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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.53 no.5 Campinas Sept./Oct. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942003000500006 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Bloqueio extraconal para facectomia com implante de lente intra-ocular: influência do fentanil associado ao anestésico local na qualidade do bloqueio e na analgesia pós-operatória*

 

Extraconal block for cataract extraction surgery with implantation of intraocular lens: contribution of fentanyl associated to local anesthetics for quality of block and postoperative analgesia

 

Bloqueo extraconal para facectomia con implantación de lente intra-ocular: influencia del fentanil asociado al anestésico local en la calidad del bloqueo y en la analgesia pos-operatoria

 

 

Daniel Espada LahozI; Eloisa Bonetti EspadaII; José Carlos Almeida Carvalho, TSAIII

IMestre em Medicina pela FMUSP; Coordenador do Serviço de Anestesia em Oftalmologia da UNIFESP; Assistente da Disciplina de Anestesiologia do HC da FMUSP;Anestesiologia do Serviço de Oxigênioterapia; Anestesiologia e Inaloterapia (SOANIL) do Hospital Santa Cruz
IIDoutora em Medicina pela FMUSP; Diretora do Serviço de Anestesiologia do Hospital Universitário da USP
IIILivre Docente pela Disciplina de Anestesiologia da FMUSP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A anestesia locorregional para cirurgias oftalmológicas oferece vantagens, como: mínimas alterações fisiológicas, anestesia completa, bloqueio dos reflexos oculares, pequena incidência de náuseas e vômitos, menor tempo de recuperação e analgesia pós-operatória. A preocupação constante com a qualidade do bloqueio, assim como da abordagem da analgesia pós-operatória deve ficar sob a responsabilidade do anestesiologista. O objetivo deste estudo foi avaliar se o fentanil contribui na qualidade do bloqueio extraconal e na analgesia pós-operatória de facectomias com implante de lente intra-ocular.
MÉTODO: Estudou-se a associação do fentanil e bupivacaína a 0,75% na qualidade do bloqueio ocular e na analgesia pós-operatória em 164 pacientes submetidos a facectomia com implante de lente intra-ocular (técnica extracapsular), de ambos os sexos com homogeneidade de parâmetros antropométricos, olho operado, classificação do estado físico (ASA) e índice de risco cardíaco de Goldman. Os pacientes foram distribuídos em dois grupos (82 pacientes em cada grupo) por sorteio de forma aleatória, com e sem fentanil. Avaliou-se a qualidade do bloqueio por: aparecimento da dor no per-operatório, manutenção de movimentação das pálpebras ou do globo ocular, persistência do reflexo de Bell, número de bloqueios realizados para a obtenção de condições cirúrgicas e avaliação do bloqueio pelo cirurgião. A analgesia pós-operatória foi avaliada pela necessidade de complementação analgésica pelo paciente.
RESULTADOS: Fentanil associado à solução anestésica no bloqueio extraconal aumentou significativamente o bloqueio do músculo reto medial (com fentanil - 17,1%, sem fentanil - 32,9%) e diminuiu o consumo de analgésicos no período pós-operatório (uso de analgésicos com fentanil - 20,7%, não uso de analgésicos com fentanil - 41,5%).
CONCLUSÕES: Nas condições deste estudo o fentanil melhorou a qualidade do bloqueio quanto à motilidade do músculo reto medial e diminuiu a necessidade de analgésicos no pós-operatório.

Unitermos: ANALGÉSICOS, Opióides: fentanil; ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína; CIRURGIA, Oftalmológica: catarata; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: bloqueio extraconal


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Loco-regional anesthesia for cataract extraction surgery offers as advantages minimum physiological changes, complete anesthesia, eye reflexes blockade, lower incidence of nausea and vomiting and shorter recovery time, in addition to postoperative analgesia. Continuous concern with blockade quality as well as with postoperative analgesia is responsibility of the anesthesiologist. This study aimed at evaluating whether fentanyl has contributed to blockade quality and postoperative analgesia in cataract extraction surgery with implantation of intraocular lens.
METHODS: The association of fentanyl and 0.75% bupivacaine for eye blockade and postoperative analgesia was evaluated in 164 patients undergoing cataract extraction with implantation of intraocular lens (extracapsular technique). Patients were homogeneous in gender, demographics, operated eye, ASA physical status and Goldman’s cardiac risk index. Patients were randomly allocated in two groups (82 patients each): with or without fentanyl. Blockade quality was evaluated according to the following parameters: intraoperative pain; eyelid and/or eyeball movement; Bell’s reflex persistence; number of blocks needed to produce akinesia and surgeons evaluation of blockade. Postoperative analgesia was evaluated by patients’ request for additional postoperative analgesia.
RESULTS: Results have shown that fentanyl has significantly improved medial rectus muscle blockade quality (with fentanyl - 17.1%; without fentanyl - 32.9%) and has decreased postoperative analgesics consumption (analgesics with fentanyl - 20.7%; no analgesics with fentanyl - 41.5%).
CONCLUSIONS: In the conditions of this study, fentanyl has improved block quality, has decreased medial rectus muscle motility and the need for postoperative analgesics.

Key Words: ANALGESICS, Opioids: fentanyl; ANESTHETICS, Local: bupivacaine; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: extraconal block; SURGERY, Ophthalmologic: cataract extraction


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La anestesia locorregional para cirugías oftalmológicas ofrece ventajas, como: mínimas alteraciones fisiológicas, anestesia completa, bloqueo de los reflejos oculares, pequeña incidencia de náuseas y vómitos, menor tiempo de recuperación y analgesia pos-operatoria. La preocupación constante con la calidad del bloqueo, así como la abordaje de la analgesia pos-operatoria debe quedar bajo la responsabilidad del anestesiologista. El objetivo de este estudio fue evaluar si el fentanil contribuye en la calidad del bloqueo extraconal y en la analgesia pos-operatoria de facectomias con implantación de lente intra-ocular.
MÉTODO: Se estudió la asociación del fentanil y bupivacaína a 0,75% en la calidad del bloqueo ocular y en la analgesia pos-operatoria en 164 pacientes sometidos a facectomia con implantación de lente intra-ocular (técnica extracapsular), de ambos sexos con homogeneidad de parámetros antropométricos, ojo operado, clasificación del estado físico (ASA) e índice de riesgo cardíaco de Goldman. Los pacientes fueron distribuidos en dos grupos (82 pacientes en cada grupo) por sorteo de forma aleatoria, con y sin fentanil. Se evaluó la calidad del bloqueo por: aparecimiento de dolor en el per-operatorio, manutención de movimentación de los párpados o del globo ocular, persistencia del reflejo de Bell, número de bloqueos realizados para la obtención de condiciones quirúrgicas y evaluación del bloqueo por el cirujano. La analgesia pos-operatoria fue evaluada por la necesidad de complementación analgésica por el paciente.
RESULTADOS: Fentanil asociado a la solución anestésica en el bloqueo extraconal aumentó significativamente el bloqueo del músculo recto medial (con fentanil - 17,1%, sin fentanil - 32,9%) y diminuyó el consumo de analgésicos en el período pos-operatorio (uso de analgésicos con fentanil - 20,7%, en el uso de analgésicos con fentanil - 41,5%).
CONCLUSIONES: En las condiciones de este estudio el fentanil mejoró la calidad del bloqueo cuanto a la motilidad del músculo recto medial y diminuyó la necesidad de analgésicos en el pos-operatorio.


 

 

INTRODUÇÃO

Os pacientes quando submetidos a qualquer tipo de cirurgia, embora desejem anestesia no período per-operatório, muitas vezes toleram e acabam por considerar normal o sofrimento causado pela dor pós-operatória 1. Nos últimos anos tem havido, por parte dos anestesiologistas, maior preferência por técnicas de anestesia regional. Esse maior interesse provavelmente decorre da simplicidade das técnicas, do maior conhecimento dos seus mecanismos de ação e, ainda, do aparecimento de novos fármacos que, utilizados tanto na anestesia como na analgesia pós-operatória, têm aumentado a segurança do ato anestésico-cirúrgico e o conforto do paciente no período pós-operatório 2.

Embora não se disponha de evidências da existência de receptores opióides no bulbo ocular 3,4, desconhece-se nos bloqueios para cirurgia oftalmológica se a utilização de opióides atuaria como em outras técnicas regionais. O objetivo deste estudo foi avaliar a contribuição do fentanil na qualidade do bloqueio oftalmológico extraconal e na analgesia pós-operatória.

 

MÉTODO

Após aprovação pelas Comissões de Ética em Pesquisa dos hospitais onde foi realizado o estudo, foram incluídos 164 pacientes de ambos os sexos, com idades entre 23 e 92 anos, estado físico ASA I a IV distribuídos aleatoriamente em dois grupos: Grupo CF, que recebeu bloqueio extraconal com bupivacaína a 0,75% associada a fentanil; grupo SF, que recebeu bupivacaína a 0,75% sem fentanil.

Todos os pacientes apresentavam indicação cirúrgica de facectomia extracapsular com implante de lente intra-ocular, sendo os bloqueios realizados pelo mesmo anestesiologista. A solução anestésica era preparada por uma auxiliar de enfermagem treinada para tal, a qual realizava o sorteio e preparava a solução, sendo então entregue ao anestesiologista rotulada por um número, que era confrontado com os demais dados do paciente após o término da coleta destes para se definir à qual grupo pertencia.

Todos os pacientes foram monitorizados com cardioscopia, pressão arterial não invasiva e oximetria de pulso, após o que realizou-se venóclise periférica em membro superior com cateter calibre 20 ou 22G, sendo iniciada a hidratação pela infusão de solução de Ringer com lactato na velocidade aproximada de 3 ml.min-1.

A solução anestésica utilizada foi bupivacaína a 0,75% com hialuronidase (100 UTR.ml-1), no volume total de 7 ml. A hialuronidase foi diluída com a própria bupivacaína na proporção de 2.000 UTR para cada 20 ml de bupivacaína a 0,75%. No grupo com fentanil era acrescentada à solução anestésica 0,5 ml de citrato de fentanil (25 µg). No grupo sem fentanil, adicionava-se 0,5 ml de água destilada. Para a realização do bloqueio foi utilizada agulha hipodérmica descartável calibre 7 com 40 mm de comprimento.

Os pacientes eram sedados com 50 µg de fentanil, por via venosa, e doses tituladas de propofol a 0,5% até a perda do reflexo ciliar, quando era realizado o bloqueio extraconal. Quando desperto da sedação era submetido à avaliação quanto a acinesia e à analgesia.

A via de acesso extraconal superior teve como referência para punção 1 a 2 mm da borda lateral da chanfradura supra-orbitária, com o direcionamento da agulha para a órbita até que a mesma transfixasse a pele e o tecido celular subcutâneo. Reposicionou-se a ponta da agulha com direção à fissura orbitária superior, aproximando-a ao máximo das estruturas ósseas. Após a aproximação, que ocorreu entre 30 e 35 mm, retrocedeu-se a agulha por aproximadamente 1 a 2 mm, onde foi injetada a solução anestésica.

A via de acesso extraconal inferior teve como local de punção a junção do terço lateral com o terço medial da borda orbitária inferior. Direcionou-se a ponta da agulha para a fissura orbitária inferior, sendo introduzida paralelamente ao assoalho da órbita por aproximadamente 30 mm, onde se depositou a solução anestésica.

Na falha do bloqueio proposto associou-se bloqueio complementar. Ocorrendo falha do bloqueio extraconal superior complementava-se com o bloqueio extraconal inferior e vice-versa. A solução anestésica utilizada foi bupivacaína a 0,75% com hialuronidase (100 UTR.ml-1), no volume total de 3 ml. Na persistência da falha do bloqueio complementar procedia-se ao terceiro bloqueio, intraconal ou retrobulbar, com bupivacaína a 0,75% com hialuronidase (100 UTR.ml-1), no volume total de 3 ml.

Para o bloqueio intraconal utilizou-se como via de acesso a junção do terço lateral com o terço medial da borda orbitária inferior. Após a ponta da agulha ter ultrapassado o equador do bulbo ocular, esta foi reposicionada súpero-medialmente em direção à junção do terço medial com o terço lateral da borda orbitária superior do olho contralateral. Este procedimento ocorreu até que houvesse a sensação da perfuração de uma folha de papel . Neste local foi administrada a solução anestésica.

Nos casos em que a falha era apenas motora palpebral, complementava-se com bloqueio modificado de van Lint, utilizando-se apenas 3 ml de bupivacaína a 0,75%.

O bloqueio de van Lint modificado foi realizado injetando-se a solução anestésica aproximadamente a 1 cm da borda lateral orbital no subcutâneo, diretamente sobre o periósteo, com direcionamento da agulha caudal e posteriormente cefálica com injeção de 1,5 ml em cada direção.

Em seqüência à injeção do anestésico local, em qualquer fase, era realizada pressão digital firme sobre o bulbo ocular por aproximadamente 2 a 3 minutos, após a qual foi colocado um peso de 650 g no olho a ser operado com a finalidade de diminuir a pressão intraocular e facilitar a dispersão do anestésico local.

Com intenção de avaliar a qualidade do bloqueio foram estudados os seguintes parâmetros: dor per-operatória, manutenção da mobilidade das pálpebras, movimentação do globo (considerando-se os músculos extra-oculares associados e em separado), persistência do reflexo de Bell, número de bloqueios intracavitários complementares necessários para se obter condições cirúrgicas e a avaliação do bloqueio pelo cirurgião, o qual não estava ciente nem da solução injetada nem da via do bloqueio utilizado, de acordo com a seguinte escala:

1) Anestesia completa, paralisia ocular total, paciente colaborativo;
2) Anestesia completa, paralisia ocular incompleta, paciente colaborativo;
3) Anestesia incompleta, paralisia ocular total, paciente com desconforto cirúrgico;
4) Anestesia incompleta, paralisia ocular incompleta, paciente com desconforto.

A analgesia nas primeiras 72 horas do pós-operatório foi avaliada pela necessidade de complementação analgésica solicitada pelo próprio paciente, com administração de dipirona ou ácido acetil salicílico por via oral. Nos pacientes que necessitaram do uso dessa medicação complementar o tempo transcorrido do início do bloqueio até a ingestão do fármaco também foi avaliado.

Para a analise estatística utilizou-se o teste do Qui-quadrado com o objetivo de verificar diferenças na distribuição de um atributo categorizado em função de outro também categorizado, em alguns casos o teste não pôde ser aplicado em função da baixa freqüência observada em alguns atributos. Quando o total de casos ultrapassou 40, foi utilizado o teste Qui-quadrado com correção de Yates, assim como nos casos entre 20 e 40, sendo que nenhum atributo apresentou freqüência menor que 5. Quando o número de casos era menor que 20 e a freqüência do atributo menor que 5, utilizou-se o teste de Fisher.

Para verificar se os grupos diferiam quanto a idade, peso, altura e tempo em minutos do início do bloqueio até o aparecimento de dor no período pós-operatório utilizou-se a Análise de Variância (ANOVA).

Em todos os testes estatísticos utilizou-se nível de significância de 5%, sendo os testes realizados com auxílio do software estatístico SPSS para Windows versão 6.0.

 

RESULTADOS

Os 164 pacientes eram de ambos os sexos (78 do sexo masculino e 86 do sexo feminino), com limite de idade inferior de 23 anos e superior de 92 anos, apresentaram distribuição homogênea entre os grupos quanto aos dados antropométricos e olho operado (Tabela I).

Quanto ao estado físico e o índice de risco cardíaco de Goldman não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos prevalecendo o estado físico ASA II e 1 no índice de risco cardíaco de Goldman (Tabela I).

Não se observou diferença estatística quanto à presença de dor no per-operatório entre os grupos nos diferentes momentos estudados (abertura da esclera, último ponto de sutura da esclera e injeção subconjuntival de gentamicina). Destaca-se a baixa incidência em todos os momentos sendo um pouco mais elevada por ocasião da injeção subconjuntival da gentamicina como pode ser visto na figura 1.

Após o primeiro bloqueio extraconal não se observou diferença estatística entre os grupos quanto à movimentação das pálpebras e dos músculos reto superior, reto inferior, reto lateral, oblíquo superior, oblíquo inferior e do reflexo de Bell. Os grupos onde não foi utilizado o fentanil apresentaram índice de falhas maior no bloqueio do músculo reto medial (Tabela II).

Não se observou diferença estatisticamente significante em relação ao número de bloqueios levando-se em consideração todos os bloqueios realizados (Figura 2).

Não há indícios de diferença estatística entre os dois grupos quanto à avaliação do bloqueio pelos cirurgiões, havendo um predomínio de avaliação 1 (anestesia completa, paralisia ocular total, paciente colaborativo), seguida da 2 (anestesia completa, paralisia ocular incompleta, paciente colaborativo) (Tabela III).

O surgimento da dor nas primeiras 72 horas de pós-operatório com necessidade de consumo de analgésicos não opióides foi maior nos grupos em que não se utilizou o fentanil (Tabela IV).

 

DISCUSSÃO

Os dados antropométricos, assim como o olho operado estão distribuídos homogeneamente entre os grupos com isso pode-se garantir que possíveis diferenças nos resultados não sejam decorrentes destes.

Como a doença ocular em questão, não põe a vida do paciente em risco, assim como não se trata de urgência ou emergência, normalmente há tempo hábil para compensar as doenças associadas, justificando assim as boas condições em que estes pacientes freqüentemente se encontram na sala cirúrgica.

Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos estudados quanto à dor per-operatória. A queixa de dor ocorreu com maior freqüência no momento da injeção subconjuntival da gentamicina, ressaltando a importância desse momento cirúrgico. Não foram encontrados relatos na literatura sobre tal fato.

No presente estudo, a incidência de falhas na acinesia das pálpebras não apresentou diferença estatística entre os grupos. Na avaliação da movimentação do bulbo ocular, considerando-se cada um dos músculos isoladamente, não se observou entre os grupos diferença estatisticamente significante após o primeiro bloqueio intracavitário nos músculos reto superior, reto inferior, reto lateral, oblíquo superior e oblíquo inferior.

O músculo reto medial apresentou maior incidência de falha da acinesia nos bloqueios em que não se utilizou fentanil, não sendo encontrado na literatura explicações para tal fato.

A avaliação da técnica anestésica e conforto cirúrgico pelo cirurgião não apresentou diferença estatisticamente significava entre os grupos, nos quais 91,5% receberam nota I (anestesia completa, paralisia ocular total, paciente colaborativo). Campos e col. 3 relataram que 98% dos bloqueios foram classificados como ótimos pelos cirurgiões.

Ahmad e col. 4 relataram a necessidade de rebloqueios intracavitários de 3% por falha na acinesia do olho, valendo lembrar que estes autores realizam técnica por duas punções, uma superior e outra inferior. Nessa situação, em nosso trabalho encontramos 4,3% de pacientes que necessitaram do terceiro bloqueio.

Os mesmos autores relataram que nesses bloqueios o músculo reto medial é o que apresenta maior número de falhas de acinesia. No presente estudo foi encontrado maior índice de falhas do músculo reto lateral, seguido da falha do reto medial e inferior.

Katayama e col. 5 citam que a técnica peribulbar com a injeção em apenas um local por meio de agulha de pequeno calibre apresenta alta incidência de falhas, optando, por esse motivo, pelo bloqueio na dupla punção.

O estudo da analgesia é muito complexo porque expressa o caráter subjetivo das respostas. Há consenso sobre a individualidade das pessoas, ou seja, cada um de nós pode responder diferentemente diante do mesmo estímulo, na dependência do limiar de cada um. O conceito de limiar refere-se ao ponto em que se começa a sentir dor, enquanto tolerância seria a intensidade de dor que se é capaz de sentir antes de fugir do estímulo 6. Estes fatos revelam importante aspecto concernente à sensação da dor, isto é, existe variabilidade.

Coderre 7 ressalta que as vias dolorosas são um sistema dinâmico ativo, que tanto responde às sensações dolorosas de maneira complexa como contribui com elas. A lesão tecidual e a dor aguda produzem efeitos intensos no sistema nervoso periférico e central, que alteram a sensibilidade a estímulos subseqüentes. Embora a dor seja útil para alertar ao indivíduo a presença de lesão tecidual, surge o estado de dor patológica quando por algum motivo a dor aguda torna-se persistente.

Portanto, se houver persistência da dor aguda, pode ter inicio o processo de dor patológica. Sendo assim, o tratamento da dor aguda é imperativo, sendo fundamental um método de analgesia pós-operatória eficiente.

Um dos métodos empregados na atualidade de analgesia pós-operatória com eficácia comprovada é a infusão de opióide associado ao anestésico local. Formulamos a hipótese do uso de opióides associado à solução anestésica para a realização de bloqueio oftalmológico, na expectativa de melhorar a analgesia pós-operatória nesses pacientes.

Não foram encontradas referencias da existência de receptores opióides no cone, mas os opióides podem ter ação antálgica por atuarem em receptores opióides das fibras que transmitem impulsos dolorosos (fibras terminais C).

No presente estudo, utilizou-se como método de avaliação da analgesia pós-operatória a necessidade de complementação analgésica por meio da dipirona ou do ácido acetil salicílico.

A dor nas primeiras 72 horas do pós-operatório apresentou maior incidência no grupo sem fentanil, resultado este, estatisticamente significante. Tal fato poderia ser explicado pela ação dos opióides nas fibras C produzindo analgesia ou devido a sua alta redistribuição plasmática e sistêmica, sendo rapidamente redistribuído para o cérebro, sem ação local.

Estudou-se também o tempo que decorreu entre a injeção da solução anestésica local e aquele em que os pacientes com dor ingeriram o analgésico no período pós-operatório. Não foram encontrados resultados estatisticamente significantes; tal fato pode ser decorrente da grande variabilidade em relação ao tempo entre os grupos.

Nas condições deste estudo o fentanil melhorou a qualidade do bloqueio quanto a motilidade do músculo reto medial e diminuiu a necessidade de analgésicos no pós-operatório.

 

REFERÊNCIAS

01. Eisenach JC - Incidência da Dor Pós-Operatória e Fatores Predisponentes. em: Bonnet F - A Dor no Meio Cirúrgico, Porto Alegre, Artes Médicas Sul, 1993;48-56.        [ Links ]

02. Rocha MEAFPG - Efeito da Temperatura do Anestésico Local na Dispersão Subaracnóide da Bupivacaína Hiperbárica a 0,5%. Dissertação (Mestrado), Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, 1997:147.        [ Links ]

03. Campos AR, Azevedo FJT, Silva LC - Bloqueio peribulbar: uma alternativa para cirurgia oftálmica. Rev Bras Anestesiol, 1989;39:287-291.        [ Links ]

04. Ahmad S, Ahmad A, Benzon HT - Clinical experience with the peribulbar block for ophthalmologic surgery. Reg Anesth, 1993;18:184-188.        [ Links ]

05. Katayama M, Zambotti HC, Vieira JL et al - Bloqueio peribulbar e retrobulbar em cirurgia oftálmica. Estudo clínico comparativo com bupivacaína a 0,75%, com e sem hialuronidase. Rev Bras Anestesiol, 1993;43:159-166.        [ Links ]

06. Loeser JD, Butler SH, Chapman CR et al - Bonica’s Management of Pain, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott Williams e Wilkins, 2001;1-264.        [ Links ]

07. Coderre TJ - Conseqüências fisiológicas da lesão tecidual e da dor aguda. Clin Anest Am Norte. 1992;10:243-265.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Dr. Daniel Espada Lahoz
R. Dr. Nicolau de Souza Queiroz, 297/121 Aclimação
04105-002 São Paulo, SP
E-mail: espada@ajato.com.br

Apresentado em 05 de setembro de 2002
Aceito para publicação em 08 de janeiro de 2003

 

 

* Recebido do Hospital Santa Cruz, Hospital Universitário da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP