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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.53 no.5 Campinas Sept./Oct. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942003000500007 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Efeitos renais e cardiovasculares da infusão de dopamina e da solução de cloreto de sódio a 7,5%. Estudo experimental em cães com restrição hídrica*

 

Renal and cardiovascular effects of dopamine and 7.5% sodium chloride infusion. Experimental study in dogs with water restriction

 

Efectos renales y cardiovasculares de la infusión de dopamina y de la solución de clorato de sodio 7,5%. Estudio experimental en canes con restricción hídrica

 

 

Marisa Aparecida Lima VerdereseI; Pedro Thadeu Galvão Vianna, TSAII; Eliana Marisa Ganem, TSAII; Luiz Antonio Vane, TSAII

IPós-Graduanda do Programa de Pós-Graduação em Anestesiologia da FMB UNESP, em nível de Doutorado
IIProfessor (a) Titular do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da FMB UNESP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: É controvertido o uso da infusão de dopamina na proteção renal. O objetivo desta pesquisa foi estudar o efeito da dopamina, da solução hipertônica e da associação de ambas em cães com restrição hídrica, simulando o jejum pré-operatório.
MÉTODO: Foram estudados, em 32 cães anestesiados com tiopental sódico e fentanil, os seguintes parâmetros da função renal: fluxo plasmático efetivo renal (depuração de para-aminohipurato de sódio), ritmo de filtração glomerular (depuração de creatinina) e as depurações de sódio, de potássio e osmolar, excreção fracionária de sódio e potássio, excreção de sódio e potássio e a resistência vascular renal. Os parâmetros cardiovasculares foram: pressão arterial média, freqüência cardíaca, pressão da veia cava inferior, índice cardíaco, hematócrito e índice de resistência vascular periférica. Os animais foram subdivididos, através de sorteio, em 4 grupos experimentais: Grupo 1 - G1 (n = 8) - grupo controle; Grupo 2 - G2 (n = 8) infusão de dopamina (2 µg.kg-1.min-1), Grupo 3 - G3 (n = 8) solução de cloreto de sódio a 7,5% (2 ml.kg-1) e Grupo 4 - G4 (n = 8) - associação de dopamina (2 µg.kg-1.min-1) e cloreto de sódio a 7,5% (2 ml.kg-1). Os grupos tiveram quatro fases experimentais e cada momento com duração de 30 minutos, compreendendo os momentos M1, M2, M3 e M4.
RESULTADOS: O grupo da dopamina (G2) apresentou diminuição da pressão arterial média, da resistência vascular renal e da excreção de potássio. O grupo da solução hipertônica de cloreto de sódio (G3) apresentou aumento do índice cardíaco, do volume urinário, da depuração de sódio e de potássio, da excreção urinária de sódio e potássio e da excreção fracionária de sódio. No grupo da solução hipertônica de cloreto de sódio associada à dopamina (G4), ocorreu elevação da freqüência cardíaca, do índice cardíaco, do fluxo plasmático efetivo renal e da excreção urinária de sódio; ocorreu também diminuição do índice de resistência vascular sistêmica e do potássio plasmático.
CONCLUSÕES: Deste estudo conclui-se que a solução hipertônica de cloreto de sódio foi capaz de melhorar as condições hemodinâmicas e, conseqüentemente, a função renal de cães sob restrição hídrica de 12 horas. O mesmo não aconteceu com a infusão de 2 µg.kg-1.min-1 de dopamina que, em situação similar, não causou aumento da diurese e da excreção de sódio.

Unitermos: ANIMAL, Cão; DROGAS, Adrenérgicas: dopamina; SISTEMA RENAL: função: VOLEMIA, Expansão: cloreto de sódio a 7,5%


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Dopamine infusion for renal protection is controversial. This study aimed at observing the effects of dopamine, hypertonic solution and the association of both in dogs with water restriction, emulating preoperative fast.
METHODS: The following renal function parameters were studied in 32 dogs anesthetized with sodium pentobarbital and fentanyl: effective renal plasma flow (sodium para-aminohippurate clearance), glomerular filtration rate (creatinine clearance), sodium, potassium and osmolar clearance, sodium and potassium fractional excretion and renal vascular resistance. Cardiovascular parameters were: mean blood pressure, heart rate, inferior vena cava pressure, cardiac index, hematocrit and peripheral vascular resistance index. Animals were randomly distributed in four experimental groups: Group 1 - G1 (n = 8) - control group; Group 2 - G2 (n = 8) - dopamine infusion (2 µg.kg-1.min-1); Group 3 - G3 (n = 8) - 7.5% sodium chloride (2 ml.kg-1) and Group 4 - G4 (n = 8) - association of dopamine (2 µg.kg-1.min-1) and 7.5% sodium chloride (2 ml.kg-1). Groups underwent four experimental stages lasting 30 minutes each, and involving moments M1, M2, M3 and M4.
RESULTS: Dopamine group (G2) had mean blood pressure, renal vascular resistance and potassium excretion decrease. Hypertonic sodium chloride group (G3) had cardiac index, urinary volume, sodium and potassium clearance, sodium and potassium urinary excretion and sodium fractional excretion increase. Group receiving the association of hypertonic solution and dopamine (G4) had heart rate, cardiac index, effective renal plasma flow and sodium urinary excretion increase; there has also been systemic vascular resistance and plasma potassium index decrease.
CONCLUSIONS: Our conclusion was that hypertonic sodium chloride solution was able to improve hemodynamic conditions and, as a consequence, renal function of dogs under 12-hour water restriction. The same was not true for 2 µg.kg-1.min-1 dopamine which, in a similar situation, has not increased diuresis and sodium excretion.

Key Words: ANIMAL, Dog; DRUGS, Adrenergic: dopamine; RENAL SYSTEM: function; VOLUME STATUS: expansion, 7.5% sodium chloride


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Es controvertido el uso de la infusión de dopamina en la protección renal. El objetivo de esta pesquisa fue estudiar el efecto de la dopamina, de la solución hipertónica y de la asociación de ambas en canes con restricción hídrica, simulando el ayuno pre-operatorio.
MÉTODO: Fueron estudiados, en 32 canes anestesiados con tiopental sódico y fentanil, los siguientes parámetros de la función renal: flujo plasmático efectivo renal (depuración de para-aminohipurato de sodio), ritmo de filtración glomerular (depuración de creatinina) y las depuraciones de sodio, de potasio y osmolar, excreción fraccionaria de sodio y potasio, excreción de sodio y potasio y la resistencia vascular renal. Los parámetros cardiovasculares fueron: presión arterial media, frecuencia cardíaca, presión de la vena cava inferior, índice cardíaco, hematócrito e índice de resistencia vascular periférica. Los animales fueron subdivididos, a través de sorteo, en 4 grupos experimentales: Grupo 1 - G1 (n = 8) - grupo control; Grupo 2 - G2 (n = 8) infusión de dopamina (2 µg.kg-1.min-1), Grupo 3 - G3 (n = 8) solución de clorato de sodio a 7,5% (2 ml.kg-1) y Grupo 4 - G4 (n = 8) - asociación de dopamina (2 µg.kg-1.min-1) y clorato de sodio a 7,5% (2 ml.kg-1). Los grupos tuvieron cuatro partes experimentales y cada momento con duración de 30 minutos, comprendiendo los momentos M1, M2, M3 y M4.
RESULTADOS: El grupo de la dopamina (G2) presentó diminución de la presión arterial media, de la resistencia vascular renal y de la excreción de potasio. El grupo de la solución hipertónica de clorato de sodio (G3) presentó aumento del índice cardíaco, del volumen urinario, de la depuración de sodio y de potasio, de la excreción urinaria de sodio y potasio y de la excreción fraccionaria de sodio. En el grupo de la solución hipertónica de clorato de sodio asociada a la dopamina (G4), ocurrió elevación de la frecuencia cardíaca, del índice cardíaco, del flujo plasmático efectivo renal y de la excreción urinaria de sodio; ocurrió también diminución del índice de resistencia vascular sistémica y del potasio plasmático.
CONCLUSIONES: De este estudio se concluye que la solución hipertónica de clorato de sodio fue capaz de mejorar las condiciones hemodinámicas y, consecuentemente, la función renal de canes bajo restricción hídrica de 12 horas. Lo mismo no aconteció con la infusión de 2 µg.kg-1.min-1 de dopamina que, en situación similar, no causó aumento de la diuresis y de la excreción de sodio.


 

 

INTRODUÇÃO

A infusão de 2 µg.kg-1.min-1 de dopamina aumenta a diurese, a natriurese e o ritmo de filtração glomerular 1. Contudo, não está estabelecida a existência de efeito protetor renal da dopamina, principalmente quando o rim sofre agressão devido à isquemia ou à hipovolemia. Desse modo, há controvérsias na literatura sobre esse assunto. Assim, há estudos mostrando evidência de melhora da função renal 2-4 com o uso da dopamina. Outros estudos não obtiveram efeitos diuréticos e natriuréticos com o emprego da infusão da dopamina 5,6.

O cristalóide hiperosmótico é usado no tratamento do choque hemorrágico 7-9. A grande vantagem da solução hipertônica de cloreto de sódio a 0,75% (SH) é a capacidade de reanimar o paciente com volume menor do que o necessário quando se usam soluções isotônicas 10. Esta vantagem é particularmente útil nos pacientes que necessitam de cuidados pré-hospitalares, principalmente quando não há tempo e nem acesso intravenoso suficiente para infusão de grandes volumes de líquidos. Por esta razão, essa técnica tem ganho enorme aceitação na reanimação e nos primeiros socorros dos pacientes.

O objetivo desta pesquisa foi estudar as ações renais e cardiovasculares da dopamina, da solução hipertônica de cloreto de sódio a 0,75% e da associação de ambas em cães com restrição hídrica de 12 horas (simulação do jejum pré-anestésico).

 

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética em Experimentação Animal Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP, empregaram-se 32 cães adultos, de ambos os sexos, sem raça definida, com peso corpóreo variando de 7 a 17 kg, fornecidos pelo Biotério Central do "Campus" de Botucatu da Universidade Estadual Paulista. Para indução da anestesia, os cães receberam tiopental sódico 15 mg.kg-1, fentanil 15 µg.kg-1 e 60 µg.kg-1 de cloreto de alcurônio que foram seguidos pela infusão contínua de 40 µg.kg-1.min-1 de tiopental e 0,1 µg.kg-1.min-1 de fentanil durante todo o período experimental. Os animais foram divididos em quatro grupos experimentais, obedecendo ao critério de sorteio, com oito cães em cada grupo. Grupo 1 - G1 - grupo controle, Grupo 2 - G2 infusão de dopamina (2 µg.kg-1.min-1), Grupo 3 - G3 solução de cloreto de sódio a 7,5% (SH) (2 ml.kg-1) e Grupo 4 - G4 - associação de dopamina (2 µg.kg-1.min-1) e do cloreto de sódio a 7,5% (2 ml.kg-1). Nos grupos G2 e G4 foi iniciada a infusão de dopamina no final do momento 1 (M1); neste mesmo período, os animais dos grupos G3 e G4 receberam a injeção venosa de SH.

Os atributos foram estudados nos seguintes momentos: momento 1 (M1): obtido 30 minutos após a infusão das doses iniciais de PAH (para-aminohipurato de sódio) e de creatinina; Momentos 2 (M2), 3 (M3) e 4 (M4) obtidos, respectivamente, 30, 60 e 90 minutos após o início do tratamento correspondente ao grupo sorteado. Os momentos tiveram duração de 30 minutos.

Em todos os animais foi realizada a seguinte seqüência experimental: jejum alimentar e restrição hídrica de 12 horas; pesagem do animal; anestesia; colocação e fixação do cão sobre goteira de Claude Bernard; intubação traqueal, instalação da respiração controlada e ventilação dos animais com ar comprimido, empregando-se o aparelho de anestesia K. Takaoka, modelo 850-10. Dissecção dos vasos sangüíneos para hidratação (0,03 ml.kg-1.min-1),toracotomia no 4º espaço intercostal para instalação da sonda fluxométrica na porção inicial da aorta ascendente, adaptação e calibração do fluxômetro eletromagnético (Blood Flowmeter) - Gould Statham, modelo SP 2202; injeção da dose inicial de PAH e creatinina (solução de PAH a 0,4% e creatinina a 3% no volume de 1 ml.kg-1) e a seguir infusão contínua de PAH a 1,6% e creatinina a 4% em solução de glicose a 5% (0,015 ml.kg-1.min-1); todos os animais receberam dose complementar de cloreto de alcurônio (60 µg.kg-1). No final do experimento os cães foram sacrificados com injeção de cloreto de potássio.

Foram estudados os seguintes atributos: pressão arterial média (PAM); freqüência cardíaca (FC); pressão da veia cava inferior (PVCI); índice cardíaco (IC); hematócrito (Ht); índice de resistência vascular periférica (IRVP); medidas da depuração de creatinina- ritmo de filtração glomerular (RFG) e do para-aminohipurato de sódio-fluxo plasmático efetivo renal (FPER); resistência vascular renal (RVR) sódio, potássio e osmolalidade plasmática e urinária; temperatura retal (°C).

Para cada variável foram calculadas a média (x) e o desvio padrão (s) em cada um dos momentos e foi utilizada a análise de variância, fatorial inteiramente aleatória com testes de: interação entre grupo e momento, efeito de grupo e efeito de momento. Em todas as hipóteses testadas, as estatísticas F calculadas foram consideradas significativas quando p < 0,05. Os contrastes entre pares de médias foram analisados pelo teste de Tukey, com cálculo da diferença mínima significativa para alfa = 0,05.

 

RESULTADOS

Os grupos foram homogêneos com relação à idade, ao peso e ao sexo.

Em todos os quatro grupos houve valores elevados da osmolalidade urinária que diminuíram no decorrer do experimento (Tabela I e Figura 1, F = 29,1 p < 0,05 M1 > (M3 = M4) M2, intermediário).

A infusão de dopamina (2 µg.kg-1.min-1) aumentou o hematócrito ( F= 7,85; p < 0,05) , diminuiu a PAM ( F = 5,96; p < 0,05) e a RVR (F= 6,65; p < 0,05).

A infusão de SH proporcionou o aumento de: 1. Índice cardíaco (Tabela I e Figura 2) efeitos de momentos: F = 5,45 p < 0,05 (M1 = M2 = M3) > M4; G3: F = 16,57 p < 0,05 M2 > (M3 = M4) M1 intermediário. 2. Hematócrito (F= 14,47; p < 0,05). 3. Osmolalidade e sódio plasmáticos (F = 6,74; p < 0,05 e F = 7,59; p < 0,05). 4. Volume urinário (Tabela I e Figura 3) efeito de grupo F = 3,05 p < 0,05 (G1 = G2) < (G3 = G4); efeito de grupo em cada momento M2: F = 3,51 p < 0,05 (G1 = G2) < (G3 = G4); M3: F = 4,3 p < 0,05 (G1 = G2) < (G3 = G4) 5. Excreção urinária de sódio (Tabela I e Figura 4) efeito de grupo em cada momento M2: F = 4,34 p < 0,05 (G1 = G2) < G3 e G4 intermediário; M3: F = 5,59 p < 0,05 (G1 = G2) < (G3 = G4); efeito de momento em cada grupo G3: F = 14,42 p < 0,05 (M1 = M4) < M2 e M3 intermediário.

Com a infusão de SH, associada à dopamina, ocorreu elevação de: 1) Freqüência cardíaca (F= 10,52; p < 0,05); 2) FPER (Tabela I e Figura 5) efeito de grupo em cada momento M4: F= 3,06 p < 0,05 (G1 = G2 = G3) < G4 e efeito de momento em cada grupo G4: F = 5,64 p < 0,05 (M1 = M2 = M3) < M4; 3) Sódio plasmático (F= 6,32; p < 0,05); 4) Excreção urinária de sódio (Tabela I e Figura 4) efeito de momento em cada grupo G4: F = 7,77 p < 0,05 M1 < (M2 = M3 = M4); ocorreu também diminuição de: 1) índice de resistência vascular sistêmica (F = 13,87; p < 0,05); 2) potássio plasmático (F = 10,9 p < 0,05).

 

DISCUSSÃO

A técnica de infusão contínua do tiopental sódico associado ao fentanil produziu estabilidade hemodinâmica e renal a estes animais e, conseqüentemente, não houve alteração dos principais parâmetros renais e cardiovasculares. A osmolalidade urinária que apresentou valores elevados diminuiu do momento M1 para o M4. De modo semelhante a outras pesquisas, estes valores elevados da osmolalidade demonstraram que a restrição hídrica, simulando o jejum pré-operatório, foi suficiente para causar a contração do volume extracelular.

Sabe-se que a dopamina tem ação dose-dependente, baseada na sua atividade sobre os receptores dopaminérgicos, b-adrenérgicos ou a-adrenérgicos. A infusão de dopamina acima de 2,5 µg.kg-1.min-1 apresenta efeitos cardiovasculares através dos receptores b-adrenérgicos 11,12. Geralmente doses menores causam mínimos efeitos sistêmicos, mas alguns estudos sugerem que existe significante variação individual. Nos indivíduos normais, a infusão de 2,5 µg.kg-1.min-1 de dopamina diminuiu a resistência vascular sistêmica em 27% 11.

No nosso estudo, os valores de freqüência cardíaca (FC), índice cardíaco (IC), pressão da veia cava inferior (PVCI) e índice de resistência vascular periférica (IRVP) não se alteraram, à semelhança do que ocorre na maioria dos trabalhos que utilizaram a dose de 2 µg.kg-1.min-1 de dopamina. A PAM diminuiu após o início da infusão de dopamina, mostrando que, nestas concentrações, essa catecolamina possui efeito vasodilatador. Entretanto, esse efeito não foi intenso, deixando esse atributo dentro dos limites da normalidade.

Desde que alguns estudos 13-15 mostraram que a dopamina aumenta o FSR e o débito urinário, doses baixas de dopamina começaram a ser opção na prevenção de distúrbios renais em pacientes graves. Foi demonstrado aumento do volume urinário na necrose tubular aguda oligúrica, com a infusão de dopamina 2. O volume urinário e a depuração da creatinina aumentam com a infusão da dopamina, em pacientes submetidos à transplante de fígado 4. Estes resultados não foram confirmados posteriormente 5, quando os autores não encontraram aumento da diurese com a dopamina. Sugere-se ser o grau de hidratação dos pacientes a provável causa dessa discrepância entre os estudos realizados.

Há trabalhos com pacientes em diversas situações (hígidos, gravemente enfermos, com hipertensão intracraniana, no pós-operatório de icterícia obstrutiva e na cirurgia cardíaca), que mostram aumento do volume urinário com a infusão de dopamina 1,14,16, porém, diferentemente dos animais do presente estudo, estes indivíduos estavam euvolêmicos.

Os resultados desta pesquisa também são concordantes com outro estudo 13, no qual se utilizou infusão de 0,5 µg.kg-1.min-1 de dopamina, não tendo sido encontradas alterações no débito urinário, na depuração de água livre e na osmolalidade plasmática, mas mostrando diminuição da resistência vascular renal. Também não se encontrou aumento do volume urinário ao infundir dopamina em recém-nascidos prematuros 17. Os autores acreditam que este fato pode se dar devido à retração de volume, o que ficou evidenciado pelos elevados valores da osmolaridade urinária. A administração de dopamina em pacientes no pré-operatório de cirurgia cardíaca causou aumento da diurese e natriurese apenas nos pacientes previamente hidratados; enquanto que nos pacientes em jejum e com restrição hídrica não ocorreram estas alterações 6. Pacientes oligúricos, em cuidados intensivos, não tiveram aumento significativo da excreção urinária e da excreção fracionária de sódio 16.

Baseado nos resultados desses estudos e da presente pesquisa, pode-se sugerir que, para existir o efeito diurético e o natriurético da dopamina, é necessário que os pacientes tenham um volume extracelular normal ou aumentado.

Nesta pesquisa, a infusão de dopamina elevou o FPER em M4 no G4 (grupo da dopamina associada à SH), mostrando o efeito vasodilatador renal da dopamina que é comprovada pela diminuição da RVR. Entretanto, a dopamina pode, também, produzir concomitante vasodilatação esplâncnica. Este efeito vasodilatador esplâncnico pode diminuir ainda mais a volemia circulante 18.

Existe pesquisa mostrando elevação do hematócrito com doses altas de dopamina, mas não quando são utilizadas doses pequenas 19. O aumento do hematócrito em nosso estudo pode ser atribuído à restrição hídrica durante a pesquisa experimental.

A infusão de solução hipertônica de cloreto de sódio a 7,5% aumenta o débito cardíaco, a PAM e a PVCI, porém causa diminuição da resistência vascular periférica total 7,10,20. Embora esta diminuição da resistência vascular periférica total resulte parcialmente da expansão do volume intravascular, a ação vasodilatadora direta da hiperosmolalidade pode também contribuir 10. O efeito vasodilatador direto da hiperosmolalidade pode ajudar a explicar o aumento do índice cardíaco no presente estudo. A solução hipertônica de cloreto de sódio restaura rapidamente o volume intravascular pela captação de água do espaço intracelular para o espaço intersticial e intravascular 21. A melhora do débito cardíaco parece ser independente da melhora da pré-carga. O aumento do débito cardíaco pode ser por efeito direto sobre a contratilidade 22 ou por extensa vasodilatação pré-capilar 10,23.

A infusão de solução hipertônica de cloreto de sódio não alterou a PAM e a PVCI, diferindo de alguns trabalhos que mostraram elevação destes parâmetros 7,10. Nesta pesquisa, a freqüência cardíaca também não se alterou no grupo G3, e no grupo G4. Possivelmente, a explicação para estes resultados foi a restrição hídrica a que foram submetidos os cães deste estudo e a estabilidade anestésica conseguida pelo uso da infusão contínua do tiopental sódico e fentanil.

Como esperado, o índice cardíaco aumentou no grupo G3, de modo semelhante ao ocorrido em vários trabalhos 8-10,20,24,25, que mostraram aumento do débito cardíaco com infusão de SH, aumento que foi transitório 10,20.

Neste estudo, a diminuição do IRVP nos grupos G3 e G4, após a infusão de solução hipertônica de cloreto de sódio, é concordante com a obtida por diversos autores 10,20,25.

Em suínos, a infusão de solução hipertônica de cloreto de sódio aumenta o débito cardíaco e o FSR 24.

Nosso trabalho teve resultados concordantes com outros 7,10,20,24,26, que também encontraram aumento do volume urinário, do potássio plasmático, da excreção urinária de sódio e da osmolalidade plasmática, com a infusão de solução hipertônica. A SH promove expansão do volume extracelular e, como já foi dito, isto leva à inibição do sistema RAA (Renina-Angiotensina-Aldosterona), determinando aumento da excreção urinária de sódio. Isto explica o aumento estatisticamente significante da excreção urinária de sódio nos grupos G3 e G4, no nosso experimento. Também explica o aumento da excreção fracionária de sódio nestes grupos, sendo significativo no grupo G3.

A diminuição do potássio plasmático nos grupos em que foi administrada a solução hipertônica de cloreto de sódio foi concordante com vários trabalhos 10,20,25. Sugere-se que, provavelmente, possa ter ocorrido hipopotassemia pela passagem do K+ para o espaço intracelular, embora a resolução tenha sido espontânea.

Concluindo: (a) a dopamina na dose de 2 µg.kg-1.min-1 causou diminuição significativa da pressão arterial média e da resistência vascular renal; (b) a solução hipertônica de cloreto de sódio alterou significativamente a hemodinâmica cardiovascular, com efeito inotrópico, alterou a hemodinâmica renal, com aumento da depuração de sódio e potássio. Causou também alteração na função renal com aumento do volume urinário, da excreção urinária de sódio e potássio e da excreção fracionária de sódio. Diminuiu a osmolalidade urinária. Todas as alterações foram transitórias;(c) a solução hipertônica de cloreto de sódio associada à dopamina alterou significativamente a hemodinâmica cardiovascular, com efeitos cronotrópicos e inotrópicos. Alterou também a hemodinâmica renal, com aumento do fluxo plasmático efetivo renal e da depuração de água livre. Alterou a função renal, com aumento da excreção urinária de sódio e diminuição da osmolalidade.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Pedro Thadeu Galvão Vianna
Deptº de Anestesiologia da FMB UNESP
18618-970 Botucatu, SP
E-mail: ptgv@uol.com.br

Apresentado em 24 de outubro de 2002
Aceito para publicação em 08 de janeiro de 2003

 

 

* Recebido do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB UNESP), Botucatu, SP