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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.53 no.4 Campinas July/Aug. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942003000400011 

ARTIGO DIVERSO

 

Bloqueio do nervo maxilar para redução de fraturas do osso zigomático e assoalho da órbita *

 

Maxillary nerve block for zygoma and orbital floor fractures reduction

 

Bloqueo del nervio maxilar para reducción de fracturas del Hueso zigomático y suelo de la órbita

 

 

Karl Otto Geier

Anestesiologista do Serviço de Dor do Hospital Municipal de Pronto Socorro de Porto Alegre; Anestesiologista Colaborador da Clindor, Clínica de Dor do Hospital São Lucas da PUC/RS

Endereço para Correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Poucos relatos existem sobre redução de fraturas da órbita zigomática e do arco zigomático sob anestesia regional. O objetivo deste estudo é verificar a qualidade do bloqueio do nervo maxilar por via extraoral, para redução de fraturas do osso zigomático e do assoalho da órbita.
MÉTODO: Quinze pacientes foram submetidos à bloqueio do nervo maxilar pela técnica de Moore (abordagem infrazigomática) para redução de fraturas isoladas do arco zigomático (oito pacientes) e associadas ao assoalho da órbita (sete pacientes). Nenhum paciente recebeu medicação pré-anestésica. Após sedação e anestesia local com 2 ml de lidocaína a 1,5% com adrenalina a 1:300.000, o nervo maxilar foi abordado com 8 ml da mesma solução anestésica através de uma agulha 22G, 10 cm de comprimento de ponta romba. Foram avaliados: o tempo de bloqueio, a latência, o tempo de analgesia, a incidência de falhas, a necessidade de anestesia geral e as complicações.
RESULTADOS: Os primeiros três bloqueios foram difíceis, resultando em dois bloqueios parciais e uma falha. Os restantes foram efetivos e os pacientes não referiram nenhum desconforto ou dor durante o bloqueio e a cirurgia. O tempo para a realização do bloqueio variou de 5 a 20 minutos, enquanto a latência anestésica ficou entre 3 e 10 minutos. Foram registradas 7 ocorrências de punção vascular, porém sem relatos de formação de hematomas.
CONCLUSÕES: Redução de fraturas zigomáticas são factíveis sob bloqueio do nervo maxilar, quando realizadas na fossa ptérigo palatina, permitindo anestesia de seus dois ramos distais, nervo zigomático-temporal e nervo zigomático-frontal.

Unitermos: TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: bloqueio do nervo maxilar


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: There are few reports of zygomatic orbital floor or zygomatic arch fractures reduction under regional anesthesia. This study aimed at evaluating extraoral maxillary nerve block for zygoma and orbital floor fractures reduction.
METHODS: Participated in this study 15 patients submitted to maxillary block according to Moore’s technique (lateral approach of the pterygoid plate) for reduction of isolated zygomatic arch fractures (8 patients) or orbit floor fractures associated to zygomatic arch fractures (7 patients). Patients were not premedicated. After sedation and local infiltration with 2 ml of 1.5% lidocaine and epinephrine 1:300,000 the maxillary nerve was blocked with 8 ml of the same anesthetic solution through a 10 cm 22G, short beveled needle. The following parameters were evaluated: blockade duration, onset, analgesia duration, failures, need for general anesthesia and complications.
RESULTS: The first three blocks resulted in difficult punctures with two partial blocks and one failure. Remainder blocks were effective and patients have not referred any discomfort or pain during both blockade and surgery. Blockade time varied from 5 to 20 minutes while onset varied from 3 to 10 minutes. There were 7 vascular punctures (7 patients) however without hematomas.
CONCLUSIONS: Zygomatic fractures reduction is feasible under maxillary nerve block when performed in pterygopalatine fossa inducing anesthesia in its two distal branches: zygomaticotemporal and zygomaticofacial nerves

Key Words: ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: maxillary nerve block


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Pocos relatos existen sobre reducción de fracturas de la órbita zigomática y del arco zigomático bajo anestesia regional. El objetivo de este estudio es confirmar la calidad del bloqueo del nervio maxilar por vía extraoral, para reducción de fracturas del hueso zigomático y del suelo de la órbita.
MÉTODO: Quince pacientes fueron sometidos al bloqueo del nervio maxilar por la técnica de Moore (abordaje infrazigomática) para reducción de fracturas aisladas del arco zigomático (ocho pacientes) y asociadas al suelo de la órbita (siete pacientes). Ningún paciente recibió medicación pre-anestésica. Después de sedación y anestesia local con 2 ml de lidocaína a 1,5% con adrenalina a 1:300.000, el nervio maxilar fue abordado con 8 ml de la misma solución anestésica a través de una aguja 22G, 10 cm de largo de punta romba. Fueron evaluados: el tiempo de bloqueo, la latencia, el tiempo de analgesia, la incidencia de fallas, la necesidad de anestesia general y las complicaciones.
RESULTADOS: Los primeros tres bloqueos fueron difíciles, resultando en dos bloqueos parciales y una falla. Los restantes fueron efectivos y los pacientes no mencionaron ninguna incomodidad o dolor durante el bloqueo y la cirugía. El tiempo para la realización del bloqueo varió de 5 a 20 minutos, en cuanto la latencia anestésica quedó entre 3 y 10 minutos. Fueron registradas 7 ocurrencias de punción vascular, sin embargo, sin relatos de formación de hematomas.
CONCLUSIONES: Reducción de fracturas zigomáticas son factibles bajo bloqueo del nervio maxilar, cuando realizadas en la fosa ptérigo palatina, permitiendo anestesia de sus dos ramos distales, nervio zigomático-temporal y nervio zigomático-frontal.


 

 

INTRODUÇÃO

A anestesia local infiltrativa da pele e do tecido subcutâneo é habitualmente realizada na face em cirurgias plásticas estéticas, reconstrutivas ou em sutura de ferimentos. No entanto, nas reduções de fraturas de face, a anestesia geral tem sido preferida. Diferentemente das intervenções cirúrgicas cutâneas, o bloqueio do nervo maxilar deve ser realizado mais profundamente 1, exigindo conhecimentos anatômicos precisos.

Fraturas ósseas do assoalho orbital zigomático ou do arco zigomático isolado são comuns nos traumas ântero-laterais da face. O osso zigomático ou malar é um osso facial com um formato quadrangular, saliente ou convexo na sua face externa e côncavo na face interna, articulando-se com os ossos frontal, maxilar, temporal e com a grande asa do esfenóide. A proeminência óssea do malar é extremamente susceptível a traumas. Poucas divulgações existem mostrando a redução destas fraturas sob anestesia regional através do bloqueio do nervo maxilar.

O objetivo deste estudo é verificar a qualidade do bloqueio do nervo maxilar por via extraoral 2,3, para redução de fraturas do osso zigomático e do assoalho da órbita.

 

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética Hospitalar e com o consentimento dos pacientes, o bloqueio do nervo maxilar foi realizado em 15 pacientes adultos, estado físico ASA I-II, com idades entre 16 e 50 anos, submetidos à redução cruenta intraoral fechada de fratura do assoalho orbital zigomático anterior e/ou do arco zigomático isolado. Nenhum paciente recebeu medicação pré anestésica. Em 12 pacientes, midazolam (1,5 a 4,5 mg) e fentanil (50 µg) foram administrados por via venosa e titulados até se obter sedação compatível para a realização do bloqueio. Os últimos três pacientes receberam uma associação de cetamina (20 mg) e fentanil (50 µg) e, se necessário, propofol até 30 mg por via venosa. Após infiltração cutânea e do trajeto da punção com lidocaína a 1,5% com adrenalina a 1:300.000, em 8 pacientes, e sem infiltração anestésica nos restantes, a punção foi realizada com uma agulha 22G de 10 cm de comprimento e de bisel curto. De acordo com a técnica de Moore, o nervo maxilar foi abordado lateralmente, na fossa pterigopalatina, com 8 ml da mesma solução anestésica. Para a realização da punção, palpa-se a incissura mandibular situada entre os processos coronóide e condilar. No entanto, o edema traumático e a dor à palpação, dificultam, muitas vezes, a localização da incissura mandibular. Quando isto ocorre, o conduto auditivo externo torna-se o único referencial anatômico e a abordagem situa-se 1,5 a 3 cm anterior a ele. A punção deve ser perpendicular à pele até atingir a lâmina pterigóidea. Aproximadamente 0,5 cm da pele, marca-se na agulha, a profundidade adicional que devemos introduzi-la. Recua-se a agulha até a metade e se redireciona no sentido ântero-superior, sobre uma linha imaginária cujo ponto final se situa pouco acima (1 a 2 cm) da glabela frontal, até quase a marcação atingir a pele.

Parestesias/disestesias não foram pesquisadas, apesar de alguns pacientes terem referido dor tipo “choque” em áreas supridas pelo nervo maxilar (arcada dentária superior). A monitorização per-operatória constou de ECG contínuo, na derivação DII, pressão arterial não invasiva e oximetria de pulso (SpO2). As reduções das fraturas de malar foram fechadas, por via intraoral, mediante um elevador metálico introduzido através da mucosa maxilar, até situar-se posterior às fraturas, quando então se aplicou uma força no sentido anterior, superior e externa.

Foram avaliados o tempo necessário para a realização do bloqueio, a latência, o tempo de analgesia, a incidência de falhas, a necessidade de anestesia geral e as complicações.

 

RESULTADOS

Quatro fraturas incidiram no assoalho orbital ântero-lateral zigomático, três no assoalho orbital associado à fratura do arco zigomático e oito somente no arco zigomático. Três punções foram dificultosas, tendo uma delas resultado em falha total e as outras duas em anestesia parcial. Nesses pacientes, a cirurgia foi conduzida sob anestesia geral. Das quinze reduções, onze referentes a fraturas do arco zigomático foram bem sucedidas. Nenhum paciente foi intubado. No entanto, duas das quatro reduções do assoalho da órbita associadas com fratura do arco zigomático deslocaram-se no pós-operatório, necessitando reintervenção cirúrgica com fixação. O tempo para realização do bloqueio do nervo maxilar na maioria dos casos, foi em torno de cinco minutos, chegando a vinte minutos nas três punções difíceis. A distância entre a pele e a lâmina pterigóidea lateral foi em torno de quatro centímetros em onze pacientes e em torno de cinco centímetros nos restantes. A latência anestésica variou de três (nos pacientes que sentiram disestesias) a dez minutos. Sete acessos (46,6%) resultaram em punções vasculares, obrigando o deslocamento da agulha antes da injeção do anestésico local. Embora hematomas faciais não tenham sido observados, aspirações repetidas são fundamentais antes de se injetar a solução anestésica. O bloqueio de ramos do nervo facial ocorreu em três pacientes em decorrência da anestesia local infiltrativa para a punção. Além da analgesia pós-operatória, o bloqueio anestésico do nervo maxilar proporcionou relaxamento dos músculos masseteriano e temporal. O tempo de anestesia conferido pelo bloqueio estendeu-se no pós-operatório com uma duração média de 119 minutos (limites: 90 e 150 minutos). Dados demográficos e os resultados estão registrados nas tabela I e tabela II, respectivamente.

 

DISCUSSÃO

Fraturas do malar costumam ter origem de trauma esportivos, acidente de trabalho ou agressões físicas. O contorno ântero-lateral elevado do osso zigomático, designado habitualmente como o osso malar, e o próprio arco zigomático são susceptíveis a fraturas provocadas por freqüentes traumas de face. Através de suas articulações com outros ossos, o malar é um importante suporte (contraforte) entre a maxila e o crânio 4. Participa do assoalho ântero-lateral da órbita e sobre suas superfícies se inserem o grande e pequeno músculos zigomáticos, além do masseter e do músculo temporal. A inervação do malar ou zigoma é feita por dois ramos terminais do nervo zigomático, o nervo zigomático temporal e o zigomático facial, ambos com passagem pelo forâmen zigomático 5. Estes ramos promovem inervação sensitiva da mucosa oral superior, do osso malar, além do tecido subcutâneo e pele dos territórios por eles supridos. O nervo zigomático é um dos primeiros ramos do nervo maxilar acessível na fossa pterigóidea.

O nervo maxilar, puramente sensitivo, recebe finas anastomoses do componente motor do nervo facial, podendo ser abordado por via intraoral 6, por via extraoral infra-zigomática 3,6,7, ou supra-zigomática 3,8. Para a anestesia regional dos ramos distais do nervo maxilar (zigomático-temporal e zigomático-facial), é indispensável o bloqueio do nervo que lhes deu origem, na fossa pterigóidea, situada alguns milímetros mais profunda que a lâmina pterigóidea lateral 2.

Para a abordagem do nervo maxilar, é necessário que a agulha ultrapasse medialmente a lâmina pterigóidea e avance alguns milímetros, penetrando na fossa pterigóidea, onde se injeta a solução anestésica. Recomenda-se não atingir profundidades adicionais superiores a 0,5 cm, sob pena de a agulha desencadear disestesias ou penetrar o assoalho da órbita pela fissura infraorbitária9. Este aspecto é de relevância quando se trata de injeções neurolíticas em doenças dolorosas de face 2. Deposições anestésicas sobre a mesma lâmina são praticamente inúteis, pois não bloqueiam o nervo maxilar situado mais profundamente.

Em geral, os primeiros sinais clínicos de anestesia são a perda de sensibilidade dos dentes superiores e gengivas, lábio superior, pálpebra inferior, asa do nariz, mucosa nasal e dos seios nasofaríngeo e maxilar. Em doze pacientes, o bloqueio foi considerado efetivo, pois apresentou latência anestésica inferior a vinte minutos, ausência de dor à palpação leve a moderada sobre o foco da fratura e anestesia cirúrgica. Em contrapartida, as falhas totais e/ou parciais, se evidenciaram pela palpação dolorosa leve a moderada sobre o foco da fratura e pela latência anestésica superior a trinta minutos, manifestada por analgesia insuficiente. O prenúncio clínico de êxito anestésico foi a abolição da dor à palpação moderada sobre a fratura.

A lidocaína a 1,5% com adrenalina a 1:300.000 foi a solução escolhida por apresentar características farmacocinéticas de menor latência e farmacodinâmica de menor toxicidade, considerando o risco de injeções intravasculares inadvertidas numa região muito vascularizada 10, bem como pelo melhor relaxamento muscular. Contudo, o tempo de analgesia pós-operatória com a lidocaína é menor que com a bupivacaína ou ropivacaína. Observamos um tempo mínimo de 90 e um tempo máximo de 150 minutos de analgesia pós-operatória. Além da boa redução óssea, outro fator de êxito cirúrgico é a profilaxia da contratura muscular reflexa que, sendo muito comum na maioria dos pós-operatórios na região da face, quando ocorre, é responsável pela instabilidade de fraturas reduzidas sem fixação. Não obstante, quando presente, o espasmo prolongado dos músculos masseter e temporal pode ser controlado com o bloqueio do nervo mandibular (V3 - nervo misto) pela mesma abordagem, porém mais lateral e superficial à lâmina pterigóidea.

A paralisia reversível do nervo facial foi conseqüente à infiltração loco-infiltrativa do local da punção.

De acordo com a classificação de Knight e col. 4 sobre fraturas zigomáticas, oito pacientes tiveram fraturas isoladas de arco zigomático (grupo II) e sete pacientes apresentaram fraturas do assoalho de órbita associadas ou não fraturas de arco zigomático (grupo III), sendo dois destes submetidos à reintervenção cirúrgica para redução com fixação.

Métodos intra-orais de redução de fraturas de malar 4 (grupo II e III da classificação de Knight e col.) - assoalho de órbita e de arco zigomático - em trauma de face são factíveis de serem realizados sob bloqueio regional do nervo maxilar desde que realizados na fossa pterigopalatina, permitindo anestesia do nervo zigomático e de seus dois ramos distais, o zigomático-temporal e o zigomático-facial.

 

REFERÊNCIAS

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08. Devognel JC - Les Algies Vasculaires de la Face et le Bloc du Ganglion Sphéno-palatin. Houdé Magazine Médical, 1987;4: 21-24.        [ Links ]

09. Singh B, Srivastava SK, Dang R - Anatomic considerations in relation to the maxillary nerve block. Reg Anesth Pain Med, 2001;26:507-511.        [ Links ]

10. Netter FH - Atlas of Human Anatomy. 9th Ed, New Jersey, East Hanover, Novartis 1997;64.        [ Links ]

 

 

Endereço para Correspondência
Dr. Karl Otto Geier
Rua Cel. Camisão, 172
90540-030 Porto Alegre, RS
E-mail: karlotto@terra.com.br

Apresentado em 31 de agosto de 2002
Aceito para publicação em 16 de dezembro de 2002

 

 

* Recebido do Serviço de Dor do Hospital Municipal de Pronto Socorro de Porto Alegre, RS; Apresentado parcialmente no 17° Congresso Anual da Sociedade Européia de Anestesia Regional (ESRA), em Genebra, Suiça em 16-19 Setembro 1998