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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.53 no.6 Campinas Nov./Dec. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942003000600013 

ARTIGO DIVERSO

 

Incidentes críticos em anestesia no Uruguai - dez anos após: estudo comparativo (1990-2000) *

 

Critical anesthetic incidents in Uruguay - ten years after: comparative study (1990-2000)

 

Incidentes criticos en anestesia en el Uruguay - diez años después: estudio comparativo (1990 - 2000)

 

 

Manuel da Fonte BelloI; Gladys Miriam Lejbusiewicz LibermanII; Gonzalo Manuel Barreiro EscuderoIII

IAnestesiologista, Ex Assistente da Cátedra de Anestesiologia, Hospital de Clínicas e Faculdade de Medicina do Uruguai
IIProfessora Adjunta da Cátedra de Anestesiologia da Faculdade de Medicina do Uruguai
IIIAnestesiologista e Membro do Comitê Executivo da WFSA

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Descreve-se uma pesquisa sobre Incidentes Críticos (IC) em Anestesia. Os resultados encontrados em 2000 são comparados aos de 1990, na busca de variações de padrão de IC ao longo da década.
MÉTODO: Foram utilizados 2 formulários diferentes. No primeiro (F1), constava uma lista pré-determinada de incidentes críticos para que os pesquisados apontassem com quais tinham tido algum tipo de contato para o estudo de freqüência relativa de cada incidente. No segundo (F2), solicitava-se a descrição de um incidente em particular, a critério do pesquisado.
RESULTADOS: No F1 de 2000, foram assinalados 9.482 IC, em que os 13 mais freqüentes constituíram 50% de todas as ocorrências do período. Os resultados foram muito similares aos de 1990, já que dentre os mais freqüentes, 9 repetem-se em ambas as investigações. Os incidentes que alcançaram os primeiro e segundo lugares também se repetem: intubação difícil e disritmia cardíaca. Em F2 foram descritos 20% de IC com conseqüência mortal. Cinqüenta e quatro por cento das mortes deveram-se a 5 IC: parada cardíaca inesperada, tromboembolismo pulmonar, infarto agudo de miocárdio, aspiração de vômito e choque hipovolêmico. Quarenta e seis por cento dos IC foram de origem respiratória e 24% tiveram origem hemodinâmica. Destaca-se um aumento significativo de IC na recuperação e no pós-operatório imediato. A observação clínica do paciente foi responsável pela detecção de 63% dos IC. Comprova-se um aumento substancial dos IC relatados como imprevisíveis.
CONCLUSÕES: Manteve-se a diversidade de incidentes críticos com diminuição dos fenômenos respiratórios. Este segue sendo o grupo mais freqüente. Há uma clara redução dos acidentes graves hipóxicos vinculados à intubação esofágica e óxido nitroso como gás único. Manteve-se a gravidade dos incidências hemodinâmicos.

Unitermos: ANESTESIOLOGIA; COMPLICAÇÕES: acidentes, incidentes, morbidade, mortalidade


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: A survey of Critical Incidents (CI) in Anesthesia is described. Year 2000 results are compared to those obtained in 1990 in search for CI pattern changes throughout this decade.
METHODS: Two different forms were used: the first, F1, was a list of predetermined CI to determine the relative frequency of each incident. The second, F2, requested the description of a specific incident chosen by the respondent.
RESULTS: In F1 forms, 9482 CI were recorded and the 13 most frequent CI accounted for 50% of events. Results were very similar to those found in 1990, since among the most frequent, 9 CI were repeated in both surveys. First and second most common incidents were also repeated: difficult intubation and arrhythmias. In form F2, 20% of CI had fatal consequences. Five CI accounted for 54% of deaths were due to 5 CI: unexpected cardiac arrest, pulmonary thromboembolism, acute myocardial infarction, vomiting aspiration and hypovolemic shock. Respiratory incidents accounted for 46% of CI, and 24% were due to hemodynamic causes. It is to be noted a significant CI increase during recovery and in the immediate postoperative period. Patients’ clinical observation accounted for 63% CI detection. A substantial increase in unpredictable events has been identified.
CONCLUSIONS: CI diversity was maintained with decreased respiratory events, although these are still the most frequent. There is a sharp decrease in severe hypoxia accidents related to esophageal intubation and nitrous oxide as single gas. Hemodynamic incidents severity was maintained.

Key Words: ANESTHESIOLOGY; COMPLICATIONS: accidents, incidents, morbidity, mortality


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Se describe la investigación sobre Incidentes Criticos en anestesia. Se compararon los resultados actuales con los de 1990, buscando cambios en el patrón de IC a lo largo de esta década.
MÉTODO: Se utilizaron 2 formulários distintos: El primero (F1) constaba de un listado predeterminado de IC para el estudio de la frecuencia relativa de cada incidente, y el segundo (F2) pedía la descripción de un incidente en particular, a elección del encuestado.
RESULTADOS: En el F1 se señalaron 9482 IC, los 13 IC más frecuentes dan cuenta del 50 % de todos los ocurridos en el período. Los resultados son muy similares a los de 1990, ya que entre los más frecuentes, 9 de ellos se repiten en ambas encuestas, y tanto el primero como el segundo lugar también se repiten: Intubación dificultosa y disritmias. En el F2 se describieron un 20 % de IC con consecuencia mortal. El 54% de las muertes se debieron a 5 IC: paro cardíaco inopinado, tromboembolismo pulmonar, infarto agudo de miocardio, aspiración de vómito, y shock hipovolémico. El 46% de los IC fueron de origen respiratorio y el 24% hemodinámicos. Se destaca un incremento significativo de IC en el despertar y postoperatorio inmediato. En el 63% de los casos la detección del IC se debió a la observación clínica del paciente. Se comprueba un incremento sustancial de los IC relatados como imprevisibles.
CONCLUSIONES: se mantiene la diversidad de IC con disminución de los fenómenos respiratorios. Este igualmente sigue siendo el grupo más frecuente. Hay una clara reducción de los accidentes graves hipóxicos vinculados a Intubación esofágica y Protóxido como gas único, y se mantiene la gravedad de los incidentes hemodinámicos.


 

 

INTRODUÇÃO

Dentro dos esforços para melhoria da segurança em Anestesiologia, foram utilizados estudos com diferentes métodos voltados ao tema de mortalidade e morbidade 1. Como a mortalidade é um fenômeno de baixa incidência, é lógico esperar que sejam encontradas cifras de mortalidade muito variáveis de acordo com o método adotado e com a época do estudo. Em 1987, foi proposta incidência tão baixa como 1/185.000 2, ainda que trabalhos mais recentes apresentem cifras mais altas e bastante similares entre si: 0,55:10.000 3 e 0,6:10.000 4, em adultos, ou 0,35:1.000 em menores de 18 anos 5. Estudar um fenômeno de tão baixa incidência é difícil, mesmo com grandes populações, e quase impossível quando se tratam de populações pequenas como a do Uruguai.

A morbidade, sendo mais freqüente, quase merece os mesmos comentários. Ainda, agrega-se o fato de ter uma definição complexa que varia de um meio a outro, a comparação praticamente inviabiliza-se.

Diante destas dificuldades, com o fim de aumentar a base de dados e facilitar o estudo de risco anestésico, utiliza-se, há algum tempo, o método de estudos dos incidentes críticos (IC): o quase acidente. O método do IC foi descrito por Flanagan em 1954 6, que propôs ... “em lugar de investigar opiniões, palpites e estimativas, obtém-se um registro de comportamentos específicos recolhidos daqueles que estão na melhor posição para fazer as observações e avaliações necessárias...”. Em 1978, Cooper 7 publicou o primeiro de uma série de trabalhos que aplicavam com grande sucesso, em Anestesiologia, a técnica de Flanagan. Em 1990, publicamos os resultados da primeira aplicação da técnica no Uruguai 8, que pensamos ter sido, também, a primeira da América Latina.

A década de 1990 foi muito importante para a Anestesiologia do Uruguai, fundamentalmente quanto à evolução da tecnologia e à incorporação da residência médica em Anestesiologia como requisito indispensável para alcançar o título de especialista.

Por isso, o objetivo do presente trabalho foi repetir a investigação de 1990 e apresentar, comparativamente, os resultados e análises de ambos os estudos, procurando verificar se a evolução referida, fundamentalmente o progresso tecnológico, modificou os padrões de incidentes críticos em nosso meio.

 

MÉTODO

O método foi similar ao utilizado em 1990, quando se mobilizou a população de médicos especialistas em Anestesiologia, no Uruguai. Utilizou-se uma amostra constituída por médicos anestesiologistas inscritos no Congresso Uruguaio de Anestesiologia (Novembro de 2000) que aquiesceram, voluntariamente, a participar do estudo. Como instrumento de coleta de dados utilizou-se um questionário pré-determinado para ser completado de forma anônima.

Definiu-se como incidente crítico qualquer das seguintes situações 8:

1) Ocorrência que induziu óbito, ou seqüelas, ou internação não prevista na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), ou, ainda, internação mais prolongada;

2) Ocorrência que, presumivelmente, levaria a alguma destas conseqüências, mas foi descoberta e corrigida em tempo hábil (o “quase acidente”).

Solicitou-se ao entrevistado que levasse em conta ocorrências na quais esteve envolvido ou que aconteceram com outros colegas, mas foram observadas de forma direta. Solicitou-se, ainda, que o evento fosse assinalado independentemente de ter sido conseqüente a um erro ou não;

O questionário constava de dois tipos de formulários:

1) Formulário 1 (F1 ou formulário quantitativo): constituía-se de uma lista pré-determinada de 99 IC, frente aos quais deveria ser marcado o número aproximado de vezes em que tal situação fora vivenciada ou observada nos últimos dez anos. Era permitida a inclusão de outros IC à lista. Com este formulário, procurava-se estimar a freqüência relativa dos diferentes tipos de IC;

2) Formulário 2 (F2 ou formulário descritivo): no qual era solicitada a descrição pré-formatada, o mais pormenorizadamente possível, de um IC que ao entrevistado parecera importante e/ou grave. Mais de um destes formulários (F2) poderia ser preenchido pelo mesmo entrevistado.

Também eram solicitados alguns dados do entrevistado: faixa etária e qualificações como pós-graduação ou especialização.

Para a análise das diferenças entre 1990 e 2000 aplicou-se o teste do Qui-quadrado ou Exato de Fisher quando pareceu indicado. O nível de significância foi considerado quando p < 0,05.

 

RESULTADOS

1 - População Estudada

Preencheram o F1, em 2000, 103 anestesiologistas, o que corresponde a 28 % dos anestesistas afiliados à Sociedade de Anestesiologia do Uruguai (SAU). Sessenta por cento dos participantes não haviam participado no levantamento anterior, em 1990. A distribuição de idade é apresentada na tabela I.

Cinqüenta e cinco por cento dos anestesiologistas entrevistados tinham mais de 5 anos de especialidade. Em 1990, 72% tinham mais de 5 anos (p < 0,05).

2. Resultados da Análise do Formulário Quantitativo (F1)

Os 103 Anestesiologistas participantes da enquete, enumeraram um total de 9482 incidentes críticos, que se agrupavam em 99 classes diferentes de incidentes prefixados no formulário. Os participantes agregaram 3 novos IC, pelo que houve um total de 102 tipos de IC.

2.1 Os IC mais freqüentes dentro de cada grupo foram: Relacionados à via aérea ou alterações da ventilação/respiração: laringoespasmo e broncoespasmo, intubação traqueal difícil ou impossível, obstrução respiratória alta, intubação esofágica, depressão respiratória pós-operatória imediata, sangramento de cornetos, curarização prolongada pós-operatória, relacionados a alterações hemodinâmicas e cardiovasculares, disritmias, hipertensão arterial, choque, hipotensão arterial grave, angina ou isquemia eletrocardiográfica, insuficiência cardíaca, relacionados a mau funcionamento dos aparelhos, mau funcionamento do laringoscópio, mau funcionamento do aspirador, mau funcionamento valvular, mau funcionamento da cal sodada, desconexão do circuito, relacionados a problemas com a via venosa ou arterial, perda da via venosa ou arterial, desconexão da via venosa, reposição parenteral excessiva, injeção extravascular, relacionados à anestesia regional, cefaléias pós-raquianestesia, punção acidental da duramáter.

2.2. Comparação dos Resultados (1990-2000): Na tabela II são apresentadas, por ordem decrescente de freqüência, o percentual dos resultados comparativos entre as enquetes de 1990 e 2000 com o formulário F1. Os dados ali dispostos constituem 49% e 51%, respectivamente, do total de incidentes anotados em F1. Os IC que se repetiram em ambas as enquetes são apresentados em negrito.

3. Resultado da Análise do Formulário Descritivo (F2)

Na tabela III são apresentadas as distribuições dos pacientes por faixa etária, e, na tabela IV, pela classificação de estado físico (ASA), comparativamente aos resultados de 1990.

Foram devolvidos 162 formulários F2 nos quais foram descritos 55 incidentes críticos diferentes. A freqüência relativa dos IC e a comparação com os resultados de 1990 são apresentadas na tabela V. Os incidentes comuns estão expostos em negrito.

4. Conseqüências dos Incidentes Críticos

Dos IC descritos em F2, 54% não tiveram, 3% deixaram seqüelas permanentes, 14% obrigaram internação prolongada sem seqüelas e 20% resultaram em óbito (Tabela VI).

5. Relação Origem Respiratória/Hemodinâmica dos Incidentes Críticos

Na tabela VII, apresenta-se a comparação da relação percentual entre IC de origem respiratória ou hemodinâmica tanto para F1 como para IC com conseqüências fatais entre 1990 e 2000.

6. Circunstâncias Relacionáveis aos Incidentes Críticos

Os incidentes críticos foram protagonizados por quem preencheu o formulário em 78% dos casos e foi observado pelo entrevistado em 22% das vezes (em 1990 foi protagonizado por 80%).

Em 89% dos casos foi o anestesiologista atuante quem identificou o incidente em primeiro lugar, enquanto em 5% das vezes foi percebido por um segundo anestesiologista. Em 1990, foi percebido pelo anestesiologista atuante em 75% das vezes e por outro, em 11%.

Trinta e sete por cento dos anestesiologistas relataram não dispor de ajuda anestésica imediata enquanto isto ocorreu em 35% das vezes, em 1990.

Referências à fadiga no momento do acidente ocorreram em 18% dos IC, enquanto, em 1990, 22% dos anestesiologistas relataram cansaço na oportunidade do IC.

Quanto às técnicas anestésicas empregadas: 80% dos IC ocorreram em anestesias gerais, 17% em técnicas regionais, enquanto em 1990 estes percentuais foram em 84% e 15%, respectivamente.

Em 1990, foram realizadas 11% de anestesias peridurais e 4% de raquidianas, ao passo que em 2000 estes números foram 5% e 12%, respectivamente.

Na tabela VIII é apresentada a distribuição cronológica comparativa 1990-2000 dos IC.

O lugar onde ocorreram os incidentes foi no hospital em 51% dos casos, semelhante ao que ocorreu em 1990 (48%).

Quarenta e três por cento dos incidentes descritos ocorreram em cirurgias de urgência-emergência, enquanto esta situação esteve presente em 35% dos casos do inquérito anterior. Os incidentes aconteceram no horário diurno em 75% das vezes em 2000 e 76%, em 1990.

Em 2000 havia a seguinte monitorização na vigência dos IC: ECG - 96%; pressão arterial não invasiva - 92%; oximetria de pulso - 95%; capnografia - 77%; oximetria de linha - 49% e analisador de gases - 44%.

Em 33% das vezes, o incidente foi apontado primeiramente por um monitor. Os casos restantes (63%) foram detectados clinicamente, 90% das vezes pelo anestesiologista atuante, 5% por outro anestesiologista e 5% por outra pessoa presente no lugar do incidente.

O ECG foi o primeiro monitor a detectar o IC em 10% dos casos, a pressão arterial em 5%, a oximetria de pulso em 7%, a capnografia em 6% e outros monitores em 5% das vezes.

7. Previsibilidade do Incidente

Cinqüenta e seis por cento dos entrevistados qualificaram o incidente como imprevisível. Foram assinalados 223 elementos de previsibilidade (1,4 por IC). Em 1990 haviam sido definidos 18% de ocorrências imprevisíveis (p < 0,05) e foram apontados 218 elementos de previsibilidade (1,5 por IC).

Na tabela IX estão relacionados os fatores de previsibilidade apontados pelos entrevistados, comparativamente a 1990.

Nesta última tabela observou-se que o fator com maior porcentagem foi “outras causas” que, em 1990, somente foi anotado em 11 casos. A análise da lista de incidentes previsíveis por “outras causas” demonstrou que, a vários deles, os entrevistados agregaram comentários manuscritos. Vinte e dois destes comentários poderiam ser incluídos em alguma das outras categorias da tabela: 15 casos poderiam fazer parte de “melhor tecnologia” - 4 por falta de monitorização adequada, 5 por falta de fibroscópio na sala de operações (duas mortes por IOT difícil e outra por IOT esofágica), 6 por falha no equipamento ou aparelhos tecnologicamente não atualizados (3 destes casos eram máquinas de anestesia sem mecanismo de proteção contra misturas hipóxicas). Um caso poderia ser incluído na categoria “melhor avaliação pré-operatória” e seis outros em “melhor verificação de equipamentos”. Quanto a estes detalhes, não há como comparar com o estudo de 1990 por não mais se dispor dos dados.

8. Combinações de Incidentes Críticos por Freqüência, Gravidade e Mortalidade

Foram avaliados os IC mais freqüentes em cada categoria, comparando-se a classificação atingida na análise do formulário F1, com a classificação na análise de F2 e também em causas do óbito, buscando determinar aqueles que uniam freqüência, gravidade e conseqüências mortais. O primeiro lugar foi ocupado por IOT difícil (1º, 2º e 3º), seguido por laringoespasmo (8º, 5º e 4º), obstrução respiratória alta (9º, 7º e 4º) e, em 4º lugar, hipotensão arterial grave (7º,10º e 4º).

 

DISCUSSÃO

1) Técnica de Coleta de Dados

A metodologia dos estudos com incidentes críticos, a despeito de sua popularidade e simplicidade, sugere limitações já ressaltadas na publicação anterior 8. Os IC analisados são do período em questão e foram descritos de forma voluntária. Não são conhecidos o total de IC nem o número de anestesias realizadas no período, pelo que não se dispôs de um grupo de controle, nem se pode calcular incidência por não haver um denominador. A impossibilidade de calcular incidência não desacredita o método já que estudos tão importantes como a análise de Demandas Encerradas (Closed Claim) também não permite tal cálculo 9.

Apesar das características próprias do método, a técnica do incidente crítico é muito útil por permitir a investigação e a análise de padrões sistemáticos que influem negativamente na segurança dos pacientes, ou seja, conhecer quais são as situações de risco do lugar e momento em questão. Dentro destes pontos potenciais, a técnica de investigação também permite descobrir a existência de eventos sentinelas definidos como “desenlaces negativos inesperados que não deveriam ocorrer sob as situações habituais de cuidado médico” 10.

Em nossa investigação foram estudados os anestesiologistas do Uruguai que participaram do Congresso, o que é uma amostra significativa dos profissionais do país, embora, não necessariamente, representativa do total.

Como instrumento da coleta de dados de IC, utilizou-se um inquérito similar à investigação de 1990. Este sistema é de uso comum por sua simplicidade e baixo custo, em que o anonimato é um dos pilares fundamentais para o êxito da pesquisa.

Praticamente não estimulamos os anestesiologistas a redigir texto associado, como em estudo australiano similar Australian Incident Monitoring Study (AIMS) 11. Pedimos a anotação de variáveis múltiplas, algumas delas claras e fáceis, e outras com definições menos precisas que implicavam elaborações diagnósticas mais complexas. Operacionalmente era impossível definir cada item dado à extensão requerida, o que tornaria impossível o preenchimento dos formulários durante o evento. Assim pode-se admitir que alguns itens possam ter sido compreendidos de forma diferente, dependendo do Anestesiologista. Por isso, sempre que foi possível, tentou-se propor questões clínicas, relativamente simples.

Como se afirmou na introdução, um dos objetivos era comparar a presente investigação com o estudo de 1990 para aquilatar mudanças na distribuição dos incidentes críticos.

É válida esta comparação? Quanto à ferramenta utilizada, o inquérito estatístico, ainda que usada fundamentalmente para diagnóstico de estado de situação, não parece haver contra-indicação para comparações com estudos semelhantes anteriores.

Embora 60% dos anestesiologistas que participaram do estudo atual era diferente da amostra de 1990, outras variáveis mantiveram-se nos últimos dez anos. Por exemplo, os anestesiologistas entrevistados continuam sendo formados em um único e mesmo lugar (Cátedra de Anestesiologia da Faculdade de Medicina do Uruguai), a especialidade é exercida de forma direta, sem a participação de enfermeiras ou técnicos anestesiologistas, e a educação continuada mantém-se baseada em cursos administrados pela Cátedra e ou pela Sociedade de Anestesiologistas do Uruguai.

O tipo de paciente, provavelmente, modificou-se nos últimos anos, quando passamos a enfrentar diariamente pacientes mais idosos e com mais doenças associadas. Ainda que a classificação de estado físico (ASA) não seja determinante da aparição de IC, ela parece complicar sua evolução, que se torna mais grave quanto maior a classe 4,5,8. Este fato, de que a população de pacientes seja maior e com menos resistência aos IC, é uma variável que não podemos controlar com este método, embora o fato seja similar ao que sucede nos países desenvolvidos. Na França, Clergue 12 publicou aumento de 120% no número de anestesias desde 1980 (6,6 a 13,5 para cada 100 habitantes), concentrando-se esse crescimento nas cirurgias de pacientes com idade superior a 75 anos e ou estado físico ASA III.

A despeito destas restrições, a metodologia do IC continua sendo internacionalmente utilizada de forma freqüente como tem sido demonstrado por outras publicações 13,14.

O presente trabalho, ademais, é o primeiro que conhecemos de comparação de dois momentos, com intervalo de 10 anos, em uma população similar de pacientes e anestesiologistas, em um mesmo país, estudados com o mesmo método e que mantém o valor que já teve em sua apresentação original, em 1990: uma aproximação da realidade no Uruguai de um fenômeno de baixa incidência e de difícil estudo em todo o mundo.

2) Comentários Gerais

a) Formulário Quantitativo (F1)

Com o formulário F1 foram enumerados mais de 9000 IC em 10 anos de história da Anestesiologia no Uruguai. Em 1990 8, foram compiladas 6307 ocorrências: “está claro que os IC acontecem e são de todos os tipos”, o que continua sendo válido dez anos depois.

A metade dos incidentes enumerados em F1 correspondem unicamente a 13 de 102 Incidentes Críticos, resultado similar ao levantamento de 1990, em que 50% dos incidentes também eram constituídos por apenas 13 dos itens descritos. Nove destes 13 incidentes foram exatamente iguais para os dois estudos. Além disso, foram iguais o primeiro e segundo lugares (intubação traqueal difícil e disritmias cardíacas) em freqüência, pelo que podemos concluir que, basicamente, não houve mudanças na distribuição por freqüência dos IC no transcurso destes 10 anos.

Por um lado, estes achados fariam pensar que se enfocássemos nossa atenção na prevenção e detecção precoce destes 13 IC, lograr-se-ia um impacto imediato sobre a freqüência total das complicações anestésicas. Por outro lado, os resultados sugerem que esta não é uma tarefa simples, já que os mesmos padrões de acidentes ou “quase acidentes” em termos gerais mantêm-se ao longo dos anos, apesar dos avanços da tecnologia e monitorização. Em nível internacional, os tipos de acidentes ou quase acidentes repetem-se em outros estudos, desde 1978, com Cooper 7, até mais recentemente, no AIMS Australiano 11 ou na Closed Claims Analysis 9.

No estudo de 2000, os incidentes críticos respiratórios tiveram uma incidência igual ao dobro daqueles de causa hemodinâmica. Comparando os resultados da análise de F1 e F2 demonstra-se que a relação de freqüência entre incidentes respiratórios e hemodinâmicos diminuiu de 1990 a 2000 com uma diferença estatisticamente significativa em F1. Isto confirma a hipótese de diminuição dos IC respiratórios conseqüentes ao desenvolvimento de monitorização e tecnologia no desenho dos aparelhos de Anestesia modernos os quais estão voltados à respiração durante anestesia. Este fenômeno já foi destacado no estudo americano de análise de Demandas Encerradas (Closed Claims Analysis) 15.

Ainda que menos freqüentes, os IC hemodinâmicos são descritos como mais graves (F2) e de conseqüências mais graves ou mortais. Esta tendência, que já se manifestava na entrevista de 1990, está mais evidente no estudo atual.

Destaca-se que a intubação esofágica, que figurava em 6º lugar em 1990, apareceu em 15° no estudo de 2000. Chama a atenção o fato de que o capnógrafo evitaria este IC e que constituiria um evento sentinela que será analisado mais à frente.

Alguns IC merecem um comentário particular. O broncoespasmo, que figurava em 4º lugar em 1990, em 2000 apareceu em 3º lugar. Estes resultados sugerem que apesar de contar com melhores meios de tratamento, não se notou, na presente investigação, uma clara redução de incidência.

A persistência de “má função de aparelhos” como um IC freqüente indica, possivelmente, a persistência da omissão por parte do anestesiologista quanto à realização de uma verificação adequada, prévia à anestesia, como também a ausência de programas afeitos ao tema por parte das instituições ou departamentos. A “má função de aparelhos” representa um importante elemento de complicações anestésicas já destacada por outros autores 16.

Persiste a ocorrência de erros de procedimento, de paciente ou do lado da intervenção. Este tipo de erros tem uma alta probabilidade de problemas médicos-legais pelo que deveriam ser sistematizadas estratégias de prevenção.

Persiste também a ocorrência de paciente acordado e curarizado. A monitorização da concentração de agente anestésico e os avanços da monitorização da profundidade anestésica 17,18 deverão fazer desaparecer esta complicação. Este potencial avanço é um novo exemplo de como a tecnologia pode produzir melhoria substantiva nos resultados.

O erro de medicação ou de ampola não só continua ocorrendo em anestesia, como é freqüente na medicina em geral. Segundo Reierstein 19, o erro de medicação constitui a causa isolada previsível mais comum de lesão aos pacientes. Os problemas devidos a erros de medicação figuram também como causa desencadeante em 40% dos casos de parada cardíaca peri-operatória em trabalho recente 3. Na entrevista atual, perguntou-se, de forma separada, diferentes aspectos do problema, igual ao que se fez em 1990 (erro de sedação pré-operatória, erro de seringa, sobredose venosa, erro de ampola) pelo que não figura aparentemente nos primeiros lugares. Ainda que discutível do ponto de vista metodológico, por potencial super-dimensionamento da variável, se os agrupássemos e os considerássemos como um incidente único, veríamos que adquiririam maior importância. Apareceriam em 9º lugar em F1 com 3% do total, e em 5º lugar em F2 com 3,7% do total, o que os colocaria junto à parada cardíaca inesperada e ao laringoespasmo.

Com relação aos vinculados à anestesia regional, registraram-se 492 casos, o que representa 5% do total de incidentes críticos, resultado idêntico ao de 1990. A anestesia raquidiana total aparece como um fenômeno pouco freqüente, mas foi responsável por um óbito.

A inundação traqueal de agente anestésico, descrita em 1990, desapareceu em 2000. A tecnologia no desenho dos aparelhos de anestesia fez desaparecer esta complicação, embora grave, incidente, já que se incorporaram os vaporizadores à estrutura da máquina de anestesia impedindo sua inclinação ou inversão. O uso de vaporizadores calibrados modernos, por si, diminuiu de forma marcada a porcentagem de sobredose de agente inalatório. Também não se descreveram funcionamentos simultâneos de dois vaporizadores, o que é outra mostra do impacto positivo do desenho dos novos aparelhos.

A obstrução respiratória alta (ORA) apareceu detalhada em outros itens, segundo a causa, e obteve o 20º lugar de F1. Ainda que com limitações metodológicas já comentadas, se somarmos as diferentes etiologias da ORA (acotovelamento do tubo, edema de glote, rolha de secreções, hiperinsuflação do manguito, prótese dentária etc.) chegamos a 2,9% o que a classificaria em 9º lugar de F1, junto com erro de medicação venosa. Utilizando-se a mesma aproximação, em F2 ficaria em 10º lugar, junto com intubação esofágica, broncoespasmo, IAM e outros.

Foram assinalados 12 casos de hipertermia, que, embora não sejam casos de hipertermia maligna, representam, em nossa opinião, um interesse importante sobre o tema temperatura do paciente.

b) Formulário Descritivo (F2)

Com relação ao formulário F2, foram analisados 162 nos quais foram descritos 55 diferentes tipos de incidentes críticos. Somente 12 dos acidentes totalizam 50% do total de ocorrências.

Os mesmos IC descritos, correspondentes a 50% em 1990, estiveram presentes dentro deste percentual em 2000, com a única exceção do óxido nitroso como gás único, que diminuiu sua incidência de 6% para 2%.

Também outros itens reduziram a incidência como a intubação esofágica, a aspiração de vômito e PCI, as quais apresentaram incidência três vezes maior em 1990. Em 2000, o primeiro e segundo lugares em freqüência foram ocupados por intubação impossível e intubação difícil, representando ambas 15% do total. A despeito do desenvolvimento de novos sistemas de manipulação da via aérea e de que os anestesiologistas tornaram-se especialistas com muita experiência no controle da mesma, as dificuldades com intubação continuam sendo os IC mais freqüentemente mencionados em F1 e em F2. Foram incluídas também dentro das causas de mortalidade, sendo responsáveis por 6% dos óbitos descritos. Cabe destacar que os problemas vinculados à intubação difícil ou impossível continua destaque nas estatísticas internacionais 9.

Dos 162 incidentes descritos em F2, 33 deles resultaram casos fatais (20%). Isto confirma a observação de 1990: uma tendência destacada em descrever incidentes mais graves.

Se observarmos os tipos de anestesia utilizados, os percentuais são bastante similares aos descritos há 10 anos, existindo uma inversão entre as freqüências de anestesias peridural e raquidiana, coerente com a mudança em nossa prática atual.

Quanto ao momento de aparição do IC, este se repartiu em terços iguais entre pré-operatório incluindo indução, per-operatório e despertar incluindo o pós-operatório imediato. Na indução, destacaram-se os problemas da intubação e aspiração de vômito. No per-operatório, predominaram o tromboembolismo pulmonar, o infarto agudo do miocárdio, a embolia gasosa e, de forma chamativa, a anestesia raquidiana total. No despertar, predominaram o edema pulmonar agudo, pós-obstrutivo, o EAP sem explicação e o laringoespasmo.

Persistiu um percentual elevado de IC no per-operatório, demonstrando-se novamente que a manutenção não é um momento de paz entre dois momentos de maior risco potencial. Mas, a diferença mais notória apresentou-se no final do procedimento em que a diferença foi estatisticamente significativa, fundamentalmente relacionada a um novo incidente (pelo menos não descrito em 1990), que foi o EAP pós-obstrutivo, seja por laringospasmo ou mordida do tubo traqueal.

Quanto à monitorização, as diferenças, como era de se esperar, foram espetaculares. Basta dizer que, enquanto na entrevista de 2000, perguntava-se acerca dos monitores utilizados durante o incidente e se algum deles o havia detectado, em 1990 perguntava-se se os pacientes dispunham de monitorização eletrocardiográfica.

No presente estudo, constou alta porcentagem de utilização de monitores, aceitos, atualmente, como chave para a Segurança em Anestesia. No entanto, como fato significante, apesar da monitorização utilizada, 65% dos casos foram detectados clinicamente, o que destaca o alto grau de vigilância direta pelos anestesiologistas. Surpreendentemente, também, o ECG e a medida da pressão arterial mostraram sua capacidade de detecção de várias das situações descritas.

Sobre a população estudada (anestesiologistas e pacientes), os resultados, ainda que comparáveis, mostram alguma diferença na distribuição etária. A idade do anestesiologista não influiu na aparição do problema, fato já detectado em 1990. O método utilizado não avalia a verdadeira experiência (que não é necessariamente sinônimo de idade do profissional) em solucionar, e, portanto, evitar as conseqüências do IC, uma vez desencadeado.

Relativamente aos pacientes, parece haver diminuído os problemas em crianças menores de 1 ano. Há muitos anos a S.A.U. pautou-se em trabalhar com os anestesiologistas nestes tipos de caso, e, provavelmente, nossos resultados atuais estejam refletindo o êxito desta estratégia para prevenção e tratamento do problema. Em contrapartida, surpreendentemente, foram descritos vários IC em crianças de mais idade, o que poderia motivar um estudo posterior. A par disso, vale destacar que, uma vez mais, os IC não distinguem idade nem classificação de estado físico (ASA), podendo ocorrer em qualquer situação, como já havíamos notado em 1990.

Quanto aos IC com conseqüências mortais, se analisarmos o inquérito de 1990, veremos que 52% dos óbitos descritos deveram-se somente a 2 IC: parada cardíaca inesperada (PCI) e aspiração de vômito, seguidos por intubação esofágica e óxido nitroso como gás único. Neste estudo, mais de 50% dos casos repartem-se entre as causas hemodinâmicas (PCI, TEP, IAM, choque hipovolêmico) e a aspiração de vômito. Tanto IAM como TEP, como causas de óbito em 2000, não estiveram presentes em 1990, embora possam ter sido descritos como PCI. Ao analisarmos os incidentes mortais agrupados por categoria, vimos que 51% dos óbitos são de causas hemodinâmicas e 39% foram incidentes relacionados à via aérea ou ventilação.

Se combinarmos freqüência, gravidade e potencial capacidade de matar o paciente, poderemos ter uma idéia mais ou menos clara sobre qual IC deve ser trabalhada para melhorar futuros resultados. Esta avaliação quase permite fazer um resumo das situações vividas atualmente no Uruguai, com os três primeiros lugares ocupados por problemas com a via aérea alta (intubação traqueal difícil, laringoespasmo e obstrução respiratória alta) seguidos, imediatamente, por transtorno hemodinâmico grave, como o é uma hipotensão arterial significante. Tem-se a impressão de que tais IC, presentes também em nossa investigação de 1990, como na maioria dos estudos internacionais, ainda não são totalmente passíveis de prevenção.

Como em 1990, destacamos e analisamos as PCI como eventos sentinelas 20. Aplicando a mesma definição nesta investigação, ocupamo-nos dos casos de intubação esofágica e hipóxia por aplicação de N2O como gás único. Ainda que a incidência destes graves IC tenha sido muito menor que em 1990, era lógico imaginar, a priori, que, com a monitorização atual, não deveriam ter ocorrido. A análise destes eventos sentinelas mostrou 4 intubações esofágicas e que, em uma delas na qual o capnógrafo não estava disponível, houve conseqüência fatal. Nos outros 3 casos nos quais aquele monitor foi utilizado, ele detectou uma destas falhas e a clínica as outras duas, o que foi coerente com o elevado grau de detecção clínica dos IC em nossa investigação.

Nos 3 casos de hipóxia por N2O puro, não havia medida da FiO2, pelo que a detecção do IC foi por oximetria de pulso e pela clínica. Em um dos casos não foram registradas seqüelas, em outro elas foram permanentes e no último caso, era um doador de órgãos com morte encefálica. Parece clara a importância, nestes casos, da carência de uma monitorização adequada para detecção precoce e tratamento do problema.

Em nossa opinião, há outros dois IC que poderiam ser catalogados como eventos sentinelas ou que, pelo menos, chamam a atenção. O primeiro é a aparição, em nosso estudo, de vários casos de edema agudo de pulmão pós-obstrutivo (EAPPO) no despertar ou no pós-operatório imediato. São sugeridos como fatores desencadeantes ou favorecedores o eventual “despertar explosivo” dos novos agentes, somado à obstrução (por laringoespasmo ou mordida do tubo), força muscular conservada e, em algumas situações, sugeriu-se, também, o vínculo com o uso crônico de drogas aditivas como a cocaína 21. O tema ainda é mais complexo se incluirmos alguns casos “inexplicáveis” de edema pulmonar agudo.

O outro IC que poder-se-ia catalogar como evento sentinela é o grande percentual de IC vinculados à via venosa, que se mantém nos primeiros lugares em 1990 e em 2000. Cooper em seu trabalho pioneiro, em 1978 7 já os colocava em quinto lugar.

Quanto às possibilidades de previsibilidade apontadas, como em 1990, mantém-se a percepção de que uma melhor avaliação pré-operatória poderia prevenir os IC. Nesta linha, em nível mundial, cada vez mais se insiste na participação do anestesiologista como médico peri-operatório para melhorar os resultados, tendo sido publicado, recentemente, um guia para avaliação pré-operatória pela ASA 22.

Dos resultados observados, poderia ser interpretado, inicialmente, que a tecnologia e a segunda opinião ou o auxílio, solicitados em 1990, foram atendidos de forma mais ou menos correta. Basta observar o percentual de utilização de monitores, o que, admitindo melhoras, não deixa de ser eloqüente. Sem dúvida o item melhor tecnologia, ainda que em nível inferior ao de 1990, continua insistentemente presente na atualidade. Como já se expôs em resultados, 15 casos mais poderiam ser classificados como “melhor tecnologia” e vários deles estariam vinculados à broncofibroscopia, o que parece lógico, observando-se os resultados atuais. Parece indispensável exigir apoio legal do Ministério da Saúde Pública ou do Parlamento no sentido de obrigar as Instituições a oferecer a tecnologia necessária.

A despeito da abrangência atual da tecnologia no que se refere a monitores, talvez esta não seja totalmente aplicável aos fenômenos hemodinâmicos, como já foi demonstrado.

Os fenômenos respiratórios continuam sendo mais comuns e certamente, salvo exceções, têm sido descritos pelos anestesiologistas entrevistados ao longo do tempo. E isto é assim para nós e também em nível internacional. Gaba 23 destacou em recente artigo que apesar dos avanços alcançados nos últimos anos, mortes ou danos cerebrais continuam ocorrendo por hipoxemia depois de intubação esofágica ou por outros eventos facilmente detectáveis e corrigíveis.

Um dos pontos que mais chama a atenção é como aumentou, no estudo atual, o percentual de IC catalogados como imprevisíveis. Parece que os anestesiologistas assistentes expressaram algo como aflição: quase a metade do que sucedeu (43%), eles não souberam a que atribuir.

Em 1990, analisamos os IC, nesse momento, agrupando-os em três categorias: vinculados a erro humano, à interface homem-máquina e a um grupo indefinido (pelo menos usando esta técnica de coleta de dados). O resultado foi de 32%, 20% e 48%, respectivamente. Utilizando os mesmos critérios em 2000, os percentuais seriam 28%, 18% e 54%. Não há dúvidas de que os IC vinculados à interface homem-máquina deveriam ser incluídos em erros humanos já que, em sua base, o denominador comum pode ser a falta de verificação do equipamento.

Talvez esta forma de análise não seja correta e provavelmente a conclusão seja mais simples: o erro humano latente ou direto não estará simplesmente expondo sua significância? Agora que temos, habitualmente, a monitorização medindo o que não podíamos (e nem imaginávamos que fosse possível há dez anos), os IC “imprevisíveis” não serão simples e claramente erros humanos? Por traz das anotações, muitas vezes como de origem tecnológica ou indefinível, não haverá cadeias de erros humanos não detectados?

Parece interessante, neste momento, analisar o caminho percorrido pelos países desenvolvidos em sua luta pela segurança em Anestesiologia. Fundamentalmente, nos Estados Unidos (ainda que não somente ali), motivados em grande parte pelo aumento de demandas, concomitantemente aos estudos de acidentes e quase acidentes, trabalhou-se ao nível das Sociedades Científicas e foram criadas Fundações dedicadas ao estudo e progresso da segurança na sala de operações, como a Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) e a Australian Patient Safety Foundation.

Como resultado destes estudos, foi feita forte aposta na incorporação de tecnologia na sala de operações e definidos protocolos para monitorização. Sem dúvida, a tecnologia, apesar da melhoria dos resultados, não parece haver solucionado inteiramente o problema da segurança anestésica 23,24. Na Análise de Demandas Encerradas (Closed Claims) aparecem acidentes graves em procedimentos em que eram utilizados oxímetro de pulso e capnógrafo, relacionados a alarmes desligados ou ignorados, em que se pensou ser problema de equipamento 15. Ainda assim, se atentamos ao Editorial de Lema 25, publicado em recente boletim da ASA, tampouco frearam as demandas nos Estados Unidos.

Com as diferenças óbvias de recursos, a Anestesiologia no Uruguai parece ter percorrido até aí um caminho similar: forte aposta na incorporação de tecnologia (aparelhos de anestesia e monitores) e na padronização de monitorização. Sem dúvida, salvo nos casos de hipóxia por N2O como gás único, a intubação esofágica ou problemas derivados dos vaporizadores, não se depreende, em nossa investigação, uma repercussão notável sobre a distribuição do tipo de complicações. Será somente por que o método utilizado não permite detectar melhoras nos resultados ou por que nem tudo se soluciona com base na tecnologia?

Em nível internacional, cada dia se enfatiza mais o problema do erro humano em toda a Medicina, entendendo-o como tema atual e importante de saúde pública 26. A orientação atual sobre o tema de erro médico, em geral, está voltada para a busca de erros sistemáticos, produzidos ou favorecidos pelo sistema, não buscando a quem culpar, senão investigando onde ocorreu falha no sistema 27. Resulta evidente o caminho que as Instituições de Saúde e da Especialidade deverão tomar 19.

Este interesse, no estudo do erro como um fato inevitável e inerente a nossa condição humana, foi destacado há anos, em Anestesiologia, pelo que foi ela reconhecida como especialidade pioneira no tratamento do tema 23,28,29.

Talvez, no Uruguai, com as limitações econômicas características do nosso meio, seja inevitável explorar alguns destes caminhos, sem descuidar do que já se alcançou em termos de tecnologia. Se pretendemos melhorar os resultados, devemos enfocar táticas de estudo, prevenção e correção do erro médico, não somente no controle da qualidade dos serviços de Anestesiologia, senão, também, nos cursos de Educação Médica contínua do Anestesiologista graduado.

3) Conclusões Finais e Perspectivas Futuras

Comparando ao estudo de 1990, mantém-se a diversidade e, em termos gerais, os tipos de IC. A tecnologia, fundamentalmente a medição da FiO2 e a capnografia, diminuíram os acidentes hipóxicos vinculados à intubação esofágica e ao óxido nitroso como gás único.

Confirma-se a presunção de diminuição percentual dos fenômenos respiratórios, embora continuem sendo sobejamente os mais freqüentes. Os IC hemodinâmicos são menos freqüentes, embora potencialmente mais graves.

No futuro, dever-se-á acentuar a atenção sobre a população pediátrica de crianças, em idade escolar, e adolescentes, e sobre os fenômenos obstrutivos da via aérea alta, ao despertar.

As medidas preventivas, de detecção precoce e correção dos fenômenos apontados como freqüentes e graves (IOT difícil, laringoespasmo, ORA e hipotensão arterial grave) deverão também ser motivo de estudo permanente.

Quanto à tecnologia, deverá ser aumentado o uso da FiO2, os sistemas para evitar misturas hipóxicas e os capnógrafos, já que a falta de sua aplicação constitui um erro latente, facilmente corrigível em nossa prática clínica. O mesmo comentário é válido para a medição constante de concentração dos gases expirados e o uso rotineiro de sistemas de monitorização da profundidade da anestesia. Da mesma maneira, urge a incorporação nos aparelhos de anestesia, de sistemas de monitorização hemodinâmica, simples, confiáveis e não invasivos.

Quanto à prevenção dos IC, a melhor avaliação pré-anestésica continua sendo matéria pendente aos anestesiologistas, o que acontece não só por razões organizacionais, sobre as quais nos é difícil atuar diretamente, como, também, porque muitos colegas sentem-se mais cômodos na Sala de Operações ou na Sala Recuperação Pós-Anestésica (SRPA), do que fora delas. Deveríamos nos convencer primeiro e, em seguida, os administradores de saúde de que a melhor e mais eficiente maneira de melhorar os resultados é que nós, os anestesiologistas que aplicam a anestesia, definamos o que é mais importante. Em suma, de uma vez por todas, que “saiamos” da sala de operações e nos ocupemos da medicina peri-operatória.

Por último, propomos percorrer um caminho globalizado da temática do IC que, sem deixar de lado e aprofundar os sucessos da década de 1990, na área tecnológica, esteja dirigido para estabelecer docência, táticas preventivas e corretivas sobre o problema do erro médico. Devemos estimular a criação da “cultura da segurança” para todos os protagonistas do ato anestésico (incluindo o paciente) para que todos, desde o mais humilde até o mais graduado, incluindo, especialmente, as autoridades sanitárias institucionais e nacionais. Que nos sintamos incluídos, partícipes e responsáveis pelo problema.

 

AGRADECIMENTOS

Agradecemos especialmente ao Dr. Antonio Leite Oliva Filho pela tradução do original ao português.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Manuel da Fonte Bello
R. Luis Alberto de Herrera, 1881
CP. 11600 - Uruguai
E-mail: mdafonte@adinet.com.uy

Apresentado em 30 de outubro de 2003
Aceito para publicação em 25 de março de 2003

 

 

* Recebido da Sociedade de Anestesiologia do Uruguai (SAU)