Efeitos da associação entre pequenas doses subaracnóideas de morfina e cetoprofeno venoso e oral em pacientes submetidas à cesariana

Effects of low spinal morphine doses associated to intravenous and oral ketoprofen in patients submitted to cesarean sections

Efectos de la asociación entre pequeñas dosis subaracnóideas de morfina y cetoprofeno venoso y oral en pacientes sometidas a cesariana

ARTIGO CIENTÍFICO

Efeitos da associação entre pequenas doses subaracnóideas de morfina e cetoprofeno venoso e oral em pacientes submetidas à cesariana ^*

Effects of low spinal morphine doses associated to intravenous and oral ketoprofen in patients submitted to cesarean sections

Efectos de la asociación entre pequeñas dosis subaracnóideas de morfina y cetoprofeno venoso y oral en pacientes sometidas a cesariana

Eliana Marisa Ganem, TSA^I; Norma Sueli Pinheiro Módolo, TSA^I; Fábio Ferrari^II; Francisco Carlos Obata Cordon^II; Edgar Shiguero Koguti^II; Yara Marcondes Machado Castiglia, TSA^III

^IProfessora Adjunta Livre Docente do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da FMB UNESP

^IIEx-Residente do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da FMB UNESP

^IIIProfessora Titular do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da FMB UNESP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Pequenas doses subaracnóideas de morfina são eficazes em reduzir a dor pós-operatória de pacientes submetidas à cesariana, com menor incidência de efeitos colaterais. O objetivo desta pesquisa foi avaliar a qualidade da analgesia pós-operatória e a ocorrência de efeitos colaterais em pacientes submetidas a cesarianas, sob anestesia subaracnóidea com bupivacaína hiperbárica e morfina nas doses de 0,05 mg e 0,1 mg, associadas ao cetoprofeno pelas vias venosa e oral.

MÉTODO: Participaram do estudo 60 gestantes de termo, estado físico ASA I e II, que foram submetidas à cesariana eletiva. As pacientes foram divididas em dois grupos: grupo 1 - morfina 0,1 mg, grupo 2 - 0,05 mg, associada a 15 mg de bupivacaína hiperbárica. Todas receberam cetoprofeno (100 mg) por via venosa no per-operatório e por via oral a cada 8 horas no primeiro dia de pós-operatório. As pacientes foram avaliadas 6, 12 e 24 horas após o término da cirurgia, com relação à intensidade da dor e presença de efeitos colaterais (sedação, prurido, náusea e vômito). A presença destes últimos também foi avaliada no per-operatório.

RESULTADOS: Ambos os grupos foram idênticos quanto aos dados antropométricos e à duração da cirurgia e da anestesia. Também foram homogêneos com relação à intensidade da dor pós-operatória e à presença de prurido, sedação, náusea e vômito.

CONCLUSÕES: A morfina, nas doses de 0,05 mg e 0,1 mg administradas no espaço subaracnóideo, associada ao cetoprofeno pelas vias venosa e oral, apresentou a mesma qualidade de analgesia pós-operatória e determinou a mesma ocorrência de efeitos colaterais.

Unitermos: ANALGÉSICOS, Opióides: morfina, Antiinflamatório: cetoprofeno; CIRURGIA, Obstétrica: cesariana; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Low spinal morphine doses are effective in relieving postoperative pain of patients submitted to Cesarean sections, with low incidence of side-effects. This study aimed at evaluating postoperative analgesia and the incidence of side-effects in patients submitted to Cesarean sections under spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine and 0.05 mg and 0.1 mg morphine associated to intravenous and oral ketoprofen.

METHODS: Sixty pregnant women, physical status ASA I and II, undergoing elective Cesarean sections, were divided in two groups: group 1 patients were given 0.1 mg spinal morphine, while group 2 received 0.05 mg morphine, both associated to 15 mg hyperbaric bupivacaine. All patients received perioperative 100 mg intravenous ketoprofen and oral ketoprofen at 8-hour intervals in the first postoperative day. Patients were assessed at 6, 12 and 24 hours after surgery for pain intensity and side-effects (sedation, pruritus, nausea and vomiting). Side-effects were also evaluated in the perioperative period.

RESULTS: Both groups were similar in demographics and surgery and anesthesia duration. They were also homogeneous in postoperative pain intensity and presence of pruritus, sedation, nausea and vomiting.

CONCLUSIONS: Spinal 0.05 mg and 0.1 mg morphine associated to intravenous and oral ketoprofen have provided the same postoperative analgesia and have determined the same incidence of side-effects.

Key Words: ANALGESICS: Opioids: morphine, Anti-inflamatory: ketoprofen; ANESTHETIC TECHNIQUES: Regional: spinal block; SURGERY, Obstetric: cesarian section

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Pequeñas dosis subaracnóideas de morfina son eficaces en reducir el dolor pos-operatorio de pacientes sometidas a cesariana, con menor incidencia de efectos colaterales. El objetivo de esta pesquisa fue evaluar la calidad de la analgesia pos-operatoria y la ocurrencia de efectos colaterales en pacientes sometidas a cesariana, bajo anestesia subaracnóidea con bupivacaína hiperbárica y morfina en las dosis de 0,05 mg y 0,1 mg, asociadas al cetoprofeno por las vías venosa y oral.

MÉTODO: Participaron del estudio 60 gestantes de término, estado físico ASA I y II, que fueron sometidas a cesariana electiva. Las pacientes fueron divididas en dos grupos: grupo 1 - morfina 0,1 mg, grupo 2 - 0,05 mg, asociada a 15 mg de bupivacaína hiperbárica. Todas recibieron cetoprofeno (100 mg) por vía venosa en el per-operatorio y por vía oral a cada 8 horas en el primer día del pos-operatorio. Las pacientes fueron evaluadas 6, 12 y 24 horas después del término de la cirugía, con relación a la intensidad del dolor y presencia de efectos colaterales (sedación, prurito, náusea y vómito). La presencia de estos últimos también fue evaluada en el per-operatorio.

RESULTADOS: Ambos grupos fueron idénticos cuanto a los datos antropométricos y la duración de la cirugía y de la anestesia. También fueron homogéneos con relación a la intensidad del dolor pos-operatorio y a la presencia de prurito, sedación, náusea y vómito.

CONCLUSIONES: La morfina, en las dosis de 0,05 mg y 0,1 mg administradas en el espacio subaracnóideo, asociada al cetoprofeno por las vías venosa y oral, presentó la misma calidad de analgesia pos-operatoria y determinó la misma ocurrencia de efectos colaterales.

INTRODUÇÃO

A anestesia subaracnóidea é técnica muito utilizada para realização de cesarianas. É de fácil execução e de rápido início de ação, produzindo excelente relaxamento muscular e analgesia intensa, oferecendo condições per-operatórias ideais ^1,2.

Desde o descobrimento de receptores opióides na medula espinhal na década de 70 a aplicação clínica de opióides, tanto no espaço peridural como no subaracnóideo, revolucionou a analgesia obstétrica ³. O fentanil, o sufentanil e a morfina são os opióides que podem ser adicionados ao anestésico local com a finalidade de melhorar a analgesia no per-operatório ⁴, ao passo que a morfina é a droga de escolha para analgesia no pós-operatório ⁵.

Os opióides, contudo, desencadeiam alguns efeitos colaterais, como náusea, vômito, prurido, depressão respiratória, retenção urinária e sedação, cuja intensidade pode ser dependente da dose empregada ⁶.

A dose de morfina recomendada para ser administrada no espaço subaracnóideo é de 0,1 mg ^7,8, porém existem trabalhos clínicos demonstrando que a morfina atingiria seu efeito máximo com doses inferiores a 0,1 mg ⁵. Acredita-se que doses menores de morfina pela via subaracnóidea associadas a outras drogas analgésicas possam ser eficazes em reduzir a dor pós-operatória com menor incidência de efeitos colaterais.

O objetivo desta pesquisa foi avaliar a qualidade da analgesia pós-operatória e a ocorrência de efeitos colaterais em pacientes submetidas à cesariana, sob anestesia subaracnóidea, com bupivacaína e morfina nas doses de 0,05 mg e 0,1 mg, associadas ao cetoprofeno pelas vias venosa e oral.

MÉTODO

Após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Clínica e o consentimento por escrito das parturientes, participaram do estudo 60 gestantes de termo, estado físico ASA I, que foram submetidas à cesariana eletiva, com fetos de termo e sem sofrimento. As pacientes foram distribuídas, por sorteio, em dois grupos que se diferenciaram pela dose de morfina que foi adicionada ao anestésico local administrado pela via subaracnóidea.

Todas as pacientes receberam solução de Ringer com lactato (10 ml.kg^-1), antes da realização da anestesia subaracnóidea. A punção subaracnóidea foi realizada com agulha de Quincke, calibre 25G, nos espaços intervertebrais L₂-L₃ ou L₃-L₄, com abordagem pela via mediana e com as pacientes em posição sentada.

Foi administrada a dose de 15 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% em 15 segundos, associada à morfina na dose de 0,1 mg no grupo 1 e de 0,05 mg no grupo 2.

Ambos os grupos receberam cetoprofeno (100 mg) por via venosa no per-operatório, após o pinçamento do cordão umbilical e cetoprofeno por via oral a cada 8 horas no primeiro dia do pós operatório.

Um anestesiologista que não sabia em qual grupo estava incluída a paciente pesquisou a intensidade da dor e a presença de efeitos colaterais (sedação, prurido, náusea e vômito) no pós-operatório, 6, 12, e 24 horas após o término da cirurgia. A presença destes últimos também foi avaliada no per-operatório.

A intensidade da dor pós-operatória foi avaliada utilizando-se a escala numérica verbal, que variou de 0 a 10, sendo 0 a ausência de dor e 10 a pior dor imaginável.

O grau de sedação foi avaliado por meio de escala numérica que variou de 0 a 3, sendo 0 - acordada, sem evidências clínicas de sedação, 1 - sonolenta, respondendo a comandos verbais, 2 - sonolenta, não respondendo a comandos verbais, mas responsiva ao toque leve, e 3 - sedada intensamente, respondendo a estímulos dolorosos.

A intensidade do prurido foi avaliada pela escala numérica que variou de 0 a 4, sendo 0- ausência de prurido, 1 - prurido leve, sem necessidade de coçar, 2 - prurido moderado, sendo necessário coçar ocasionalmente, 3 - prurido intenso com coceira constante e 4 - prurido intratável.

A presença e a intensidade da náusea foram avaliadas pela escala numérica verbal, que variou de 0 a 10, sendo 0 a ausência do sintoma e 10 a máxima náusea imaginável.

Também foram pesquisados a presença de vômito e o número de episódios ocorridos.

A incidência de retenção urinária não foi estudada, porque as pacientes permanecem com cateter vesical nas primeiras 12 horas após a cesariana.

O método estatístico utilizado foi o teste t de Student para idade, peso, altura, duração da cirurgia e anestesia, prova de Friedman para comparação de momentos em cada grupo, prova de Mann-Whitney para comparação dos grupos em cada momento e para o vômito, prova de Cochran e teste Exato de Fisher, sendo o valor de p < 0,05 considerado significativo.

RESULTADOS

Os dois grupos foram homogêneos com relação à idade, ao peso, à altura, à duração da anestesia e da cirurgia (Tabela I).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 4: 431 - 439

Efeitos da Associação entre Pequenas Doses Subaracnóideas de Morfina e

Cetoprofeno Venoso e Oral em Pacientes Submetidas à Cesariana

Eliana Marisa Ganem; Norma Sueli Pinheiro Módolo; Fábio Ferrari; Francisco Carlos Obata Cordon;

Edgar Shiguero Koguti; Yara Marcondes Machado Castiglia

Os dois grupos apresentaram comportamentos similares, em todos os momentos, com relação à intensidade da dor pós-operatória. Nas pacientes do grupo 1, o valor da mediana foi de 1; e no grupo 2, foi de 2 na 24ª hora após o término da cirurgia (Tabela II).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 4: 431 - 439

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Cetoprofeno Venoso e Oral em Pacientes Submetidas à Cesariana

Eliana Marisa Ganem; Norma Sueli Pinheiro Módolo; Fábio Ferrari; Francisco Carlos Obata Cordon;

Edgar Shiguero Koguti; Yara Marcondes Machado Castiglia

Ambos os grupos comportaram-se de maneira idêntica em todos os momentos, com relação ao prurido, à sedação, à náusea e ao vômito (Tabela III).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 4: 431 - 439

Efeitos da Associação entre Pequenas Doses Subaracnóideas de Morfina e

Cetoprofeno Venoso e Oral em Pacientes Submetidas à Cesariana

Eliana Marisa Ganem; Norma Sueli Pinheiro Módolo; Fábio Ferrari; Francisco Carlos Obata Cordon;

Edgar Shiguero Koguti; Yara Marcondes Machado Castiglia

Os valores referentes às medianas dos atributos estudados estão descritos nas tabela IV (sedação), tabela V (prurido), tabela VI (náusea) e tabela VII (vômito).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 4: 431 - 439

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Cetoprofeno Venoso e Oral em Pacientes Submetidas à Cesariana

Eliana Marisa Ganem; Norma Sueli Pinheiro Módolo; Fábio Ferrari; Francisco Carlos Obata Cordon;

Edgar Shiguero Koguti; Yara Marcondes Machado Castiglia

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Cetoprofeno Venoso e Oral em Pacientes Submetidas à Cesariana

Eliana Marisa Ganem; Norma Sueli Pinheiro Módolo; Fábio Ferrari; Francisco Carlos Obata Cordon;

Edgar Shiguero Koguti; Yara Marcondes Machado Castiglia

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Efeitos da Associação entre Pequenas Doses Subaracnóideas de Morfina e

Cetoprofeno Venoso e Oral em Pacientes Submetidas à Cesariana

Eliana Marisa Ganem; Norma Sueli Pinheiro Módolo; Fábio Ferrari; Francisco Carlos Obata Cordon;

Edgar Shiguero Koguti; Yara Marcondes Machado Castiglia

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 4: 431 - 439

Efeitos da Associação entre Pequenas Doses Subaracnóideas de Morfina e

Cetoprofeno Venoso e Oral em Pacientes Submetidas à Cesariana

Eliana Marisa Ganem; Norma Sueli Pinheiro Módolo; Fábio Ferrari; Francisco Carlos Obata Cordon;

Edgar Shiguero Koguti; Yara Marcondes Machado Castiglia

DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo mostraram que a morfina, nas doses de 0,05 ou 0,1 mg administradas no espaço subaracnóideo, e o cetoprofeno por via venosa e oral foram eficientes e agiram de maneira similar ao proporcionar analgesia pós-operatória em pacientes submetidas à cesariana.

Está descrito que pequenas doses de opióides de longa duração, utilizadas pela via subaracnóidea, impedem a ocorrência da dor pós-operatória do parto cesariano e que 0,01 mg de morfina proporciona analgesia pós-operatória de mesma qualidade que as doses mais elevadas e com menor incidência de efeitos colaterais ^8,9.

Análise de resultados obtida por meio de estudo de meta-análise mostrou que 0,1 mg de morfina introduzido no espaço subaracnóideo é a dose adequada para analgesia após cesariana ⁷. Entretanto, alguns autores constataram que esta dose foi eficaz para bloqueio da dor apenas quando associada a outros analgésicos ¹⁰.

Tem sido ressaltada a importância da abordagem multimodal para controle da dor, com combinações de drogas que atuam por meio de mecanismos diferentes.

A combinação de opióides com antiinflamatórios não esteróides (AINE) resulta em ação sinérgica, o que proporciona controle satisfatório da dor pós-operatória ¹¹. Foi observado que quando se utilizam os AINE, reduz-se a necessidade de outros analgésicos para prover analgesia adequada ^11,12.

A morfina, na dose de 0,025 mg por via subaracnóidea, associada aos antiinflamatórios não esteróides (diclofenaco), proporcionou boa qualidade de analgesia, com mínimos efeitos colaterais ¹³.

Enquanto o principal local de ação da morfina subaracnóidea é o receptor opióide na substância gelatinosa do corno dorsal da medula espinhal ¹⁴, o cetoprofeno possui ação inibitória das prostaglandinas centrais e periféricas, atuando na síntese e atividade de outras substâncias neuroativas que desempenham papel na instalação do estímulo nociceptivo no corno posterior da medula.

A dor após cesariana possui três componentes - o derivado da incisão cirúrgica, o secundário à separação do reto, a dor muscular profunda e o proveniente das contrações uterinas ¹⁵.

O efeito inibidor da síntese das prostaglandinas do cetoprofeno pode ter contribuído para o alívio da dor secundária às contrações uterinas, melhorando, desta forma, a qualidade da analgesia pós-operatória. O efeito antiinflamatório dos AINE alivia a dor da incisão cirúrgica ^1,6.

No presente estudo, as doses de morfina de 0,05 mg e 0,1 mg associadas ao cetoprofeno foram consideradas eficazes em bloquear a dor nas primeiras 12 horas de pós-operatório. Após 24 horas de cirurgia a dor foi de intensidade leve.

Estes resultados estão em concordância com aqueles observados na meta-análise, que mostraram que 0,1 mg de morfina subaracnóidea resulta em pelo menos 11 horas de analgesia eficaz ⁷.

Quanto aos efeitos colaterais, o prurido é o mais freqüente. Os resultados obtidos pelo estudo de meta-análise mostraram incidência de 43%.

Não há, na literatura, consenso se a ocorrência de prurido é dose-dependente ^8,17-19 ou não tem relação com a dose ⁹. Nesta pesquisa, a ocorrência de prurido foi de 66%, não foi dose-dependente e apareceu principalmente na 6ª hora após a cirurgia. Alguns autores observaram que o prurido acontece, com maior freqüência, entre a 6ª e 9ª horas após o término da cirurgia ¹⁹.

Em pacientes obstétricas, a incidência de prurido após administração de morfina, tanto no espaço peridural como no subaracnóideo, é freqüente e pode limitar seu uso ²⁰. Acredita-se que, neste grupo de pacientes, exista maior vulnerabilidade ao prurido em decorrência de ligação alterada do opióide com seu local receptor, o que pode ser causada pela competição com o estrógeno ²¹.

A maior facilidade para que haja dispersão cefálica das drogas administradas pela via espinhal em gestantes de termo também contribuiria para a maior incidência de prurido neste grupo de pacientes ²².

O mecanismo que desencadeia o prurido após administração neuroaxial de opióide não é completamente compreendido. Parece não estar relacionado à liberação de histamina, visto que bloqueadores de histamina são ineficazes para tratá-lo ²³.

A ativação dos receptores opióides µ é responsável pela modulação da dor e de outros efeitos colaterais, como o prurido ²¹.

Os opióides também estimulam a zona quimiorreceptora de gatilho na área postrema, na porção caudal do quarto ventrículo, desencadeando náusea.

Com relação à emese, resultados referentes ao estudo de meta-análise revelaram que a incidência de náusea foi de 10% e de vômito, 12%, para doses de 0,1 mg de morfina pela via subaracnóidea ⁷.

Na presente pesquisa, observou-se que 20% das pacientes que receberam 0,05 de morfina e 10% daquelas que receberam 0,1 mg apresentaram náusea. Já, com relação ao vômito, aproximadamente 10% das pacientes apresentaram o efeito colateral. Estes resultados estão de acordo com os observados na literatura ⁷. Entretanto, diferentemente da maioria dos estudos, nos quais a maior incidência de emese aconteceu com doses mais elevadas de morfina ^9,13,18,24, o constatado, neste estudo, foi a ocorrência similar de náusea e vômito em ambos os grupos.

Os resultados obtidos nesta pesquisa mostram que a morfina, nas doses de 0,05 mg ou 0,1 mg administradas no espaço subaracnóideo, associada ao cetoprofeno pela via venosa e oral, apresentou a mesma qualidade de analgesia após parto cesariano e a mesma ocorrência de efeitos colaterais.

Apresentado em 07 de outubro de 2002

Aceito para publicação em 16 de dezembro de 2002

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Endereço para correspondência

Profa. Dra. Eliana Marisa Ganem

Deptº de Anestesiologia da FMB UNESP

Distrito de Rubião Junior

18618-970 Botucatu, SP

*

Recebido do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB UNESP), Botucatu, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Out 2003
• Data do Fascículo
  Ago 2003

Histórico

• Recebido
  07 Out 2002
• Aceito
  16 Dez 2002