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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.53 no.5 Campinas Sept./Oct. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942003000500018 

CARTAS AO EDITOR

 

Um comentário sobre a laringoscopia

 

 

M. A. Gouveia, TSA

Chefe do Serviço de Anestesiologia do Hospital Central do IASERJ

Endereço para correspondência

 

 

Senhor Editor,

Embora novos equipamentos e materiais tenham aparecido nos últimos 50 anos, a laringoscopia com o laringoscópio ainda é o mais rápido e confiável método de inserção de um tubo na traquéia. Tem a vantagem de permitir visão direta das cordas vocais e evitar intubação traumática. Muitos livros e artigos têm sido escritos para ensinar a intubação com o laringoscópio, mas falta-lhes informação visual adequada 1-4. A posição olfatória recomendada para facilitar a visão da laringe não é anatomicamente definida 5. O melhor treinamento pode ser conseguido em cirurgias eletivas, nas quais o paciente pode ser previamente examinado sobre suas condições clínicas e abordagem da via aérea 6. Depois de um treinamento adequado pode-se manipular situações difíceis até mesmo num caso de intubação difícil.

Numa situação de emergência, no Hospital ou no local de um acidente, as condições de intubação para salvar uma vida são precárias. A posição do anestesiologista é desconfortável, a laringoscopia pode ser inadequada devido a dificuldades de posicionamento da cabeça do paciente e o material de aspiração nem sempre é eficiente. Contudo, em condições normais, a maior parte das intubações difíceis são conseqüência do mau uso do laringoscópio.

Desde a construção da lâmina curva proposta por Macintosh 7 ela se tornou o equipamento mais popular do mundo para laringoscopia.

Este artigo apresenta uma "nova" revisão da intubação traqueal com o laringoscópio de Macintosh sem o trauma comumente relacionado com fratura de dentes 8-10.

Introdução: Desde 1965 tenho usado esta técnica, que me foi ensinada por Professor Bento Gonçalves, no Hospital Pedro Ernesto (Universidade do Estado do Rio de Janeiro). Ele dizia tê-la aprendido diretamente de Sir Robert Macintosh durante sua visita ao Brasil in 1954: A primeira coisa a aprender é o significado de posição olfatória. A posição olfatória é aquela assumida por uma pessoa de pé cheirando uma flor. Para ver esta posição, deve-se ficar de pé com as costas na parede, mas didaticamente prefiro usar a borda de uma porta. Pela flexão completa do pescoço sobre o tronco e deflexão da cabeça até que o eixo da face recupere sua posição vertical pode-se imaginar uma pessoa cheirando uma flor. Isto está muito bem descrito num artigo de Maggil de 1930 11.

Preparo do paciente: Durante a visita pré-anestésica deve-se solicitar ao paciente que mova seu pescoço e cabeça para evitar surpresa no momento do procedimento. Para indução da anestesia, qualquer indutor e relaxante muscular são suficientes.

Altura da mesa (na sala de cirurgia): A altura da mesa DEVE ser baixa, idealmente na altura de seu púbis, incluindo o colchão da mesa. A cabeça do paciente ficará na altura de sua bexiga. Se você é baixo, deve usar um tablado ou degrau (como o das instrumentadoras) e colocar a mesa na altura desejada.

Escolhendo o laringoscópio: Um bom laringoscópio não depende do material de que é feito. Depende do raio da curvatura da lâmina. Existem várias lâminas curvas que não são lâminas de Macintosh. Conheço quase todas e posso dizer que a melhor delas é fabricada pela Narcosul Aparelhos de Anestesia Ltda. Verifique a sua. O padrão foi introduzido há muitos anos 7.

Posicionamento do paciente: O paciente deve ser posicionado de tal forma que sua cabeça alcance a beirada da cabeceira da mesa que deve estar na horizontal. Depois de uma boa pré-oxigenação e indução apropriada, feche os olhos do paciente com fita adesiva para prevenir lesão da córnea por manipulação da face. Levante a cabeça do paciente até flexão completa do pescoço sobre o tronco (Figura 1). Em seguida, defletir sua cabeça mantendo-a alta (Figura 2) e encha o espaço abaixo do crânio com sacos de areia de tamanhos adequados (Figura 3). Não 5 cm ou 10 cm de altura. Ponha o que for preciso. Sustente a cabeça do paciente em posição, mantendo o eixo da face paralelo ao chão da sala. Com seu próprio corpo, empurre a cabeça do paciente no sentido dos pés (do próprio paciente) para mantê-la nesta posição (Figura 3).

Como usar o laringoscópio: Mantendo o eixo da face paralelo ao chão abre-se a boca do paciente. Neste momento a cabeça do paciente está sendo empurrada por seu corpo, na altura de seu umbigo e lhe permite aplicar a lâmina de Macintosh de tamanho adequado, deslizando-a contra a superfície da língua, longe dos dentes superiores, até que ela atinja a valécula. Com sua mão esquerda, segure o cabo do laringoscópio e o queixo do paciente juntos (Figura 4). Um força suave é aplicada no sentido anterior (isto é, para cima), puxando a mandíbula e a lamina juntas, abrindo a glote. Esta manobra foi proposta nos anos 50 12. Em seguida, outra força move o cabo do laringoscópio no sentido dos pés do paciente. Este movimento (ou força) abre amplamente a boca do paciente e mantém a lamina longe dos dentes superiores, evitando os traumas tão comentados 8-10. A vista é tão ampla que dá para tirar fotos (Figura 5) e mostrar a glote sem aplicar a lâmina nos incisivos do paciente (Figura 6). Esta paciente está usando uma dentadura superior que não foi removida, mostrando a segurança da técnica.

A inserção do tubo segue a linha de visão, isto é, vertical, do teto para o chão, ao invés de da cabeça para os pés ou a 45º como sugerido em artigos 13,14.

Numa Carta ao Editor, Kurien 15 descreveu uma boa posição olfatória, mas falhou ao não recomendar manobras necessárias para mantê-la fixa. Neste caso, a possibilidade de fratura dentária pode ser esperada.

No início de 1991 fiz algumas Xerorradiografias durante procedimentos de intubação para verificar a relação da lâmina do laringoscópio com os dentes superiores e o ponto de vista do anestesiologista (Figura 7).

De uma visão vertical obtém-se a melhor vista da glote, não interessa o que se possa ver. Se for encontrado um índice de Cormack Lehane III ou IV, tente usar um guia, ou uma sonda nasogástrica comum inserida no laringe através de qualquer coisa que possa ser visto da rima glótica e tente passá-la por trás da epiglote e faze-la descer até a traquéia, como proposto por Macintosh em 1946 16. Aí então ela poderá ser usada como um guia para o tubo traqueal. Neste caso você poderá dizer que foi diferente, mas não poderá dizer que foi difícil.

Comentários: Além de atender a estas regras, deve-se manipular a altura da mesa. Um grande erro é subir a mesa até a altura do abdome superior, como sugerido 17. Nesta altura, todas as manobras obrigam o anestesiologista a usar o laringoscópio como uma alavanca, orientando o cabo para o teto, aplicando força nos dentes. Isto é má técnica e favorece a acidentes. Outro erro é colocar a mesa muito baixa 14. O corpo do anestesiologista deve permanecer de pé, elegante, mantendo a cabeça do paciente por pressão aplicada no sentido anterior e obtendo um panorama da glote vista de cima (Figura 4). Os mais baixos devem usar um tablado para corrigir sua posição em relação à mesa. Do tablado a mesa pode ser levantada até a posição desejada para atingir o nível de sua bexiga. Isto favorece à manutenção da cabeça do paciente em boa posição, abrir sua boca, inserir a lâmina de Macintosh, levá-la no sentido dos pés do paciente sem levantar o cabo para o teto, o que evita apoio nos dentes incisivos.

A linha de visão deve ser de cima para baixo e nunca da cabeça para os pés ou a 45º, como freqüentemente mostrado 13,14. Qualquer visão diferente da vertical leva à manobras de alavanca com a lâmina e a força é aplicada nos incisivos. Um dente quebrado é sempre o resultado de uma laringoscopia deficiente.

Em 38 anos de Anestesiologia eu nunca retirei uma dentadura da boca de um paciente. Chego mesmo a considerar que ela é a razão para manutenção de técnica apropriada de não tocar nos dentes com a lâmina do laringoscópio. Se for removida você pode se sentir livre para puxar o cabo para o teto e lesar as gengivas, o que torna difícil a colocação da dentadura na boca no paciente após a cirurgia.

Se você seguir estas recomendações eu acredito que fará um grande progresso em sua técnica e que resolverá muitas de suas intubações difíceis.

 

REFERÊNCIAS

01. Magill IW - Endotracheal Anaesthesia. Am J Surg, 1936;34: 450-455.

02. Benumof JL - Conventional (Laryngoscopic) Orotracheal and Nasotracheal Intubation (single lumen type), em: Benumof JL - Clinical Procedures in Anaesthesia and Intensive Care J B Lippincott Co, 1992;115-148 Chapter 6 pages.

03. Gillespie NA - Endotracheal anaesthesia. The University of Wisconsin Press, 1948;83-129.

04. Benumof JL - Management of the difficult adult airway. Anaesthesiology, 1991;75:1087-1110.

05. Benumof JL - Difficult laryngoscopy: obtaining the best view. Can J Anaesth, 1994;41:361-365.

06. Mallampati DR, Gugino LD, Desai SP et al - A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J, 1985;32:429-434.

07. Macintosh RR - A new Laryngoscope. Lancet 1943;13:205.

08. Solazzi RW, Ward RJ - The spectrum of medical liability cases. Int Anaesthesiol Clin, 1984;22:43-59.

09. Owen H, Waddell-Smith I - Dental trauma associated with anaesthesia. Anaesth Intensive Care, 2000;28:133-145.

10. Bucx MJL, Snijders CJ, van Geel RTM et al - Forces acting on the maxillary teeth during laryngoscopy using the Macintosh laryngoscope. Anaesthesia, 1994;49:1064-1070.

11. Magill IW - Technique in endotracheal anaesthesia. Br Med J, 1930;ii:817-819.

12. Manzocchi EL - Anestesia endotracheale. Redi, Societá Editrice P A Milano. (Early 50’?) Ch III:22-47.

13. Cormack RS, Lehane J - Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia, 1984;39:1105-1111.

14. Walker JD - Posture used by anaesthetists during laryngoscopy. Br J Anaesth, 2002;89:772-774.

15. Kurien KM - Maintaining optimal head positioning for laryngoscopy. Anaesth Intensive Care, 1998;26:331.

16. Macintosh RR - An aid to oral intubation. Br Med J, 1949;1:28.

17. Otto CW - Tracheal Intubation, em: Nunn JF, Utting JE, Brown BR - General Anaesthesia. London: Butterworths, 1989; 512-539.

 

 

Endereço para correspondência
Rua São Clemente, 185/1304-2 Botafogo
22260-001 Rio de Janeiro, RJ
E-mail: dr.magouveia@terra.com.br