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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.53 no.6 Campinas Nov./Dec. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942003000600004 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Estudo das pressões no interior dos balonetes de tubos traqueais *

 

Study of tracheal tube intra-cuff pressure

 

Estudio de las presiones en el interior de los balones de tubos traquéales

 

 

André Galante Alencar AranhaI; Vicente ForteII; João Aléssio Juliano PerfeitoIII;  Luiz Eduardo Villaça LeãoIV; Carlos Jogi ImaedaV; Yara JulianoVI

IPós-Graduando da Disciplina de Cirurgia da UNIFESP; Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica
IIDocente e Chefe da Disciplina de Cirurgia Torácica da UNIFESP; Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica
IIIProfessor Assistente da Disciplina de Cirurgia Torácica da UNIFESP; Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica
IVDocente Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Medicina da UNIFESP; Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica
VAssistente da Disciplina de Cirurgia Torácica da UNIFESP; Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica
VIDocente da Disciplina de Bioestatística da UNIFESP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Como não é rotineiro o controle da pressão no interior dos balonetes de tubos traqueais, e não há descrição detalhada na literatura de como mantê-la abaixo dos 30 cmH2O sem utilização de manômetro, decidiu-se verificar as pressões no interior de balonetes de tubos traqueais em pacientes sob intubação traqueal na unidade de terapia intensiva e no cento cirúrgico, testando manobra para manter a pressão no balonete abaixo de 30 cmH2O, mas em níveis mínimos necessários para ciclagem do ventilador sem perda do volume corrente.
MÉTODO: Foram estudadas as pressões no interior de balonetes de tubos traqueais de 50 pacientes sob intubação traqueal na unidade de terapia intensiva (Grupo I) e 72 pacientes sob intubação traqueal no centro cirúrgico (Grupo II). Testou-se uma manobra para obter a pressão mínima no interior do balonete do tubo traqueal, necessária para adequada ventilação, sem vazamento de ar. Registrou-se a pressão inicial (P1) no interior dos balonetes dos tubos traqueais utilizando-se manômetro digital graduado em centímetros de água, acoplado a seringa de 15 ml. Aspirou-se secreção da orofaringe. Com o meato acústico externo do examinador próximo da boca do paciente entre 10 e 20 cm, conectou-se o manômetro ao balonete, que foi esvaziado lentamente, até se ouvir ruído em sopro, pelo vazamento do volume corrente no período inspiratório da ventilação artificial. Neste momento, encheu-se lentamente o balonete até o desaparecimento do ruído. Anotou-se a pressão final (P2) do balonete e o volume de ar que restou na seringa do manômetro (V).
RESULTADOS: As médias das pressões P1 nos grupos I e II foram 85,3 e 56,2 cmH2O, respectivamente. As médias de pressões P2 nos grupos I e II foram 26,7 e 15,5 cmH2O respectivamente. Após a manobra testada, o desvio padrão baixou de 56,3 para 8,2 no grupo I, e de 48 para 6,7 no grupo II. No grupo I, a manobra reduziu o volume e a pressão dos balonetes em 100% dos pacientes e no grupo II, em 97,3%.
CONCLUSÕES: Os dois grupos apresentaram pressões no interior dos balonetes em níveis acima do necessário para ciclagem do ventilador sem perda do volume corrente. A manobra para manter a pressão no interior do balonete em níveis inferiores a 30 cmH2O foi simples e de pequeno custo.

Unitermos: EQUIPAMENTOS: tubo traqueal; INTUBAÇÃO TRAQUEAL; TÉCNICAS DE MEDIÇÃO: pressão do balonete


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Since controlling tracheal tube cuffs internal pressure is unusual and there is no detailed description in the literature on how to maintain it below 30 cmH2O without manometer, this study aimed at checking tracheal tube intra-cuff pressures in intensive care unit and operating room patients. A maneuver was tested to keep intra-cuff pressure below 30 cmH2O, but at minimum levels needed for ventilator cycling with no tidal volume leakage.
METHODS: Tracheal tube intra-cuff pressures were evaluated in 50 intensive care unit intubated patients (Group I) and 72 intubated patients in the operating room (Group II). A maneuver was tested to obtain the minimum tracheal tube intra-cuff pressure to maintain adequate ventilation with no air leakage. Initial tracheal tube intra-cuff pressure (P1) was recorded using a gaged digital manometer (cmH2O) coupled to a 15-ml syringe. Oropharynx secretion was aspirated. With the investigator’s external acoustic meatus positioned 10-20 cm apart from patient’s mouth and cuff connected to the manometer, cuff was slowly deflated until a murmur sound was heard, determined by tidal volume leakage during the inspiratory period of artificial ventilation. At this moment, cuff was slowly inflated until murmur disappearance. Final intra-cuff pressure (P2) and the remaining air volume in the manometer syringe (V) were recorded.
RESULTS: Mean P1 values in groups I and II were 85.3 and 56.2 cmH2O, respectively. Mean P2 values in groups I and II were 26.7 and 15.5 cmH2O, respectively. After the maneuver, standard deviation decreased from 56.3 to 8.2 in group I, and from 48 to 6.7 in group II. Maneuver has decreased cuff volume and pressure in 100% of group I patients, and in 97.3% of group II patients.
CONCLUSIONS: Both groups had intra-cuff pressures higher than necessary to keep ventilator cycling with no tidal volume leakage. Maneuver to keep intra-cuff pressure below 30 cmH2O was simple and cheap.

Key Words: EQUIPMENTS: tracheal tube; MEASUREMENT TECHNIQUES: cuff pressure; TRACHEAL INTUBATION


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Como no es de rutina el control de la presión en el interior de los balones de tubos traquéales, y como también no hay descripción detallada en la literatura de como mantenerla abajo de los 30 cmH2O sin utilización de manómetro, se decidió confirmar las presiones en el interior de los balones de tubos traquéales en pacientes bajo intubación traqueal en la unidad de terapia intensiva y en el centro quirúrgico, ensayando maniobras para mantener la presión en el balón abajo de 30 cmH2O, más en niveles mínimos necesarios para el ciclo del ventilador sin pérdida del volumen corriente.
MÉTODO: Se estudiaron las presiones en el interior de balones de tubos traquéales de 50 pacientes bajo intubación traqueal en la unidad de terapia intensiva (Grupo I) y 72 pacientes bajo intubación traqueal en el centro quirúrgico (Grupo II). Se experimentó una maniobra para obtener la presión mínima en el interior del balón del tubo traqueal, necesaria para una adecuada ventilación, sin vaciamiento de aire. Se registró la presión inicial (P1) en el interior de los balones de los tubos traquéales utilizándose un manómetro digital graduado en centímetros de agua, acoplado a una jeringa de 15 ml. Fue aspirada secreción de la orofaringe. Con el meato acústico externo del examinador próximo de la boca del paciente entre 10 y 20 cm, se conectó el manómetro al balón, que fue vaciado lentamente, hasta escucharse ruido en soplo, por el vaciamiento del volumen corriente en el período inspiratorio de la ventilación artificial. En este momento, se llenó lentamente el balón hasta el desaparecimiento del ruido. Se anotó la presión final (P2) del balón y el volumen de aire que quedó en la jeringa del manómetro (V).
RESULTADOS: Las medias de las presiones P1 en los grupos I y II fueron 85,3 y 56,2 cmH2O, respectivamente. Las medias de presiones P2 en los grupos I y II fueron 26,7 y 15,5 cmH2O respectivamente. Después de la maniobra hecha, el desvío patrón bajó de 56,3 para 8,2 en el grupo I, y de 48 para 6,7 en el grupo II. En el grupo I, la maniobra redujo el volumen y la presión del balón en 100% de los pacientes y en el grupo II, en 97,3 %.
CONCLUSIONES: Los dos grupos presentaron presiones en el interior de los balones en niveles arriba de lo necesario para el ciclo del ventilador sin pérdida del volumen corriente. La maniobra para mantener la presión en el interior del balón en niveles inferiores a 30 cmH2O fue simples y de pequeño costo.


 

 

INTRODUÇÃO

As estenoses traqueais podem ter inúmeras etiopatogenias, entretanto, a mais freqüente está relacionada com a intubação traqueal 1-8.

A incidência de estenoses laríngea e traqueal após intubação varia de 1,5% até 19% 9-11.

Cooper e Grillo experimentaram em cães, e posteriormente testaram no homem 1, tubo traqueal com balonete de látex, facilmente distensível, mais maleável, que se adaptava ao formato da traquéia, necessitando menor pressão para evitar escape do fluxo de ar. Após o desenvolvimento destes tubos com balão de baixa pressão, no início dos anos 70, com o auxílio da bioengenharia, houve sensível diminuição das estenoses traqueais pós intubação traqueal 1,2,7,11. Entretanto, mesmo balonetes de baixa pressão, quando insuflados com volume excessivo, têm as pressões no seu interior elevadas em níveis que podem ser danosos para a traquéia 12,13.

Nordin, em 1977, demonstrou em coelhos que a pressão no balonete de tubo traqueal acima de 30 mmHg (40 cmH2O) causa isquemia da mucosa e, por isso, recomendou que essa pressão ficasse abaixo de 20 mmHg (26 cmH2O) 4.

Pippin e col., em 1983, enviaram um questionário a 152 unidades de terapia intensiva da Inglaterra indagando se a medida das pressões no interior dos balões dos tubos traqueais era feita rotineiramente. Observaram que em 83,2% dos questionários a resposta foi negativa 14.

Estenose traqueal após intubação pode ocorrer em paciente sob intubação traqueal com tubo com balonetes de baixa pressão, mesmo que por períodos curtos, até de poucas horas 7,15,16.

Forte, em 1996, apresentou casuística de 250 pacientes submetidos a traqueoplastias, no período de março de 1969 a março de 1996, para correção de estenose traqueal após intubacão, e atribuiu a incidência de 80% das lesões ao balonete do tubo traqueal 7.

O objetivo deste estudo foi verificar as pressões no interior dos balonetes de tubos traqueais em pacientes internados em unidade de terapia intensiva e nos submetidos à cirurgia, e testar uma manobra simples, rápida e de baixo custo, para adequar a pressão no balonete em nível mínimo, e sempre que possível abaixo de 30 cmH2O.

 

MÉTODO

Após aprovação Institucional do Hospital São Joaquim da Real e Benemérita Sociedade Portuguesa de Beneficência, no período de julho a dezembro de 1997, escolheu-se, aleatoriamente, 50 pacientes nas Unidades de Terapia Intensiva (Grupo I). Após aprovação da Comissão de Ética do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos, foi estudado no centro cirúrgico deste Hospital, um segundo grupo de 72 pacientes no período de maio a agosto de 1999 (Grupo II).

No grupo I, em dias aleatórios, verificou-se a pressão dos balonetes. Os tubos de intubação traqueal eram da marca RushÒ, com diâmetro interno de 7 a 9 mm, sendo todos com balonete de baixa pressão. No grupo II, estudaram-se 72 pacientes intubados para procedimentos cirúrgicos sob anestesia geral. Verificou-se também a pressão dos balonetes. Foram sorteadas três salas das setes do centro cirúrgico, no período da manhã e três no da tarde. Foram excluídos da avaliação pacientes sob anestesia local e anestesiados com óxido nitroso, pois este passa pelo material do balonete alterando sua pressão durante a anestesia. Todos foram intubados com tubos da marca RushÒ, com balonete de baixa pressão.

Nos dois grupos, os pacientes foram intubados por diferentes profissionais. A injeção de ar no balonete do tubo no momento da intubação traqueal e a manutenção do grau de seu enchimento foram realizadas conforme critérios pessoais de cada profissional responsável, que não tinha conhecimento sobre a realização do estudo.

Técnica de Mensuração da Pressão no Interior do Balonete dos Tubos Traqueais

Nos dois grupos, mediu-se as pressões no interior dos balonetes dos tubos de intubação traqueal com manômetro (P-Gauge da Mallinckrodt MedicalÒ). Este aparelho tem uma seringa graduada em 15 cm3, acoplada a um manômetro digital graduado em cmH2O.

Em cada paciente a medida de pressão no interior do balão foi realizada da seguinte maneira:

a) Aspiração da secreção orofaríngea do paciente;

b) Conexão do aparelho ao balonete externo do tubo;

c) Verificação da pressão no interior do balonete dos tubos traqueais, a qual definiu-se como pressão inicial (P1);

d) Esvaziou-se lentamente o balonete e, ao mesmo tempo, o examinador manteve seu meato acústico externo a uma distância entre 10 e 20 cm da boca do paciente. Desta forma o examinador podia ouvir um ruído em sopro quando parte do volume corrente vazava ao redor do balonete no período inspiratório da ventilação artificial;

e) Em seguida, encheu-se lentamente o balonete até que o ruído não fosse mais audível;

f) Anotou-se a pressão no interior do balonete que foi necessária para cessar o vazamento. Esta pressão foi considerada a pressão final (P2);

g)Após a parada do vazamento de ar, mediu-se o volume de ar que ficou na seringa, o qual definiu-se como o volume desnecessário (V).

Nas primeiras dez manobras realizadas, verificou-se o tempo gasto para completar todas as etapas.

Para a análise dos resultados, na comparação das pressões inicial e final no interior dos balonetes, utilizou-se o teste não paramétrico de Wilcoxon. Foram colocados, além da mediana, P25 e P75, os valores da média e desvio padrão para se ter idéia da variabilidade dos dados.

Fixou-se o nível de rejeição da hipótese de nulidade em 0,05 ou 5% (p < 0,05), assinalando-se com asterisco os valores significantes.

 

RESULTADOS

O grupo I foi composto por 18 mulheres (36%), 32 homens (64%), com idades entre 22 e 99 anos, sendo a média das idades de 62,1 anos. As intubações foram devidas a pós-operatório em cirurgia cardiovascular em 27 casos, broncopneumonias em cinco casos, pós-operatórios de cirurgia geral em cinco casos, infarto do miocárdio em três casos, e outras causas em 10 casos. O tempo de intubação variou de algumas horas a 23 dias.

O grupo II foi composto por 42 homens (58,3%) e 30 mulheres (41,7%), com idades entre 15 e 68 anos, com média de idade de 45,2 anos. O tempo de intubação variou de 1h40 minutos a 6h20 minutos.

O tempo para realização de todas as etapas descritas para verificar a pressão no interior do balonete foi menor do que três minutos. Os valores das pressões iniciais foram sempre maiores do que as pressões finais após a realização da manobra já descrita. Na figura 1, estão ilustrados os valores de pressão inicial e após a manobra nos pacientes do grupo I. Na figura 2 encontram-se as pressões iniciais e finais verificadas nos pacientes do grupo II. As figuras mostram a grande variabilidade das pressões iniciais, tendo como conseqüência um grande desvio padrão.

No grupo I apenas 12 (24%) balonetes apresentaram pressões iniciais em níveis menores do que 30 cmH2O. Nos 50 pacientes (100%), reduziram-se a pressão e o volume de ar no interior dos balonetes, sendo que apenas em dois pacientes as pressões não ficaram com pressões abaixo de 30 cmH2O após a manobra. No grupo II, cinco (6,9%) balonetes estavam com pressão menor do que 30 cmH2O. Dos 72 pacientes, em apenas dois (2,7%) não houve retirada de ar do balonete, e em 23 (31,9%) pacientes não se conseguiu manter pressões inferiores a 30 cmH2O, sem que houvesse escape de ar durante a ventilação.

A média, o desvio padrão, a mediana, a P25 e a P75 das pressões inicial e final estão apresentadas na tabela I.

 

DISCUSSÃO

De acordo com vários autores, a pressão no interior do balonete é o fator mais importante na gênese da lesão traqueal pós-intubação traqueal. Estudos comprovam esta afirmação; entretanto, nenhum deles avaliou o grau de lesão em relação às pressões de insuflação do balonete 1,2,9,10,17-21.

As médias das pressões iniciais de balonetes obtidas mostraram-se acima da pressão considerada ideal para boa perfusão na mucosa traqueal. Com a manobra preconizada foi possível diminuir acentuadamente a média de 85,3 para 26,7 (centro cirúrgico) e 56,2 para 15,5 (terapia intensiva). Com essas pressões médias, seguramente a pressão da mucosa deverá ser normal.

A diferença entre as médias das pressões iniciais dos grupos foi de 29,1 cmH2O. Isto deve ter ocorrido pelo fato dos profissionais preencherem os balonetes, geralmente, pela injeção de volume fixo de ar. Como os anestesiologistas costumam utilizar tubos com diâmetros internos mais próximos aos da traquéia, isto é, com o maior diâmetro interno possível, é fácil entender por que as pressões iniciais no grupo do centro cirúrgico tiveram média mais alta. Tendo em vista que a pressão final também mostrou diferença entre os grupos (11,2 cm de água), outra possibilidade seria a utilização de balonetes com formatos diferentes nas duas Instituições, apesar dos tubos serem da mesma marca (RushÒ). Se o balonete tiver formato mais alongado, terá maior superfície de contato com a mucosa traqueal, necessitando menor pressão para vedar o espaço entre a mucosa e o tubo de intubação traqueal. Este é um dos princípios seguido para o desenvolvimento dos balões de baixa pressão.

As comparações dos valores das pressões iniciais com as pressões finais após a manobra mostraram diferença estatisticamente significante. Isso comprova que a manobra realizada pode ser adequada para manter a pressão no interior do balão em nível baixo, permitindo ventilação adequada do paciente. Além disso, o desvio padrão das pressões finais dos dois grupos aproximou-se bastante, mostrando a capacidade da manobra em homogeneizar as pressões no interior dos balões.

Pacientes submetidos à anestesia geral utilizando-se o N2O merecem atenção especial. O N2O difunde-se pela membrana do balonete distendendo-o e aumentando sua pressão. Deve-se monitorar a pressão do balonete durante a anestesia, até cessar o uso do N2O, ou insuflá-lo com a mesma concentração de anestésico utilizada para ventilar o paciente 22-25. Em nosso estudo, excluiu-se os pacientes que estavam sendo anestesiados com N2O, eliminando esta variável.

Magovern e col., em 1972 2, com o auxílio da bioengenharia desenvolveram balonete com sistema externo regulador de pressão. Este sistema funciona de forma que mesmo insuflando-se volumes excessivos de ar no balonete há um balonete externo constituído de material extremamente elástico que se distende evitando elevações de pressão do balão acima de 30 cmH2O. Este tubo com sistema chamado de válvula reguladora de pressão é conhecido comercialmente como tubo de LanzÒ. Seria a solução do problema de controle da pressão do balonete 26, mas é quase dez vezes mais caro do que o tubo convencional, ocorre ruptura do sistema com mais facilidade, necessitando de trocas mais freqüentes, e permite passagem de secreções orofaríngeas para a traquéia.

No Segundo Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica 23, atribui-se à enfermagem os cuidados de verificação da pressão do balonete, no mínimo a cada 12 horas. Preconiza-se insuflação de volume necessário para evitar escape de ar e movimentação do tubo na traquéia com pressões inferiores a 25 mmHg. Concordamos em parte com essa orientação. Não concordamos com a movimentação, pois o balão não deve servir de fixação do tubo à traquéia.

Outros autores 27 realizaram estudo para tentar estimar o volume de ar necessário no balonete, para cada tamanho do tubo, de forma que a pressão não fosse maior do que 20 a 30 mmHg. Acreditamos que este volume depende da relação entre o diâmetro interno traqueal e externo do tubo. Como é difícil estimar com exatidão o diâmetro interno traqueal, a escolha do tubo é sempre subjetiva e depende do tamanho do espaço glótico. Por este motivo, a estimativa do volume de ar a ser insuflado no balonete não nos parece bom método.

Alguns dos estudos experimentais e clínicos 13,21,27,28 citam que a insuflação do balonete deve ser realizada até que não haja escape de ar, de acordo com nosso estudo. No entanto, nenhum deles descreve como realizar este procedimento. Estudo semelhante ao nosso recomenda controle da pressão do balonete, sendo necessária a disponibilidade de manômetro 24. Acreditamos ter atingido nosso objetivo secundário, ou seja, descrever um método para enchimento do balonete diminuindo o trauma na traquéia, pois basta seguir os passos descritos no método para manter a pressão do balonete em nível baixo. Com uma seringa plástica convencional de 20 ml, seguindo os itens de a) a g) evitamos enchimento excessivo do balonete.

Alguns autores 29 confirmaram a existência de boa relação do pico de pressão inspiratório com a pressão mínima necessária no balonete. Concluem que pacientes com pico de pressão de inspiração elevada têm maior possibilidade de apresentar estenose traqueal, por necessitar de maior pressão no balonete para evitar perda de parte do volume corrente.

Outros autores 30 levantaram sérios problemas em relação aos balonetes de baixa pressão. Seu nível de pressão, para evitar grande agressão à mucosa traqueal (20 a 30 cm de água), pode permitir a passagem de fluido da orofaringe para a parte distal da traquéia, favorecendo complicações infecciosas traqueobrônquicas e pulmonares. Isto ocorre pela presença de pequenos canais que se formam entre a parede do balonete de baixa pressão (distensão parcial da circunferência do balonete) e a mucosa traqueal. Outro estudo 31 realizado em modelo experimental com traquéias humanas de cadáveres, desenvolveu um balonete que evita a passagem de líquidos, com pressões similares às dos balonetes convencionais de baixa pressão com válvula reguladora de pressão. Este balonete é de látex, sendo distendido por completo quando cheio, sem permitir a formação de pregas em sua parede. A passagem de corante entre o balonete e a parede traqueal, que pode ocorrer no balonete convencional, não ocorre no balão de látex. Reali-Foster e col. 32 testaram em carneiros dispositivo que substitui o balonete, obtendo bom controle da passagem de líquidos, com dano traqueal insignificante.

Yuong e col. 33 testaram em traquéias de porco, balonete de tubo traqueal de material e formato especial que evita a passagem de líquidos, com pressão de insuflação baixa. Documentaram a passagem de líquidos no balonete convencional de baixa pressão nos animais. Colocando o tubo de intubação no interior de seringa de 20 cm3 com balonete convencional e com o balonete desenvolvido, observaram a mesma passagem de líquido. Colocaram estas na posição vertical com corante depositado na porção superior do balão. O corante passou entre a parede do balão convencional e da seringa. Em sua conclusão, relatam dúvidas quanto à necessidade de que o balonete desenvolvido necessite ter tamanho diferenciado, para tubos de maior ou menor diâmetro interno, como os de 9 e 7 mm.

Os tubos de intubação com balonetes acompanhadas de válvula reguladora de pressão (LanzÒ) ainda não têm seu uso padronizado na maioria dos hospitais, devido ao seu alto custo. Já o balão de Young e col. 33 e o tubo com o dispositivo experimentado por Reali-Foster e col. 32, até onde sabemos, não chegaram a ter uso clínico.

Já estão disponíveis no mercado tubos de intubação traqueal com sistema de aspiração contínua de secreção do líquido acumulado na porção superior do balão. Eles evitam o acúmulo de líquidos na porção proximal do balonete e sua aspiração pulmonar, com conseqüente diminuição da incidência de efeitos, como a broncopneumonia em pacientes intubados. Este mesmo tubo apresenta também válvula reguladora de pressão, o que diminui muito o trauma traqueal 34. O problema continua sendo o preço destes tubos.

Conclui-se que os grupos de pacientes intubados na Terapia Intensiva e no Centro Cirúrgico apresentaram pressões no interior dos balonetes em níveis acima do necessário para a adequada ciclagem do respirador e sem a perda de volume de ar corrente. A manobra padronizada neste estudo para diminuir a pressão no interior do balonete foi eficiente, simples, rápida e de baixo custo.

 

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Endereço para correspondência
Dr. André Galante Alencar Aranha
Av. Siqueira Campos 634/113 Boqueirão
11045-200 Santos, SP

Apresentado em 25 de fevereiro de 2002
Aceito para publicação em 08 de abril de 2003

 

 

* Recebido do dos Hospitais da Real e Benemérita Sociedade Portuguesa de Beneficência e Professor Edmundo Vasconcelos e apresentado como Tese de Mestrado na Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina (UNIFESP), São Paulo, SP