Alergia ao látex: diagnóstico acidental após procedimento urológico. Relato de caso

Latex allergy: accidental diagnosis after urological procedure. Case report

Alergia al látex: diagnóstico accidental después procedimiento urológico. Relato de caso

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Alergia ao látex: diagnóstico acidental após procedimento urológico. Relato de caso ^*

Latex allergy: accidental diagnosis after urological procedure. Case report

Alergia al látex: diagnóstico accidental después procedimiento urológico. Relato de caso

Bruno Araújo Verdolin^I; Walkíria Wingester Villas Boas, TSA^II; Renato Santiago Gomez, TSA^III

^IAnestesiologista do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); Mestre em Bioquímica-Imunologia pela UFMG

^IICo-responsável pelo CET/SBA do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da UFMG; Mestre em Fisiologia pela UFMG

^IIIProfessor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG; Mestrado e Doutorado em Farmacologia pela UFMG; Responsável pelo CET/SBA do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da UFMG

^{Endereço para Correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A alergia aos produtos derivados do látex tem-se tornado um problema de grandes proporções, afetando tanto os pacientes como os profissionais da saúde. O objetivo deste relato é descrever o diagnóstico acidental de alergia ao látex após uma cirurgia urológica sob raquianestesia em que o paciente apresentou quadro clínico compatível ao choque anafilático.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 16 anos, portador de lesão de uretra posterior e em uso de sonda vesical por 3 anos, devido a duas cirurgias prévias sem sucesso. Durante o procedimento cirúrgico sob raquianestesia com bupivacaína, o paciente apresentou, logo após a exploração da cavidade abdominal, confusão, dispnéia, prurido e eritema generalizado, broncoespasmo, hipotensão arterial e taquicardia. Houve melhora gradativa das alterações apresentadas com o tratamento instituído. Durante a permanência no hospital, o paciente apresentou, ao soprar um balão de festa, urticária de contato na face e broncoespasmo, que foram prontamente tratados. O teste de punção cutânea e a dosagem de IgE específica para o látex confirmaram a hipótese diagnóstica de alergia ao látex.

CONCLUSÕES: A combinação da história clínica do paciente com os dados laboratoriais permitiram a identificação do quadro de alergia ao látex. Esta entidade vem apresentando grande importância recentemente, principalmente naqueles pacientes de risco, como é o do presente caso.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína; COMPLICAÇÕES, Alergia: látex; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Allergy to natural rubber latex products has become a major source of concern, affecting both patients and healthcare workers. This report aimed at describing an accidental diagnosis of latex allergy after urological surgery under spinal anesthesia when patient presented clinical manifestations of anaphylactic shock.

CASE REPORT: Male patient, 16 years old, with posterior urethra lesion who had been managed for the last 3 years with chronic indwelling latex urethral catheter due to two previous unsuccessful attempts to restore urinary drainage. During surgery under spinal anesthesia, patient presented soon after peritoneal cavity exploration, confusion, dyspnea, generalized pruritus and erythema, bronchospasm, arterial hypotension and tachycardia. Clinical manifestations faded gradually after treatment. During hospital stay and after blowing a toy balloon, patient developed contact hives on the face and bronchospasm, which were promptly treated. Prick and serologic test for latex-specific IgE have confirmed the diagnostic hypothesis of latex allergy.

CONCLUSIONS: The combination of patient’s clinical history and lab findings have allowed for the identification of latex allergy. This entity is becoming highly relevant, especially for risk patients, as in this case report.

Key Words: ANESTHETICS, Local: bupivacaine; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: spinal block; COMPLICATIONS, Allergy: latex

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La alergia a los productos derivados del látex se han convertido en un problema de grandes proporciones, afectando tanto los pacientes como también, los profesionales de la salud. El objetivo de este relato es describir el diagnóstico accidental de alergia al látex después de una cirugía urológica sobre raquianestesia en que el paciente presentó cuadro clínico compatible con choque anafilático.

RELATO DE CASO: Paciente del sexo masculino, 16 años, portador de lesión de uretra posterior y en uso de sonda vesical por 3 años debido a dos cirugías previas sin suceso. Durante el procedimiento quirúrgico sobre raquianestesia con bupivacaína el paciente presentó, luego después de la exploración de la cavidad abdominal, confusión, dispnéia, prurido y eritema generalizado, broncoespasmo, hipotensión arterial y taquicardia. Hubo mejora gradativa de las alteraciones presentadas con el tratamiento establecido. Durante la permanencia en el hospital el paciente presentó, al soplar un balón de fiesta, urticaria de contacto en la face y broncoespasmo, que fueron prontamente tratados. La prueba de punción cutánea y la dosificación de IgE específica para el látex confirmaran la hipótesis diagnóstica de alergia al látex.

CONCLUSIONES: La combinación de la historia clínica del paciente con los datos laboratoriales permitieron la identificación del cuadro de alergia al látex. Esta entidad viene presentando grande importancia recientemente, principalmente en aquellos pacientes de riesgo, como es el del presente caso.

INTRODUÇÃO

O látex é um derivado natural da seringueira (Hevea brasiliensis) e, embora a introdução das luvas cirúrgicas contendo látex tenha ocorrido em 1890, somente em 1979 é que a alergia a este produto foi reconhecida como um problema médico ¹. Posteriormente, ocorreu um aumento substancial no número de relatos de alergia ao látex. Os profissionais da área de saúde apresentam um risco em particular. Alguns pacientes representam um grupo de risco para a ocorrência de reações anafiláticas inesperadas durante a cirurgia. Entre estes pacientes pode-se destacar, principalmente, crianças com espinha bífida ou anormalidades do trato genito-urinário, que adquirem hipersensibilidade ao látex, como resultado de sondagem vesical de repetição e múltiplos procedimentos cirúrgicos prévios ^2-4.

O objetivo deste relato é apresentar o caso de um paciente, em que o diagnóstico fortuito de alergia ao látex foi obtido após uma cirurgia urológica sob raquianestesia, em que o paciente apresentou quadro clínico compatível ao choque anafilático.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 16 anos, com lesão de uretra posterior e que, durante os últimos três anos, esteve em uso contínuo de cateter vesical em decorrência de duas cirurgias prévias, sem sucesso, para restauração da drenagem urinária. Após avaliação urológica, foi decidida a realização de uma nova intervenção cirúrgica. O paciente não apresentava história de alergia e não fazia uso de medicações. Os resultados dos exames laboratoriais eram normais. O paciente não recebeu medicação pré-anestésica na noite anterior à cirurgia. Foi realizada raquianestesia com agulha 25G, utilizando-se bupivacaína a 0,5% hiperbárica (20 mg). A monitorização consistiu em oximetria de pulso (SpO₂), pressão arterial não invasiva, eletrocardiografia (ECG), e medida do débito urinário com cateter uretral de látex após a instalação do bloqueio em nível sensitivo satisfatório (T6). Poucos minutos após a exploração da cavidade peritoneal, o paciente, subitamente, tornou-se confuso, dispnéico, e, apresentou prurido intenso generalizado seguido por eritema. Em seguida, o paciente apresentou hipotensão arterial, taquicardia, broncoespasmo e diminuição da saturação de oxigênio. Inicialmente foi realizada ventilação assistida por máscara; porém, como não houve melhora da ventilação, foi realizada intubação traqueal. Foram administrados salbutamol por via inalatória e aminofilina (120 mg) por via venosa para o controle do broncoespasmo. Hidratação venosa (2 litros de solução fisiológica a 0,9%) e efedrina (30 mg) por via venosa foram necessárias para restaurar a pressão arterial. Como a hipótese diagnóstica foi de choque anafilático, foram administrados 500 mg de metilprednisolona. Após as medidas terapêuticas, a pressão arterial, a freqüência cardíaca e a ventilação foram gradativamente retornando aos valores iniciais. O eritema persistiu por cinco horas e cedeu gradualmente.

O paciente permaneceu no hospital por três semanas, devido à pneumonia e, após soprar um balão de festa durante uma comemoração no hospital, apresentou eritema, edema e prurido na face e broncoespasmo, que foi prontamente tratado. Devido à suspeita diagnóstica de alergia ao látex, foi solicitada a realização do teste de punção cutânea (prick test) e teste sorológico para dosagem de IgE específica para o látex através do ensaio radioalergoaborvente (RAST). No teste de punção cutânea, uma resposta positiva (3+ em uma escala de 1 a 4) foi obtida com extratos de luva cirúrgica. A dosagem de IgE específica para látex foi de 17,5 UI/ml, que é considerada altamente positiva (classe 4: muito alto).

DISCUSSÃO

O látex representa uma mistura complexa de proteínas hidrossolúveis extraídas da seringueira e está presente em muitos produtos como as luvas cirúrgicas, sondas, catéteres, como também em vários produtos médicos e não-médicos ⁵. A alergia ao látex tem-se tornado uma ocorrência de grande preocupação na prática médica. A síndrome clínica de sensibilidade aos produtos contendo látex manifesta-se tanto por reação de Gell-Coombs do tipo IV (hipersensibilidade retardada) ou do tipo I (hipersensibilidade imediata) ^6,7. As reações do tipo IV são mediadas pelos linfócitos T, localizam-se na área de contato (dermatite de contato), sendo decorrentes da sensibilização através da pele. Estas reações são de início lento (24 a 48 horas) e caracterizam-se por secura, prurido, eritema e edema, podendo evoluir para eczema, pápulas e ulcerações. Tem sido sugerido por alguns investigadores que as lesões abertas da pele podem predispor à sensibilização de IgE ^8-10. Esta reação ocorre, mais freqüentemente, em resposta à presença dos aditivos (tetrametiltiourano e mercaptobenzotiazol) utilizados no processo de manufatura da borracha ^7,10. Estima-se que aproximadamente 7% dos trabalhadores em saúde apresentam dermatite de contato eczematosa ¹⁰.

Por outro lado, a reação do tipo I é uma hipersensibilidade mediada por IgE às proteínas retidas nos produtos finais do látex ^9-12. Esta reação de hipersensibilidade é imediata: leva apenas alguns minutos para se manifestar e é mais grave. Nesta reação ocorre desgranulação dos mastócitos com a liberação de histamina e outros mediadores como leucotrienos e prostaglandinas. Um amplo espectro de manifestações clínicas variando de urticária de contato, rinoconjuntivite, crise asmática até anafilaxia grave, incluindo morte, tem sido associado a hipersensibilidade do tipo I ao látex ^9-12. A urticária de contato ocorre, em geral, 5 a 60 minutos após o contato cutâneo e caracteriza-se por eritema, prurido, eczema, edema, podendo evoluir para reações generalizadas mais graves (broncoespasmo, choque anafilático).

Crianças com espinha bífida e anormalidades urológicas congênitas apresentam um risco aumentado de adquirir alergia ao látex com uma prevalência de 20% a 65% ^3,4,13. É sugerido que este risco aumentado seja resultante da exposição crônica aos produtos contendo látex (sonda vesical de demora) e as freqüentes cirurgias a que estes pacientes são normalmente submetidos ^2-4. Trinta e dois por cento dos pacientes com espinha bífida apresentam teste de punção cutânea positivo para o látex, indicando a presença de IgE específica para o látex ^2,12,13.

Reações sistêmicas ao látex podem resultar da exposição às proteínas do látex por diversas vias, tais como a pele, a mucosa, a inalatória, a venosa e através dos tecidos internos. Reações graves foram relatadas em decorrência do uso de tubos traqueais e equipamentos de anestesia, como também do talco presente nas luvas cirúrgicas ^14-16. Um grande número de casos na literatura descrevem reações alérgicas graves do tipo anafilática, relacionadas ao contato da luva cirúrgica com o peritônio e as vísceras, uma vez que estes tecidos absorvem prontamente as proteínas do látex contidas nas luvas cirúrgicas. A via venosa também tem sido implicada, devido à presença de látex nos êmbolos das seringas e nos frascos de medicações ¹⁷. No presente caso, os primeiros sinais de anafilaxia ocorreram logo após a penetração da cavidade abdominal e manipulação das alças intestinais e vísceras. Portanto, parece ter sido esta a via pela qual ocorreu o contato do paciente com o látex, desencadeando toda a sintomatologia apresentada durante a cirurgia. Entretanto, como o cateter uretral utilizado era de látex, não podemos afastar a possibilidade da participação do mesmo como responsável pelo desencadeamento do quadro clínico, reforçando a necessidade da utilização preferencial de material não contendo látex (silicone, por exemplo) com o intuito de se evitar a sensibilização destes pacientes ao longo dos anos. Da mesma forma, podemos inferir que o paciente apresentou quadro clínico compatível com urticária de contato ao látex, após o contato com o balão de festa. A hipótese diagnóstica de alergia ao látex foi então formulada como a responsável pelo choque anafilático apresentado pelo paciente durante a cirurgia. A mesma foi confirmada através da utilização do teste de punção cutânea e da dosagem de IgE específica para o látex.

Os testes para determinar a hipersensibilidade ao látex têm sido questionados devido à baixa precisão e segurança. Os testes de punção cutânea ou intradérmicos são difíceis de padronizar quanto ao antígeno. Recomenda-se a realização do teste de punção cutânea, utilizando-se extratos obtidos de duas fontes comerciais diferentes ou, quando disponível, o extrato padronizado de látex (Stallergenes^®) ¹⁸. Tem sido relatado anafilaxia causada pelos testes cutâneos. Assim, recomenda-se sua utilização em ambiente hospitalar onde estão presentes os recursos de monitorização e reanimação. O teste de ELISA e o teste radioalergoabsorvente (RAST) para detecção de IgE específica para o látex têm sensibilidade em torno de 50% a 70%, apresentando menor sensibilidade que o teste de punção cutânea ^2,11. Esses testes não distinguem pacientes com probabilidade de ter reações localizadas daqueles em risco de episódios graves.

O início de um quadro de anafilaxia durante a cirurgia ou procedimentos médicos é a forma de apresentação clínica mais alarmante. Freqüentemente é difícil identificar o agente envolvido e excluir a participação das drogas anestésicas. Entretanto, a alergia ao látex deve ser considerada no diagnóstico diferencial de anafilaxia per-operatória especialmente em pacientes de grupo de risco. A principal consideração a ser feita em relação ao presente caso é que não foi feita avaliação pós-operatória para se identificar o agente responsável pelo choque anafilático. Somente após o aparecimento da urticária de contato é que a hipótese de alergia ao látex foi levada em consideração e a investigação específica foi solicitada. Isto reforça o fato de que os profissionais da área de saúde devam estar familiarizados com esta entidade, principalmente pela abundância de produtos de látex nas salas de operações. É imperativo que os anestesiologistas estejam preparados para diminuir a exposição ao látex durante a anestesia no paciente sensibilizado.

Concluindo, a alergia ao látex está emergindo como um sério problema de saúde pública em diversos tipos de pacientes. A comunidade médica, em especial a Anestesiologia, a cirurgia e a enfermagem devem estar cientes dessa condição que pode colocar em risco a vida do paciente.

Apresentado em 30 de setembro de 2002

Aceito para publicação em 06 de janeiro de 2003

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Recebido do CET/SBA do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Out 2003
• Data do Fascículo
  Ago 2003

Histórico

• Recebido
  30 Set 2002
• Aceito
  06 Jan 2003