Critérios de avaliação do bloqueio anestésico 3 em 1: É comum o envolvimento do nervo obturador?

Evaluation criteria for 3-in-1 anesthetic block: Is the involvement of the obturator nerve common?

Criterios de evaluación del bloqueo anestésico 3 en 1: ¿Es común el envolvimiento del nervio obturador?

ARTIGO DIVERSO

Critérios de avaliação do bloqueio anestésico 3 em 1: É comum o envolvimento do nervo obturador? ^*

Evaluation criteria for 3-in-1 anesthetic block: Is the involvement of the obturator nerve common?

Criterios de evaluación del bloqueo anestésico 3 en 1: ¿es común el envolvimiento del nervio obturador?

Karl Otto Geier

Anestesiologista do Serviço de Dor do Hospital Municipal de Pronto Socorro de Porto Alegre; Anestesiologista Colaborador da Clindor, Clínica de Dor do Hospital São Lucas da PUC/RS; Mestre pela UFRGS

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: No bloqueio 3:1 é controvertida a participação do nervo obturador. Intervenções cirúrgicas de superfície na face medial da coxa incidem sobre os dermátomos dos nervos femoral e obturador, de limites imprecisos, sobrepostos ou mesmo ausentes. A correlação entre o desfecho clínico com outros meios de diagnóstico podem ser conclusivos sobre o acometimento do nervo obturador.

CONTEÚDO: Comumente o desfecho de um bloqueio regional é pesquisado mais pela insensibilidade dos dermátomos que a atividade motora dos miótomos. A partir de conhecimentos anatômicos sobre o percurso dos componentes plexulares do bloqueio 3:1, critérios clínicos complementados por outros meios de diagnóstico esclarecem o envolvimento do nervo obturador.

CONCLUSÕES: A simbiose entre o desfecho clínico do bloqueio 3:1 com os diversos meios de complementação diagnóstica são interpretativos e conclusivos e, de acordo com o que a literatura nos indica sobre a participação do nervo obturador, o bloqueio 3:1 com injeção única, não justifica o seu nome.

Unitermos: TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: bloqueio 3 em 1

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The participation of the obturator nerve in 3:1 blockades is controversial. Superficial surgical interventions in the medial face of the thigh strike femoral and obturator nerves dermatomes with imprecise, overlapped or even absent limits. The correlation between clinical outcome and other diagnostic methods may be conclusive about the involvement of the obturator nerve.

CONTENTS: In general, regional block outcomes are confirmed more by the lack of dermatome sensitivity than by miotomes motor activity. As from the anatomic understanding of the pathway of plexus components of 3:1 blocks, clinical criteria aided by other diagnostic methods explain obturator nerve involvement.

CONCLUSIONS:The symbiosis between 3:1 block outcome and different diagnostic methods is interpretative and conclusive and, according to literature indications about the obturator nerve participation, 3:1 block with single injection does not justify its name.

Key Words: ANESTHETIC TECHNIQUES: Regional, 3:1 blockade

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: En el bloqueo 3:1 es controvertida la participación del nervio obturador. Intervenciones quirúrgicas de superficie en la face medial del muslo inciden sobre los dermátomos de los nervios femoral y obturador, de límites imprecisos, sobrepuestos o mismo ausentes. La correlación entre el desenlace clínico con otros medios de diagnóstico pueden ser conclusivos sobre el acometimiento del nervio obturador.

CONTENIDO: Comúnmente el desenlace de un bloqueo regional es pesquisado más por la insensibilidad de los dermátomos de que por la actividad motora de los miótomos. A partir de conocimientos anatómicos sobre el trayecto de los componentes plexulares del bloqueo 3:1, criterios clínicos complementados por otros medios de diagnóstico esclarecen el envolvimiento del nervio obturador.

CONCLUSIONES: La simbiosis entre el desenlace clínico del bloqueo 3:1 con los diversos medios de complementación diagnóstica son interpretativos y conclusivos y, de acuerdo con lo que la literatura nos indica sobre la participación del nervio obturador, el bloqueo 3:1 con inyección única, no justifica su nombre.

INTRODUÇÃO

Face às controvérsias sobre a participação do nervo obturador no bloqueio nervoso maior do nervo femoral na região inguinal, o exame clínico sensitivo e principalmente o exame clínico motor dos três componentes definem o desfecho do bloqueio 3:1. O mapeamento da insensibilidade dos dermátomos dos nervos femoral e obturador, como critério de envolvimento desses dois nervos num suposto bloqueio 3:1, é imprevisível por causa da distribuição dérmica indefinida ou mesmo ausente do nervo obturador, em quase 60% dos casos. Os métodos complementares como os de rádio imagem (radiografia, tomografia e ressonância contrastadas), eletromiografia e a termografia quando associados à avaliação clínica do bloqueio, são, definitivamente, critérios esclarecedores e interpretativos sobre o bloqueio 3:1.

Os dois tipos de bloqueio 3:1 por via anterior, de Winnie e col. ¹ e de Dalens e col. ², em especial o primeiro, têm despertado recentemente, crescente interesse na anestesia regional periférica dos membros inferiores. Ambos são denominados de bloqueio 3:1 porque, a partir de uma única injeção alguns centímetros abaixo do ligamento inguinal sobre a prega cutânea, obtém-se, graças à ampla difusão da solução anestésica no compartimento ilíaco, um bloqueio múltiplo de três nervos, o femoral, o fêmoro lateral cutâneo e o obturador. Contudo, a literatura tem demonstrado contradições quanto ao desfecho do bloqueio 3:1, apontando o nervo obturador como rotineiramente o menos atingido ^3-9, inclusive quando se utilizam catéteres ^10-13 os quais favorecem a veiculação da solução anestésica mais perto ao aludido nervo. Observa-se na prática anestesiológica que os critérios clínicos adotados na avaliação anestésica dos componentes do bloqueio femoral 3:1 e, em particular do nervo obturador, são errôneos, falhos ou incompletos. “Para avaliação de uma técnica anestésica, é necessário que se crie um critério objetivo e bem definido” ¹⁴. Se vincularmos a pesquisa das manifestações clínicas do bloqueio 3:1 aos registros de rádio imagem, como a radiografia convencional, a tomografia computadorizada, e a ressonância magnética, o envolvimento anestésico do nervo obturador não será mais determinado simplesmente pela vontade do anestesiologista. Recentemente, a estimulação eletromiográfica e a termografia incorporaram-se às normas investigatórias acima. Todos esses auxílios técnicos deveriam ser considerados junto com a clínica, como critérios interpretativos definitivos do bloqueio 3:1, ao invés da pesquisa meramente sensitiva utilizada por vários autores ^1,14-16 .

ANATOMIA E O BLOQUEIO 3:1

Se recordarmos a anatomia do plexo lombossacro ^17,18, podemos entender melhor a farmacocinética local de uma solução no compartimento ilíaco. Além do fêmoro lateral cutâneo, femoral e o obturador, o plexo lombar inclui ainda os nervos ileohipogástrico, ileoinguinal, genitofemoral e o obturador acessório. Os três primeiros emergem dos foramens intervertebrais, percorrem uma curta distância pelo espaço paravertebral, penetram e transitam de curta passagem na intimidade do músculo psoas para se dirigirem à grande e pequena pelve. O fêmoro lateral cutâneo percorre o espaço compartimental ilíaco no sentido lateral da grande pelve até a face medial da crista ilíaca ântero-superior. O nervo femoral apresenta uma trajetória pelo músculo psoas ilíaco na grande pelve emergindo do psoas por sua face lateral. O nervo obturador, de situação posterior em relação aos outros dois, emerge do psoas por sua face medial no sentido da pequena pelve ou pelve verdadeira. O trajeto distal do nervo obturador, que a partir do promontório sacral emerge ou não do músculo psoas, assume uma posição posterior e medial ao mesmo músculo (Figura 1, Figura 2, Figura 3 e Figura 4), para ser então envolto pela fascia da pequena pelve ¹⁸.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 4: 501 - 511

Critérios de Avaliação do Bloqueio Anestésico 3 em 1:

É Comum o Envolvimento do Nervo Obturador?

Karl Otto Geier

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 4: 501 - 511

Critérios de Avaliação do Bloqueio Anestésico 3 em 1:

É Comum o Envolvimento do Nervo Obturador?

Karl Otto Geier

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 4: 501 - 511

Critérios de Avaliação do Bloqueio Anestésico 3 em 1:

É Comum o Envolvimento do Nervo Obturador?

Karl Otto Geier

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 4: 501 - 511

Critérios de Avaliação do Bloqueio Anestésico 3 em 1:

É Comum o Envolvimento do Nervo Obturador?

Karl Otto Geier

O segmento do nervo obturador entre o promontório sacral (L₅-S₁) e o forâmen do obturador encontra-se encoberto pela fascia local da pequena pelve, formando um compartimento estanque em relação ao compartimento ilíaco da grande pelve. Nesta nova disposição anatômica, o nervo torna-se difícil de ser atingido por uma solução anestésica quando administrada por injeção única no compartimento ilíaco ^17,18, ao contrário do que acontece com os nervos femoral e fêmoro lateral cutâneo.

Como os músculos ilíaco e psoas são revestidos por sua fascia correspondente, formando um espaço virtual, Winnie e col. ¹ conjecturaram que um determinado volume anestésico administrado por injeção percutânea única poderia, por capilaridade entre o músculo ilíaco e sua fascia, anestesiar o nervo femoral e o fêmoro lateral cutâneo e, quanto maior fosse o volume anestésico, maiores seriam as chances de incluir na anestesia o nervo obturador localizado na pequena pelve. O espaço, então virtual entre a fascia e o músculo ilíaco, se transformaria em real graças ao espraiamento, por capilaridade, da solução anestésica. Prosseguindo distalmente, os referidos nervos superficializam-se e tornam-se mais acessíveis no ligamento inguinal. A bainha perineural do nervo femoral que Winnie e col. acreditavam existir na região inguinal, na realidade não existe ¹⁹. Todavia, o conceito anatômico de um manto fascial recobrindo os músculos ilíaco e psoas, criando um espaço virtual entre ambos foi, na prática, constatado em 1980 ²⁰ e confirmado mais tarde em 1988 ²¹, ao se abordar isoladamente o nervo fêmoro lateral cutâneo, num local medial e inferior à crista ilíaca ântero-superior. Em ambos os casos ^20,21, a ponta da agulha alojou-se, por acaso, no compartimento fascial ilíaco e o volume anestésico injetado, além de bloquear primeiramente o nervo interessado, isto é, o nervo fêmoro lateral cutâneo, alcançava também o nervo femoral, porém, o envolvimento do nervo obturador não foi determinado. Esses acontecimentos documentaram que era possível, com uma injeção isolada, anestesiar outros nervos, fenômeno que norteou Dalens e col. ² a desenvolverem uma abordagem mais lateral para o bloqueio 3:1. Como resultado, duas conclusões de consenso se estabeleceram na ocasião: a) quanto maior o volume, maior a possibilidade de bloqueio 3:1 e, b) o volume anestésico rompia, por distensão, a fascia ilíaca, comunicando a grande pelve - onde transitam os nervos fêmoro lateral cutâneo e femoral - com a pequena pelve, sede da trajetória do nervo obturador. Esta última ocorrência é mais comum em pediatria, face à tênue fascia ilíaca desta população.

O nervo fêmoro lateral cutâneo, puramente sensitivo, divide-se em dois ramos, o ramo anterior suprindo parte lateral da coxa até o joelho, e o ramo posterior, suprindo a área do grande trocânter para descer e se juntar à área de inervação do ramo anterior.

O dermátomo do nervo obturador é bastante impreciso. Por um lado, pode assumir áreas nem sempre pré-estabelecidas numa incidência em torno de 43% ⁷, ou encontrar-se completamente ausente em torno de 57% ⁷. Após um bloqueio 3:1, a pesquisa pura e simples do dermátomo do obturador ^1,14-16, desprezando a pesquisa de seus miótomos, é um método incompleto e falho.

AVALIAÇÃO CLÍNICA DO BLOQUEIO 3:1

Em cirurgias eletivas, é comum a pesquisa clínica sobre a instalação de um bloqueio anestésico através de parestesias, temperatura e/ou induzindo sensação dolorosa cutânea mediante picada de agulha sobre os dermátomos interessados e não em estruturas mais profundas como músculos (miótomos), ossos (esclerótomos), vasos (angiótomos) e vísceras (vicerótomos), todos de difícil avaliação. Em outras palavras, a constatação de um bloqueio regional aos estímulos dolorosos e térmicos num dermátomo não significa que estamos na presença de um bloqueio nociceptivo completo ²², pois nem sempre há uma correlação com o bloqueio nociceptivo de estruturas mais profundas. Além disso, a distribuição de dermátomos vizinhos muitas vezes se sobrepõem, o que torna difícil a identificação de insensibilidade de áreas correspondentes. E mais, para que se considere anestesia regional, é preciso que haja perda sensitiva e motora. Em situações de urgência, como trauma de membros envolvendo dano ósseo (esclerótomo) e/ou muscular (miótomo), trombose isquêmica (angiótomo) ou em outras circunstâncias, como cólica visceral (viscerótomo), a mitigação ou abolição da dor inclusive à movimentação ativa e/ou passiva são conseqüências de um bloqueio completo. Já a abolição à picada da agulha, ao frio ou calor não significa bloqueio de todos os tipos sensoriais. Por exemplo, se constatarmos a progressão de um bloqueio regional, iniciando pelas fibras autonômicas B, as mais susceptíveis, para um bloqueio nociceptivo à picada da agulha, temperatura e fatores catabólicos isquêmicos todos mediados pelas fibras Ad e C, muitas vezes não se consegue prevenir a dor mediada pelas fibras grossas Ab resultante da ação de um garrote isquêmico (pressão), colocado num membro. A interpretação de que o bloqueio será efetivo apenas por que aboliu a aferência nociceptiva das fibras Ad e C é, em algumas situações, equivocada. Experiências em rãs parecem indicar que o bloqueio diferencial de fibras nervosas seja devido à ação de anestésicos locais sobre a densidade dos canais de sódio e de potássio existentes nas membranas celulares ²³ e não, como se pensava, ao diâmetro das fibras nervosas. Seja como for, se reportarmos à pesquisa clínica da técnica paravascular clássica ¹, a metodologia dos testes de avaliação do bloqueio 3:1 nos dermátomos do nervo obturador não é esclarecedora. A variabilidade de inervação cutânea do nervo obturador na face medial da coxa ^7,24-27 ou mesmo ausente ^7,28 permanece uma questão a ser investigada. No trabalho pioneiro de Winnie e col. ¹ priorizou-se o dermátomo e não os miótomos do obturador (músculos adutores da coxa). Daquela data em diante, o mesmo vem acontecendo com outros trabalhos, em que os próprios autores ^14-16 determinaram, equivocadamente, o envolvimento unicamente sensitivo do nervo obturador, olvidando a avaliação de seu componente motor. Mesmo que se interprete como “anestesia” do dermátomo do obturador pela picada de agulha, planos mais profundos, correspondendo aos miótomos, por exemplo, podem se manifestar dolorosos à agressão cirúrgica ou à contratura muscular reflexa no pós-operatório imediato. Nesses casos, o bloqueio do obturador deve ser interpretado como incompleto ou nulo ^6,7,29,30. Com o paciente em decúbito dorsal horizontal, ambos os quadris e joelhos flexionados e paralelos entre si, uma das maneiras ativas de determinar o grau de motricidade muscular dos adutores da coxa consiste em solicitar ao paciente que os aproximem contra a resistência da mão fechada do examinador interposta entre os joelhos. Uma variante deste teste consiste em aduzir a coxa-alvo e verificar, antes e 20 a 30 minutos após o bloqueio, o vigor da contratura sustentada dos músculos adutores sobre um manguito de pressão inflado a uma pressão controle de 40 mmHg colocado entre os joelhos. É de se esperar cifras pressóricas mais baixas, caso haja envolvimento do nervo obturador em relação à pressão controle. Recentemente, utilizando este teste em trinta pacientes, os autores ⁷ concluíram que a força muscular dos referidos músculos é o único teste que avalia, efetivamente, o comprometimento do nervo obturador num bloqueio 3:1. Outra maneira, mais simples, consiste em manter o joelho dobrado na mesma posição. Se pender para o lado, revelará fraqueza/relaxamento passivo dos músculos adutores da coxa e, portanto, envolvimento anestésico da parte motora do nervo obturador. O movimento da coxa no sentido látero-medial identifica atividade dos músculos adutores e não o inverso ³¹. Infelizmente, essas manobras não são realizadas por causa de patologias álgicas que impedem a movimentação do membro, ou mesmo ignoradas. Outros testes de verificar a motricidade dos nervos femoral e obturador estão representadas a seguir (Figura 2 e Figura 3).

O método das figura 2 e figura 3 é aplicado por alguns ^5,6,29.

Além da clínica, é possível utilizar os métodos de rádio imagem (radiografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética), a eletromiografia e recentemente a termografia, para uma avaliação completa do bloqueio 3:1.

A RÁDIO IMAGEM NA AVALIAÇÃO DO BLOQUEIO 3:1

Radiografia e o Bloqueio 3:1

Exames radiográficos de uma mistura de solução anestésica contrastada e administrada por injeção única, pela técnica paravascular ¹, registraram diversas difusões no compartimento ilíaco. Embora as imagens sejam “ântero-posteriores”, elas retratam muito bem a difusão anestésica unidimensional. Ao correlacionar a anatomia com a radiologia contrastada sobre o percurso póstero-medial à articulação sacroilíaca por onde transita o nervo obturador, Capdevila e col.³⁰ dividiram a região lombo-pélvica em três zonas radiológicas de acordo com o espraiamento da solução anestésica/contraste (Figura 4): zona A - espraiamento ascendente e medial até o promontório sacral (L₅-S₁) com envolvimento dos nervos femoral e obturador; zona B - espraiamento ascendente e lateral até a borda lateral do músculo psoas. Dentro da zona B, o espraiamento pode ser propriamente lateral com envolvimento dos nervos femoral e fêmoro lateral cutâneo ou exclusivamente medial com envolvimento isolado do nervo femoral; zona C - espraiamento ascendente e medial além do promontório sacral, atingindo os ramos femoral e genital do nervo genitofemoral alcançando o espaço paravertebral com envolvimento de todas as raízes lombares que dão origem aos nervos fêmoro lateral cutâneo (L₂-L₃), femoral (L₂-L₄), obturador (L₂-L₄), genitofemoral (L₁-L₂) e o tronco lombossacro (L₄-L₅), integrante do nervo ciático (L₄-S₃). O tronco lombossacro (L₄-L₅) e o nervo ciático (L₄-S₃) são responsáveis pelo bloqueio superdimensionado 3,5:1 que alguns autores presenciaram^32,33. Para uma correta avaliação radiológica, o compartimento fascial do músculo ilíaco (zona B) e o compartimento fascial do músculo psoas (Zona A - compreendendo a metade inferior do músculo psoas e Zona C - compreendendo a metade superior do músculo psoas) representam os palcos, e os nervos lombares, os atores da anestesia do bloqueio 3:1 (Figura 4).

Ao se injetar a solução anestésica numa posição mais ascendente e medial, o desfecho do bloqueio 3:1 tende a apresentar outros resultados. De fato, resultados diferentes foram registrados quando se utilizaram catéteres, que liberam a solução anestésica mais cefalicamente, numa situação em que os três nervos são acessíveis, por se agruparem mais próximos entre si. Com catéteres, o bloqueio 3:1 se manifestava mais freqüente, envolvendo inclusive, ramos primários de outros nervos lombares. A resposta nestes casos seria um bloqueio 3,5:1 ^30,32, ou até um bloqueio peridural ³³, ao contrário do que acontece com injeção percutânea única.

Tomografia Computadorizada e o Bloqueio 3:1

Por proporcionarem vários cortes coronais, horizontais ou frontais, as tomografias contrastadas são mais precisas e esclarecedoras que as radiográficas, pois revelam a disposição do contraste contíguo às estruturas vizinhas através de imagens tridimensionais. Infelizmente, por ser mais dispendiosa, a tomografia computadorizada é pouco utilizada. De novo, correlacionando a clínica com a disposição do contraste vizinho às estruturas anatômicas, a avaliação e o diagnóstico do bloqueio 3:1 torna-se bastante fácil. Se o fenômeno tomográfico coincide com a fraqueza clínica dos músculos adutores da coxa, corrobora-se o envolvimento do nervo obturador. Em alguns casos, quando se posicionam adequadamente os catéteres no compartimento ilíaco, identifica-se, inclusive, a difusão do contraste na intimidade do músculo ilíaco e/ou do psoas.

Ressonância Magnética e o Bloqueio 3:1

A aplicabilidade da ressonância magnética esclareceu, definitivamente, a questão do envolvimento do nervo obturador no bloqueio 3:1. Marhofer e col., que em estudos anteriores ^15,16 não realizaram o teste motor dos músculos adutores da coxa por causa de fraturas e bandagens envolvendo os dermátomos do membro inferior, concluíram erroneamente que o bloqueio 3:1 auxiliado por ultra-som ^15,16 e por estimulador de nervo periférico ³⁴ foi completo, respectivamente com um sucesso de 95% e 85%. Entretanto, esses índices e de outros autores ^1,11 são muito elevados. Contudo, recentemente, Marhofer e col., utilizando a ressonância magnética contrastada ³⁵, concluíram que a anestesia do nervo obturador se dava apenas na parte distal do ramo superficial (mais sensitivo), falhando no ramo profundo (mais motor). Em outras palavras, a anestesia do nervo obturador era somente parcial, ou seja, incompleta, e o desfecho que para muitos é interpretado como bloqueio 3:1 deveria ser, na realidade, interpretado como bloqueio 2:1, ou no máximo, bloqueio 2,5:1.

OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS NA AVALIAÇÃO DO BLOQUEIO 3:1

Eletromiografia e o Bloqueio 3:1

A eletromiografia é, indiscutivelmente, um critério diagnóstico definitivo sobre a presença de paralisia dos adutores da coxa. O uso da eletromiografia em pacientes sob anestesia geral com bloqueadores neuromusculares, combinada com anestesia regional periférica 3:1 ou com o bloqueio único do nervo obturador, torna-se inválido. Os bloqueadores neuromusculares inviabilizam quaisquer respostas motoras. Ao contrário, com anestesia regional isolada, é possível obter contraturas musculares quando a parte motora do nervo tenha sido apenas parcialmente afetada pela baixa concentração do anestésico ou, ainda, escapado da ação dos anestésicos locais. No caso específico de um suposto bloqueio 3:1 por injeção única, se os estímulos eletromiográficos registram atonia muscular do quadríceps femoral (músculos reto femoral, reto anterior, reto medial e reto lateral, todos inervados pelo femoral) e não dos músculos adutores da coxa, o território motor do nervo obturador não foi atingido. Foi o que Atanassoff e col. ³⁶ determinaram, quando compararam o bloqueio 3:1 ao bloqueio isolado do nervo obturador. Essa observação foi conclusiva: o que parecia um bloqueio 3:1, era, na verdade, um bloqueio 2:1. Para convertê-lo em 3:1, deve-se anestesiar adicionalmente o nervo obturador ^7,29,36.

Termografia e o Bloqueio 3:1

A documentação termográfica durante uma hora, por meio de uma câmera especial em vinte jovens voluntários sob bloqueio 3:1 por injeção única, foi associada ao exame clínico ⁹. Os miótomos acometidos pelo bloqueio simpático periférico, com conseqüente vasodilatação e elevação de temperatura regional pelo aumento da perfusão sangüínea, foram registrados pela câmera e correlacionados com a pesquisa motora e/ou sensorial dos territórios correspondentes. Como a câmera identificou elevação térmica nos miótomos do femoral e não nos supostos miótomos do obturador, os autores concluíram que o bloqueio 3:1 com injeção única não existe, sendo na realidade um bloqueio 2:1 ⁹.

CONCLUSÃO

A pesquisa de insensibilidade dos dermátomos não deve ser o único determinante na confirmação do bloqueio 3:1. Esse método revela-se duvidoso e incompleto. Duvidoso, devido às imprecisões limítrofes entre os dermátomos dos nervos femoral e obturador, ambos nervos mistos, que amiúde se sobrepõem de forma indefinida, ou mesmo ausente, na face medial da coxa entre 50% e 60% dos casos ⁷. Incompleto, porque a pesquisa da parte motora dos referidos músculos, quando não subestimada, é mal realizada ou simplesmente não é efetuada. Em substituição à pesquisa simplista e isolada dos dermátomos, os miótomos devem ser incluídos para se ter uma noção exata de todo bloqueio anestésico envolvendo nervos mistos. Após um bloqueio nervoso maior do nervo femoral, a constatação de espasmos musculares reflexos de origem traumática ou cirúrgica, sobre os adutores da coxa acompanhados de relaxamento muscular do quadríceps femoral, no período pós-trauma ou pós-operatório, são situações que revelam um bloqueio 2:1, e não um bloqueio 3:1. Administrações únicas de grandes volumes de soluções anestésicas dificilmente se espraiam às mesmas áreas proximais daquelas veiculadas por catéteres e, portanto, são mais sujeitas ao desencadeamento de um bloqueio 2:1. A utilização dos recursos da rádio imagem, eletromiografia e de termografia são esclarecedores quando destinados à complementação clínica sobre a inclusão do nervo obturador no bloqueio 3:1. Na realidade, na maioria dos hospitais, esses recursos adicionais, por serem dispendiosos, não são empregados. Nos centros de ensino universitários, ao contrário, o uso de contraste veiculado por catéteres de demora podem elucidar dúvidas quanto ao desfecho dos bloqueios anestésicos. A simbiose entre a clínica e a complementação dos métodos de diagnóstico comentados são esclarecedores e interpretativos. Conhecimentos multidisciplinares abrangendo anatomia, clínica, fisiologia, farmacologia e os de rádio imagem compõem verdadeiramente a base de “critérios objetivos e bem definidos” ¹⁴ para o entendimento amplo da questão. Acredita-se que o envolvimento motor do nervo obturador no bloqueio 3:1 com injeção única seja um mito ou, quando presente, um acontecimento de extrema raridade.

AGRADECIMENTOS

O autor agradece a Martin Geier pela montagem das figuras.

Apresentado em 17 de outubro de 2002

Aceito para publicação em 23 de dezembro de 2002

• 01. Winnie AP, Ramamurthy S, Durani Z - The inguinal paravascular technique of lumbar plexus anesthesia: the 3:1block. Anesth Analg, 1973;52:989-996.
• 02. Dalens B, Tanguy A, Vanneuville G - Lumbar plexus block in children - comparison of two procedures in 50 patients. Anesth Analg, 1988;67:750-758.
• 03. Ang ET, Parent H, Lassale B et al - Lê bloc crural 3 em !et ën evental: etudes anatomique et radiologique de la diffusion da la solution anesthesique. Ann Fr Ánesth Réanim, 1993;12:R27 (Supl).
• 04. Ang ET, Delencourt C, Djenadi K et al - Block du plexus lombaire chez lê cadavre: etude comparee 4 methodes dïnjection. Ann Fr Anesth Réanim, 1995;14:R148 (Supl).
• 05. Spillane WF - 3-in-1 blocks and continuous 3-in-1 blocks. Reg Anesth, 1992;17:175-176.
• 06. Parkinson SK, Mueller JB, Little WL - Extent of blockade with various approaches to the lumbar plexus. Anesth Analg, 1989;68:243-248.
• 07. Bouaziz H, Vial F, Jochum D et al - An evaluation of the cutaneous distribution after obturator nerve block. Anesth Analg, 2002;94:445-449.
• 08. Parkinson SK, Mueller JB, Little WL et al - Lumbar plexus blocks and lumbar plexus nerve blocks. Anesth Analg, 1989;69: 852-854.
• 09. Geiger P, Wild M, Bartl A et al - 3-in-1 Block - Reality or Fantasy? The International Monitor. Medicon International 19^th Annual ESRA Congress. Rome, 2000;12:3:74.
• 10. Cauhèpe C. Olivier M, Colombani R et al - Le bloc trois-en-un: mythe ou réalité? Ann Fr Anesth Réanim, 1989;8:376-378.
• 11. Imbelloni LE - Bloqueio 3 em 1 com bupivacaína a 0,25% para analgesia pós-operatória em cirurgias ortopédicas. Rev Bras Anestesiol, 2000;50:221-224.
• 12. Paul W, Drechsler HJ - Clinical efficacy and radiological representation of continuous 3-in-1 block placed by the Seldinger technique. The International Monitor. Med Intern, 1992;4:1: 31-32.
• 13. Ganapathy S, Wasserman RA, Watson JT et al - Modified continuous femoral three-in-one block for postoperative pain after total knee arthroplasty. Anesth Analg,1999;89:1197-1202.
• 14. Imbeloni LE - Bloqueio 3 em 1 com bupivacaína a 0,25% para analgesia pós-operatória em cirurgias ortopédicas. Rev Bras Anestesiol, 2001;51:176-182.
• 15. Marhofer P, Schrögendorfer K, Koinig H et al - Ultrasonographic guidance improves sensory block and onset time of three-in-one blocks. Anesth Analg, 1997;85:854-857.
• 16. Marhofer P, Schrögendorfer K, Wallner T et al - Ultrasonographic guidance reduces the amount of local anesthetic for 3-in-1 blocks. Reg Anesth Pain Medicine, 1998;23:584-588.
• 17. Drolet P, Girard M, Salmon J - Anesthésie Loco-Régionale du Membre Inférieur, em: Gauthier-Lafaye P, Muller A - Anesthésie Loco-Régionale et Traitement de la Douleur. 3ª Ed, Paris. Masson, 1996;179-209.
• 18. Netter FH - Atlas of Human Anatomy. Novartis. 9^th Edm, New Jersey. 1997; 250,345,385.
• 19. Ritter JW - Femoral nerve Sheath for inguinal paravascular lumbar plexus block is not found in human cadavers. J Clin Anesth, 1995;7:470-447.
• 20. Sharrock NE - Inadvertent 3-in-1 block following injection of the lateral cutaneous nerve of the thigh. Anesth Analg, 1980;59: 887-888.
• 21. Lonsdale M - 3-in-1 block: confirmation of Winnies anatomical hypothesis. Anesth Analg, 1988;67:601-602.
• 22. Liu SS, Ware PD - Differential sensory block after spinal bupivacaine in volunteers. Anesth Analg, 1997;84:115-119.
• 23. Raymond AS - Subblocking concentrations of local anesthetics: effects on impulse generation and conduction in single myelinated sciatic nerve axons in frog. Anesth Analg, 1992;75: 906-921.
• 24. Spalteholz W - Atlas de Anatomia Humana. 3ª Ed, Barcelona, Editorial Labor, 1967;898.
• 25. Gray S - Anatomy. 37^th Ed, London. Churchill Livingstone, 1989;1140-1143.
• 26. Zetlaoui PJ - Les blocks du plexus lombaire. Cahiers dÁnesthésiologie, 1994;42:771-780.
• 27. Morris GF, Lang AS, Dust WN et al - The parasacral sciatic nerve block. Reg Anesth, 1997;22:223-228.
• 28. Gray H - Anatomia. 29ª Ed, Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan, 1977;806.
• 29. Geier KO - Bloqueio 3 em 1 com bupivacaina a 0,25% para analgesia pós-operatória em cirurgias ortopédicas. Rev Bras Anestesiol, 2001;51:176-182.
• 30. Capdevila X, Biboulet PH, Bouregba M et al - Comparison of the three-in-one and fascia iliac compartment blocks in adults: clinical and radiographic analysis. Anesth Analg, 1998;86:1039-1044.
• 31. Rodrigues Jr GR, Nascimento Jr P, Lemonica L - Bloqueio de Nervos Periféricos. em, Braz JRC, Castiglia YMM - Temas de Anestesiologia. 2ª Ed, São Paulo. UNESP, 2000;181-186.
• 32. Mansour NY - 3-in-1 or 4-in-1? Reg Anesth, 1992;17:242-243.
• 33. Syngelin FJ, Contreras V, Gouverneur JM - Epidural anesthesia complicating continuous 3-in-1 lumbar plexus blockade. Anesthesiology, 1995;83:217-222.
• 34. Marhofer P, Oismüller C, Faryniak B et al - Three-in-One Blocks with Ropivacaine: Evaluation of Sensory Onset Time and Quality of Sensory Block. Anesth Analg, 2000;90:125-128.
• 35. Marhofer P, Nasel C, Sitwohl C et al - Magnetic resonance imaging of the distribution of local anesthetic during the three-in-one block. Anesth Analg, 2000;90:119-124.
• 36. Atanassoff PG, Weiss BM, Brull SJ et al - Eletromyographic comparison of obturador nerve block to three-in-one block. Anesth Analg, 1995;81:529-533.

*

Recebido do Serviço de Dor do Hospital Municipal de Pronto Socorro de Porto Alegre, RS

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Out 2003
• Data do Fascículo
  Ago 2003

Histórico

• Recebido
  17 Out 2002
• Aceito
  23 Dez 2002