Substâncias carreadoras de oxigênio à base de hemoglobina: situação atual e perspectivas

Substancias cargadoras de oxígeno a la base de hemoglobina: situación actual y perspectivas

Hemoglobin-based blood substitutes: current status and perspectives

ARTIGO DE REVISÃO

Substâncias carreadoras de oxigênio à base de hemoglobina: situação atual e perspectivas ^*

Hemoglobin-based blood substitutes: current status and perspectives

Substancias cargadoras de oxígeno a la base de hemoglobina: situación actual y perspectivas

Pedro Paulo Tanaka,TSA^I; Maria Aparecida Almeida Tanaka^II

^IProfessor Adjunto da Disciplina de Anestesiologia da UFPr. Co-responsável CET/SBA do HC da UFPr

^IIAnestesiologista do HC da UFPr

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Soluções alternativas à transfusão de sangue têm sido estudadas desde a década de 50. O objetivo deste estudo é apresentar a situação atual e as perspectivas futuras das substâncias carreadoras de oxigênio à base de hemoglobina.

CONTEÚDO: São apresentadas as potenciais áreas de aplicação, bem como estudos clínicos envolvendo as principais moléculas de hemoglobina desenvolvidas, suas vantagens e limitações.

CONCLUSÕES: Vários estudos aleatórios demonstraram eficácia com o propósito de evitar ou reduzir a transfusão sangüínea; entretanto, algumas limitações existem, sendo que o futuro substituto sangüíneo deverá, no mínimo, retratar a segurança e a eficácia do sangue em si.

Unitermos: SANGUE: carreadores artificiais de oxigênio

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Alternatives to red blood cells transfusion have been studied since the fifties. This study aimed at presenting current status and perspectives of hemoglobin-based blood substitutes.

CONTENTS: Potential application areas are presented, in addition to clinical studies involving major hemoglobin molecules developed, their advantages and limitations.

CONCLUSIONS: Several randomized trials have shown efficacy in avoiding or decreasing red blood cells transfusions, however there are some limitations and the future blood substitute shall at least have the same safety and efficacy of blood itself.

Key Words: BLOOD, artificial oxygen carriers

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Soluciones alternativas a la transfusión de sangre han sido estudiadas desde la década de 50. El objetivo de este estudio es presentar la situación actual y las perspectivas futuras de las substancias cargadoras de oxígeno a la base de hemoglobina.

CONTENIDO: Son presentadas las áreas potenciales de aplicación, bien como estudios clínicos envolviendo las principales moléculas de hemoglobina desarrolladas, sus ventajas y limitaciones.

CONCLUSIONES: Varios estudios aleatorios demostraron eficacia con el propósito de evitar o reducir la transfusión sanguínea; entretanto, algunas limitaciones existen, siendo que el futuro substituto sanguíneo deberá, en lo mínimo, retratar la seguridad y la eficacia de la sangre en si.

INTRODUÇÃO

A pesquisa por um substituto sangüíneo ideal foi motivada principalmente pelo desejo em atenuar os principais problemas relacionados com a transfusão sangüínea: a necessidade de prova cruzada, o tempo de armazenamento relativamente curto das células sangüíneas, e a transmissão de doenças infecciosas ^1,2. Recentemente, Schreiber e col. ³, baseados em doadores sadios, analisaram o risco de transmissão de doenças. Incluíram no cálculo a possibilidade de doação durante a janela imunológica, onde os testes ainda são negativos, apresentando os seguintes resultados de risco por unidade de hemáceas transfundida:

• HIV 1/493.000;

• Hepatite B 1/63.000;

• Hepatite C 1/103.000.

Embora o risco de transmissão de infecção seja baixo, este somente será nulo quando for possível esterilizar o sangue a ser transfundido. Outro problema da transfusão alogênica está relacionado com o fenômeno de imunomodulação ⁴. Como resultado, a incidência de infecções pós-operatórias é elevada nesta faixa de pacientes ^5,6, bem como a recorrência de lesões tumorais ^7,8.

Uma das preocupações em relação ao sangue provém do aumento da demanda em relação ao estoque. De acordo com projeções ⁹ para os Estados Unidos, no ano de 2030, mantendo-se constante o número de doações, haverá uma demanda superior a 4 milhões de unidades além das coletadas. Os principais fatores envolvidos são o envelhecimento da população e o aumento da expectativa de vida.

O desenvolvimento da ciência e biotecnologia em muito progrediu nestes últimos anos, entretanto ainda é incapaz de produzir o sangue artificial. Um dos motivos se deve ao fato de o sangue desempenhar importante papel em nosso organismo, tendo como principais funções ¹⁰: transporte de oxigênio, energia e neuromediadores, manutenção do volume vascular, imunidade e coagulação. Por estas razões, torna-se muito difícil a preparação de um agente substituto ideal com as mesmas propriedades.

CARREADOR IDEAL PARA O OXIGÊNIO

Duas estratégias para o desenvolvimento do carreador artificial de oxigênio foram consideradas ¹¹. A primeira envolve as soluções carreadoras à base de hemoglobina, em que a molécula de oxigênio está ligada ao carreador. Na segunda, a molécula de oxigênio esta dissolvida na substância carreadora, representando o grupo dos perfluorocarbonos.

Características ideais para estas soluções ¹⁰:

• Universal (sem incompatibilidade);

• Isenta de desencadear alergia;

• Sem riscos de transmissão de doenças (p. ex. Vírus);

• Propriedades fisiológicas normais (p. ex. osmolaridade, viscosidade);

• Sem outras atividades que não o transporte e liberação de oxigênio;

• Longo tempo de permanência vascular;

• Capacidade de armazenamento por tempo prolongado;

• Estável a alterações de temperatura;

• Custos reduzidos na produção;

• Capacidade de produção em larga escala;

POTENCIAIS ÁREAS CLÍNICAS DE APLICAÇÃO

A maior parte dos estudos ^12-14 com substitutos sangüíneos tem sido conduzidas em cirurgia cardiovascular, com o propósito primário de evitar a transfusão alogênica neste grupo de pacientes. O método visa à utilização da substância carreadora ou placebo (colóides) em combinação com doação autóloga per-operatória prévia à necessidade de transfusão sangüínea. Em outro método, o composto do estudo (ou placebo) é administrado somente quando os limites para transfusão são atingidos.

Várias aplicações ^15-17, além da cirurgia cardíaca, têm sido descritas, entre elas a reposição e estabilização da volemia em pacientes politraumatizados; em cirurgia eletiva (ortopedia, oncologia) associada a hemodiluição normovolêmica ou como reposição volêmica per-operatória; ou em condições que necessitem do aumento do transporte de oxigênio, como na doença vascular periférica e na angioplastia.

SITUAÇÃO ATUAL

Carreadores de oxigênio à base de hemoglobina (COBH) Hemoglobin Based Oxygen Carriers utilizam como substrato ¹¹ a molécula de hemoglobina obtida de unidades de sangue com data de validade expirada, do sangue bovino ou obtidas por meio da engenharia genética ¹⁸.

A molécula de hemoglobina ¹⁹ é composta de quatro subunidades: duas subunidades alfa e duas subunidades beta (Figura 1).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 4: 543 - 554

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Pedro Paulo Tanaka; Maria Aparecida Almeida Tanaka

No interior do eritrócito (Figura 2) esta formação tetramérica da molécula de hemoglobina carreia oxigênio em sua forma conhecida como oxihemoglobina. Para liberar este oxigênio, a molécula sofre uma modificação geométrica com rotação de 15 graus, passando para o estado de deoxihemoglobina. Esta modificação estrutural é facilitada pela presença de um co-fator, o 2-3 difosfoglicerato, mesmo em altas pressões parciais de oxigênio nos tecidos.

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Pedro Paulo Tanaka; Maria Aparecida Almeida Tanaka

A hemoglobina livre no plasma é decomposta de sua forma tetramérica em duas subunidades diméricas ¹¹ (Figura 3). Estas subunidades deixam rapidamente a circulação, sendo eliminadas pelo rim. Savitsky e col. ²⁰ demonstraram que a hemoglobina livre de estroma apresenta efeitos adversos em relação ao sistema renal (nefrotoxicidade) e cardiovascular (efeito vasomotor). A ausência do co-fator 2-3 DPG aumenta a afinidade da ligação entre a hemoglobina e o oxigênio, dificultando sua liberação para os tecidos. Estas foram algumas das razões pelas quais a hemoglobina livre deixou de ser utilizada como substituto sangüíneo.

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Pedro Paulo Tanaka; Maria Aparecida Almeida Tanaka

Para evitar as inconveniências descritas com a hemoglobina livre, e com intuito de obter um substituto sangüíneo ideal, a molécula de hemoglobina foi modificada para prolongar seu tempo de meia vida intravascular, diminuir a eliminação renal, e manter a afinidade normal pelo oxigênio ¹¹. As modificações apresentadas foram: ligação intramolecular, conjugação ou polimerização da molécula de hemoglobina ²¹.

Ligação Intramolecular da Hemoglobina

A estrutura tetramérica da hemoglobina é mantida por meio de uma ponte intramolecular através da ligação entre as cadeias alfa ou beta²² (Figura 4).

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A diaspirina ligada à hemoglobina Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin (DCLHb) é uma hemoglobina humana tetramérica com ligação entre as cadeias alfa. Em estudo ²³ envolvendo 209 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, foi demonstrado que, embora os pacientes do grupo DCLHb apresentassem menor índice de transfusão nos primeiros 7 dias (19% vs 0%), não houve diferença significativa no número de unidades de sangue administrada. Os pacientes tratados com DCLHb apresentaram maior incidência de eventos adversos (elevados níveis de pressões sistêmicas e pulmonares, icterícia, aumento de enzimas hepáticas e pancreáticas, anemia e hematúria) que os do grupo controle, não havendo diferença em relação à mortalidade.

A solução de DCLHb foi comparada à infusão de solução fisiológica em volumes equivalentes durante a reanimação inicial em pacientes politraumatizados ²⁴. Um percentual significativo de pacientes do grupo DCLHb (46%) foi a óbito até o 28º dia contra 17% do grupo que recebeu solução fisiológica. A principal causa foi relacionada ao aumento da pressão arterial no grupo tratado com DCLHb, fato corroborado por outros estudos ^25,26, inclusive com aumento do consumo de oxigênio ²⁷. O laboratório responsável pelo desenvolvimento do produto anunciou em setembro de 1998 o término das pesquisas clínicas envolvendo a DCLHb ²⁸.

Hemoglobina Conjugada

A hemoglobina conjugada é formada por meio da ligação entre a hemoglobina livre e polímeros solúveis ¹⁹ (p. ex: dextran, polietileno glicol) (Figura 5).

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A hemoglobina de origem bovina conjugada ao polietileno glicol (PEG) está sendo estudada na terapia do câncer com a finalidade de aumentar a oxigenação do tumor e com isto melhorar a eficácia da radiação e quimioterapia. Serna e col. ²⁹ relataram que a PEG hemoglobina apresenta potencial para estudo como componente da solução de preservação do coração. Outros estudos ^30-32 que envolvem modelo de ressuscitação após choque hemorrágico em animais revelaram as mesmas inconveniências descritas anteriormente com as outras soluções carreadoras à base de hemoglobina.

Polihemoglobinas

A criação de uma ligação covalente ³³, formando uma ponte entre os dímeros da hemoglobina, auxiliou na prevenção ou retardo em sua dissociação. A polimerização da molécula de hemoglobina foi possível por meio da ligação glutaraldeído entre as moléculas de hemoglobina ¹⁹. A adição de um análogo do 2,3 DPG, o piridoxal fosfato, à molécula de hemoglobina aumentou a P50 favorecendo a liberação de oxigênio para os tecidos ³⁴ (Figura 6).

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Pedro Paulo Tanaka; Maria Aparecida Almeida Tanaka

Entre as polihemoglobinas, podem-se destacar:

• Polihemoglobina pirodoxilada humana - PolyHeme

  ^®;

• Polihemoglobina bovina - Hemopure

  ^®;

• Polihemoglobina humana - Hemolink

  ^®.

Polihemoglobina Piridoxilada Humana

PolyHeme^® é uma solução modificada da hemoglobina proveniente de sangue estocado. A hemoglobina é extraída do eritrócito e filtrada para remover as impurezas. A purificação é feita quimicamente através de um processo que visa criar a forma polimerizada da molécula, evitando com isto os efeitos indesejáveis da fração livre, entre eles a vasoconstrição e a disfunção renal. A hemoglobina modificada é então incorporada a uma solução para poder ser administrada como alternativa ao sangue. Uma unidade da solução contém 50 gramas de hemoglobina modificada, aproximadamente a mesma quantidade de uma unidade de concentrado de hemáceas ³⁵.

Em estudo ³⁶ que teve como objetivo comparar os benefícios terapêuticos do PolyHeme^® em relação à transfusão alogênica, foram selecionados 44 pacientes, com idades que variavam entre 19 e 75 anos, vítimas de lesão traumática. Os pacientes receberam concentrado de hemáceas ou até 6 unidades de PolyHeme^® para reposição sangüínea após o trauma ou durante a cirurgia de emergência. Os níveis de circulantes de hemoglobina, durante e após perda volêmica, foram mantidos com PolyHeme^®, sendo sugerida sua utilização clínica como substituto sangüíneo nestas condições.

Os mediadores biológicos apresentam potencial para exacerbar a resposta inflamatória pós-trauma e a falência múltipla de órgãos. O volume de sangue transfundido foi postulado como um fator de risco independente ³⁷. Diante deste fato, a infusão de até 20 unidades de PolyHeme^® foi comparada ao sangue estocados em pacientes politraumatizados que necessitaram de transfusão ³⁸. Como resultado, houve uma menor sensibilização dos neutrófilos no grupo que recebeu PolyHeme^®, propiciando uma explicação para a menor incidência ou gravidade da síndrome da falência múltipla de órgãos.

A polihemoglobina piridoxilada humana após completar a Fase III dos estudos clínicos aguarda a aprovação pelo órgão regulamentar americano Federal Drug Administration (FDA), para comercialização como substituto sangüíneo em situações de perda volêmica aguda, principalmente no trauma.

Polihemoglobina Bovina

A hemoglobina polimerizada bovina ³⁹Polymerized Bovine Hemoglobin-Based Oxygen-Carrying (HBOC 201) é uma solução estéril purificada de eritrócito bovino. Cada unidade contém 30 gramas de hemoglobina polimerizada, equivalente a aproximadamente metade do conteúdo de hemoglobina de uma unidade de concentrado de hemáceas. Apresenta meia-vida circulante em torno de 9 a 24 horas, menor afinidade ao oxigênio (p50 = 34 mmHg), podendo ser armazenada em temperatura ambiente por até dois anos.

Uma das preocupações com o uso de um produto animal é a disseminação de doenças cuja forma de transmissão ainda é desconhecida. Epidemias recentes levantaram a suspeita de uma possível transmissão de agentes infecciosos por meio da ingestão de tecidos infectados (ou sangue) ⁴⁰. A erradicação do rebanho bovino no Reino Unido, em 1996, foi realizada para prevenir o possível desenvolvimento da forma humana da encefalopatia espongiforme bovina. Entretanto, o laboratório responsável pela produção do Hemopure^® afirma possuir métodos seguros de purificação ⁴⁰.

A HBOC 201 - Hemopure^® foi avaliada em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca ¹⁴ e vascular ⁴¹. Nos pacientes submetidos à revascularização do miocárdio, a transfusão sangüínea foi evitada em 34% contra 0% no grupo controle. A quantidade de unidades transfundidas foi significativamente menor no grupo que recebeu HBOC. No grupo de pacientes vasculares, os resultados referentes ao número de unidades transfundidas foi semelhante. A segurança e os eventos adversos relatados sugerem menor efeito vasoconstritor e aumento dose-dependente nas concentrações de bilirrubina não conjugada.

Estudos ^42-44 pré-clínicos envolvendo a ressuscitação hipovolêmica em modelo animal sugerem que o uso de Hemopure^® restaura rapidamente a função cardiovascular, o que permite suficiente perfusão tissular e transporte de oxigênio.

Outros autores ⁴⁵ relataram que o Hemopure^® foi bem tolerado em doses de até 2,5 g.kg^-1. O estudo envolveu 55 pacientes submetidos a diversos procedimentos cirúrgicos. A administração do HBOC-201 foi associada a um aumento dose dependente da concentração plasmática de metahemoglobina atingindo 7,1% nos pacientes que receberam a maior quantidade do produto. Entretanto, embora bem tolerado, não houve diferença no número de unidades de sangue autólogo administrado aos pacientes.

Jahr e col. ⁴⁶ demonstraram em pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas uma redução na transfusão em 59,4% no grupo Hemopure^® 42 dias após a cirurgia. Este percentual alcançou 96,3% dos pacientes no dia da cirurgia. Estes resultados, segundo os autores, significam a efetividade do composto em eliminar a necessidade de transfusão em um grande percentual de pacientes submetidos à cirurgias ortopédicas.

A Biopure solicitou ao FDA autorização para a comercialização do Hemopure com a finalidade de tratamento de sinais e sintomas de anemia aguda em pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas, bem como eliminar, postergar ou reduzir a necessidade de transfusão autóloga neste grupo de pacientes.

Polihemoglobina Humana

Hemolink^® - é uma o-Rafinose ligada à hemoglobina humana proveniente de sangue com validade expirada. Apresenta meia-vida entre 14 e 20 horas, podendo ser armazenada a 4 ºC por aproximadamente um ano.

Em estudo ⁴⁷ fase II, 60 pacientes submetidos à revascularização do miocárdio receberam Hemolink^® (até 1000 ml) ou colóide associados à doação autóloga per-operatória. O efeito colateral mais freqüente foi o aumento da pressão arterial, sendo no conjunto bem tolerada. Houve redução significativa no número de pacientes que necessitaram de transfusão sangüínea no grupo Hemolink^®, em relação ao grupo controle até o quinto dia de pós-operatório (10% vs 46,7%; p < 0,0034).

A fase III dos estudos ⁴⁸ foi completada no Canadá e Reino Unido, onde 299 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca receberam 750 ml do produto. Os resultados sugerem um perfil favorável em relação a segurança e eficácia. Hemolink^® surge como uma importante alternativa à transfusão alogênica de sangue em razão da facilitação da doação autóloga per-operatória em cirurgias cardíacas ⁴⁹. A aprovação clínica do produto foi solicitada no Canadá, ainda que dois estudos em cirurgia cardíaca (uso de altas doses em cirurgias primária e doses regulares em re-operações) estejam em andamento conjunto entre Estados Unidos e Reino Unido.

LIMITAÇÕES DAS SOLUÇÕES CARREADORES DE OXIGÊNIO

Algumas limitações em relação às soluções existentes ainda persistem, entre elas pode-se destacar:

1. Auto-oxidação rápida e irreversível para metahemoglobina com nível máximo ocorrendo entre o segundo e terceiro dia pós infusão, podendo atingir até 30%. O efeito é geralmente passageiro, dependendo da eliminação pelo sistema reticuloendotelial

   ⁵⁰;

2. A meia-vida intravascular curta na maioria das soluções, não ultrapassando 24 horas;

3. Efeito vasoconstritor - o óxido nítrico possui importante papel no controle do tônus vascular, promovendo vasodilatação e conseqüente redução da pressão arterial pelo relaxamento da musculatura lisa vascular

   ⁵⁰. Alguns autores atribuem este efeito aos carreadores de oxigênio a base de hemoglobina por sua afinidade química ao óxido nítrico liberado pelo endotélio vascular

   ⁵¹ (

   Figura 7). A ligação do carreador do óxido nítrico aumenta a sensibilidade da endotelina, alterando a regulação dos receptores alfa-adrenérgicos;

   Stampler e col.

   ⁵² demonstraram o papel da molécula de hemoglobina no transporte e atividade do óxido nítrico (ON). A deoxihemoglobina no pulmão se ligaria ao oxigênio e a uma forma de ON, potencializando com isto sua oferta de oxigênio para os tecidos. A hemoglobina no interior do eritrócito teria função de transporte e disseminação do ON (

   Figura 8). Esta nova função sugerida, desde que confirmada por outros estudos, deverá repercutir no desenvolvimento de novas pesquisas com os substitutos sangüíneos.

4. O radicais livres - A biodistribuição e o metabolismo dos COBH ainda não é bem conhecida. São depositados no sistema retículo endotelial do fígado, baço e outros tecidos. Uma vez armazenada, a hemoglobina sofre um processo com produção de radicais tóxicos

   ⁵³.

   A falta de suprimento de oxigênio causa isquemia tissular, aumentando a produção de hipoxantina. Logo após a reperfusão, a xantina oxidase converte a hipoxantina em superóxidos, que por vários mecanismos resultam na formação de radicais livres de oxigênio, causando lesão tecidual. As enzimas eritrocitárias, através da conversão destes superóxidos em peróxido de hidrogênio, auxiliam na prevenção da lesão tecidual

   ⁵⁴ (

   Figura 9). Para evitar estes problemas com os novos agentes, foram incorporadas substâncias com propriedades antioxidantes

   ⁵⁷.

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Pedro Paulo Tanaka; Maria Aparecida Almeida Tanaka

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VANTAGENS DAS SOLUÇÕES CARREADORES DE OXIGÊNIO

Podem-se destacar: 1) virtualmente, não transmitirem doenças; 2) não há necessidade de prova cruzada por serem destituídas de antígenos; 3) apresentam um tempo de armazenamento prolongado; 4) possuem p50 próximo ao fisiológico; 5) possuem mínimo efeito na coagulação; 6) a menor viscosidade e tamanho molecular favorecem a distribuição de oxigênio na microcirculação.

CONCLUSÃO

Vários estudos aleatórios demonstraram eficácia com o propósito de evitar ou reduzir a transfusão sangüínea. Alguns problemas ainda permanecem, as soluções à base de hemoglobina possuem capacidade suficiente para carrear oxigênio; no entanto, estão limitadas por sua meia-vida curta e toxicidade. Novos estudos serão necessários para esclarecer o papel dos substitutos sangüíneos em situações clínicas como o trauma. O futuro substituto sangüíneo deverá, no mínimo, retratar a segurança e a eficácia do sangue em si.

Apresentado em 10 de outubro de 2002

Aceito para publicação em 12 de dezembro de 2002

• 01. Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH et al - Transfusion Medicine: first of two parts - blood transfusion. N Engl J Med, 1999; 340:438-447.
• 02.Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH et al - Transfusion Medicine: second of two parts - blood conservation. N Engl J Med, 1999;340:525-533.
• 03. Schreiber GB, Busch MP, Korelitz JT et al - The risk of transfusion transmitted viral infections. N Engl J Med, 1996;334: 1685-1690.
• 04. Klein HG - Immunomodulatory aspects of transfusion. Anesthesiol, 1999;91:861-865.
• 05. Innerhofer P, Walleczek C, Luz G et al - Transfusion of buffy coat-depleted blood component and risk of postoperative infection in orthopedic patients. Transfusion, 1999;39:625-632.
• 06. Houbiers JG, van de Velde CJ, Hermans J et al - Transfusion of red cells is associated with increased incidence of bacterial infection after colorectal surgery: A prospective study. Transfusion, 1997;37:126-134.
• 07. Amato AC, Pescatori M - Effect of perioperative blood transfusions on recurrence of colorectal cancer: meta-analysis stratified on risk factors. Dis Colon Rectum, 1998;41:570-585.
• 08. Vamvakas EC - Transfusion-associated cancer recurrence and postoperative infection: Meta-analysis of randomized, controlled trials. Transfusion, 1996;36:175-186.
• 09. Vamvakas EC, Taswell HF - Epidemiology of blood transfusion. Transfusion, 1994;34:464-470.
• 10. Vuylsteke A - Artificial blood substitutes - benefits and risks. SCA Annual Meeting, 2001;144-147.
• 11. Remy B, Deby-Dupont G, Lamy ML - Red blood cell substitutes: fluorocarbon emulsions and hemoglobin solutions. Br Med Bull, 1999;55:277-298.
• 12. Lamy ML, Daily EK, Larbuisson RP et al - Randomized trial of diaspirin cross-linked hemoglobin solution as an alternative to blood transfusion after cardiac surgery. Anesthesiol, 2000;92: 646-656.
• 13. Mazer CD, Cheng DCH, Belo SE et al - Oxygen supply and demand in patients undergoing CBAG surgery using intraoperative autologous donation with Hemolink^® and Pentaspan. Anesthesiol, 2000;93:A195.
• 14. Levy JR, Goodnough LT, Greilich P et al - A room-temperature stable hemoglobin (HBOC-201) eliminates allogenic red blood cell transfusion in post-operative cardiac surgery patients. Circulation, 1998;98:I-132.
• 15. Vlahakes GJ - Haemoglobin solutions in surgery. Br J Surg, 2001;88:1553-1555.
• 16. Goodnough LT, Scott MG, Monk TG - Oxygen carriers as blood substitutes - past, present and future. Clin Orth Rel Research, 1998;398:89-100.
• 17. Chang TMS - Why do We Need Blood Substitutes? em: Chang TMS - Blood Substitutes - volume I - Principles, Methods, Products and Clinical Trials, Basel, S. Karger AG, 1997;1:3-8.
• 18. Shoemaker SA, Gerber MJ, Evans GL et al - Initial clinical experience with a rationale designed genetically engineered recombinant human Hb. Artif Cells Blood Substit Immobil Biotechnol, 1994;22:457-465.
• 19. Chang TMS - What are Modified Hemoglobin Blood Substitutes? em: Chang TMS - Blood Substitutes, Principles, Methods, Products and Clinical Trials, Basel, S. Karger AG, 1997;1:9-31.
• 20. Savitsky JP, Doozi J, Black J et al - A clinical safety trial of strome free hemoglobin. Clin Pharm Ther, 1978;23:73.
• 21. Dietz NM, Joyner MJ, Warner MA - Blood substitutes: fluids, drugs, or miracle solutions? Anesth Analg, 1996; 82:390-405.
• 22. Chapman KW, Snell SM, Jesse RG et al - Pilot scale production of pyrogen-free human hemoglobin for research. Biomater Artif Cells Immobil Biotechnol, 1992;20:415-421.
• 23. Lamy ML, Daily EK, Brichant JF et al - Randomized trial of diaspirin cross-linked hemoglobin solution as an alternative to blood transfusion after cardiac surgery. The DCLHb cardiac surgery trial collaborative. Anesthesiol, 2000;92:646-656.
• 24. Sloan EP, Koenigsberg M, Gens D et al - Diaspirin cross-linked hemoglobin (DCLHb) in the treatment of severe traumatic hemorrhagic shock. JAMA, 1999;282:1857-1864.
• 25. Dietz NM, Martin CM, Joyner MJ et al - The effects of cross-linked hemoglobin on regional vascular conductance in dogs. Anesth Analg, 1997;85:265-273.
• 26. Figueiredo LFP, Mathru M, Solanki D et al - Pulmonary hypertension and systemic vasoconstriction may offset the benefits of a cellular hemoglobin substitutes. J Trauma, 1997;42:847-853.
• 27. DeAngeles DA, Scott AM, McGrath AM et al - Resuscitation from hemorrhagic shock with diaspirin cross-linked hemoglobin, blood, or hetastarch. J Trauma, 1997;42:406-414.
• 28. Lewis RJ, Berry DA, Fost N et al - Monitoring a clinical trial conducted under Food and Drug Administration regulations allowing a waiver of prospective informed consent: the diaspirin cross-linked hemoglobin traumatic hemorrhagic shock efficacy trial. Ann Emerg Med, 2001;38:397-404.
• 29. Serna DL, Powell LL, Kahwaji C et al - Cardiac function after eight hour storage by using polyethylene glycol hemoglobin versus crystalloid perfusion. ASAIO J, 2000;34:547-552.
• 30. Glasgow SC, Shah AS, Noone RB et al - Comparison of various hemoglobin polyoxyethylene conjugate solutions as resuscitative fluids after hemorrhagic shock. J Trauma, 2000; 48:884-893.
• 31. Noone RB, Mythen MG, Vaslef SN - Effect of alpha-alpha cross-linked hemoglobin and pyridoxalated hemoglobinpoly-oxyethylene conjugate solutions on gastrointestinal regional perfusion in hemorrhagic shock. J Trauma, 1998;45:457-469.
• 32. Conover CD, Lejeune L, Shum K et al - Physiological effect of polyethylene glycol conjugation on stroma-free bovine hemoglobin in the conscious dog after partial exchange transfusion. Artif Organs, 1997;21:369-378.
• 33. Yang T, Olsen KW - Thermal stability of Hb cross-linked in the T state by bis (3,5 dibromosalicyl) fumarate. Biochem Biophys Res Comm, 1991;174:518-523.
• 34. Benesch R, Benesch RE, Yung S et al - Hemoglobin covalgatly bridged across the polyphosphate binding site. Biochem Biophys Res Comm, 1975;63:1123.
• 35. Johnson JL, Moore EE, Offner PJ et al - Resuscitation of the injured patient with polymerized stroma-free hemoglobin does not produce systemic or pulmonary hypertension. Am J Surg, 1998; 176:612-617.
• 36. Gould SA, Moore EE, Hoyt DB et al - The first randomized trial of human polymerized hemoglobin as a blood substitute in acute trauma and emergent surgery. J Am Coll Surg, 1998;187: 113-120.
• 37. Moore FA, Moore EE, Sauaia A - Blood transfusion: an independent risk factor for postinjury multiple organ failure. Arch Surg, 1996;132:620-625.
• 38. Johnson JL, Moore EE, Offner P et al - Resuscitation with a blood substitute abrogates pathologic postinjury neutrophil cytotoxic function. J Trauma, 2001;50:449-456.
• 39. Hughes GS, Antal EJ, Locker P et al - Physiology and pharmacokinetics of a novel hemoglobin-based oxygen carrier in humans. Crit Care Med, 1996;24:756-764.
• 40. Cohn SM - Is blood obsolete? J Trauma, 1997; 42:730-732.
• 41. LaMuraglia GM, O´Hara PJ, Baker WH et al - The reduction of the allogenic transfusion requirement in aortic surgery with a hemoglobin-based solution. J Vasc Surg, 2000;31:299-308.
• 42. Manning JE, Katz LM, Pearce B et al - Selective aortic arch perfusion with hemoglobin-based oxygen carrier for resuscitation from exsanguinating cardiac arrest in swine. Crit Care Med, 2001;29:2067-2074.
• 43. Cheung ATW, Jahr JS, Driessen B et al - The effects of hemoglobin glutamer-200 (bovine) on the microcirculation in a canine hypovolemia model: a noninvasive computer-assisted intravital microscopy study. Anesth Analg, 2001;93:832-838.
• 44. McNeil JD, Smith DL, Jenkins DH et al - Hypotensive resuscitation using a polymerized bovine hemoglobin-based oxygen-carrying solution (HBOC 201) leads to reversal of anaerobic metabolism. J Trauma, 2001;50:1063-1075.
• 45. Sprung J, Kindscher J, Wahr JA et al - The use of bovine hemoglobin glutamer-250 (Hemopure^®) in surgical patients: results of a multicenter, randomized, single-blinded trial. Anesth Analg, 2002;94:799-808.
• 46. Jahr JS, Dulchavsky SA, Garino JP et al - Hemodynamic effects of hemoglobin glutamer-250 (Hemopure^®, HBOC-201) compared to red blood cells in pivotal safety and efficacy study in orthopedic surgery patients. Anesth Analg, 2002;94:S-330.
• 47. Cheng DCH, Mazer RE, Carmichael FJL et al - The hemodynamic effects of the red cell substitute Hemolink^® (o-raffinose cross-linked human hemoglobin) on vital signs in patients undergoing CABG surgery. Anesthesiol, 2000;93:A180.
• 48. Carmichael FJL, Biro GP, Agensky L et al - Use of the blood substitute Hemolink^® in CABG surgery. Anesth Analg, 2000;90:SCA11.
• 49. Cheng DCH - Safety and efficacy of o-raffinose cross-linked human hemoglobin (Hemolink^®) in cardiac surgery. Can J Anaesth, 2001;48:S41-S48.
• 50. Ketcham EM, Cairns CB - Hemoglobin-based oxygen carriers: development and clinical potentials. Ann Emerg Med, 1999;33: 327-337.
• 51. Loscalzo J - Nitric oxide binding and the adverse effects of cell-free hemoglobins: what make us different from earthworms. J Lab Clin Med, 1997;129:580-583.
• 52. Stampler JS, Jia L, Eu JP et al - Blood flow regulation by S-nitrosohemoglobin in the physiological oxygen gradient. Science, 1997;276:2034-2037.
• 53. Waschke KF, Frietsch T - Modified haemoglobins and perflurocarbons. Curr Opin Anaesthesiol, 1999;12:195-202.
• 54. Chang TMS - Future Perspectives of Blood Substitutes, em Chang TMS - Blood Substitutes, Principles, Methods, Products and Clinical Trials, Basel, S. Karger AG, 1997;1:88-110.

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Recebido do CET/SBA do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC UFPr), Curitiba, PR

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Out 2003
• Data do Fascículo
  Ago 2003

Histórico

• Aceito
  12 Dez 2002
• Recebido
  10 Out 2002