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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.53 no.4 Campinas July/Aug. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942003000400005 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Clonidina por via venosa na técnica de hipotensão arterial induzida para timpanoplastias *

 

Intravenous clonidine in the induced arterial hypotension technique for tympanoplasty

 

Clonidina por vía venosa en la técnica de hipotensión inducida para timpanoplastias

 

 

Renato Mestriner Stocche, TSAI; Luiz Vicente Garcia, TSAII; Marlene Paulino dos Reis, TSAIII; Oswaldo Miranda JuniorIV

IMédico Assistente do Serviço de Anestesiologia do HC FMRP USP
IIProfessor Assistente Doutor da Disciplina de Anestesiologia da FMRP USP
IIIProfessora Associada da Disciplina de Anestesiologia da FMRP USP
IVEx-ME do CET/SBA do HC da FMRP USP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A hipotensão arterial induzida é uma técnica eficaz para diminuir o sangramento durante atos cirúrgicos. A clonidina é um a2-agonista de ação central que já se mostrou segura em anestesia. O objetivo deste estudo foi verificar a eficiência da clonidina por via venosa como droga principal na hipotensão arterial controlada.
MÉTODO: Participaram do estudo prospectivo e duplamente encoberto, 36 pacientes de ambos os sexos, estado físico ASA I e II, divididos aleatoriamente em três grupos de 12 pacientes que receberam medicação pré-anestésica: clonidina 3 µg.kg-1 (C3), clonidina 5 µg.kg-1 (C5) ou solução fisiológica a 0,9% (Controle) 15 minutos antes da indução anestésica. A manutenção anestésica foi feita com isoflurano até a concentração máxima de 2%. Foram anotados a PA e a FC antes, com 1 e 5 minutos após a indução e a cada 5 minutos de anestesia. Pacientes há mais de 15 minutos recebendo isoflurano a 2% e que não apresentaram PAS menor que 80 mmHg receberam nitroprussiato de sódio para indução da hipotensão arterial.
RESULTADOS: Três pacientes (25%) no grupo C3 , um (8%) no grupo C5 e oito (66%) no grupo controle necessitaram de nitroprussiato de sódio. A dose total de nitroprussiato para se induzir hipotensão arterial no grupo controle foi maior do que nos grupos C3 e C5 (p < 0,01). A incidência de complicações foi semelhante nos três grupos.
CONCLUSÕES: A clonidina por via venosa pode levar à hipotensão arterial induzida em cirurgias de timpanoplastias utilizando-se técnica de anestesia balanceada com concentração de isoflurano limitada em 2%. Nas condições deste estudo, a clonidina não influenciou a qualidade anestésica e o tempo de despertar.

Unitermos: ANALGÉSICOS: clonidina; CIRURGIA, Otorrinolaringológica: timpanoplastia; HIPOTENSÃO CONTROLADA


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Induced arterial hypotension is an effective technique to decrease surgical bleeding. Clonidine is an a2-agonist with central action which was proven to be safe in anesthesia. This study aimed at evaluating the efficacy of intravenous clonidine as the primary drug for induced arterial hypotension.
METHODS: Participated in this prospective double-blind study 36 patients of both genders, physical status ASA I and II, who were randomly distributed in three groups of 12 patients receiving the following preanesthetic medication 15 minutes before anesthetic induction: 3 µg.kg-1 clonidine (C3), 5 µg.kg-1 clonidine (C5) or 0.9% saline solution (Control). Anesthesia was maintained with isoflurane in a maximum concentration of 2%. BP and HR were recorded before, 1 and 5 minutes after induction and at every 5 minutes of anesthesia. Patients receiving 2% isoflurane for more than 15 minutes and not presenting SBP below 80 mmHg were administered sodium nitroprusside to induce arterial hypotension.
RESULTS: Sodium nitroprusside was needed in three C3 group patients (25%), one C5 group patient (8%) and eight control group patients (66%). Total nitroprusside dose to induce arterial hypotension in the control group was higher as compared to groups C3 and C5 (p < 0.01). The incidence of complications was similar among groups.
CONCLUSIONS: Intravenous clonidine may lead to induced hypotension during tympanoplasties under balanced anesthesia with isoflurane concentration limited to 2%. In the conditions of this study, clonidine has not affected anesthetic quality and emergence time.

Key Words: ANALGESICS: clonidine; CONTROLLED HYPOTENSION; SURGERY, Othorinolaringological: tympanoplasty


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: A hipotensión arterial inducida es una técnica eficaz para diminuir el sangramiento durante actos quirúrgicos. La clonidina es un a2-agonista de ación central que ya se mostró segura en anestesia. El objetivo de este estudio fue verificar la eficiencia de la clonidina por vía venosa como droga principal en la hipotensión arterial controlada.
MÉTODO: Participaron del estudio prospectivo y duplamente encubierto, 36 pacientes de ambos sexos, estado físico ASA I y II, divididos aleatoriamente en tres grupos de 12 pacientes que recibieron medicación pre-anestésica: clonidina 3 µg.kg-1 (C3), clonidina 5 µg.kg-1 (C5) o solución fisiológica a 0,9% (Control) 15 minutos antes de la inducción anestésica. La manutención anestésica fue hecha con isoflurano hasta la concentración máxima de 2%. Fueron anotados la PA y la FC antes, con 1 y 5 minutos después de la inducción y a cada 5 minutos de anestesia. Pacientes a más de 15 minutos recibiendo isoflurano 2% y que no presentaron PAS menor que 80 mmHg recibieron nitroprusiato de sodio para inducción de la hipotensión arterial.
RESULTADOS: Tres pacientes (25%) y el grupo C3, un (8%) en el grupo C5 y ocho (66%) en el grupo control necesitaron de nitroprusiato de sodio. La dosis total de nitroprusiato para inducir hipotensión arterial en el grupo control fue mayor de que en los grupos C3 y C5 (p < 0,01). La incidencia de complicaciones fue semejante en los tres grupos.
CONCLUSIONES: La clonidina por vía venosa puede llevar a hipotensión arterial inducida en cirugías de timpanoplastia utilizándose técnica de anestesia balanceada con concentración de isoflurano limitada en 2%. En las condiciones de este estudio, la clonidina no influenció la calidad anestésica y el tiempo de despertar.


 

 

INTRODUÇÃO

As cirurgias otorrinolaringológicas são, em sua grande maioria, realizadas em campos cirúrgicos ínfimos, tais como cavidades nasais, seios da face, conduto auditivo e ouvido médio. Pequenos sangramentos podem dificultar tecnicamente o ato cirúrgico, prolongando o tempo de cirurgia e, até mesmo comprometendo o resultado final 1.

Para tanto, técnicas anestésicas de hipotensão arterial induzida e controlada, têm sido amplamente empregadas com o intuito de diminuir o sangramento, proporcionando melhor campo cirúrgico 2. Deve-se, entretanto, sempre respeitar as contra indicações à técnica, tais como: pacientes maiores de 60 anos, com hipertensão arterial de difícil controle, doença coronariana, diabetes, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca e renal.

Várias técnicas anestésicas têm sido empregadas na hipotensão arterial induzida. O isoflurano apresenta as vantagens de preservar a auto-regulação do fluxo e a oferta de oxigênio cerebrais 3. Entretanto, concentrações elevadas podem ser necessárias, podendo levar à taquicardia reflexa, disritmias e prolongar o tempo de despertar 4. Os vasodilatadores como o nitroprussiato de sódio e a nitroglicerina, bem como os b-bloqueadores, os bloqueadores ganglionares e os a-bloqueadores também têm sido utilizados 5,6. Porém, todas estas drogas apresentam limitações relacionadas a efeitos colaterais, contra-indicações e toxicidade.

A clonidina é uma droga anti-hipertensiva, a2-agonista central, amplamente utilizada em pacientes com hipertensão arterial de difícil controle. Como medicação pré-anestésica, a clonidina tem sido utilizada apresentando as seguintes características: diminui a resposta ao estresse da cirurgia e da intubação traqueal 7, promove estabilidade hemodinâmica no peri-operatório 8, diminui de maneira significativa o consumo de opióides e de halogenados 9, promove efeito ansiolítico e antissialogogo 10, não apresenta metabólicos tóxicos e apresenta baixa incidência de efeitos colaterais 11.

O uso de clonidina por via oral na técnica de hipotensão arterial induzida per-operatória foi objetivo de vários estudos 4,12-14. Entretanto, a variabilidade no tempo de absorção por esta via e a associação com outras drogas com ação hipotensora dificultam a análise de seu efeito isoladamente. Além disto, a administração por via oral não permite estabelecer adequadamente a dose conforme o peso.

O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia de duas doses diferentes de clonidina, por via venosa, como droga principal, na técnica de hipotensão arterial induzida e a sua influência no consumo de anestésicos, na qualidade da anestesia e no despertar.

 

MÉTODO

Este estudo controlado, com distribuição aleatória e duplamente encoberto, foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa e realizado no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. Dele, participaram 36 pacientes classificados como estado físico ASA I ou II, com idades entre 16 e 50 anos e peso entre 50 e 90 kg, de ambos os sexos, e que foram submetidos à timpanoplastia unilateral. Foram excluídos pacientes com contra-indicações de hipotensão arterial induzida, com história de complicações anestésicas, de alergia a anestésicos do protocolo, que apresentavam fatores de risco para sangramento ou que não concordaram em assinar o termo de consentimento pós-informação.

Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em 3 grupos: Grupo C3 (n = 12), que recebeu clonidina 3 µg.kg-1; Grupo C5 (n = 12) que recebeu clonidina 5 µg.kg-1 ou Grupo S, controle, (n = 12), que recebeu solução fisiológica a 0,9%. Após o sorteio do grupo ao qual o paciente pertenceria, as soluções pré-anestésicas foram preparadas por um médico não envolvido com a pesquisa. O preparo das soluções foi realizado utilizando-se seringas de 10 ml, de maneira que o volume final fosse sempre 9 ml. No grupo C3, a solução continha 30 µg.ml-1 de clonidina, no grupo C5 continha 50 µg.ml-1 e no grupo S, solução fisiológica a 0,9%. Desta forma, o volume injetado foi de 1 ml.10 kg-1 para qualquer paciente em qualquer grupo. As soluções foram administradas lentamente por via venosa, 15 minutos antes da indução anestésica.

Todos os pacientes foram monitorizados previamente à cirurgia com pressão arterial pelo método oscilométrico no membro superior direito, cardioscopia nas derivações DII e V5, oximetria de pulso e capnometria. Após pré-oxigenação com balão e máscara, a indução anestésica foi realizada com propofol (1,91 ± 0,35 mg.kg-1) até a perda do reflexo palpebral, alfentanil (20 µg.kg-1) em bolus seguido de infusão contínua de 0,5 µg.kg-1.min-1 e pancurônio (0,1 mg.kg-1) em bolus. Após a indução anestésica e intubação traqueal, foi administrada uma mistura de N2O e O2 a 50% e isoflurano até 2% em vaporizador calibrado, através de ventilação mecânica com objetivo de manter a PETCO2 entre 35 e 45 mmHg.

Foram verificados os dados vitais imediatamente antes da administração da medicação pré-anestésica, 1 e 5 minutos após, imediatamente antes da indução anestésica, 1 minuto após, seguido de medidas intermitentes a cada 5 minutos até a extubação. Anotaram-se as concentrações de isoflurano a cada 5 minutos e calculou-se o consumo final que foi dividido pelo tempo em minutos de anestesia. Depois da extubação foram obtidos os sinais vitais a cada 15 minutos na SRPA.

Considerou-se hipotensão arterial induzida adequada, níveis de pressão arterial sistólica entre 70 a 80 mmHg. Nos pacientes que não apresentaram hipotensão arterial após 15 minutos recebendo a concentração máxima de isoflurano (2%) foi utilizado nitroprussiato de sódio titulado até no máximo de 8 µg.kg-1.min-1. Foram anotadas a freqüência e a titulação máxima de nitroprussiato necessárias para induzir hipotensão arterial adequada em cada paciente. Durante a administração de nitroprussiato, a concentração de isoflurano foi mantida em 2%.

Quando se iniciou a colocação do enxerto timpânico, foi interrompida a infusão de alfentanil, a administração do N2O e alterou-se o sistema respiratório para sem reinalação, fixando-se a concentração inspirada de isoflurano em 1%, até o final da cirurgia. Foi verificado o tempo decorrido entre a interrupção do isoflurano (término da cirurgia) e a abertura espontânea dos olhos. Também foi anotado o tempo entre a interrupção do isoflurano e a extubação traqueal, sendo que esta seria realizada quando o paciente apresentasse ventilação espontânea e rítmica durante pelo menos 30 segundos, mantendo a PETCO2 abaixo de 50 mmHg e respondendo a estímulos verbais.

Ao término da cirurgia, a qualidade do campo cirúrgico em relação ao sangramento foi avaliada pelo cirurgião principal, através de escala analógica visual de 0 a 10 centímetros. Zero correspondendo ao pior campo possível (que impossibilitava a cirurgia) e dez correspondendo ao melhor campo possível, sem sangramento.

A freqüência de eventos adversos foram anotadas. Considerou-se taquicardia a freqüência cardíaca (FC) maior que 100 bpm, bradicardia a FC menor que 50 bpm e hipotensão arterial excessiva a pressão arterial sistólica menor que 70 ou pressão arterial média menor que 50 mmHg. Na SRPA foram anotados os eventos adversos e o tempo decorrido para a recuperação dos pacientes (nota 10 pelos critérios de Aldrete-Kroulik). Foi verificada também a necessidade de analgésicos nas primeiras 24 horas.

Os dados foram expressos em freqüência, freqüência relativa (%) ou médias ± DP. As variáveis expressas em freqüência foram analisadas estatisticamente pelos testes do Qui-quadrado ou de Exato de Fisher. Dados expressos em médias foram analisados pelos testes de Mann-Whitney ou Análise de Variância para variáveis repetidas.

 

RESULTADOS

A distribuição nos grupos segundo os dados demográficos foram semelhantes, como mostra a tabela I. Os tempos de anestesia e cirurgia, bem como os tempos decorridos entre o final da cirurgia e a abertura dos olhos, final da cirurgia e a extubação traqueal e o final da anestesia e a alta da SRPA estão demonstrados na tabela II. Não houve diferenças estatísticas entre os grupos em relação a estes dados analisados. Todos os pacientes apresentaram ventilação espontânea adequada ao término da cirurgia, não havendo necessidade de utilizar naloxona.

Em oito pacientes (66,7%) do grupo S foi necessário administrar nitroprussiato para indução de hipotensão arterial adequada, enquanto somente 3 pacientes (25%) do grupo C3 e 1 paciente (8,3%) do grupo C5 receberam nitroprussiato (Figura 1) (p < 0,01). O consumo de isoflurano por minuto de anestesia também foi diferente entre o grupo S e os Grupos C3 e C5 (p < 0,01), não havendo diferença entre os grupos que receberam clonidina (Figura 2). O consumo total de nitroprussiato em miligramas foi maior no grupo S (4,32 ± 1,39) do que no grupo C3 (0,56 ± 0,35) e C5 (0.59 ± 0.59) (Figura 3).

Os valores de pressão arterial sistólica (Figura 4) e pressão arterial média (Figura 5) foram semelhantes entre os grupos em todos momentos verificados. A freqüência cardíaca aumentou no grupo S quando comparada com grupo C3 e C5 (Figura 6). Entretanto, não houve diferença em relação à qualidade do campo cirúrgico avaliada pelo cirurgião, que apresentaram médias ± DP para os grupos S (8,3 ± 0,48 cm), C3 (8,7 ± 0,51 cm) e C5 (9 ± 0,46 cm).

A freqüência de eventos adversos foi maior no grupo S em que ocorreram 10 episódios (p < 0,01). Houve diferença também entre os grupos C3 e C5 em que  ocorreram, respectivamente, 6 (50%) e 1 (8,3%) eventos adversos (p < 0,01) (Tabela III).

 

DISCUSSÃO

A clonidina, por diminuir o consumo de oxigênio corporal, pode ser vantajosa na técnica de hipotensão arterial induzida em que o equilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio nos tecidos pode estar ameaçado 15,16. Entretanto, a eficácia desta droga por via venosa, associada à técnica anestésica balanceada padronizada, em produzir hipotensão arterial controlada ainda não tinha sido testada.

Nossos resultados mostraram que a medicação pré-anestésica com clonidina por via venosa foi eficaz em promover hipotensão arterial controlada em cirurgias de timpanoplastias. No entanto, foram necessárias doses elevadas, pois com 3 µg.kg-1, 25% dos pacientes necessitaram a associação com nitroprussiato contra 8,3%, quando se utilizou 5 µg.kg-1. Outros estudos procuraram estabelecer a utilidade da clonidina na técnica de hipotensão arterial induzida e encontraram resultados semelhantes. A associação de clonidina por via oral a hidroxizine, no pré-anestésico, pode ser útil na técnica de hipotensão arterial induzida 12. Entretanto, neste estudo, a administração por via oral acarretou doses diferentes em relação ao peso do paciente, além de estudar a clonidina associada a hidroxizine, não havendo controle com placebo ou comparação entre duas doses diferentes de clonidina, diferindo do nosso estudo. Em outro estudo, a clonidina foi efetiva como droga coadjuvante na técnica de hipotensão arterial induzida com labetalol. Neste estudo, a clonidina também foi administrada por via oral, o que proporcionou doses que variavam entre 3 e 4 µg.kg-1 13. A associação de clonidina à prometazina e meperidina como medicações pré-anestésicas e labetalol na indução da hipotensão arterial durante anestesia venosa, também se mostrou eficaz 14.

Diferindo desses outros estudos, o método empregado no nosso estudo permitiu avaliar a eficácia de duas doses diferentes de clonidina como medicação pré-anestésica em produzir hipotensão arterial controlada durante anestesia com isoflurano. O fato de limitar a concentração do isoflurano em 2% e padronizar todos os agentes anestésicos permitiu avaliar de maneira isolada a eficácia da clonidina em promover hipotensão arterial. Além do mais, permitiu comparar duas doses de clonidina com placebo. A via venosa apresenta as vantagens de adequar a dose em relação ao peso do paciente, bem como garantir concentrações adequadas da droga após poucos minutos de sua administração. Desta maneira, a droga pode ser injetada já no centro cirúrgico pelo próprio anestesista, tornando-se improváveis os problemas de dose ou horário de administração inadequados.

O objetivo de induzir hipotensão arterial controlada foi alcançado em todos os pacientes, variando-se somente a concentração do isoflurano e, se necessário, associando-se o nitroprussiato. Mais que isso, as médias das pressões arteriais foram semelhantes entre os grupos em todos os tempos verificados. Embora a FC tenha sido maior no grupo que não recebeu clonidina, não houve diferença na avaliação da qualidade do campo cirúrgico pelo cirurgião. O aumento da freqüência cardíaca no grupo S pode ter sido reflexo do maior consumo de isoflurano e nitroprussiato neste grupo.

Da mesma forma que a clonidina potencializa os halogenados durante a anestesia, a concentração expiratória mínima para despertar (CAM-despertar) do isoflurano é significativamente menor quando se utiliza clonidina como medicação pré-anestésica 17. O tempo decorrido do fim da cirurgia até a abertura ocular espontânea não foi alterado pelo uso de clonidina. Possivelmente, isto se deva ao menor consumo de isoflurano por minuto de anestesia apresentado nos grupos C3 e C5.

O tempo entre o fim da cirurgia e a extubação também não foi influenciado pela clonidina, o que está de acordo com outro estudo que não verificou influência desta droga no volume minuto, na freqüência respiratória e no volume corrente 18. Apesar da clonidina potencializar o efeito e alterar a farmacocinética dos opióides 19, nenhum paciente necessitou de naloxona para reverter depressão respiratória. O fato de termos usado o alfentanil, que apresenta menor tempo de eliminação, além de utilizarmos infusão contínua com doses relativamente baixas devem ter contribuído para este resultado.

A freqüência de eventos adversos foi maior no grupo que não recebeu clonidina devido, principalmente, ao maior consumo de isoflurano associado à maior necessidade de utilizar-se nitroprussiato, traduzindo-se em maior freqüência de taquicardia e disritmias. Outros fatores que podem ter influenciado a menor freqüência de eventos adversos nos grupo C3 e C5 foi a própria ação da clonidina diminuindo os níveis de catecolaminas circulantes, reduzindo a ansiedade e a taquicardia resultante de alta concentração de isoflurano 20. Em nosso estudo, o uso de clonidina produziu bradicardia intensa, diferindo de outros estudos. A ocorrência de bradicardia antes do início da cirurgia, encontrada em outro estudo semelhante, provavelmente se deva à associação de drogas sedativas, bem como ao maior tempo entre a medicação pré-anestésica e o início da cirurgia, levando à maior probabilidade de ocorrência de períodos sem estímulos 12.

A recuperação anestésica através dos critérios de Aldrete-Kroulik não foi retardada pela clonidina. A alta da SRPA ocorreu em tempos equivalentes em todos os grupos. A analgesia pós-operatória proporcionada pela clonidina por via sistêmica é um assunto controverso 21,22. Neste estudo, não encontramos diferença no consumo de analgésicos nas primeiras 24 horas entre os grupos.

Pelos dados obtidos, concluímos que a clonidina por via venosa pode levar à hipotensão arterial induzida e controlada em cirurgias de timpanoplastias utilizando-se técnica de anestesia balanceada com concentração de isoflurano limitada a 2%. Nas condições deste estudo, a clonidina não influenciou a qualidade e o tempo de despertar, não prolongando o tempo de recuperação anestésica considerando-se os critérios de Aldrete-Kroulik.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Renato Mestriner Stocche
Rua Adolfo Serra, 237 Alto da Boa Vista
14025-520 Ribeirão Preto, SP
E-mail: rstocche@keynet.com.br

Apresentado em 24 de julho de 2002
Aceito para publicação em 05 de dezembro de 2002

 

 

* Recebido do CET/SBA do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC FMRP USP), Ribeirão Preto