Raquianestesia para cesariana: estudo comparativo entre bupivacaína isobárica e hiperbárica associadas à morfina

Spinal anesthesia for cesarean section: comparative study between isobaric and hyperbaric bupivacaine associated to morphine

Raquianestesia para cesárea: estudio comparativo entre bupivacaína isobárica e hiperbárica asociadas a la morfina

ARTIGO CIENTÍFICO

Raquianestesia para cesariana. Estudo comparativo entre bupivacaína isobárica e hiperbárica associadas à morfina^*

Spinal anesthesia for cesarean section. Comparative study between isobaric and hyperbaric bupivacaine associated to morphine

Raquianestesia para cesárea. Estudio comparativo entre bupivacaína isobárica e hiperbárica asociadas a la morfina

José Francisco Nunes Pereira das Neves, TSA^I; Giovani Alves Monteiro, TSA^II; João Rosa de Almeida^III; Ademir Brun^III; Nivaldo Cazarin^III; Roberto Silva Sant´Anna^III; Evandro Soldate Duarte^III

^ICo-responsável pelo CET/SBA da Universidade Federal de Juiz de Fora. Anestesiologista do Hospital Monte Sinai

^IIInstrutor do CET/SBA da Universidade Federal de Juiz de Fora. Anestesiologista do Hospital Monte Sinai

^IIIAnestesiologista do Hospital Monte Sinai

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Preparações de bupivacaína com ou sem glicose são usadas com freqüência na prática clínica e o nível máximo de bloqueio é determinado pela dispersão do anestésico local no LCR. O objetivo deste estudo é comparar a utilização de bupivacaína isobárica e hiperbárica em pacientes submetidas à raquianestesia para cesariana.

MÉTODO: Foi realizado um estudo prospectivo, aleatório e duplamente encoberto em que foram incluídas 60 pacientes submetidas à raquianestesia para cesariana e divididas em dois grupos: BI (bupivacaína isobárica a 0,5%, 12,5 mg) e BH (bupivacaína hiperbárica a 0,5%, 12,5 mg). Após monitorização, foi feita punção venosa e hidratação com solução de Ringer com lactato. A punção subaracnóidea foi feita no espaço L₃-L₄, via paramediana, com agulha de Quincke 27G e após gotejamento de LCR, foram injetados morfina (100 µg) e bupivacaína na velocidade de 1 ml. a cada 15 segundos, separadamente. Após o retorno à posição horizontal, foram anotados: tempo de latência (ausência de sensibilidade em L₃) de 1 em 1 minuto, bloqueio sensitivo e motor após 20 minutos. Até o pinçamento do cordão umbilical, as pacientes eram mantidas em valores pressóricos semelhantes aos valores pré-anestésicos e, se necessário, era utilizada efedrina. Os recém-nascidos foram avaliados pelo método de Apgar no 1º e 5 º minutos. Após 120 minutos da injeção do anestésico local, na SRPA, eram avaliados os bloqueios sensitivo e motor.

RESULTADOS: Os grupos foram homogêneos. Tempo de latência: Grupo BI (1’, 50") e BH (1’, 33"), sem diferença estatística. Os bloqueios sensitivo e motor, aos 20 minutos, não mostraram diferenças significativas. Consumo de efedrina: BI (11,83 mg) e BH (14,17 mg), sem diferença estatística. A avaliação estatística na SRPA mostrou diferença significativa para bloqueio motor.

CONCLUSÕES: O estudo permitiu concluir que a bupivacaína isobárica e hiperbárica em doses de 12,5 mg, associadas à morfina (100 µg) em raquianestesia para cesariana em gestante a termo, são eficientes e apresentam perfis semelhantes.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local, bupivacaína; CIRURGIA: Obstétrica, cesariana; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Bupivacaine preparations, plain or with glucose, are frequently used in the clinical practice. Blockade upper level is determined by local anesthetic spread in the CSF. This study aimed at comparing isobaric and hyperbaric bupivacaine in patients submitted to spinal anesthesia for Cesarean section.

METHODS: In this prospective, randomized and double-blind study 60 patients submitted to spinal anesthesia for Cesarean section were distributed in two groups: IB - (0.5% isobaric bupivacaine, 12.5 mg) and HB - (0.5% hyperbaric bupivacaine, 12.5 mg). After monitoring, venous puncture was performed followed by hydration with lactated Ringer’s solution. Spinal puncture was paramedially performed at L₃-L₄ interspace with 27G Quincke needle. Following the CSF dripping, morphine (100 µg) and bupivacaine were separately injected at the speed of 1 ml.15 s^-1. With the patient back to supine position, two parameters were recorded: onset time (absence of sensitivity in L₃) at 1-minute intervals as well as motor and sensory block after 20 minutes. All patients were kept with preanesthetic blood pressure levels until umbilical cord clamping, and if necessary, ephedrine was administered. Neonates were evaluated by Apgar’s score at 1 and 5 minutes. Sensory and motor blocks were also evaluated at PACU 120 minutes after local anesthetic injection.

RESULTS: Groups were homogeneous. Onset time: Group IB (1’, 50") and HB (1’,33"), with no statistical difference. Motor and sensory block at twenty minutes showed no significant difference. Ephedrine consumption: IB (11.83 mg) and HB (14.17 mg), showed also no statistical difference. PACU motor block evaluation showed significant differences.

CONCLUSIONS: We concluded that 12.5 mg isobaric and hyperbaric bupivacaine associated to morphine (100 µg) in spinal anesthesia for Cesarean section in term pregnant women are effective and present similar profiles.

Key Words: ANESTHETICS, Local: bupivacaine; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: spinal block; SURGERY: Obstetric, Cesarean section

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Preparaciones de bupivacaína con o sin glicosis son usadas con frecuencia en la práctica clínica y el nivel máximo de bloqueo es determinado por la dispersión del anestésico local en el LCR. El objetivo de este estudio es comparar la utilización de bupivacaína isobárica e hiperbárica en pacientes sometidas a raquianestesia para cesárea.

MÉTODO: Fue realizado un estudio prospectivo, aleatorio y duplamente encubierto en que fueron incluidas 60 pacientes sometidas a raquianestesia para cesárea y divididas en dos grupos: BI (bupivacaína isobárica a 0,5%, 12,5 mg) y BH (bupivacaína hiperbárica a 0,5%, 12,5 mg). Después de la monitorización, fue hecha punción venosa e hidratación con solución de Ringer con lactato. La punción subaracnóidea fue hecha en el espacio L₃-L₄, vía paramediana, con aguja de Quincke 27G y después de goteamiento de LCR, fueron inyectados morfina (100 µg) y bupivacaína a la velocidad de 1 ml. a cada 15 segundos, separadamente. Después del retorno a la posición horizontal, fueron anotados: tiempo de latencia (ausencia de sensibilidad en L₃) de 1 en 1 minuto, bloqueo sensitivo y motor después de 20 minutos. Hasta el pinzamiento del cordón umbilical, las pacientes eran mantenidas en valores presóricos semejantes a los valores pre-anestésicos y, si necesario, era utilizada efedrina. Los recien-nacidos fueron evaluados por el método de Apgar en el 1º y 5º minutos. Después de 120 minutos de la inyección del anestésico local, en SRPA, eran evaluados el bloqueo sensitivo y motor.

RESULTADOS: Los grupos fueron homogéneos. Tiempo de latencia: Grupo BI (1’, 50") y BH (1’, 33"), sin diferencia estadística. Los bloqueos sensitivo y motor, a los 20 minutos, no mostraron diferencias significativas. Consumo de efedrina: BI (11,83 mg) y BH (14,17 mg), sin diferencia estadística. La evaluación estadística en la SRPA mostró diferencia significativa para bloqueo motor.

CONCLUSIONES: El estudio permitió concluir que la bupivacaína isobárica e hiperbárica en dosis de 12,5 mg, asociados a la morfina (100 µg) en raquianestesia para cesárea en gestante a término, son eficientes y presentan perfiles semejantes.

INTRODUÇÃO

As preparações de bupivacaína com ou sem glicose são usadas comumente na prática clínica e o nível máximo de bloqueio é determinado pela dispersão do anestésico local no líquido cefalorraquidiano (LCR) ¹.

As diferenças na baricidade entre soluções anestésicas produzem variações na distribuição do anestésico no espaço subaracnóideo, vindo a afetar o início, a extensão e a duração do bloqueio sensitivo ².

Durante a gravidez, a quantidade de anestésico local para a raquianestesia é reduzida e a extensão do bloqueio sensitivo é mais imprevisível quando comparado com a mulher não grávida, visto que muitos parâmetros fisiológicos estão alterados na gestante a termo, o que explica este fato ³.

O estudo tem como finalidade comparar a utilização da bupivacaína isobárica e hiperbárica, em pacientes submetidas à cesariana sob raquianestesia.

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética e consentimento formal, foi realizado um estudo prospectivo, aleatório e duplamente encoberto, em que foram incluídas 60 pacientes submetidas à raquianestesia para cesariana eletiva e divididas em dois grupos:

BI - bupivacaína isobárica a 0,5% (12,5 mg);

BH - bupivacaína hiperbárica a 0,5% (12,5mg).

Na visita pré-anestésica, as pacientes eram avaliadas e orientadas sobre o estudo. Na sala de operação (SO), foi realizada monitorização da pressão arterial por método não invasivo (PANI), do eletrocardiograma (MC5), da freqüência cardíaca (FC) e da saturação periférica de oxigênio (SpO₂). Foi feita punção venosa com cateter 18G, hidratação com solução de Ringer com lactato (10 ml.kg^-1) antes da indução da anestesia e mais 1500 ml até o final do procedimento cirúrgico. Foi feita punção subaracnóidea com a paciente em decúbito lateral esquerdo (DLE), no espaço L₃-L₄, via paramediana, com agulha de Quincke 27G. Após o gotejamento de líquido cefalorraquidiano, foi feita, separadamente injeção de morfina (100 µg) e de bupivacaína à velocidade de 1 ml a cada 15 segundos. Após retornar à posição de decúbito dorsal horizontal, foi colocado um coxim sob a região glútea direita. Foram avaliados: tempo de latência (ausência de sensibilidade à picada da agulha ao nível de L₃), medido de 1 em 1 minuto e após 20 minutos eram anotados o nível de bloqueio sensitivo (picada da agulha) e a intensidade do bloqueio motor pela escala de Bromage ⁴: I = completo, incapaz de movimentar os pés e joelhos; II = quase completo, capaz de movimentar apenas os pés; III = parcial, capaz de movimentar os joelhos; IV = nulo, completa flexão e extensão de joelhos e pés.

Na SO, no período até o pinçamento do cordão umbilical, as pacientes foram mantidas em nível pressórico semelhante aos valores pré-anestésicos e, se necessário, era utilizada a efedrina por via venosa, em doses de 5 mg de 2 em 2 minutos, sendo anotado o consumo total do vasopressor.

Queixas per-operatórias como desconforto ou dor que necessitaram de sedação ou mudança da técnica de anestesia foram anotadas e constituíram motivos para exclusão do estudo.

O recém-nascido foi avaliado pelo método de Apgar no 1º e 5º minutos. Após 120 minutos da injeção do anestésico local, com a paciente na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) eram novamente avaliados os bloqueios sensitivo e motor.

Na visita pós-operatória, realizada após 24 horas, eram anotadas queixas como cefaléia, dor lombar e parestesias.

A análise estatística foi realizada pelos testes de Análise de Variância e Levene para os dados paramétricos e Mann-Whitney para os não paramétricos. Foi considerado significativo um valor de p < 0,05.

RESULTADOS

Os grupos foram homogêneos em relação à idade, peso e altura. (Tabela I).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 5: 573 - 578

Raquianestesia para Cesariana. Estudo Comparativo entre Bupivacaína Isobárica e

Hiperbárica Associadas à Morfina

José Francisco Nunes Pereira das Neves; Giovani Alves Monteiro; João Rosa de Almeida;

Ademir Brun; Nivaldo Cazarin; Roberto Silva Sant´Anna; Evandro Soldate Duarte

A latência não mostrou diferença estatisticamente significativa entre os grupos (Tabela II).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 5: 573 - 578

Raquianestesia para Cesariana. Estudo Comparativo entre Bupivacaína Isobárica e

Hiperbárica Associadas à Morfina

José Francisco Nunes Pereira das Neves; Giovani Alves Monteiro; João Rosa de Almeida;

Ademir Brun; Nivaldo Cazarin; Roberto Silva Sant´Anna; Evandro Soldate Duarte

Não houve diferença significativa quanto ao bloqueio sensitivo aos 20 e 120 minutos, em ambos os grupos (Figura 1).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 5: 573 - 578

Raquianestesia para Cesariana. Estudo Comparativo entre Bupivacaína Isobárica e

Hiperbárica Associadas à Morfina

José Francisco Nunes Pereira das Neves; Giovani Alves Monteiro; João Rosa de Almeida;

Ademir Brun; Nivaldo Cazarin; Roberto Silva Sant´Anna; Evandro Soldate Duarte

Quanto ao bloqueio motor não houve diferença significativa aos 20 minutos. Aos 120 minutos, o grau de bloqueio motor foi maior no grupo BI (Tabela III).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 5: 573 - 578

Raquianestesia para Cesariana. Estudo Comparativo entre Bupivacaína Isobárica e

Hiperbárica Associadas à Morfina

José Francisco Nunes Pereira das Neves; Giovani Alves Monteiro; João Rosa de Almeida;

Ademir Brun; Nivaldo Cazarin; Roberto Silva Sant´Anna; Evandro Soldate Duarte

Dados expressos pelo número de pacientes.

O consumo de efedrina não mostrou diferença significativa entre os grupos (Tabela II).

O índice de Apgar foi semelhante na avaliação estatística entre os grupos.

Foram excluídas do estudo duas pacientes, uma no grupo BI que referiu dor no momento da histerotomia, sem melhora com fentanil por via venosa (100 µg), sendo necessária a utilização de anestesia geral e outra no grupo BH, que apresentou bloqueio motor parcial (grau II) e dor no local da incisão, sendo a correção realizada com anestesia peridural.

Na visita pós-operatória, realizada após 24 horas, não foram encontradas queixas de cefaléia, dor lombar ou parestesias.

DISCUSSÃO

A raquianestesia é uma técnica muito popular para cesariana porque oferece bloqueio sensitivo profundo e simétrico e bloqueio motor de alta qualidade ⁵.

Em anestesia obstétrica, soluções hiperbáricas são consideradas mais convenientes porque existem relatos de dispersão excessiva após a utilização de soluções isobáricas ⁵, mas numerosas variáveis devem ser consideradas na previsão dos efeitos de anestésicos injetados pela via subaracnóidea ⁶.

Fatores responsáveis pela dispersão dos anestésicos locais no LCR podem ser classificados como: dependentes das características dos pacientes, da técnica de injeção, da composição do LCR e das características das soluções anestésicas ^2,6.

A gestação a termo apresenta várias características que influenciam a dispersão cefálica de anestésicos locais no LCR. Dentre elas, podem-se citar: o aumento da lordose lombar ^3,7, aumento da pressão intra-abdominal com ingurgitamento das veias peridurais, o que resulta em diminuição no volume de LCR ^2,3,8,9, aumento na susceptibilidade nervosa aos anestésicos locais (que se relaciona com níveis elevados de progesterona, opióides endógenos e alcalose respiratória não compensada) ^3,8, acentuação da largura do quadril em relação aos ombros com aumento do cefalodeclive principalmente em posição lateral ⁷.

É importante a padronização do local de punção entre o terceiro e quarto segmentos lombares, porque a concentração do anestésico local varia inversamente em relação à distância da área de maior concentração, que é geralmente o local de injeção. Mas deve ser salientado que a determinação clínica do local de punção está errada em mais de 50% dos casos e em geral ocorrendo em nível mais alto do que o considerado ¹⁰. Diferenças anatômicas individuais, identificadas por exame de ressonância magnética, tem sido responsabilizadas como causa de falha da raquianestesia com soluções hiperbáricas ¹¹.

Pacientes grávidas a termo têm densidade de LCR mais baixa que a população geral, variando de 1,00030 ± 0,00004 g.ml^-1, que são devidos a fatores hormonais, como aumento na concentração de estrogênio e progesterona ^9,12,13, mas outros componentes como proteínas, glicose e concentração de cloro e sódio também influenciam a densidade e indiretamente a extensão da raquianestesia ¹⁰.

A baricidade de uma solução é a razão entre sua densidade e a do LCR ^2,9,14, sendo um dos fatores mais importantes na dispersão do anestésico local, mas não está claro o seu papel em gestantes a termo ¹³. Richardson e col. ¹, comparando bupivacaína hiperbárica e hipobárica em parturientes a termo, não encontraram diferenças detectáveis nos bloqueios sensitivo e motor entre os grupos.

O tempo de latência é um dos fatores mais importantes na prática clínica e representa o tempo que o anestésico local leva para penetrar na fibra e promover a cessação da atividade nervosa, desde que a concentração mínima tenha sido atingida ¹⁴. No presente estudo, não encontramos diferença significativa entre os grupos.

Na dose estudada, bupivacaína (12,5 mg) associada à morfina (100 µg), a extensão do bloqueio sensitivo aos 20 e 120 minutos não mostrou diferença entre os grupos, sugerindo que a gestação aumenta mais a dispersão da bupivacaína isobárica que da hiperbárica, o que torna o comportamento das duas soluções semelhantes quando injetadas em decúbito lateral ^8,15,16. Ausência de queixas como desconforto ou dor sugerem nível de anestesia no mínimo no quarto dermátomo torácico, que geralmente é proposto para gestantes submetidas à cesariana ^17,18. Independentemente do bloqueio sensorial adequado e do anestésico local utilizado, muitas pacientes necessitaram de analgesia suplementar durante as manobras de exteriorização uterina e tração de vísceras abdominais ¹⁸.

A duração da raquianestesia está relacionada com a dose de bupivacaína hiperbárica ou isobárica administrada ¹⁹.

A ausência de diferença no consumo de efedrina e na avaliação do recém-nascido pela escala de Apgar corrobora a similaridade de ambas as apresentações de bupivacaína em gestantes a termo submetidas à raquianestesia para cesariana.

O estudo permite concluir que a bupivacaína isobárica e hiperbárica associadas à morfina (100 µg), em doses de 12,5 mg em raquianestesia para cesariana em gestantes a termo, são eficientes e apresentam perfil semelhante.

16. Mathias RS, Carvalho JCA - Analgesia e Anestesia em Obstetrícia, Anestesiologia SAESP, São Paulo, 1996;462-510.

Apresentado em 24 de setembro de 2002

Aceito para publicação em 19 de março de 2003

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*

Recebido do Hospital Monte Sinai, Hospital Agregado ao CET/SBA da Universidade Federal de Juiz de Fora, MG

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Nov 2003
• Data do Fascículo
  Set 2003

Histórico

• Recebido
  24 Set 2002
• Aceito
  19 Mar 2003