Efeitos da pressão limite (25 cmH2O) e mínima de “selo” do balonete de tubos traqueais sobre a mucosa traqueal do cão

Effects of tracheal tube cuff limit pressure (25 cmH2O) and “seal” pressure on tracheal mucosa of dogs

Efectos de la presión limite (25 cmH2O) y mínima de “sello” del balón de tubos traquéales sobre la mucosa traqueal del can

ARTIGO CIENTÍFICO

Efeitos da pressão limite (25 cmH₂O) e mínima de “selo” do balonete de tubos traqueais sobre a mucosa traqueal do cão ^*

Effects of tracheal tube cuff limit pressure (25 cmH₂O) and “seal” pressure on tracheal mucosa of dogs

Efectos de la presión limite (25 cmH₂O) y mínima de “sello” del balón de tubos traquéales sobre la mucosa traqueal del can

Emanuel Celice Castilho^I; José Reinaldo Cerqueira Braz, TSA^II; Antonio José Maria Catâneo^III; Regina Helena Garcia Martins^IV; Elisa Aparecida Gregório^V; Eduardo Raposo Monteiro^VI

^IPós-Graduando (Doutorado) do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia da FMB UNESP. Médico do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da FMB UNESP

^IIProfessor Titular do Departamento de Anestesiologia da FMB UNESP

^IIIProfessor Adjunto do Departamento de Cirurgia da FMB UNESP

^IVProfessora Doutora do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da FMB UNESP

^VProfessora Titular do Departamento de Morfologia do Instituto de Biociências de Botucatu, UNESP

^VIPós-Graduando (Mestrado) do Programa de Pós-Graduação em Anestesiologia da FMB UNESP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As lesões da mucosa traqueal em contato com o balonete do tubo traqueal são proporcionais à pressão exercida pelo balonete e ao tempo de exposição. O objetivo foi estudar as eventuais lesões da mucosa do segmento traqueal em contato com o balonete do tubo traqueal insuflado com volume de ar suficiente para se obter pressão de “selo” ou com a pressão limite de 25 cmH₂O, abaixo da pressão crítica de 30 cm de água para produção de lesão da mucosa traqueal.

MÉTODO: Dezesseis cães foram submetidos à anestesia venosa e ventilação artificial. Os cães foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos de acordo com a pressão no balonete do tubo traqueal (Portex Blue-Line, Inglaterra): G_selo (n = 8) balonete com pressão mínima de “selo” para impedir vazamento de ar durante a respiração artificial; G₂₅ (n = 8) balonete insuflado até obtenção da pressão de 25 cmH₂O. A medida da pressão do balonete foi realizada por meio de manômetro digital no início (controle) e após 60, 120 e 180 minutos. Após o sacrifício dos cães, foram feitas biópsias nas áreas da mucosa traqueal adjacentes ao balonete e ao tubo traqueal para análise à microscopia eletrônica de varredura (MEV).

RESULTADOS: A pressão média do balonete em G₂₅ manteve-se entre 24,8 e 25 cmH₂O e em G_selo entre 11,9 e 12,5 cmH₂O durante o experimento. As alterações à MEV foram pequenas e não significantemente diferentes nos grupos (p > 0,30), mas ocorreram lesões mais intensas nas áreas de contato da mucosa traqueal com o balonete do tubo traqueal, nos dois grupos, em relação às áreas da mucosa adjacentes ou não ao tubo traqueal (p < 0,05).

CONCLUSÕES: No cão, nas condições experimentais empregadas, a insuflação do balonete de tubo traqueal em volume de ar suficiente para determinar pressão limite de 25 cmH₂O ou de “selo” para impedir vazamento de ar determina lesões mínimas da mucosa traqueal em contato com o balonete e sem diferença significante entre elas.

Unitermos: ANIMAL: cão; EQUIPAMENTOS: tubo traqueal; INTUBAÇÃO TRAQUEAL; TÉCNICAS DE MEDIÇÃO: pressão do balonete

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Injuries of tracheal mucosa in contact with tracheal tube cuff is a function of cuff pressure and exposure time. This study aimed at analyzing injuries of tracheal mucosa in contact with tracheal tube cuff inflated to reach “seal” pressure or limit 25 cmH₂O pressure, below critical 30 cmH₂O, to prevent tracheal damage.

METHODS: This study involved 16 dogs submitted to intravenous anesthesia and artificial ventilation. Dogs were randomly distributed into two experimental groups according to tracheal tube cuff pressure (Portex Blue Line, UK): G_seal (n = 8) cuff with minimum “seal” pressure to prevent air leakage during artificial ventilation; G₂₅ (n=8) cuff inflated to 25 cmH₂O. Cuff pressure was measured with a digital manometer at the beginning of the experiment (control) and 60, 120 and 180 minutes later. Animals were sacrificed and tracheal mucosa areas adjacent to the tracheal tube cuff were biopsed by scanning electronic microscopy (SEM).

RESULTS: Mean cuff pressure was maintained between 24.8 and 25 cmH₂O in G₂₅ and between 11.9 and 12.5 cmH₂O in G_seal. SEM changes were mild and not significantly different between groups (p > 0.30), with more severe injuries to tracheal areas in contact with the cuff as compared to areas adjacent or not to tracheal tube (p < 0.05).

CONCLUSIONS: In dogs under our experimental conditions, tracheal tube cuff inflation to 25 cmH₂O limit or to “seal” pressure to prevent air leakage has determined minor injuries to the tracheal mucosa in contact with tracheal tube cuff, without significant differences between groups.

Key Words: ANIMAL: dog; EQUIPMENTS: tracheal tube; MEASUREMENT TECHNIQUES: cuff pressure; TRACHEAL INTUBATION

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las lesiones de la mucosa traqueal en contacto con el balón del tubo traqueal son proporcionales a la presión ejercida por el balón y al tiempo de exposición. La finalidad fue estudiar las eventuales lesiones de la mucosa del segmento traqueal en contacto con el balón del tubo traqueal insuflado con volumen de aire suficiente para obtener presión de “sello” o con la presión limite de 25 cmH₂O, abajo de la presión crítica de 30 cm de agua para producción de lesión de la mucosa traqueal.

MÉTODO: Diez y seis canes fueron sometidos a anestesia venosa y ventilación artificial. Los canes fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos de acuerdo con la presión en el balón del tubo traqueal (Portex Blue-Line, Inglaterra): G_sello (n = 8) balón con presión mínima de “sello” para impedir vaciamiento de aire durante la respiración artificial; G₂₅ (n = 8) balón insuflado hasta la obtención de la presión de 25 cmH₂O. La medida de la presión del balón fue realizada por medio de manómetro digital en el inicio (control) y después de 60, 120 y 180 minutos. Después del sacrificio de los canes, fueron hechas biopsias en las áreas de la mucosa traqueal adyacentes al balón y al tubo traqueal para análisis de microscopio electrónico de barredura (MEV).

RESULTADOS: La presión media del balón en G₂₅ se mantuvo entre 24,8 y 25 cmH₂O y en G_sello entre 11,9 y 12,5 cmH₂O durante el experimento. Las alteraciones a la MEV fueron pequeñas y no significantemente diferentes en los grupos (p > 0,30), pero ocurrieron lesiones más intensas en las áreas de contacto de la mucosa traqueal con el balón del tubo traqueal, en los dos grupos, en relación a las áreas de la mucosa adyacentes o no al tubo traqueal (p < 0,05).

CONCLUSIONES: En el can, en las condiciones experimentales empleadas, la insuflación del balón de tubo traqueal en un volumen de aire suficiente para determinar presión limite de 25 cmH₂O o de “sello” para impedir vaciamiento de aire, determina lesiones mínimas de la mucosa traqueal en contacto con el balón y sin diferencia significante entre ellas.

INTRODUÇÃO

A pressão do balonete do tubo traqueal é transmitida para a mucosa e parede traqueais, podendo causar, quando elevada, isquemia dos vasos e outras importantes alterações da mucosa, como: perda ciliar ¹, ulceração ², hemorragia ², estenose subglótica ³, fístula traqueoesofágica ⁴, além de granulomas ⁵. Em fragmentos da traquéia de 26 pacientes submetidos a traqueostomia e que permaneceram sob intubação traqueal por, no máximo, 48 horas, com tubo traqueal provido de balonete de elevado volume e baixa pressão, os autores ⁶ verificaram, à microscopia eletrônica de varredura, que ocorriam lesões precoces da mucosa traqueal, caracterizadas por edema celular, perda de cílios e descamação do epitélio. No local da descamação epitelial havia colonização por elementos do sangue e deposição de fibrina, indicando processo de reparação.

Ainda não existe consenso sobre o valor máximo da pressão no balonete do tubo traqueal para se evitar lesão traqueal. Após pesquisas experimentais realizadas por NordIn (1977) ⁷, o valor da pressão limite (máxima) tem sido considerada de 30 cmH₂O. Em pesquisa realizada no homem, os autores ⁸ também recomendam que a insuflação do balonete não deve ultrapassar 30 cmH₂O.

Por outro lado, em pesquisa recente ⁹, verificou-se em cães, que a utilização de tubo traqueal, provido de válvula reguladora de pressão no balonete (válvula de Lanz^â), sob pressão de 30 cmH₂O durante o período de três horas, não impediu a ocorrência na área da mucosa traqueal em contato com o balonete, de erosão epitelial traqueal de média intensidade à microscopia óptica e de alterações ciliares e do epitélio traqueal à microscopia eletrônica de varredura. Segundo a autora, esses achados fazem considerar que o valor crítico de 30 cmH₂O para a pressão no balonete, para se evitar a ocorrência de lesões da mucosa traqueal, é um valor ainda elevado e que deve-se utilizar menores valores da pressão no balonete.

Alguns autores ^10,11 têm preconizado, para se evitar lesão da mucosa traqueal, a insuflação do balonete do tubo traqueal apenas com a pressão mínima de “selo” necessária para que não ocorra escape do fluxo de gases durante a fase inspiratória da ventilação.

Com a perspectiva de que pressões mínimas de “selo” do balonete do tubo traqueal possam determinar menores alterações da mucosa traqueal do que a pressão no balonete (25 cmH₂O) próxima ao valor limite da perfusão da mucosa traqueal (30 cmH₂O), o objetivo da pesquisa foi de estudar, por meio da microscopia eletrônica de varredura, a ocorrência de eventuais lesões da mucosa traqueal em contato com o balonete do tubo traqueal insuflado à pressão de 25 cmH₂O ou à pressão mínima de “selo”.

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética em Pesquisa Animal da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP, foram utilizados 16 cães adultos, sem raça definida, de ambos os sexos, com peso entre 13 e 20 kg.

Todos os animais foram submetidos à anestesia venosa e ventilação artificial, por meio de tubo traqueal da Portex, modelo blue-line, com balonete de baixa pressão e elevado volume, ref. 100/199/085 (Inglaterra). Os animais foram distribuídos aleatoriamente, em dois grupos, com oito animais em cada grupo, de acordo com a pressão empregada no balonete:

G_selo: balonete insuflado à pressão mínima necessária para impedir o escape de gases durante a fase inspiratória da ventilação;

G₂₅: balonete insuflado à pressão de 25 cmH₂O.

Seqüência Experimental

Após jejum alimentar de 12 horas, mas com livre acesso à água, realizou-se a indução da anestesia, após introdução do cateter 20G em veia periférica, com pentobarbital sódico (25 mg.kg^-1), seguida de infusão contínua venosa de Ringer com lactato (5 ml.kg^-1.h^-1), utilizando-se bomba de infusão de dois canais. Em seguida, fez-se o posicionamento supino do animal em goteira de Claude Bernard. Completou-se a indução anestésica com fentanil (5 µg.kg^-1) e cloreto de alcurônio (0,2 mg.kg^-1). Por meio da válvula do balonete de prova do tubo traqueal, retirou-se todo o ar residual, antes de realizar-se a intubação traqueal. Após a laringoscopia, realizou-se a intubação traqueal, utilizando-se tubo traqueal de diâmetro interno de 8 a 9 mm, compatível com a abertura glótica, fixando-o no focinho do animal. Insuflou-se o balonete do tubo traqueal com ar, de acordo com o grupo estudado. No grupo G_selo, a pressão mínima do balonete para evitar escape do gás inspirado durante a ventilação controlada foi verificada por controle do volume corrente inspirado e expirado: quando os dois se igualaram, houve a interrupção da administração de ar no balonete. Para a medida desta pressão e introdução de ar no balonete, utilizou-se manômetro digital P-V Gauge da Mallinckrodt (EUA).

A anestesia foi mantida por meio da administração venosa contínua de pentobarbital sódico (5 mg.kg^-1.h^-1), empregando-se o segundo canal da bomba de infusão. Para manutenção de bom relaxamento muscular, fez-se injeções venosas intermitentes, a cada 45 minutos, de cloreto de alcurônio (0,06 µg.kg^-1).

O animal foi mantido em respiração controlada ciclada a volume com pressão expiratória no final da expiração de + 2 cm de água, por meio de sistema valvular com absorção de dióxido de carbono, e fluxo total de gases frescos de 2 L.min^-1, constituído de oxigênio (0,8 L.min^-1) e ar comprimido (1,2 L.min^-1), empregando-se o aparelho de anestesia Ohmeda, Excel 210 SE (EUA) e o ventilador Ventilador Ohmeda modelo 7900^® (EUA). Para a ventilação, empregou-se volume corrente ao redor de 20 ml.kg^-1 e freqüência respiratória entre 10 a 15 mov.min^-1 para se manter a pressão expiratória de CO₂ (P_ETCO₂) entre 35 e 40 mmHg.

Para a monitorização, utilizou-se o biomonitor AS3 da Datex Ohmeda (Finlândia), empregando-se módulo de pressão arterial invasiva, após dissecção e cateterização da artéria femoral direita com cateter de polietileno PE 240; módulo de ECG, na derivação D_II; módulo de oximetria de pulso, com o sensor colocado na língua do animal; módulo de gases e de ventilação, por meio da captação de amostra de gases inspirados e expirados entre a peça em “Y” do circuito respiratório e o tubo traqueal; módulo de temperatura de dois canais, por meio de sensores colocados, respectivamente, no terço distal do esôfago para determinação da temperatura central, e próximo ao animal, para determinação da temperatura ambiente. Os animais foram recobertos com manta especial para insuflação de ar aquecido na temperatura de 42 - 46 ºC, utilizando-se o aparelho WarmTouch da Mallinckrodt (EUA), para manutenção da temperatura central ao redor de 38 ºC. A temperatura ambiente foi mantida, por meio de condicionador de ar quente/frio, ao redor de 24 ºC.

Ao término da experiência, os cães foram sacrificados com injeção venosa excessiva de pentobarbital sódico. Após transfixação da traquéia, por meio de agulhas 40 x 16, na extremidade junto à laringe e aos brônquios principais, a mesma foi retirada por dissecção juntamente com o tubo traqueal, quando o diâmetro traqueal interno foi determinado. Foram realizadas oito biópsias, utilizando-se vazadores de 1 x 1 cm, sendo quatro na área da traquéia que esteve em contato com o balonete do tubo traqueal (BB₁ - região anterior, BB₂ - região posterior, BB₃ - região lateral direita e BB₄ - região lateral esquerda), duas acima do balonete em região que esteve em contato com o tubo traqueal (BL₁ - região anterior e BL₂ - região posterior próxima à laringe) e duas abaixo do balonete (BP₁ - região anterior e BP₂ - região posterior próxima à carina), em regiões da traquéia que não tiveram contato com o tubo traqueal.

O material das biópsias foi submetido à seqüência de preparação para a microscopia eletrônica de varredura (MEV), como segue: fixação em glutaraldeído a 2% em tampão fosfato 0,1 M e pH de 7,3 por, no mínimo, 12 horas; lavagem em tampão fosfato 0,1 M e em pH de 7,3 (três lavagens de 15 minutos cada); pós-fixação em tetróxido de ósmio a 1% por uma hora, no mesmo tampão anterior e em ambiente escuro; lavagem em tampão fosfato (três lavagens de 15 minutos cada); desidratação em série das peças por meio de soluções contendo percentagens crescentes de álcool, de 7,5% a 100% (duas trocas de 15 minutos cada); secagem das peças em aparelho de ponto crítico Balzers CPD-020 (Holanda), utilizando-se dióxido de carbono líquido; montagem em base metálica com cola de prata; cobertura das peças com ouro (15 nm de ouro) em aparelho Balzers Mod. 010 (Holanda); exame e fotografia do material em microscópio eletrônica de varredura 515 da Phillips (Holanda), sob tensão de 15 kv.

A avaliação histológica das biópsias à MEV foram feitas pelo pesquisador e por patologista, sem conhecimento prévio dos grupos ou áreas aos quais pertenciam as peças, sendo as mesmas identificadas por cão e não por grupo. A intensidade de alterações do muco, cílios e células epiteliais receberam pontuação de 0 a 4, como segue: grau 0 - ausência de alterações do muco, cílios ou células epiteliais; grau 1 - sinais de ressecamento do muco, com cílios formando grupamentos e gotas de muco com rugosidades grosseiras e/ou sulcos profundos, algumas vezes totalmente “murchas”, e ausência de alterações das células epiteliais; grau 2 - sinais de ressecamento do muco associados a pequena perda ciliar; grau 3 - rarefação ciliar importante associada a alterações das células epiteliais, com ruptura epitelial; e grau 4 - ruptura, desorganização e perda de epitélio traqueal. Considerou-se a pontuação obtida em cada uma das biópsias e também a média dos valores de cada uma das áreas da mucosa traqueal: acima do balonete (BL), área do balonete (BB) e abaixo do balonete (BP).

Os atributos estudados foram: peso (kg), comprimento (cm), sexo dos animais, diâmetro interno da traquéia (mm), diâmetro interno do tubo traqueal (mm), pressão no balonete do tubo traqueal nos tempos 0 (controle), 60, 120 e 180 minutos após a instalação completa do sistema de ventilação dos cães; pontuação histológica à MEV de cada uma das biópsias da mucosa traqueal e a pontuação histológica média à MEV obtida em cada uma das áreas da mucosa traqueal: acima, abaixo e na área do balonete.

Métodos Estatísticos

Para o peso, comprimento e diâmetro interno da traquéia e do tubo traqueal os grupos foram comparados pelo teste t de Student para duas amostras independentes. Para a distribuição dos sexos foi empregado o método do Qui-quadrado (X²). Para a comparação das áreas em cada grupo, foi aplicada a prova não-paramétrica de Friedman para amostras dependentes; para comparação de áreas entre os grupos foi aplicada a prova não-paramétrica de Mann-Whitney para duas amostras independentes. Para a variável mensurada ao longo do tempo, utilizou-se ANOVA seguida de aplicação do teste de Tukey. As estatísticas calculadas foram consideradas significativas quando p < 0,05.

RESULTADOS

Os grupos mostraram-se homogêneos em relação aos atributos antropométricos e distribuição do sexo (p > 0,05; Tabela I). O diâmetro interno da traquéia e o do tubo traqueal não apresentaram diferença significante entre os grupos (p > 0,05; Tabela II).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 6: 743 - 755

Efeitos da pressão limite (25 cmH₂O) e mínima de “selo” do balonete de

tubos traqueais sobre a mucosa traqueal do cão

Emanuel Celice Castilho; José Reinaldo Cerqueira Braz; Antonio José Maria Catâneo;

Regina Helena Garcia Martins; Elisa Aparecida Gregório; Eduardo Raposo Monteiro

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 6: 743 - 755

Efeitos da pressão limite (25 cmH₂O) e mínima de “selo” do balonete de

tubos traqueais sobre a mucosa traqueal do cão

Emanuel Celice Castilho; José Reinaldo Cerqueira Braz; Antonio José Maria Catâneo;

Regina Helena Garcia Martins; Elisa Aparecida Gregório; Eduardo Raposo Monteiro

Os valores da pressão no balonete do tubo traqueal do grupo G_selo foram significantemente menores em relação ao grupo G₂₅ em todos os momentos estudados (p < 0,05). Nos grupos, somente os valores da pressão no balonete no grupo G₂₅ diminuíram no tempo 60 minutos, em relação ao tempo 0 (p < 0,05; Tabela III).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 6: 743 - 755

Efeitos da pressão limite (25 cmH₂O) e mínima de “selo” do balonete de

tubos traqueais sobre a mucosa traqueal do cão

Emanuel Celice Castilho; José Reinaldo Cerqueira Braz; Antonio José Maria Catâneo;

Regina Helena Garcia Martins; Elisa Aparecida Gregório; Eduardo Raposo Monteiro

Não houve diferença significante da pontuação histológica das biópsias do epitélio traqueal à MEV entre os grupos e em cada grupo estudado (p < 0,05; Tabela IV e Tabela V). Já a pontuação histológica média das áreas da mucosa traqueal em contato com o balonete foi significantemente maior em relação às demais áreas do mesmo grupo (p < 0,05), mas não na comparação entre os grupos (p > 0,05; Tabela V).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 6: 743 - 755

Efeitos da pressão limite (25 cmH₂O) e mínima de “selo” do balonete de

tubos traqueais sobre a mucosa traqueal do cão

Emanuel Celice Castilho; José Reinaldo Cerqueira Braz; Antonio José Maria Catâneo;

Regina Helena Garcia Martins; Elisa Aparecida Gregório; Eduardo Raposo Monteiro

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Efeitos da pressão limite (25 cmH₂O) e mínima de “selo” do balonete de

tubos traqueais sobre a mucosa traqueal do cão

Emanuel Celice Castilho; José Reinaldo Cerqueira Braz; Antonio José Maria Catâneo;

Regina Helena Garcia Martins; Elisa Aparecida Gregório; Eduardo Raposo Monteiro

As principais alterações histológicas observadas à MEV nos dois grupos estudados são vistas nas figura 1, figura 2, figura 3 e figura 4.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 6: 743 - 755

Efeitos da pressão limite (25 cmH₂O) e mínima de “selo” do balonete de

tubos traqueais sobre a mucosa traqueal do cão

Emanuel Celice Castilho; José Reinaldo Cerqueira Braz; Antonio José Maria Catâneo;

Regina Helena Garcia Martins; Elisa Aparecida Gregório; Eduardo Raposo Monteiro

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 6: 743 - 755

Efeitos da pressão limite (25 cmH₂O) e mínima de “selo” do balonete de

tubos traqueais sobre a mucosa traqueal do cão

Emanuel Celice Castilho; José Reinaldo Cerqueira Braz; Antonio José Maria Catâneo;

Regina Helena Garcia Martins; Elisa Aparecida Gregório; Eduardo Raposo Monteiro

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 6: 743 - 755

Efeitos da pressão limite (25 cmH₂O) e mínima de “selo” do balonete de

tubos traqueais sobre a mucosa traqueal do cão

Emanuel Celice Castilho; José Reinaldo Cerqueira Braz; Antonio José Maria Catâneo;

Regina Helena Garcia Martins; Elisa Aparecida Gregório; Eduardo Raposo Monteiro

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 6: 743 - 755

Efeitos da pressão limite (25 cmH₂O) e mínima de “selo” do balonete de

tubos traqueais sobre a mucosa traqueal do cão

Emanuel Celice Castilho; José Reinaldo Cerqueira Braz; Antonio José Maria Catâneo;

Regina Helena Garcia Martins; Elisa Aparecida Gregório; Eduardo Raposo Monteiro

DISCUSSÃO

O estudo confirmou a importância da manutenção da pressão no balonete do tubo traqueal em níveis inferiores ao valor crítico de 30 cmH₂O para se evitar a ocorrência de lesões importantes da mucosa traqueal. Por outro lado, não se conseguiu demonstrar que a diminuição da pressão no balonete até valores bem abaixo do valor crítico de 25 cmH₂O, como os que foram obtidos no grupo em que se empregou valores da pressão de “selo” no balonete (Tabela III), determinasse alterações ainda menores da mucosa traqueal em contato com o balonete (Tabela IV e Tabela V; Figura 1, Figura 2, Figura 3, e Figura 4).

Nossos resultados também demonstraram que, apesar do emprego de pressões no balonete que são consideradas “seguras”, por estarem abaixo do valor crítico de 30 cmH₂O, ainda ocorreram, em alguns experimentos, independentemente do grupo estudado, alterações importantes da mucosa traqueal em contato com o tubo traqueal, especialmente com o balonete (Tabela IV e Tabela V; Figura 3 e Figura 4) e que as mesmas, de certa forma, são inevitáveis, pois o balonete sempre exerce pressão sobre a mucosa, mesmo sendo mínima.

Ao colherem fragmentos da traquéia, após a realização de traqueostomia, em 26 pacientes da Unidade de Terapia Intensiva que haviam permanecido sob intubação traqueal com tubo de baixa pressão por período não superior a 48 horas, Alvarez e Aragón (1981) ⁶ verificaram alterações à MEV da mucosa traqueal, ocasionadas pela presença do balonete. Segundo os autores, inicialmente ocorre edema da mucosa traqueal, caracterizado por inchaço e aumento da separação intercelular, além de infiltração do tipo inflamatório. Como conseqüência do edema, ocorre interrupção da irrigação sangüínea na área de contato, que determina descamação do epitélio por destruição ou morte celular. As células perdem os cílios e no citoplasma observa-se o fenômeno de lise. Com a ruptura dos capilares sangüíneos há extravasamento de seu conteúdo na área da lesão, configurando a formação de microúlceras à MEV. Em seguida, a lesão é invadida por rede de fibrina, iniciando-se a cicatrização da microferida. No entanto, a presença do tubo traqueal e de seu balonete mantém a isquemia na área, fazendo com que a reparação seja incompleta, mantendo-se um processo de necrose-reparação-necrose, enquanto não houver a retirada do tubo traqueal.

As alterações do epitélio da mucosa traqueal que ocorreram na pesquisa, certamente são ainda menos intensas do que as descritas anteriormente, pois o intervalo do tempo de permanência do tubo traqueal foi bem menor (três horas). Mesmo assim, alterações importantes já ocorreram durante este período na mucosa traqueal, indicando a precocidade de sua ocorrência. Logicamente essas alterações são consideradas leves, em sua maioria; mas nas áreas em contato com o balonete, independentemente do grupo, em alguns experimentos ocorreram alterações importantes (Figura 3A e 3B, Figura 4A e 4B), inclusive com desorganização epitelial e extravasamento de sangue (hemácias) dos capilares sangüíneos para a superfície epitelial (Figura 4B).

A retirada da traquéia do animal sempre foi precedida pela transfixação da mesma juntamente com o tubo traqueal para se evitar deslocamento do tubo traqueal e se ter certeza dos pontos de contato do balonete com a mucosa traqueal antes da realização das biópsias. Na obtenção das biópsias, utilizou-se material apropriado para evitar possíveis lesões à mucosa traqueal durante sua manipulação. Esses cuidados não conseguiram evitar a ocorrência de algumas alterações em áreas em que normalmente não deveriam existir, como as que as que ocorreram nas biópsias de traquéia que não estiveram em contato com o tubo traqueal. Deve-se ressaltar que a mucosa da árvore traqueobrônquica é muito delicada, sendo constituída de uma única camada epitelial de células ciliadas, cujo contato, mesmo que mínimo, pode determinar lesões. As lesões à MEV encontradas nos dois grupos na mucosa traqueal em contato com o balonete podem ser consideradas mínimas e menos numerosas, em comparação com outros estudos, quando foram utilizadas pressões de balonetes ligeiramente superiores às utilizadas no grupo G₂₅, ou seja 30 cmH₂O ⁹. Esses achados nos fazem considerar a pressão no balonete de 25 cmH₂O e não a atual pressão crítica de 30 cmH₂O, como o limite superior, acima do qual podem ser provocadas lesões mais graves da mucosa traqueal.

As alterações do epitélio da mucosa traqueal, caracterizadas por alterações histológicas grau 1, foram determinadas pelo emprego de fluxo médio (2 L.min^-1) de gases, que são frios e secos. Mesmo utilizando-se sistema semifechado com cal sodada que, ao reagir com o dióxido de carbono expirado, produz calor e umidade, os autores têm observado ressecamento importante da mucosa traqueal com esse fluxo de gases ¹².

Deve-se ressaltar que mesmo mantendo-se a pressão no balonete em valores inferiores aos da pressão limite, pode ter ocorrido algum grau de obstrução do fluxo de vasos venosos e linfáticos da traquéia. A pressão final do leito capilar venoso traqueal é de 12 mmHg (16 cmH₂O) e a linfática de 3 - 5 mmHg, e pressões acima desses valores podem provocar, respectivamente, congestão e edema da mucosa traqueal.

O que pode determinar sob o aspecto clínico essas microulcerações da mucosa traqueal?

Combes e col. ¹³, em pacientes submetidos à anestesia geral com óxido nitroso, demonstraram no grupo em que não houve aumento da pressão do balonete (inicial de 20 a 30 cmH₂O), devido ao seu preenchimento com solução fisiológica, menor incidência (32%) de microulcerações da mucosa traqueal em contato com o balonete, acompanhada de baixa incidência de odinofagia no pós-operatório, em comparação com o grupo com preenchimento do balonete com ar. Nesse grupo, após 3 a 4 horas de inalação de óxido nitroso, houve aumento da pressão no balonete para valores médios de 50 cmH₂O, acompanhado por aumento significante da incidência de microulcerações (100%) de mucosa traqueal e de odinofagia no pós-operatório, mas não de rouquidão ou de disfagia.

Por outro lado, também em estudo recente ¹⁴, não se conseguiu demonstrar efeito protetor da limitação de pressão no balonete, em relação à incidência de odinofagia no pós-operatório. No entanto, outros estudos ^15,16 demonstraram menor incidência de odinofagia quando a pressão no balonete é mantida em valor abaixo do valor crítico de 25 - 30 cmH₂O. Diferenças existentes entre os vários tipos de balonete em relação à área de contato com a mucosa traqueal podem explicar essas diferentes observações ^17,18.

Considerando-se que a insuflação do balonete do tubo traqueal tem a dupla finalidade de evitar tanto a aspiração de conteúdo gástrico regurgitado para o interior do trato respiratório como o escape do gás inspirado durante ventilação artificial e, frente aos resultados à MEV encontrados na pesquisa surge a questão: qual deve ser a orientação em relação ao nosso procedimento quanto aos níveis de pressão que devem ser empregados no balonete?

Inicialmente deve-se considerar que o “selo” determinado por balonetes de tubos traqueais com características de grande volume e baixa pressão pode ser adequado para impedir “fuga” do volume de gás inspirado, mas não necessariamente impede a aspiração de conteúdo líquido ¹⁹. Por causa de seu grande diâmetro quando em repouso, dobras podem se formar na parede do balonete durante a sua insuflação, que podem predispor à formação de pequenos canalículos, os quais podem favorecer a aspiração de conteúdo faringeano, por capilaridade ²⁰.

Vários outros fatores podem impedir ou aumentar a formação de dobras no balonete. Assim, a relação entre o diâmetro do balonete e o da traquéia deve ser a mais próxima possível para impedir a formação de dobras ²¹. Estas diminuem com o aumento da pressão no balonete, mas aumentam quando sua parede não é tão fina e menos flexível, condições que aumentam o diâmetro interno das dobras ²². Logicamente, a viscosidade do fluido aspirado também tem importância, pois o fluido gástrico apresenta menor viscosidade do que a do sangue, o que facilita a sua passagem pelas dobras do balonete e à aspiração pulmonar.

Na presente pesquisa, o diâmetro interno das traquéias e dos tubos traqueais não apresentaram diferença significante entre os grupos (Tabela II). Assim, em princípio, a possibilidade da formação de dobras no balonete foi a mesma nos dois grupos.

Na determinação da pressão de “selo” de balonete de baixa pressão e elevado volume, os autores verificaram que essa pressão é mais elevada no homem do que na mulher ²³. Provavelmente essa diferença deve-se à configuração diferenciada da traquéia nos sexos. Assim, a traquéia do homem é mais assimétrica e com configuração mais triangular em relação à da mulher, que, geralmente, tem configuração elíptica ²¹. A configuração triangular facilita a formação de dobras no balonete, que necessitam pressão mais elevada no balonete para sua obliteração. Na presente pesquisa, a distribuição do sexo nos grupos não foi significante (Tabela I). Não existe ainda estudo sobre a configuração da traquéia no cão, de acordo com o sexo.

Segundo Lomholdt ²⁴, a pressão mínima exercida pelo balonete sobre a mucosa traqueal para prevenção da aspiração é igual a pressão hidrostática da coluna de sangue, vômito ou líquidos, que pode preencher a boca, faringe e traquéia acima do balonete. Essa pressão hidrostática depende do desnível entre a parte superior do balonete e a cavidade oral, que se altera com a posição do paciente. Essa pressão é de 10 a 15 cmH₂O, na posição supina, e de 10 a 20 cmH₂O na posição ereta. Como medida de segurança, o autor recomenda que seja colocada pressão mais elevada, ao redor de 5 cmH₂O, em relação a esses valores, o que resulta na pressão de 20 cmH₂O na posição supina e de 25 cmH₂O na posição ereta.

Assim, a ocorrência de lesões semelhantes da mucosa traqueal nos dois grupos elege a pressão de 25 cmH₂O como a que deve ser utilizada em cirurgias de longa duração, sem a utilização de óxido nitroso, ou em Unidades de Terapia Intensiva, por causa da padronização atual dos tubos traqueais (elevado volume e baixa pressão), da eventual proteção à aspiração do conteúdo gastroesofágico regurgitado ^19,20 e pela facilidade de monitoramento. Por outro lado, ao se utilizar o óxido nitroso durante a anestesia para cirurgias de longa duração de cabeça e pescoço, quando há dificuldade de monitoramento da pressão no balonete, pode-se optar pela pressão de “selo” do balonete, pois a mesma, embora não haja ainda evidências suficientes, pode amenizar o aumento da pressão no balonete por causa da difusão do óxido nitroso para o seu interior.

Infelizmente, a pressão no balonete de prova do tubo traqueal, medida indireta da pressão exercida pelo balonete à mucosa traqueal, não é determinada rotineiramente, tanto pelo anestesiologista, como pelo médico e enfermeiro que trabalham em Unidades de Terapia Intensiva ^25-27. A estimativa da pressão no balonete, por meio da palpação do balonete de prova, também pode não detectar pressões elevadas no balonete ²⁸.

Em conclusão, no cão, nas condições experimentais empregadas, a insuflação do balonete do tubo traqueal de elevado volume e baixa pressão, com volume de ar suficiente para determinar pressão de 25 cmH₂O ou mínima de “selo” para impedir vazamento do gás inalado durante a ventilação artificial, determina lesões mínimas da mucosa traqueal em contato com o balonete e sem diferença entre elas.

Apresentado em 20 de janeiro de 2003

Aceito para publicação em 01 de abril de 2003

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Endereço para correspondência

Prof. Dr. José Reinaldo Cerqueira Braz

Deptº de Anestesiologia da FMB UNESP

Distrito de Rubião Junior

18618-970 Botucatu, SP

^*

Recebido do Laboratório Experimental do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB UNESP), no Programa de Pós-Graduação em Cirurgia, Doutorado, com equipamentos adquiridos por meio de Auxílios à Pesquisa nºs: 98/7742, 96/03302 e 97/09982 e à Infra-Estrutura de Pesquisa Fase 4, Módulo 2, da FAPESP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Dez 2003
• Data do Fascículo
  Dez 2003

Histórico

• Aceito
  01 Abr 2003
• Recebido
  20 Jan 2003