Monte Klinikum

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dexmedetomidina tem sido utilizada para sedação e como coadjuvante em anestesia geral. O objetivo deste estudo foi avaliar a resposta cardiovascular e simpático-adrenal à intubação traqueal e à insuflação do pneumoperitônio, comparando-a ao remifentanil durante anestesia com sevoflurano para colecistectomia videolaparoscópica.
MÉTODO: Foram incluídos no estudo 42 pacientes, estado físico ASA I ou II, com idades entre 25 e 55 anos, distribuídos aleatoriamente em dois grupos: GI e GII. A indução da anestesia foi realizada com infusão contínua de 1 µg.kg-1 de dexmedetomidina (GI) ou remifentanil (GII), durante 10 minutos, seguido de propofol e cisatracúrio. A manutenção da anestesia foi realizada com a infusão contínua de 0,7 µg.kg-1.h-1 de dexmedetomidina ou 0,5 µg.kg-1.h-1 de remifentanil e concentrações variadas de sevoflurano. Foram anotadas a PAS, PAD e FC nos momentos: M1 - antes do início da infusão inicial da droga; M2 - após término da infusão inicial da droga; M3 - após a intubação orotraqueal; M4 - antes do início do pneumoperitônio; M5 - após o pneumoperitônio; M6 - cinco minutos após desinsuflado o pneumoperitônio, M7 - após extubação traqueal. Em M4, M5 e M6 foram dosadas adrenalina e noradrenalina. A concentração expirada (CE) do sevoflurano, a relação CE/CAM, consumo de sevoflurano foram registrados em M4, M5 e M6.
RESULTADOS: Variações na PAS e PAD foram maiores no grupo da dexmedetomidina em M4 a M5. A FC e os níveis de adrenalina e noradrenalina não apresentaram diferença entre os grupos. A CE do sevoflurano foi maior em M4 e M6 no GI, assim como a CE/CAM. No GI, o consumo de sevoflurano foi maior e observou-se uma tendência para menor consumo de analgésicos e antieméticos.
CONCLUSÕES: Nas condições deste estudo, a dexmedetomidina inibiu a liberação de catecolaminas durante a intubação orotraqueal e o pneumoperitônio, porém, não impediu o aumento da pressão arterial em resposta à insuflação peritoneal.

Unitermos: ANALGÉSICOS, Opióides: remifentanil; CIRURGIA, Videolaparoscópica: colecistectomia; HIPNÓTICOS: dexmedetomidina


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Dexmedetomidine has been used for sedation and as coadjuvant drug in general anesthesia. This study aimed at evaluating cardiovascular and sympathetic-adrenal responses to tracheal intubation and pneumoperitoneum inflation with dexmedetomidine, as compared to remifentanil during anesthesia with sevoflurane for videolaparoscopic cholecystectomy.
METHODS: Forty two physical status ASA I or II patients, aged 25 to 55 years, were randomly distributed in two groups: GI and GII. Anesthesia was induced with 1 µg.kg-1 dexmedetomidine (GI) or remifentanil (GII) continuous infusion for 10 minutes, followed by propofol and cisatracurium. Anesthesia was maintained with 0.7 µg.kg-1.h-1 dexmedetomidine or 0.5 µg.kg-1.h-1 remifentanil continuous infusion and different sevoflurane concentrations. SBP, DBP and HR were recorded in the following moments: M1 - before initial drug infusion; M2 - after end of initial drug infusion; M3 - after tracheal intubation; M4 - before pneumoperitoneum; M5 - after pneumoperitoneum; M6 - five minutes after pneumoperitoneum deflation; M7 - after tracheal extubation. Epinephrine and norepinephrine were dosed in M4, M5 and M6. Sevoflurane expired concentration (EC), EC/MAC ratio and sevoflurane consumption were recorded in M4, M5 and M6.
RESULTS: SBP and DBP variations were higher in the dexmedetomidine group in M4 and M5. HR, epinephrine and norepinephrine levels were similar between groups. Sevoflurane EC was higher in M4 and M6 for GI, as well as EC/MAC ratio. There has been a higher sevoflurane consumption in GI, with a trend to less analgesics and anti-emetics consumption.
CONCLUSIONS: In the conditions of our study, dexmedetomidine has inhibited catecholamine release during tracheal intubation and pneumoperitoneum, however, has not prevented blood pressure increase in response to peritoneal inflation.

Key Words: ANALGESICS, Opioids: remifentanil; HIPNOTICS: dexmedetomidine; SURGERY, Videolaparoscopic: cholecystectomy


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La dexmedetomidina ha sido utilizada para sedación y como coadjuvante en anestesia general. El objetivo de este estudio fue evaluar la respuesta cardiovascular y simpático-adrenal a la intubación traqueal y la insuflación del pneumoperitoneo, comparándola al remifentanil durante anestesia con sevoflurano para colecistectomia videolaparoscópica.
MÉTODO: Fueron incluidos en el estudio 42 pacientes, estado físico ASA I ó II, con edades entre 25 y 55 años, distribuidos aleatoriamente en dos grupos: GI y GII. La inducción de la anestesia fue realizada con infusión continua de 1 µg.kg-1 de dexmedetomidina (GI) o remifentanil (GII), durante 10 minutos, seguido de propofol y cisatracúrio. La manutención de la anestesia fue realizada con la infusión continua de 0,7 µg.kg-1.h-1 de dexmedetomidina o 0,5 µg.kg-1.h-1 de remifentanil y concentraciones variadas de sevoflurano. Fueron anotadas la PAS, PAD y FC en los momentos: M1 - antes del inicio de la infusión inicial de la droga; M2 - después del término de la infusión inicial de la droga; M3 - después de la intubación orotraqueal; M4 - antes del inicio del pneumoperitoneo; M5 - después del pneumoperitoneo; M6 - cinco minutos después desinsuflado el pneumoperitoneo, M7 - después extubación traqueal. En M4, M5 y M6 fueron dosadas adrenalina y noradrenalina. La concentración expirada (CE) del sevoflurano, la relación CE/CAM, consumen de sevoflurano fueron registrados en M4, M5 y M6.
RESULTADOS: Variaciones en la PAS y PAD fueron mayores en el grupo de la dexmedetomidina en M4 y M5. A FC y los niveles de adrenalina y noradrenalina no presentaron diferencia entre los grupos. La CE del sevoflurano fue mayor en M4 y M6 en el GI, así como la CE/CAM. En el GI, el consumen de sevoflurano fue mayor y se observó una tendencia para menor consumen de analgésicos y antieméticos.
CONCLUSIONES: En las condiciones de este estudio, la dexmedetomidina inhibió la liberación de catecolaminas durante la intubación orotraqueal y el pneumoperitoneo, sin embargo, no impidió el aumento de la presión arterial en respuesta a la insuflación peritoneal.


 

 

INTRODUÇÃO

Vários estudos demonstram as vantagens da colecistectomia videolaparoscópica como redução da dor pós-operatória, melhoria da função pulmonar e menor tempo de permanência hospitalar. Entretanto, a insuflação de CO2 para obter pneumoperitônio induz a ativação de mecanismos neuroendócrinos, desencadeando alterações cardiovasculares e hormonais. Algumas evidências sugerem que a técnica anestésica pode diminuir esta resposta, reduzindo a morbimortalidade do procedimento 1,2.

Os opióides são analgésicos potentes cuja utilização em altas doses implicam na redução da resposta neuroendócrina ao estresse cirúrgico 3, induzem aumento no tempo de despertar e elevam a incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório 4,5. O remifentanil é um opióide sintético com efeitos farmacológicos similares aos dos potentes agonistas µ com meia-vida de ação curta e capacidade de promover supressão efetiva da resposta endócrina induzida pelo estresse cirúrgico 6.

Nos últimos anos, estudos utilizando a2-agonistas demonstraram efeitos benéficos dessas drogas em bloquear a resposta neuroendócrina ao trauma operatório 7-9. A clonidina atenua a resposta hemodinâmica à laringoscopia e à intubação traqueal 9,10, também reduz as necessidades de anestésicos inalatórios durante estimulação cirúrgica 11,12. A dexmedetomidina é uma droga agonista do receptor a2 com alta seletividade, que atua reduzindo o tônus simpático, diminuindo a pressão arterial e a freqüência cardíaca 13,14; além disso, possui propriedades sedativas que levaram à sua utilização em terapia intensiva 15 e atualmente como um adjuvante na anestesia 16-18. Como medicação pré-anestésica, a dexmedetomidina reduz a resposta simpático-adrenal e cardiovascular à laringoscopia e à intubação orotraqueal, assim como o consumo de opióides no per e pós-operatório 19.

No presente estudo avaliamos a utilização da dexmedetomidina em infusão contínua em anestesia geral com sevoflurano, traçando o perfil da resposta cardiovascular e metabólica ao estresse cirúrgico, comparando-a ao remifentanil. Estudamos ainda a influência das duas drogas na resposta simpático-adrenal à insuflação do pneumoperitônio através da dosagem de catecolaminas plasmáticas, o consumo de sevoflurano, o potencial analgésico e a incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório imediato.

 

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, foram selecionados 42 pacientes estado físico ASA I e II, com idades entre 25 e 55 anos, de ambos os sexos, sem história de cardiopatia, nefropatia e/ou hepatopatia. Os pacientes foram aleatoriamente distribuídos, por meio de sorteio, em dois grupos. O grupo I recebeu dexmedetomidina, e o grupo II recebeu remifentanil. O estudo foi prospectivo e duplamente encoberto, caráter este garantido pela presença de um responsável pela preparação das drogas e manipulação da infusão, e de um anestesiologista encarregado do procedimento anestésico, anotação dos dados e avaliação pós-operatória. Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados pelo mesmo cirurgião.

Utilizou-se 200 µg de dexmedetomidina diluída em 98 ml de solução fisiológica a 0,9%, obtendo-se uma concentração de 2 µg.ml-1 no grupo I, enquanto no grupo II empregou-se 2 mg de remifentanil diluído em 110 ml de solução fisiológica a 0,9%, com concentração de 18 µg.ml-1. Todos os pacientes foram hidratados com solução de Ringer com lactato no ritmo de infusão de 4 ml.kg-1.h-1.

Os pacientes foram avaliados no pré-operatório e monitorizados durante o procedimento cirúrgico com ECG contínuo em duas derivações DII e V5, oxímetro de pulso, pressão arterial não invasiva, capnografia e analisador de gases.

A indução da anestesia teve início com infusão venosa contínua de dexmedetomidina ou remifentanil, ambas na dosagem de 1 µg.kg-1 durante 10 minutos 20, juntamente com oxigênio a 100% sob máscara. A infusão foi precedida pela administração venosa de 0,02 mg.kg-1 de atropina. Após o término da infusão inicial, seguiu-se, imediatamente, a infusão de manutenção nas doses de 0,7 µg.kg-1.h-1 de dexmedetomidina ou 0,5 µg.kg-1.h-1 de remifentanil. A hipnose foi obtida com 2,5 mg.kg-1 de propofol. Administrou-se 0,2 mg.kg-1 de cisatracúrio para facilitação da intubação traqueal (IT). Após IT o paciente foi posicionado com o dorso elevado a aproximadamente 45º e ligeiramente lateralizado para esquerda.

A infusão contínua de dexmedetomidina ou remifentanil foi mantida em cada grupo sem alteração da dose durante todo o procedimento operatório associado ao sevoflurano com concentração inicial de 2% e ajustes da concentração expirada para manter os parâmetros hemodinâmicos sem variações maiores que 30% dos valores basais.

Foram avaliadas a freqüência cardíaca (FC), pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD) nos seguintes momentos: M1 - após monitorização, antes do início da infusão inicial da droga em estudo; M2 - após término da infusão inicial da droga, antes da indução da anestesia; M3 - imediatamente após intubação traqueal; M4 - imediatamente antes do início do pneumoperitônio; M5 - após estabelecimento do pneumoperitônio (pressão de insuflação de 10 mmHg); M6 - cinco minutos após desinsuflado o pneumoperitônio e M7 - imediatamente após a extubação traqueal.

A concentração expirada (CE) do sevoflurano foi registrada por analisador de gases e anotada em todos os tempos de avaliação. No final do procedimento, o consumo total de sevoflurano (em ml) foi registrado.

Três amostras venosas foram coletadas para avaliar os níveis sangüíneos de adrenalina e noradrenalina nos seguintes momentos: M4, M5 e M6. O sangue foi coletado em frascos com EDTA, protegidos da luz e armazenados em refrigerador a -20 ºC até o final da cirurgia. As amostras passaram por processo de centrifugação, sendo o plasma estocado em câmara fria com temperatura de -70 ºC. O método utilizado para dosagem sangüínea da adrenalina e noradrenalina plasmática foi a cromatografia líquida de alta resolução com níveis avaliados em picogramas/ml (pg.ml-1). Os valores de referência foram para adrenalina < 150 pg.ml-1 e noradrenalina < 370 pg.ml-1 21.

O tempo de despertar, considerado desde a interrupção do sevoflurano até a retirada do tubo traqueal, foi registrado, assim como a incidência de náuseas, vômitos e o tempo necessário para a utilização de analgésicos nas primeiras seis horas de pós-operatório quando da ocorrência de dor referida verbalmente pelo paciente.

Os parâmetros hemodinâmicos (PAS, PAD e FC), a relação CE/CAM, as concentrações plasmáticas de adrenalina e noradrenalina foram analisados pelo teste de Tukey, utilizando o nível de significância de 5% de forma que os experimentos foram realizados em parcelas subdivididas e testados nos dois tratamentos principais (dexmedetomidina e remifentanil) segundo o tempo. Para avaliação do tempo anestésico, tempo de insuflação do pneumoperitônio, consumo de sevoflurano, foi usado o teste t Student nos sete tempos de avaliação. A incidência de dor no pós-operatório foi avaliada pelo teste Log-Rank. Os dados foram apresentados como média ± desvio padrão.

Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes.

 

RESULTADOS

Os dados demográficos das amostras estudadas estão apresentados na tabela I e foram considerados homogêneos. As variações na PAS e na PAD foram significativamente maiores nos momentos M4 e M5 no grupo I (dexmedetomidina) quando comparada ao grupo II (remifentanil) (p < 0,05) (Tabela II, Figura 1 e Figura 2). A FC e os níveis de adrenalina e noradrenalina não apresentaram diferença significativa entre os grupos I e II durante todo o procedimento (Tabela II e Tabela III, Figura 3, Figura 4 e Figura 5). A CE e a relação CE/CAM do sevoflurano foi significativamente maior nos momentos M4 e M6 do grupo I (dexmedetomidina) (p < 0,05), assim como o consumo do agente inalatório foi significativamente maior no grupo I ao longo do estudo (p < 0,05) (Tabela IV e Tabela V, Figura 6, Figura 7 e Figura 8).

A incidência de dor no pós-operatório foi estatisticamente menor no GI (Tabela VI e Figura 9). Quatro pacientes do GI (28%) e oito do GII (42%) utilizaram antiemético nas seis horas iniciais do pós-operatório.

 

DISCUSSÃO

O remifentanil é um opióide sintético que exibe efeitos farmacológicos dos agonistas de receptores opióides µ. A dexmedetomidina é um a2-agonista com propriedades sedativas que reduz o tônus simpático, diminuindo a freqüência cardíaca e a pressão arterial. É utilizada em terapia intensiva e alguns estudos apontam sua eficácia como droga adjuvante em anestesia, reduzindo a CAM dos anestésicos inalatórios 16,17,22, assim como as necessidades de tiopental e de propofol 18,20.

Em estudos prévios, a administração de dexmedetomidina in bolus nas doses de 1 µg.kg-1 promoveu aumento transitório da pressão arterial e bradicardia reflexa, sendo portanto recomendado por alguns autores o uso rotineiro de anticolinérgicos associados aos a2-agonistas 22. Outros autores, entretanto, defendem que a dexmedetomidina não deve ser utilizada in bolus, pois a resposta hipertensiva pode surgir devido a sua ligação ao receptor a2b 23. Nesse trabalho, a dose inicial de 1 µg.kg-1 de dexmedetomidina durante 10 minutos precedida pela atropina não induziu variação na FC, PAS e PAD. É importante ressaltar que a ausência de bradicardia reflexa com o uso da dexmedetomidina pode ser devida à dose de 0,02 mg.kg-1 de atropina administrada na indução da anestesia. Desta forma, não verificamos elevação da pressão arterial ou bradicardia após infusão de dexmedetomidina em nenhum dos pacientes avaliados.

A PAS, PAD, FC, noradrenalina e adrenalina em resposta a intubação orotraqueal não apresentaram diferença significativa entre os grupos I e II, na dose utilizada. Tais resultados sugerem que a dexmedetomidina na dose utilizada, associada ao propofol (2,5 mg.kg-1), bloqueou efetivamente a resposta cardiovascular decorrente da intubação traqueal de maneira similar ao remifentanil.

As alterações cardiovasculares na colecistectomia videolaparoscópica se manifestam basicamente pelo aumento na PAS, PAD e FC no per-operatório e durante o pneumoperitônio 23. Em nosso estudo houve em M5 um aumento estatisticamente significante na PAS, PAD no grupo da dexmedetomidina sem, contudo, alterar a FC, assim sendo, a CE e a CE/CAM foram significativamente maior neste tempo, visando manter níveis pressóricos previamente estabelecidos no protocolo.

Outros autores 24 demonstraram que o remifentanil na dose de 8 µg.kg-1 é capaz de bloquear a liberação da vasopressina durante o pneumoperitônio em cirurgia videolaparoscópica, o que provavelmente mantém os níveis de PAS e PAD dentro de parâmetros aceitáveis para o procedimento. Os a2-agonistas em colecistectomia videolaparoscópica, mais precisamente a clonidina na dose de 8 µg.kg-1 em infusão durante 1 (uma) hora, foi incapaz de bloquear efetivamente a liberação da vasopressina plasmática durante o pneumoperitônio. Esses dados vão a favor do presente estudo, em que observamos uma elevação da PAS e PAD no M4 e M5, provavelmente mediado por aumento da resistência vascular sistêmica. É provável que a dexmedetomidina, na dose utilizada, não bloqueie a liberação da vasopressina e do cortisol plasmático, mediando assim uma elevação na resistência vascular sistêmica, o que leva a aumento da PAS e PAD 25.

O aumento do metabolismo celular constitui um componente importante da resposta ao estresse cirúrgico, podendo comprometer pacientes mais graves ou aqueles submetidos a procedimentos cirúrgicos de grande porte. Aumentos nas concentrações plasmáticas de catecolaminas elevam o risco cardíaco e o catabolismo protéico, retardando a recuperação. Outros estudos 26 demonstraram que a laparoscopia resulta em progressivo e significante aumento nas concentrações plasmáticas de cortisol, adrenalina, noradrenalina, renina e vasopressina, enquanto que outros autores avaliando apenas o comportamento dos níveis plasmáticos de catecolaminas verificaram aumentos nos mesmos, relacionados ao pneumoperitônio 27-29.

Estudos prévios demonstraram que os opióides são potentes inibidores do eixo hipófise-adrenal 30, prevenindo aumento na concentração plasmática de cortisol, glicose, catecolaminas e aldosterona durante e após circulação extracorpórea 31,32. Em voluntários sadios, administrando dexmedetomidina por via venosa, houve inibição da atividade do sistema nervoso autônomo simpático, avaliada pela redução dos níveis de noradrenalina no plasma 32.

Nesse trabalho os resultados de adrenalina e noradrenalina plasmáticos revelam que não houve variações estatisticamente significantes na resposta à insuflação e à deflação do pneumoperitônio em ambos os grupos. Assim, os dados sugerem que tanto a dexmedetomidina como o remifentanil, nas doses utilizadas, foram igualmente eficientes em bloquear a liberação de noradrenalina e adrenalina desencadeada pela insuflação do pneumoperitônio.

Apesar da demonstração de que ambas as drogas são eficientes em bloquear a liberação de catecolaminas decorrentes da insuflação do pneumoperitônio, é preciso ressaltar que não existiu correlação direta com os níveis pressóricos durante o pneumoperitônio, provavelmente a elevação da PAS se deva à vasopressina e ao cortisol, como já mencionado. Ou seja, para manter níveis pressóricos adequados, durante M4, foi utilizado uma CE do sevoflurano maior no grupo da dexmedetomidina.

A ocorrência de náuseas e vômitos no pós-operatório foi da ordem de 42% no grupo II e de 28% no grupo I, sugerindo que a utilização de dexmedetomidina pode contribuir para redução desses sintomas no pós-operatório de cirurgias videolaparoscópicas.

O número de pacientes que necessitou de analgésicos nas primeiras seis horas de pós-operatório foi menor no GI do que no GII, o que chama a atenção para o possível efeito analgésico da dexmedetomidina.

Concluindo, a dexmedetomidina e o remifentanil nas doses empregadas foram eficientes em bloquear a resposta hemodinâmica à intubação traqueal, o mesmo não ocorrendo durante o pneumoperitônio, por haver aumento na PAS e PAD do grupo da dexmedetomidina (GI), apesar dos níveis de adrenalina e noradrenalina não diferirem do grupo do remifentanil (GII).

 

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Endereço para correspondência
Dra. Thatiany Pereira Chaves
Rua Pereira de Miranda, 955/601 Papicu
60175-045 Fortaleza, CE

Apresentado em 22 de outubro de 2002
Aceito para publicação em 09 de dezembro de 2002

 

 

* Recebido do Serviço de Anestesiologia do Hospital Monte Klinikum, Fortaleza, CE