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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.53 no.5 Campinas Sept./Oct. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942003000500011 

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

O uso do analisador de anestésicos inalatórios como método de detecção de falha no aparelho de anestesia e prevenção de consciência no per-operatório. Relato de caso*

 

Inhalational anesthetics analyzer as a method to detect anesthesia machine failures and prevent intraoperative awareness. Case report

 

El uso del analizador de anestésicos inhalatorios como método de detección de falla en el aparato de anestesia y prevención de conciencia en el per-operatorio. Relato de caso

 

 

Marcos Guilherme Cunha Cruvinel, TSAI; Carlos Henrique Viana de Castro, TSAII; José Roberto de Rezende Costa, TSAI

IAnestesiologista do Hospital Mater Dei
IICoordenador do Deptº de Anestesiologia do Hospital Vera Cruz, Life Center

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A consciência per-operatória é uma rara, mas grave, complicação da anestesia geral. O mau funcionamento do aparelho de anestesia é uma das diversas causas das complicações anestésicas, dentre elas a consciência per-operatória. O objetivo deste relato é mostrar um caso em que o uso do analisador de anestésicos inalatórios proporcionou o diagnóstico de uma falha no aparelho de anestesia que poderia ter causado consciência no per-operatório.
RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 38 anos, 55 kg, estado físico ASA I, portadora de carcinoma na mama direita, admitida para mastectomia radical e reconstrução mamária com retalho miocutâneo. Foi realizada punção peridural em T8-T9 com agulha 17G com introdução de cateter e administração de ropivacaína a 0,2%. Seguiu-se indução de anestesia geral com início de vaporização de sevoflurano. Apesar dos outros parâmetros de monitorização não terem acusado achados de relevância, o analisador de anestésicos inalatórios não identificou a presença de sevoflurano, o que conduziu ao diagnóstico de um vazamento no vaporizador.
CONCLUSÕES: A consciência per-operatória é uma complicação que, apesar de rara, é grave e deve ser prevenida. As falhas do equipamento de anestesia podem ser minimizadas por sua inspeção, com testes detalhados e rotineiros antes do seu uso. O analisador de anestésicos inalatórios é um monitor útil sempre que estes estejam sendo utilizados e um instrumento útil para detectar precocemente falhas no equipamento de anestesia, como exemplificado no caso relatado.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: consciência per-operatória; EQUIPAMENTOS: analisador de anestésicos inalatórios


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Although rare, intraoperative awareness is a severe general anesthesia complication. Anesthesia machine malfunction is one of several causes for anesthetic complications, among them intraoperative awareness. This report aimed at showing a case where the volatile anesthetic monitor has detected machine malfunction which could have led to intraoperative awareness.
CASE REPORT: Female patient, 38 years old, 55 kg, physical status ASA I, with right breast cancer, admitted for radical mastectomy and immediate myocutaneous flap reconstruction. Epidural puncture was performed at T8-T9 with a 17-gauge Tuohy epidural needle followed by the introduction of 18-gauge epidural catheter and administration of 0.2% ropivacaine. General anesthesia was then induced, followed by sevoflurane vaporization. Although other monitoring parameters have not detected relevant findings, the inhalational anesthetic monitor has not identified the presence of sevoflurane, thus allowing the diagnostic of vaporizer leakage.
CONCLUSIONS: Although rare, intraoperative awareness is a severe complication which should be prevented. Routine and thorough anesthesia equipment inspection before its use may minimize failures. The inhalational anesthetics monitor is useful whenever inhaled anesthetics are being used and may early detect anesthesia machine failures as in this case report.

Key Words: COMPLICATIONS: intraoperative awareness; EQUIPMENTS: inhalational anesthetics monitor


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La conciencia per-operatoria es una rara, y grave, complicación de la anestesia general. El mal funcionamiento del aparato de anestesia es una de las diversas causas de las complicaciones anestésicas, entre ellas está la conciencia per-operatoria. El objetivo de este relato es mostrar un caso en que el uso del Analizador de anestésicos inhalatorios proporcionó el diagnóstico de una falla en el aparato de anestesia que podría haber causado conciencia en el per-operatorio.
RELATO DE CASO: Paciente del sexo femenino, 38 años, 55 kg, estado físico ASA I, portadora de carcinoma de la mama derecha, internada para mastectomia radical y reconstrucción mamaria con retazo miocutaneo. Fue realizada punción peridural en T8-T9 con aguja 17G con introducción de catéter y administración de ropivacaína a 0,2%. Se continuó con inducción de anestesia general con inicio de vaporización de sevoflurano. A pesar que los otros parámetros de monitorización no hallan encontrado ni acusado nada de relevancia, el analizador de anestésicos inhalatorios no identificó la presencia de sevoflurano, lo que condujo al diagnóstico de un vaciamiento en el vaporizador.
CONCLUSIONES: La conciencia per-operatoria es una complicación que, a pesar de rara, es grave y debe ser prevenida. Las fallas del equipamiento de anestesia pueden ser minimizadas por su inspección, con tests detallados y de rutina antes de su uso. El analizador de anestésicos inhalatorios es un monitor útil siempre que éstos estén siendo utilizados, y también un instrumento útil para detectar precozmente fallas en el equipamiento de anestesia, como el ejemplo dado en el caso relatado.


 

 

INTRODUÇÃO

Uma das complicações da anestesia geral é a consciência per-operatória. Sua incidência na população em geral é de 0,2% a 0,4% 1-6. Embora rara, esta complicação é grave com potenciais seqüelas psicológicas 7.

O aparelho de anestesia é o equipamento mais intimamente relacionado à prática anestésica. Seu funcionamento adequado é crucial para a segurança dos pacientes, pois seu mau funcionamento é uma das causas de acidentes anestésicos. A consciência per-operatória pode ser conseqüência de problemas com o equipamento de anestesia 8,9.

A análise dos gases anestésicos pode ser útil durante qualquer procedimento em que a anestesia inalatória esteja sendo usada. As medidas dos agentes voláteis protegem contra sobredoses acidentais ou doses insuficientes secundárias ao mau funcionamento do vaporizador e facilitam o manuseio per-operatório nas anestesias inalatórias. Não existem contra-indicações ao seu uso 10,11.

O objetivo deste relato é mostrar um caso onde o uso do analisador de gases halogenados levou ao diagnóstico de uma falha no aparelho de anestesia que poderia ter levado à consciência no per-operatório.

 

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 38 anos, 55 kg, estado físico ASA I, portadora de tumor na mama direita admitida para mastectomia radical e reconstrução mamária com retalho miocutâneo. Não recebeu medicação pré-anestésica. A monitorização foi feita com eletrocardiograma contínuo (DII e V5), oxímetro de pulso, pressão arterial automática não invasiva, capnógrafo, monitor de gases anestésicos, pressão de via aérea e diurese através de sondagem vesical de demora. Após venóclise periférica com cateter 18G, foram administrados 2 mg de midazolam e, com a paciente em posição sentada, realizada punção peridural em T8-T9 com agulha 17G. Após dose teste com 40 mg de lidocaína a 2% com epinefrina 1:200.000, foram administrados 20 ml de ropivacaína a 0,2%. Seguiu-se a introdução (3 cm) de cateter peridural 18G e pelo mesmo, após dose teste com 40 mg de lidocaína a 2% com epinefrina 1:200.000, foram injetados mais 20 ml de ropivacaína a 0,2%. A altura do bloqueio obtida foi T2, avaliada pala pesquisa de temperatura. A indução anestésica foi feita com 20 µg de sufentanil, 150 mg de propofol e 50 mg de rocurônio. A intubação traqueal foi feita através de laringoscopia convencional, utilizando-se um tubo traqueal de 7,5 mm. A paciente foi conectada ao aparelho de anestesia (Takaoka 2605, ventilador 677, vaporizador 1415, rotâmetro 1822 e filtro valvular 3364) e iniciada ventilação controlada com fluxo de 1 L.min-1 de oxigênio. A freqüência cardíaca permaneceu nos mesmos níveis pré-indução, a pressão arterial apresentou diminuição de 20%, a expansibilidade torácica era normal e simétrica, assim como eram normais, a ausculta respiratória e a pressão de vias aéreas. A saturação arterial manteve-se 100% e o capnógrafo mostrava uma fração expirada de 30 mmHg com curva de capnografia normal. Foi iniciada a anti-sepsia da região a ser operada e a colocação dos campos cirúrgicos. Estava sendo utilizado um vaporizador universal preenchido com 100 ml de sevoflurano. Foi iniciado, então, um fluxo de 100 ml.min-1 de oxigênio pelo vaporizador. Uma vez que o analisador de gases halogenados mostrava ausência de sevoflurano, o fluxo de oxigênio foi aumentado para 2 L.min-1 e o fluxo para o vaporizador para 200 ml.min-1. Como estas medidas não foram eficazes, foi iniciada infusão contínua de propofol (3,6 mg.kg-1.h-1) e uma análise do aparelho de anestesia refeita à procura de uma causa para a ausência de vaporização. Havia um borbulhamento adequado, mas percebeu-se que o vaporizador não estava devidamente vedado na sua extremidade superior, ou seja, no local de abastecimento. Com o posicionamento adequado da tampa, imediatamente o analisador de gases halogenados passou a ter leitura de sevoflurano. A revisão do monitor mostrou que transcorreram-se 5 minutos entre a primeira leitura de CO2 e a primeira leitura de sevoflurano. A cirurgia transcorreu sem intercorrências e a paciente evoluiu bem. A paciente foi entrevistada no pós-operatório e foram feitas as seguintes perguntas:

1. Qual sua última lembrança antes de dormir?
2. Qual sua primeira lembrança depois da cirurgia?
3. Você se lembra de algo neste espaço de tempo?

As respostas foram as seguintes:

1. "O anestesista falando que a peridural tinha acabado e eu já iria dormir".
2. "O anestesista falando que a cirurgia já tinha acabado e perguntando se eu estava sentido dor".
3. "Não".

 

DISCUSSÃO

A anestesia geral implica, além da ausência de dor, controle de reflexos neurovegetativos e relaxamento muscular, os critérios inconsciência e amnésia. Vários agentes podem ser usados para atingir estes objetivos, por exemplo, uma concentração alveolar de sevoflurano de 0,6% (0,3 CAM) é necessária para abolir a resposta verbal aos comandos em 50% dos pacientes 7. Pacientes não curarizados podem apresentar movimentos quando conscientes durante a anestesia geral, no entanto, pacientes curarizados podem estar conscientes ou apresentar lembranças per-operatórias, mesmo sem movimentação 7,12-16. No caso em discussão, era exatamente este o cenário, ou seja, uma paciente curarizada e sem uma dose suficiente de sevoflurano para abolir a consciência. Os opióides, como o sufentanil utilizado neste caso, proporcionam analgesia e podem até produzir inconsciência se usados em altas doses, entretanto dificilmente promovem amnésia, especialmente em baixas doses 17. O propofol produz amnésia e hipnose de maneira eficaz, entretanto, sua rápida captação pelos tecidos e metabolismo faz com o término de seu efeito seja mais rápido que o rocurônio 18,19. Em um estudo da incidência de memória explícita per-operatória em pacientes submetidos à anestesia geral, Ashmawi e col. descreveram sete casos em que ela ocorreu 13. A exemplo do caso em tela, em cinco casos a combinação paralisia muscular e plano anestésico superficial estava presente 13. Nota-se, no caso descrito, a real possibilidade de consciência per-operatória.

A consciência durante a cirurgia pode causar, entre outros, síndrome de estresse pós-traumático, distúrbios do sono e ansiedade 7,12. Esta síndrome, inicialmente descrita em combatentes de guerra e vítimas de catástrofes, foi descrita em pacientes que acordaram durante a anestesia, estando paralisados por bloqueador neuromuscular, e compreende pesadelos repetitivos, ansiedade e irritabilidade generalizadas e preocupação com a morte 12. Há um aumento no número de pedidos de indenização por parte daqueles que alegam terem acordado durante anestesia geral e retiveram lembranças daquele período 12. Em um estudo da Sociedade Americana de Anestesiologistas foram encontrados 79 processos entre 4.183 (1,9%) envolvendo consciência durante anestesia geral 20.

A consciência per-operatória está relacionada com a superficialização do plano anestésico 12. A forma mais comum de se diagnosticar a superficialização do plano anestésico é a partir de sinais clínicos 12. Os sinais clínicos para detectá-la são movimentação do paciente, hipertensão arterial, taquicardia, diaforese, midríase, lacrimejação e salivação 7,12. Na série de Ashmawi e col., 71% dos pacientes apresentaram pelo menos um destes sinais clínicos 13. Entretanto, a utilização de drogas como opióides, colinérgicos, anticolinérgicos, b-bloqueadores ou vasodilatadores entre outras razões fazem dos sinais clínicos um método impreciso de diagnóstico. No estudo da Sociedade Americana de Anestesiologistas, a maioria dos 79 pacientes que apresentaram consciência no per-operatório não apresentaram hipertensão arterial, taquicardia e movimentação, denotando a relativa ineficiência destes sinais autonômicos como monitores de consciência 20.

Dentre os métodos para monitorização de profundidade de anestesia e/ou consciência estariam a eletromiografia, a eletroencefalografia, o índice bispectral (BIS), os potenciais evocados e o monitor de gases anestésicos 7. Entre estes destaca-se o BIS como um monitor especificamente desenvolvido para determinar o estado de consciência e, portanto, o mais útil para análise do grau de hipnose. A ferramenta mais aceita para o diagnóstico pós-operatório da consciência per-operatória é a entrevista de acordo com protocolo de Brice modificado por Sandin e col. (Quadro I) 6,21. Foram feitas perguntas semelhantes à paciente cujas respostas foram negativas para presença de consciência per-operatória.

A monitorização da fração expirada de anestésicos voláteis ao monitorar a profundidade da anestesia ajuda a reduzir erros causados por vaporizadores vazios, mal funcionantes, desconectados e outras falhas de equipamentos, como no caso em tela 7. A associação da analgesia proporcionada pela administração de anestésico local no espaço peridural e de opióide por via venosa tornou improvável que a paciente apresentasse sinais autonômicos indicativos de consciência. Por sua vez, o uso de bloqueador neuromuscular impediria que a movimentação indicasse a consciência. Com isso acreditou-se que a monitorização da fração expirada de anestésicos voláteis tenha sido fundamental na detecção precoce da falha do equipamento e, assim, preveniu esta grave complicação. Essa capacidade do monitor de gases halogenados de avaliar a profundidade da anestesia é baseada no conceito, desenvolvido por Eger e col., de que a concentração alveolar do anestésico reflete sua pressão parcial no cérebro 22. Isso fez da concentração alveolar mínima (CAM) um dos mais úteis e importantes conceitos em anestesia 23. Para anestésicos venosos, a relação entre a taxa de infusão e a concentração plasmática é muito variável fazendo com que o conceito análogo da CAM para anestésicos venosos, a taxa de infusão mínima, tenha valor reduzido 7,24.

Apesar de vários progressos na segurança dos equipamentos de anestesia, suas falhas continuam sendo uma causa significativa de acidentes em anestesia 8,9,12,24. A inspeção de rotina do equipamento de anestesia antes de seu uso é fundamental 12. O procedimento específico depende do equipamento a ser usado. Os riscos mais freqüentes são: hipóxia, hipoventilação, hipercapnia, hiperventilação, pressão alta de via aérea, sobredose de anestésicos e fornecimento insuficiente de anestésicos 12,24. No caso em questão, trata-se do fornecimento insuficiente de anestésicos, cujas principais causas são: diminuição do fluxo de óxido nitroso, vazamento no vaporizador, vaporizador vazio, agente incorreto no vaporizador, montagem incorreta do vaporizador e diluição pelo fluxo de ar propulsor. O problema identificado foi um grande vazamento no vaporizador causado pelo mau posicionamento da tampa. Uma inspeção correta e detalhada do equipamento de anestesia antes de seu uso poderia ter prevenido sua falha. O anestesiologista responsável pelo caso realizou testes para verificação de vazamento no circuito de anestesia e funcionamento adequado do ventilador, entretanto, o vaporizador não foi verificado.

O monitor de anestésicos inalatórios é útil sempre que anestésicos inalatórios estejam sendo utilizados, capaz de prevenir a consciência per-operatória e detectar precocemente falhas no equipamento de anestesia, como exemplificado no caso relatado. No entanto, as falhas do equipamento de anestesia podem ser minimizadas por sua inspeção e testes detalhados e rotineiros antes do seu uso. É importante ressaltar que esta verificação deve ser completa, incluindo o ventilador, rotâmetro, circuito e vaporizador, uma vez que em alguns aparelhos de anestesia o funcionamento adequado do ventilador não garante e nem promove detecção de falhas do vaporizador.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Marcos Guilherme Cunha Cruvinel
Rua Simão Irffi, 86/301 Bairro Coração de Jesus
30380-270 Belo Horizonte, MG
E-mail: cruvinel@bis.com.br

Apresentado em 24 de outubro de 2002
Aceito para publicação em 18 de fevereiro de 2003

 

 

* Recebido do Departamento de Anestesiologia do Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG