Sedação e analgesia em terapia intensiva

Sedación y analgesia en terapia intensiva

Sedation and analgesia in intensive care

ARTIGO DE REVISÃO

Sedação e analgesia em terapia intensiva^*

Sedation and analgesia in intensive care

Sedación y analgesia en terapia intensiva

Fábio Ely Martins Benseñor^I; Domingos Dias Cicarelli, TSA^II

^IAnestesiologista da Equipe de Emergência do HC da FMUSP. Supervisor da Unidade de Apoio Cirúrgico do HC da FMUSP. Doutor pela Disciplina de Anestesiologia da FMUSP

^IICo-Responsável pelo CET/SBA da Disciplina de Anestesiologia do HC da FMUSP. Especialista em Terapia Intensiva/AMIB

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A ansiedade e a dor podem causar maior desconforto e risco aumentado de complicações no pós-operatório de pacientes cirúrgicos, prolongando inclusive seu tempo de internação. O objetivo deste estudo foi revisar os conceitos de sedação e analgesia em terapia intensiva, atualizando os conhecimentos e permitindo a revisão das informações disponíveis na literatura, assim como os consensos já publicados.

CONTEÚDO: Apresentamos separadamente a sedação e analgesia, revisando cada grupo de fármacos disponível na prática clínica, suas características principais bem como seus efeitos colaterais mais importantes. Acrescentamos alguns protocolos utilizados em nossa UTI para analgesia e sedação, assim como as conclusões do último consenso do Colégio Americano de Medicina Intensiva e da Sociedade Americana de Terapia Intensiva.

CONCLUSÕES: Apesar do grande arsenal terapêutico disponível na prática clínica, nota-se um grande desconhecimento das principais características dos fármacos utilizados para sedação e analgesia em terapia intensiva. Os consensos realizados tentam difundir as qualidades e efeitos colaterais dos fármacos mais utilizados, normatizando seu uso, tornando a analgesia e sedação realizadas nas UTI, procedimentos que beneficiem e recuperem mais rapidamente os pacientes.

Unitermos: ANALGESIA; SEDAÇÃO; TERAPIA INTENSIVA

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Pain and anxiety may cause major discomfort, increase the risk for postoperative complications in surgical patients and may even prolong their hospital stay. This study aimed at reviewing concepts of sedation and analgesia in intensive care, updating knowledge and reviewing information available in the literature as well as already published consensus.

CONTENTS: Sedation and analgesia are presented in separate, reviewing each group of available drugs, their major characteristics and side-effects. We have included some protocols used in our ICU for analgesia and sedation as well as the conclusions of the latest consensus of the American College of Critical Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine.

CONCLUSIONS: In spite of the therapeutic armamentarium available, there is a lack of understanding about major characteristics of drugs used for sedation and analgesia in Intensive Care. Developed consensus try to explain qualities and side-effects of most popular drugs, normalizing their use for ICU analgesia and sedation to benefit and faster recover patients.

Key Words: ANALGESIA; INTENSIVE CARE; SEDATION

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La ansiedad y el dolor pueden causar grande falta de comodidad y riesgo aumentado de complicaciones en el pos-operatorio de pacientes quirúrgicos, prolongando también su tiempo de internación. El objetivo de este estudio fue revisar los conceptos de sedación y analgesia en terapia intensiva, actualizando los conocimientos y permitiendo la revisión de las informaciones disponibles en la literatura, como también los consensos ya publicados.

CONTENIDO: Presentamos separadamente la sedación y analgesia, revisando cada grupo de fármacos disponibles en la práctica clínica, sus características principales bien como sus efectos colaterales más importantes. Adicionamos algunos protocolos utilizados en nuestra UTI para analgesia y sedación, como también las Conclusiones del último consenso del Colegio Americano de Medicina Intensiva y de la Sociedad Americana de Terapia Intensiva.

CONCLUSIONES: A pesar del grande arsenal terapéutico disponible en la práctica clínica, se nota un gran desconocimiento de las principales características de los fármacos utilizados para sedación y analgesia en la terapia intensiva. Los consensos realizados intentan difundir las calidades y efectos colaterales de los fármacos más utilizados, normalizando su uso, haciendo con que la analgesia y sedación realizadas en las UTI, sean procedimientos que beneficien y recuperen más rápidamente los pacientes.

INTRODUÇÃO

Um grande número de motivos pode levar pacientes admitidos em unidades de terapia intensiva (UTI) a graus variados de ansiedade, sobretudo quando falamos de unidades especializadas em cuidados pós-operatórios. Associada à apreensão que motivou o procedimento cirúrgico, perda de controle físico, incapacidade em comunicar-se, analgesia inadequada e desorientação podem agravar o desconforto do paciente. Auto-extubação, retirada indevida de catéteres venosos e arteriais, não cooperação em atividades terapêuticas e contusões, lacerações ou fraturas devido à agitação psicomotora podem complicar o quadro clínico e prolongar a permanência do paciente na UTI e no próprio hospital. Agitação, no sentido de atividade motora excessiva e despropositada, pode ter múltiplas etiologias, cada qual necessitando diferentes medidas terapêuticas. A eliminação de fatores que possam alterar o estado psicomotor do paciente como, por exemplo, dor ou desconforto, pode reduzir o tempo de internação do paciente na unidade, evitar exames laboratoriais desnecessários e dispensar a opinião de profissionais de outras especialidades, o que representa redução importante dos custos hospitalares ¹. Estudos mostram que antibióticos são os medicamentos utilizados com maior freqüência em UTI cirúrgicas, e anti-hipertensivos os mais utilizados em UTI clínicas. Se considerássemos sedativos e analgésicos como uma única classe, seria o grupo mais utilizado tanto em UTI clínicas como cirúrgicas ².

Uma das principais funções do intensivista, imediatamente após a admissão, é controlar a sucessão desfavorável de eventos que se inicia com ansiedade, progride com liberação de catecolaminas e mediadores hormonais de processos catabólicos que levam a maior consumo de oxigênio e culmina com o aumento da morbidade e da mortalidade pós-operatórias ³. O quadro I descreve as principais indicações de sedação em terapia intensiva, e o quadro II, possíveis causas que tenham levado a estas indicações ⁴.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 5:

Sedação e Analgesia em Terapia Intensiva

Fábio Ely Martins Benseñor; Domingos Dias Cicarelli

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 5:

Sedação e Analgesia em Terapia Intensiva

Fábio Ely Martins Benseñor; Domingos Dias Cicarelli

PRÁTICA CLÍNICA

Após tomar-se a decisão de sedar um paciente, cabe ao intensivista a tarefa de decidir a forma de executar sua intenção. O primeiro passo consiste em decidir pela via de administração do agente. Quando possível, a via oral representa boa opção, pois permite a manutenção da terapêutica na unidade de origem após alta da UTI. Seu uso, contudo, representa a exceção, visto que grande parte dos pacientes em unidades de terapia intensiva, sobretudo em pós-operatório, permanece em jejum durante a maior parte da internação. Sendo assim, a via parenteral é a mais utilizada, notadamente a venosa, pois a absorção de diversos fármacos administrados por via muscular ou subcutânea é errática, sendo bom exemplo o grupo dos benzodiazepínicos. A via venosa também é a única que permite administração contínua.

A seguir, deve-se decidir a periodicidade a ser utilizada para a administração do fármaco, contínua ou através de doses intermitentes. Até este instante, ainda não cabe decidir a substância a ser utilizada. Situações que necessitem de sedação por períodos limitados de tempo, como para realização de alguma manobra (exercícios fisioterápicos, introdução de cateter venoso ou arterial, broncoscopia para coleta de material em paciente intubado) podem ser resolvidas através da administração de dose única do agente. Já os casos que necessitam sedação por períodos prolongados de tempo, como pacientes que não sincronizam com o ventilador ou aqueles durante retirada da ventilação controlada mecânica, podem se beneficiar de infusão contínua da medicação escolhida. Uma das vantagens da administração contínua sobre a intermitente é a obtenção de concentrações plasmáticas estáveis do(s) agente(s) utilizado(s), evitando o perfil em "picos e vales" da administração errática. Outra vantagem diz respeito ao tempo despendido para preparo. Segundo estudo de Parker e col. ⁵, o tempo necessário para um(a) enfermeiro(a) preparar, administrar, documentar e monitorar os efeitos agudos de uma medicação venosa intermitente é de 14 minutos. Multiplique este tempo pelo número de vezes em que são necessárias repetições do sedativo durante as 24 horas do dia, considere todo este tempo não dedicado aos outros pacientes da unidade e ficará fácil visualizar o quão vantajosa pode ser a infusão contínua sobre a administração intermitente. Por outro lado, Kollef e col. ⁶, em 1998, mostraram uma associação estatisticamente significante entre o uso de sedação venosa contínua e maior tempo em ventilação controlada mecânica, maior tempo de permanência em UTI e maior tempo de hospitalização. Contudo, no referido estudo os pacientes não foram direcionados aos grupos de forma aleatória, o que pode ter permitido que os pacientes de controle mais difícil tenham sido incluídos dentre aqueles que receberam sedação de forma contínua ^7,8.

Por fim, cabe a decisão sobre qual agente utilizar. Muitas vezes a associação de diferentes agentes pode trazer benefícios, particularmente quando se somam os efeitos de sedativos e analgésicos, de forma que a escolha nem sempre cairá sobre um agente isolado.

AGENTES DISPONÍVEIS

Apenas por questões didáticas, os agentes mais freqüentemente utilizados em sedação foram divididos em seis grupos: barbitúricos (notadamente o tiopental sódico), benzodiazepínicos (incluindo o midazolam, o diazepam e o lorazepam, não disponível no Brasil para infusão parenteral), derivados fenólicos (propofol), neurolépticos (limitados em sedação exclusivamente ao haloperidol), opióides (incluindo a morfina e o fentanil e seus derivados) e agentes inalatórios (particularmente o isoflurano).

Barbitúricos

São utilizados em terapia intensiva apenas quando há necessidade de proteção cerebral, como no pós-operatório imediato de traumas de crânio, e no tratamento de síndromes convulsivas. A meia-vida longa ⁹, o baixo índice terapêutico e a existência de fármacos mais adequados para sedação e amnésia em terapia intensiva, como os benzodiazepínicos, transformaram-nos em medida de exceção. São particularmente contra-indicados em pacientes que apresentem instabilidade hemodinâmica, por seus efeitos depressores do miocárdio. Em nossa UTI, seu uso está restrito aos casos nos quais a preferência do neurocirurgião recai sobre o tiopental e não existam contra-indicações. Em tais situações, a dose inicial preconizada é de 3 a 5 mg.kg^-1, seguida por manutenção de 3 a 5 mg.kg^-1.h^-110,11.

Benzodiazepínicos

O grupo de fármacos mais confiável na busca de amnésia anterógrada, apresenta alto índice terapêutico e propriedades ansiolíticas, sedativas e anticonvulsivantes e certo grau de relaxamento muscular ⁹ que o tornaram a classe de sedativos mais utilizada em terapia intensiva. Os efeitos sobre a respiração são pequenos, e aparecem com maior freqüência em idosos e em portadores de doença respiratória crônica, sobretudo em retentores de CO₂. De forma similar, os efeitos sobre o sistema cardiovascular geralmente não apresentam importância clínica, seja por diminuição da resistência vascular periférica (midazolam) ou depressão miocárdica e redução do débito cardíaco (lorazepam e diazepam).

Dentre os agentes mais utilizados, o diazepam é a melhor escolha para períodos mais longos sob sedação, pois em tais casos a produção de metabólitos ativos não representa problemas. A dose preconizada é de 0,1 a 0,2 mg.kg^-1, e a administração por via parenteral é dolorosa, especialmente devido ao emprego de propilenoglicol como solvente. O midazolam representa a principal opção para sedação durante períodos menores de tempo. O início de ação ocorre em menos de um minuto, e o pico plasmático em cerca de cinco minutos. A dose preconizada na literatura é de 0,025 a 0,35 mg.kg^-1 para administração em dose única, e de 0,03 a 0,15 mg.kg^-1 para infusão contínua. Nos casos em que a infusão contínua se prolonga, o despertar pode levar até 48 horas, particularmente quando associada à administração de outros sedativos. Além da diversidade de perfis farmacocinéticos disponíveis, outra vantagem da utilização de benzodiazepínicos é a existência de antagonista específico (flumazenil), ainda que este reverta o efeito sedativo mais facilmente que os efeitos depressores sobre a respiração. São também a opção de escolha no tratamento de abstinência alcoólica ¹². Contudo, pacientes que façam uso de benzodiazepínicos por períodos prolongados podem apresentar síndrome de abstinência após a retirada, caracterizada por ansiedade e pânico, geralmente acompanhados por taquicardia, hipertensão arterial e hipertermia ¹². A retirada gradual do benzodiazepínico pode prevenir tais sintomas.

Na Unidade de Apoio Cirúrgico, o midazolam é uma das opções para sedação durante procedimentos de curta duração. Também é empregado quando há recepção de pacientes hipotérmicos, em vigência da qual a retirada da ventilação mecânica não é realizada.

Derivados Fenólicos

O propofol é um derivado alquil-fenólico que possui propriedades sedativas, antieméticas, anticonvulsivantes e hipnóticas, porém não analgésicas, utilizado em anestesias como indutor ¹⁰. Tem início de ação rápido (menos de um minuto após injeção por via venosa) e, devido à sua alta lipossolubilidade, é rapidamente distribuído aos tecidos ricamente vascularizados. Sua meia-vida também é curta. A preparação comercialmente disponível consiste do agente em emulsão de óleo de soja, glicerol e proteínas derivadas de ovo. Seu uso como sedativo em terapia intensiva vem aumentando após a introdução, no mercado, de bombas de infusão contínua específicas para o propofol. Contudo, o preço ainda elevado do agente faz com que seu uso fique reservado àquelas situações nas quais o despertar rápido seja necessário, como pacientes que necessitem avaliação neurológica freqüente, ou aqueles para os quais programe-se sedação por curto período de tempo, como durante etapas finais do desmame de ventilação mecânica ou para realização de procedimentos. Quando em infusão contínua, é mais fácil aprofundar ou diminuir os níveis de sedação com o uso de propofol que com midazolam. Sua utilização em pacientes neurocirúrgicos é benéfica sob vários aspectos, incluindo as já citadas propriedades anticonvulsivantes (provavelmente mediadas por receptores GABA cerebrais) e sua capacidade em reduzir o fluxo sangüíneo cerebral e o consumo cerebral de oxigênio ¹³. Cuidados devem ser tomados quando da utilização do propofol em idosos, pacientes hipotensos ou hemodinamicamente instáveis, ou naqueles com fração de ejeção diminuída (menor que 50%) ¹⁴, devido, em maior parte, ao efeito vasodilatador sistêmico ¹³. Outro aspecto que exige atenção à utilização é o risco de infecção: são obrigatórias técnicas de assepsia no preparo e infusão, deve-se evitar a manipulação excessiva da via pela qual o propofol é infundido, e substituição de todo o sistema de infusão após 12 horas. Todos estes cuidados são devidos ao fato de que o propofol não contém antimicrobianos ou conservantes, e de que o veículo permite crescimento de microorganismos, incluindo bactérias Gram-positivas, Gram-negativas e fungos ¹³. Recentemente, uma das empresas que produz o propofol apresentou uma preparação do fármaco que inclui um agente antimicrobiano (EDTA propofol). Há que se lembrar que o veículo da preparação comercial será metabolizado e, após infusão contínua prolongada, elevará a produção de CO₂, e também que infusões por longo tempo de propofol estão associadas à elevação nos níveis séricos de lipídeos, particularmente triglicérides ^13-15.A infusão contínua está contra-indicada em crianças devido ao risco de acidose grave e morte ¹⁶.

Estudos comparativos entre propofol e midazolam têm demonstrado, em sua maioria, melhores resultados com o propofol, ainda que a amnésia devido ao midazolam seja mais intensa ¹⁴. Em nossa UTI, o propofol é empregado para sedação por períodos menores que 24 horas, pois, em tais situações, o custo do fármaco é compensado pela alta precoce. A dose de ataque é de 0,25 a 2 mg.kg^-1, administrados lentamente em período não menor que trinta segundos. A dose contínua varia de 1 a 12 mg.kg^-1.h^-1, de acordo com o nível de sedação desejado ¹⁰.

Neurolépticos

O haloperidol, seja através de administração intermitente ou contínua, tem sido utilizado como uma valiosa alternativa para sedação em terapia intensiva, devido à sua ação bloqueadora pós-sináptica em vias dopaminérgicas centrais, com conseqüente melhora nos estados de agitação. As vantagens de sua utilização com tal finalidade incluem início de ação rápido, ausência de depressão respiratória ou hemodinâmica e possibilidade de manutenção do paciente. Ainda que a administração intermitente seja a mais freqüente, infusão contínua pode promover certos benefícios, como dispensar a associação com outras medicações. Não possui efeitos amnésticos. Sua utilização em infusão contínua foi associada a retardo na condução átrio-ventricular com conseqüente prolongamento do intervalo Q-T e, em alguns casos, ao diagnóstico de torsade de pointes ¹⁷, principalmente durante a utilização de amiodarona ou quinidina. Desta forma, uma precaução a ser tomada antes do início da infusão consiste em obter-se um eletrocardiograma (ECG) de referência e acompanhar alterações através de ECG diário.

Opióides

Ainda que sejam usados em terapia intensiva primariamente como analgésicos, os derivados opióides, particularmente a morfina e o fentanil, podem potencializar o efeito sedativo de outros agentes, principalmente por sua ação sobre os receptores k. Serão discutidos de forma mais detalhada adiante neste capítulo. Justamente por sua ação analgésica e sedativa, o fentanil representa a primeira opção em pós-operatório imediato em nossa UTI.

Agentes Inalatórios

Utilizados na prática anestésica, agentes halogenados, particularmente o isoflurano, têm sido utilizados para sedação em terapia intensiva em pacientes em ventilação mecânica. Muitos ventiladores utilizados em terapia intensiva permitem a adição de vaporizadores específicos para cada agente no circuito. Em outros casos, adaptações podem ser feitas. A principal vantagem dos halogenados como sedativos em terapia intensiva é a facilidade de uso. A concentração cerebral efetiva é atingida rapidamente, e o ajuste de dosagem baseado nas manifestações clínicas é bastante simples. Por seu efeito broncodilatador potente, representam opção no tratamento do estado de mal asmático. Seu uso em crises de estado epiléptico refratárias ao tratamento convencional também é descrito, particularmente até a obtenção de efeitos terapêuticos máximos com os fármacos usuais, como a fenitoína ¹⁸. Nestas situações, a redução indesejada da pressão arterial, seja por depressão miocárdica no uso do halotano seja por vasodilatação no uso do isoflurano, pode ser tratada com infusão de volume associada ou não à infusão de dopamina. Ainda, estudo de 1990 ¹⁹ comparando sedação contínua com uso de midazolam ou isoflurano relatou diminuição significante da concentração plasmática de adrenalina no grupo que recebeu isoflurano.

Afora a redução pressórica, particularmente nos pacientes hipovolêmicos, nos quais sua utilização é contra-indicada, cuidados especiais devem ser tomados no sentido de evitar a poluição ambiental devido ao uso dos halogenados. Ventiladores projetados para uso com estes agentes geralmente incorporam sistemas antipoluição a serem conectados ao sistema de vácuo do hospital. Mesmo nesta situação, repetidas operações de aspiração traqueal, com sucessivas desconexões do sistema respiratório, podem provocar níveis indesejáveis de poluição ambiental. Particularmente para estes casos recomendam-se sistemas de aspiração traqueal que dispensem a desconexão do sistema.

O isoflurano é o agente halogenado mais utilizado com tal finalidade devido à ausência de efeitos hepáticos, renais ou adrenais, mesmo após utilização prolongada. A concentração preconizada gira em torno de 0,5% a 0,8%. Ainda que certos estudos questionem os níveis séricos de íons fluoreto após administração prolongada ²⁰, há um consenso de que tais níveis não sejam elevados a ponto de provocar lesões, ao contrário do que pode ocorrer com o enflurano e o sevoflurano. Aparentemente, relatos de insuficiência renal após administração prolongada de isoflurano parecem estar relacionados com a diminuição do débito cardíaco, e não com a produção de metabólitos.

Uma vez iniciada a infusão do agente escolhido, cabe ao intensivista avaliar de forma objetiva o efeito de sua opção terapêutica e ajustar a dosagem, a fim de obter o nível de sedação proposto. Diferentes escalas são utilizadas para quantificar o grau de sedação. Um estudo de Schulte-Tamburen e col., em 1999 ²¹, correlacionou cinco sistemas de avaliação de sedação (Escalas de Ramsay, Cohen, Cambridge, Bloomsbury e Newcastle ou Cook) com potenciais evocados auditivos. A melhor correlação foi obtida com a Escala de Ramsay, que classifica os pacientes em graus entre 1 (ansiedade e agitação/inquietude, ou ambos) e 6 (nenhuma resposta) (Tabela I).

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Fábio Ely Martins Benseñor; Domingos Dias Cicarelli

Bloqueadores neuromusculares

Fazemos parte de uma UTI com equipe médica composta exclusivamente por anestesiologistas e, desta forma, sentimo-nos à vontade para deixar o uso de bloqueadores neuromusculares reservado para situações específicas, como o cálculo da PEEP ideal e de outras variáveis ventilatórias que exijam total imobilização do paciente. Em tais casos, é obrigatória a associação de um sedativo para impedir que o paciente esteja imobilizado e consciente. Fica então a pergunta: se o uso de bloqueadores neuromusculares pressupõe a associação de sedativos, qual o propósito em utilizá-los? Quando se defrontar com dificuldade ao sedar um paciente, reveja seu esquema terapêutico, faça os ajustes necessários, solicite sugestões de um especialista, mas resista à tentação de utilizar bloqueadores neuromusculares desnecessariamente.

Técnicas de sedação devem ser encaradas como ferramentas, e como tais, devem ser utilizadas de forma sábia na finalidade para a qual foram desenvolvidas. Contudo, o uso indiscriminado de tais recursos pode ser extremamente danoso, especialmente quando falamos em imobilizar um paciente através do uso de bloqueadores neuromusculares, às vezes sob o inverídico pretexto de que "paciente intubado, paciente sedado". A observação de um paciente intubado, em ventilação mecânica, acordado e consciente, sentado numa poltrona, não deveria causar o assombro que normalmente causa aos médicos que visitam nossa UTI.

A finalidade básica de uma unidade de terapia intensiva, e do hospital em si, é devolver o paciente ao seu convívio habitual o mais precocemente possível ²⁵. Uma etapa importante da recuperação diz respeito à interação e a participação do paciente em seu processo de recuperação. Estando despertos e alertas, seu relacionamento com familiares, amigos e com o próprio ambiente da UTI pode trazê-los para um pouco mais perto de seu cotidiano, e devolver-lhes um pouco daquele sentimento que faz com que sintamo-nos humanos, um requisito básico para a sobrevivência.

ANALGESIA EM UTI

Indicações

A simples admissão hospitalar de um paciente é um fator que gera ansiedade (medo do desconhecido) ²⁶ e algumas vezes depressão, estando estes dois sintomas diretamente relacionados à intensidade da dor relatada pelo paciente, estando ou não correlacionada à doença do paciente. Todo o quadro descrito torna-se muito mais intenso quando existe a necessidade da internação em UTI, sendo neste caso a ansiedade do paciente potencializada pela dos familiares. Os pacientes críticos internados em UTI sofrem muitas vezes de síndrome dolorosa caracterizada por dor, privação de sono, delírio, além de alterações cardiovasculares, respiratórias e hormonais ²⁷.

Quando a UTI é responsável também pelo acompanhamento do paciente no período pós-operatório, torna-se mais evidente a necessidade de terapia antálgica eficaz para que o paciente apresente evolução satisfatória. Em torno de 42% dos pacientes internados em UTI referem como as piores recordações a dor, o medo e a ansiedade. A importância da dor é muitas vezes minimizada e seu tratamento insuficiente na UTI ²⁸.

Avaliação da Dor

A necessidade de avaliação e quantificação da dor referida pelo paciente é imprescindível, devendo ser realizada de forma sistemática, contínua, para que seja possível a instalação da terapêutica e avaliação da eficácia da mesma ²⁶.

A maioria dos pacientes internados em UTI sofre de doenças crônicas agudizadas ou doenças tratadas cirurgicamente, apresentando portanto quadros de dor aguda. Tais quadros podem ser avaliados de forma efetiva e completa através das escalas análogo-visual, numérica-visual e descritiva-verbal ²⁹. Na escala descritiva-verbal, a intensidade da dor é avaliada através de quatro descritores, que são: sem dor, dor leve, dor moderada até dor intensa ³⁰. A escala análogo-visual, a mais utilizada por sua simplicidade e eficácia, varia de 0 (sem dor) até 10 (dor muito forte), sendo o paciente solicitado a quantificar sua dor por uma nota dentro desta escala ²⁹. Nos pacientes pediátricos na faixa pré-escolar utilizamos a escala de avaliação facial, que varia de faces sorrindo até faces chorando ²⁹.

Técnicas

Na Unidade de Apoio Cirúrgico do Hospital das Clínicas da FMUSP, utilizamos as técnicas de analgesia balanceada (associação dos diversos tipos de analgésicos e formas de administração) e a analgesia controlada pelo paciente (ACP - com bombas de infusão específicas, tanto pela via venosa quanto peridural).

TERAPÊUTICA

Analgésicos Opióides

A analgesia conferida pelos opióides ocorre quando existe a interação destes com seus receptores endógenos. Os principais receptores opióides são classificados em: µ (mu), d (delta), k (kappa) ^31,32.

Os opióides endógenos ou exógenos ligam-se aos receptores, tanto no sistema nervoso central como em outros tecidos ³³. De acordo com sua ação no receptor, os opióides podem ser classificados em: agonista (morfina, meperidina, fentanil, alfentanil, sufentanil, entre outros); antagonista (naloxona); agonista parcial (buprenorfina); agonista/antagonista (nalbufina, nalorfina, entre outros).

Os principais opióides agonistas utilizados em UTI são: morfina, meperidina, fentanil; podendo ser utilizados por via venosa ou peridural. Se utilizados por via venosa, têm suas características principais evidenciadas na tabela II ²⁷.

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Fábio Ely Martins Benseñor; Domingos Dias Cicarelli

De acordo com os dados expostos na tabela II, evidenciamos que o fentanil, opióide mais utilizado em anestesia, tem seu uso restrito em UTI, por apresentar duração de ação muito curta, apesar do seu rápido início de ação ²⁷. Ainda assim pode ser utilizado em infusão contínua, muitas vezes associado ao midazolam, utilizando-se em bomba de infusão 50 ml (2500 µg) de fentanil diluídos em outros 50 ml de solução fisiológica, com uma taxa de infusão inicial de 5 ml.h^-1 ou 1 a 3 µg.kg^-1.h^-1. Sua indicação principal consiste na analgesia de pacientes hemodinamicamente instáveis, sendo nesse caso mais seguro do que a morfina e a meperidina, por causar menor liberação de histamina e conseqüentemente menor vasodilatação e hipotensão arterial ²⁷.

A morfina ainda é o opióide de uso intravenoso mais difundido, podendo ser utilizada em injeções intercaladas, em doses que podem variar de 1 a 5 mg a cada 1 ou 2 horas ²⁷. A morfina é o opióide de escolha para utilização na técnica de analgesia controlada pelo paciente (ACP venosa). Nesta técnica, uma solução com o opióide diluído, por exemplo 100 mg de morfina diluídos em 90 ml de solução fisiológica (solução de 1 mg.ml^-1), é colocada em uma bomba de infusão própria para ACP, conectada a um acesso venoso do paciente. Esta bomba é programada para administrar uma dose inicial de 1 a 5 mg, infusão contínua de 1 a 2 ml.h^-1 e doses adicionais pré-determinadas de 1 a 2 mg desta solução para o paciente, quando ele aciona um controle especial ao seu alcance. Esta bomba é ainda programada para administrar a dose em intervalos mínimos de segurança, por exemplo a cada 10 minutos, mesmo quando o paciente aciona constantemente o controle.

Em nosso meio a meperidina é ainda muito utilizada nas UTI, principalmente em analgesia pós-operatória. Para um adulto de 70 kg, pode ser utilizada na dose de 50 a 100 mg por via venosa ou muscular como dose inicial, sendo repetida em doses variáveis de 18 a 30 mg por hora ²⁷. Seu uso, apesar de muito difundido, ainda é controverso, pela intensa liberação de histamina causada pela meperidina (assim como a morfina), mas principalmente pelo fato da meperidina ser metabolizada em ácido meperidínico e normeperidina. A normeperidina, quando acumulada, é tóxica ao sistema nervoso central, podendo causar excitação com manifestação clínica de convulsões ^29,33. As complicações descritas acima com a meperidina foram observadas com doses superiores a 1 grama por dia do fármaco ²⁹.

Outra forma muito difundida de administração dos opióides é a via peridural. Normalmente os opióides mais utilizados por essa via são a morfina e o fentanil. Esta forma de administração para analgesia em UTI, geralmente é uma continuação da técnica anestésica; porém, catéteres no espaço peridural podem ser colocados para realização de analgesia em pacientes internados nas UTI, ou mesmo para tratamento de pacientes com dores crônicas. O cateter peridural pode ser colocado desde a região torácica alta até a região lombar baixa, e mantido por 7 dias no período pós-operatório, até 1 mês quando tunelizado. O cateter peridural deve ser manipulado de forma asséptica para evitar o risco de infecção, que poderia se disseminar para o sistema nervoso central. Pelo cateter peridural, opióides podem ser administrados no período pós-operatório, adicionados ou não a anestésicos locais. No caso da morfina, a dose mais utilizada por via peridural é 2 mg, promovendo analgesia que varia de 12 a 36 horas. Esta dose pode ser repetida a cada 24 horas ou mais, de acordo com as necessidades do paciente. No caso do fentanil, utilizamos na nossa UTI, a ACP de fentanil com anestésico local (180 ml de solução fisiológica acrescido de fentanil 20 ml e bupivacaína sem vasoconstritor a 0,5% 50 ml). O paciente recebe uma dose inicial de 5 a 10 ml, com infusão contínua de 5 ml.h^-1 e possibilidade de doses adicionais de 5 ml.

Os três opióides citados, independentemente da via de administração, possuem como principais efeitos colaterais o risco de depressão respiratória, euforia, náuseas e vômitos, diminuição da motilidade intestinal, retenção urinária, prurido, sedação (quando em doses excessivas) e potencialização de outros fármacos (sedativos/hipnóticos) ²⁷. Entre os opióides citados, a morfina está associada com a maior incidência desses efeitos colaterais ³⁴. São proscritos outros opióides. Podem ser acrescentados na prescrição: prometazina (25 a 50 mg) por via muscular no máximo a cada 8 horas para tratamento de prurido; metoclopramida (10 mg) por via venosa a cada 8 horas para tratamento de náuseas ou vômitos. Sondagem vesical de alívio, caso haja retenção urinária; e naloxona (0,2 mg) por via muscular, além de máscara de oxigênio, se houver depressão respiratória, ou se outros fármacos citados acima forem ineficazes para o tratamento dos efeitos colaterais. As condutas acima descritas podem ser utilizadas para tratamento das complicações do uso de opióides por outras vias de administração diferentes da via peridural.

A buprenorfina é um agonista parcial, mais potente que a morfina, com início de ação rápido (1 minuto por via venosa e 15 minutos por via muscular) e duração de até 6 horas. Pode ser utilizada via venosa, muscular e sublingual (com apresentação específica). Pode induzir depressão respiratória resistente à naloxona ²⁹.

A nalbufina é um agonista kappa e antagonista mu, com potência equivalente à morfina, com efeito teto para analgesia e depressão respiratória. Sua associação com opióides como a morfina e o fentanil está contra-indicada pela possibilidade de anular o efeito analgésico ²⁹. Pode ser utilizada por via venosa e muscular, com bom efeito para pacientes pediátricos quando utilizada por via subcutânea antes do término da anestesia.

O tramadol age em receptores mu podendo ser utilizado por via venosa, subcutânea, muscular e oral. Deve ser evitado em pacientes com antecedentes convulsivos ²⁹.

O principal antagonista puro dos opióides é a naloxona, que possui duração de ação mais curta que a da maioria dos opióides que ele vai antagonizar ³³. Sua administração deve ser lenta e em pequenas doses, pois instabilidade hemodinâmica, taquicardia, hipertensão arterial, edema pulmonar, disritmias cardíacas são observadas após o uso da naloxona, devendo-se principalmente ao aumento da atividade do sistema nervoso simpático ³³.

Analgésicos Não Opióides

Os grupos mais comuns de analgésicos não opióides utilizados em nosso meio são os antiinflamatórios não hormonais (diclofenaco sódico, tenoxicam, cetoprofeno) e os derivados da pirazolona (dipirona).

Entre os antiinflamatórios não hormonais (AINH), temos o diclofenaco sódico, limitado a administração por via muscular. Deve ser obedecida a dosagem máxima de 150 mg por dia, administrados em duas doses de 75 mg. Por sua ação inibitória na biossíntese das prostaglandinas, apresenta acentuadas propriedades antiinflamatórias, analgésicas e antipiréticas. Porém, sua utilização, assim como dos outros AINH, torna-se restrita em UTI pelo risco de desencadear irritação e até sangramento da mucosa do trato gastrintestinal, possíveis de ocorrer em pacientes submetidos ao grande estresse da internação nas UTI, e pelo desconforto e risco na administração por via muscular. Apresenta ainda limitação de uso em pacientes com quadros de insuficiência renal.

Outros AINH, como o tenoxicam e o cetoprofeno, têm a grande vantagem da possibilidade de administração venosa, possuindo portanto latência de ação menor e conferindo maior comodidade ao paciente. O tenoxicam pode ser administrado em dose de 20 mg por dia até 40 mg por dia (20 mg a cada 12 horas). O cetoprofeno pode ser administrado também em dose de 100 mg por dia até 200 mg por dia (100 mg a cada 12 horas), porém deve ter o conteúdo da ampola diluído em 20 ml de solução fisiológica e administrado lentamente (aproximadamente 20 a 30 minutos) por causar flebite e dor à injeção. Estes dois fármacos apresentam o mesmo mecanismo de ação do diclofenaco sódico e, portanto, as mesmas contra-indicações e limitações ao uso.

Recentemente, surgiram outros AINH, como o parecoxib, que agem por inibição seletiva da ciclooxigenase 2 (COX2). Não inibem a síntese gástrica de prostaglandinas ou a agregação plaquetária e não necessitam ajuste posológico para pacientes com insuficiência renal moderada ²⁹.

Entre os derivados da pirazolona encontramos a dipirona (metamizol). A dipirona caracteriza-se por ser um fármaco de baixo custo, utilizada há muitos anos devido principalmente à sua propriedade antipirética. Apresenta eficácia muito boa como analgésico, quando utilizada em doses venosas de 1 a 2 g (a cada 8 horas) em pacientes adultos. Apresenta também ampla margem de segurança, sendo seus efeitos adversos geralmente devidos a raras reações pseudoalérgicas ou alérgicas ³². A dipirona, em contraste com os AINH, é bem tolerada pela mucosa do trato gastrintestinal ³². Os principais efeitos colaterais são hipotensão arterial e choque (diretamente relacionados às reações anafiláticas) ³², além da agranulocitose e anemia aplástica, cuja incidência após dose única do fármaco é de cerca de 1 em 1 milhão por ano ³². Os riscos de intoxicação por sobredosagem são pequenos, havendo relatos de adultos que sobreviveram a doses de quase 50 g sem nenhuma conseqüência séria, aguda ou crônica ³².

Apesar de ser uma droga não recomendada para sedação ou analgesia de rotina em Unidades de Terapia Intensiva, a cetamina pode ser utilizada, com eficácia, em procedimentos dolorosos e de curta duração, como troca de curativos em pacientes queimados ^27,29. Apresenta rápido início de ação, curta duração de ação (8-12 minutos), com efeitos mínimos na respiração (porém, esta deve ser sempre monitorizada), não necessitando de associação com outros agentes analgésicos (pois age em receptores centrais opióides), nem com outros agentes hipnóticos. Apresenta como principais efeitos colaterais a estimulação adrenérgica intensa, provocando aumento de freqüência cardíaca, pressão arterial (estímulos que podem ser deletérios em determinados pacientes) e alta incidência de sonhos desagradáveis. Para procedimentos de curta duração, a dose de 1 a 2 mg.kg^-1 de cetamina por via venosa confere 8 a 12 minutos de analgesia.

CONCLUSÕES

Algumas conclusões foram elaboradas pelo Comitê do Colégio Americano de Medicina Intensiva e Sociedade de Medicina Intensiva ^22-24,35,36 e são descritas a seguir:

1. Midazolam e propofol são os agentes de escolha apenas para o tratamento de curta duração (menos de 24 horas) da ansiedade no adulto em terapia intensiva, e o alto custo é compensado pela rapidez no despertar;

2. Lorazepam é o agente de escolha para o tratamento prolongado de ansiedade do adulto em terapia intensiva. No Brasil, o lorazepam não está disponível para administração parenteral, de forma que tal opção seria factível para nós apenas naqueles pacientes com ingestão oral liberada. Uma opção razoável é o diazepam, devendo-se apenas lembrar que, por ser mais lipofílico que o lorazepam, apresenta uma propensão maior para acúmulo em tecidos periféricos após administração contínua ou repetida;

3. O haloperidol é o agente de escolha para o tratamento de delírio no adulto em terapia intensiva;

4. As drogas contra-indicadas para uso em adultos em terapia intensiva são: a) o etomidato, um agente indutor anestésico com pequeno efeito depressor sobre o sistema cardiovascular. Usado freqüentemente em terapia intensiva para sedação durante procedimentos de curta duração, não é recomendado para utilização contínua devido a seus efeitos supressores da cortical adrenal; b) a cetamina pode provocar elevação da pressão arterial, da freqüência cardíaca e da pressão intracraniana; c) os agentes barbitúricos como o tiopental sódico e o pentobarbital, usados em terapia intensiva primariamente no controle da hipertensão intracraniana, não são recomendados como sedativos pela ausência de efeitos amnésticos e devido a suas propriedades miocárdio-depressoras e vasodilatadoras, com resultante hipotensão arterial e taquicardia; d) o droperidol e a clorpromazina, devido à inexistência de estudos suficientes para torná-los recomendáveis em terapia intensiva;

5. A morfina é o analgésico de escolha para pacientes criticamente enfermos, apesar da liberação de histamina e possibilidade de causar hipotensão arterial;

6. O fentanil é o analgésico de escolha em pacientes criticamente enfermos com instabilidade hemodinâmica, para pacientes com sintomas de liberação de histamina após o uso de morfina ou com alergia à morfina;

7. Alguns analgésicos não foram recomendados para uso em pacientes criticamente enfermos: meperidina (pelo metabólito ativo (normeperidina) com possibilidade de causar convulsões), agonistas-antagonistas (como a nalbufina e buprenorfina pelo risco de reverter a ação de outros opióides) e os AINH (pelos riscos de sangramentos gastrintestinais e insuficiência renal);

8. O pancurônio é o bloqueador neuromuscular preferido para pacientes criticamente enfermos;

9. O vecurônio é o bloqueador neuromuscular de escolha em pacientes com doença cardíaca ou instabilidade hemodinâmica, nos quais episódios de taquicardia podem ser deletérios.

Apresentado em 08 de novembro de 2002

Aceito para publicação em 10 de fevereiro de 2003

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Endereço para correspondência

Dr. Domingos Dias Cicarelli

Av. Piassanguaba, 2933/71 Planalto Paulista

04060-004 São Paulo, SP

*

Recebido do Unidade de Apoio Cirúrgico, CET/SBA da Disciplina de Anestesiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC FMUSP), São Paulo, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Nov 2003
• Data do Fascículo
  Set 2003

Histórico

• Aceito
  10 Fev 2003
• Recebido
  08 Nov 2002