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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.54 no.1 Campinas Jan./Feb. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942004000100002 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Influência da freqüência de estímulos na instalação do bloqueio neuromuscular produzido pelo rocurônio e pancurônio. Avaliação pelo método acelerográfico*

 

Influencia de la frecuencia de estímulos en la instalación del bloqueo neuromuscular producido por el rocuronio y pancuronio. Evaluación por el método acelerográfico

 

 

Derli da Conceição MunhózI; Angélica de Fátima de Assunção Braga, TSAII; Glória Maria Braga Potério, TSAII

IAnestesiologista do Hospital de Clínicas da UNICAMP
IIProfessora Doutora do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Fatores relacionados ao paciente e ao bloqueador neuromuscular (BNM), assim como outros inerentes à monitorização da função neuromuscular podem influenciar na instalação do bloqueio neuromuscular. O objetivo deste estudo foi avaliar a influência de duas diferentes freqüências de estímulos sobre o tempo de instalação do bloqueio produzido pelo pancurônio e pelo rocurônio.
MÉTODO: Foram incluídos no estudo 120 pacientes, estado físico ASA I e II, submetidos a cirurgias eletivas sob anestesia geral, distribuídos aleatoriamente em dois grupos, de acordo com a freqüência de estímulo empregada, para a monitorização do bloqueio neuromuscular: Grupo I - 0,1 Hz (n = 60) e Grupo II - 1 Hz (n = 60). Em cada grupo formaram-se dois subgrupos (n = 30) de acordo com o bloqueador neuromuscular empregado: Subgrupo P (pancurônio) e Subgrupo R (rocurônio). A medicação pré-anestésica consistiu de midazolam (0,1 mg.kg-1) por via muscular, 30 minutos antes da cirurgia. A indução anestésica foi obtida com propofol (2,5 mg.kg-1) precedido de alfentanil (50 µg.kg-1) e seguido de pancurônio ou rocurônio. Os pacientes foram ventilados sob máscara com oxigênio a 100% até a obtenção de redução de 75% ou mais na amplitude da resposta do músculo adutor do polegar, quando foram realizadas as manobras de laringoscopia e intubação traqueal. A função neuromuscular foi monitorizada com aceleromiografia. Foram avaliados: tempo de início de ação do pancurônio e do rocurônio; tempo para instalação do bloqueio total e condições de intubação traqueal.
RESULTADOS: Os tempos médios (segundos) para o início de ação e instalação de bloqueio neuromuscular total produzido pelo pancurônio foram: Grupo I (159,33 ± 35,22 e 222 ± 46,56) e Grupo II (77,83 ± 9,52 e 105,96 ± 15,58); para o rocurônio: Grupo I (83 ± 17,25 e 125,33 ± 20,12) e Grupo II (48,96 ± 10,16 e 59,83 ± 10,36) com diferença significativa entre os grupos. As condições de intubação traqueal foram satisfatórias em 117 pacientes (97,5%) e insatisfatórias em 3 (2,5%).
CONCLUSÕES: O início de ação e o tempo para obtenção do bloqueio neuromuscular total no músculo adutor do polegar, produzidos pelo rocurônio e pelo pancurônio, são mais curtos quando há emprego de maiores freqüências de estímulos.

Unitermos: BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES, Adespolarizantes: pancurônio; rocurônio; MONITORIZAÇÃO: aceleromiografia


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Factores relacionados al paciente y al bloqueador neuromuscular (BNM), así como otros inherentes a la monitorización de la función neuromuscular pueden influenciar en la instalación del bloqueo neuromuscular. El objetivo de este estudio fue evaluar la influencia de dos frecuencias diferentes de estímulos sobre el tiempo de instalación del bloqueo producido por el pancuronio y por el rocuronio.
MÉTODO: Fueron incluidos en el estudio 120 pacientes, estado físico ASA I y II, sometidos a cirugías electivas bajo anestesia general, distribuidos aleatoriamente en dos grupos, de acuerdo con la frecuencia de estímulo empleada, para la monitorización del bloqueo neuromuscular: Grupo I - 0,1 Hz (n = 60) y Grupo II - 1 Hz (n = 60). En cada grupo se formaron dos subgrupos (n = 30) de acuerdo con el bloqueador neuromuscular empleado: Subgrupo P (pancuronio) y Subgrupo R (rocuronio). La medicación pre-anestésica consistió de midazolam (0,1 mg.kg-1) por vía muscular, 30 minutos antes de la cirugía. La inducción anestésica fue obtenida con propofol (2,5 mg.kg-1) precedido de alfentanil (50 µg.kg-1) y seguido de pancuronio o rocuronio. Los pacientes fueron ventilados bajo máscara con oxígeno a 100% hasta la obtención de reducción de 75% o más en la amplitud de la respuesta del músculo aductor del pulgar, cuando fueron realizadas las maniobras de laringoscopia e intubación traqueal. La función neuromuscular fue monitorizada con aceleromiografia. Fueron evaluados: tiempo de inicio de acción del pancuronio y del rocuronio; tiempo para instalación del bloqueo total y condiciones de intubación traqueal.
RESULTADOS: Los tiempos medios (segundos) para el inicio de acción e instalación de bloqueo neuromuscular total producido por el pancuronio fueron: Grupo I (159,33 ± 35,22 y 222 ± 46,56) y Grupo II (77,83 ± 9,52 y 105,96 ± 15,58); para el rocuronio: Grupo I (83 ± 17,25 y 125,33 ± 20,12) y Grupo II (48,96 ± 10,16 y 59,83 ± 10,36) con diferencia significativa entre los grupos. Las condiciones de intubación traqueal fueron satisfactorias en 117 pacientes (97,5%) e insatisfactorias en 3 (2,5%).
CONCLUSIONES: El inicio de acción y el tiempo para la obtención del bloqueo neuromuscular total en el músculo aductor del pulgar, producidos por el rocuronio y por el pancuronio, son más cortos cuando hay empleo de mayores frecuencias de estímulos.


 

 

INTRODUÇÃO

A monitorização da junção neuromuscular (JNM) através de um estimulador de nervo é útil durante anestesias que envolvem a utilização de agentes bloqueadores neuromusculares. Estes dispositivos permitem a administração de doses suplementares de bloqueadores neuromusculares para a manutenção de relaxamento cirúrgico adequado, não empiricamente, mas de acordo com a necessidade do paciente 1,2. Em condições ideais, os músculos a serem monitorizados seriam aqueles que devem ser relaxados durante a cirurgia ou os envolvidos nas manobras de laringoscopia e intubação traqueal. Como isto nem sempre é viável, uma aproximação seria a escolha de um músculo com resposta similar ao músculo de interesse. Por exemplo, a monitorização do músculo orbicular dos olhos é um bom indicador das condições de intubação. Na teoria, qualquer nervo superficial é susceptível de ser estimulado para a monitorização do bloqueio neuromuscular. Entretanto, na prática clínica e em trabalhos de investigação, mais freqüentemente se utiliza o nervo ulnar por ser acessível desde o cotovelo, inervar os músculos da eminência hipotenar, os interósseos e o adutor do polegar. Este último é, sem dúvida alguma, o mais utilizado, pois a sua força de contração reflete com boa aproximação o estado de relaxamento de outros músculos periféricos 3. Além de fatores relacionados ao paciente e ao bloqueador neuromuscular (BNM), outros inerentes à monitorização da função neuromuscular podem influenciar na instalação do bloqueio neuromuscular, como a freqüência dos estímulos 4,5. O objetivo deste estudo foi avaliar comparativamente a influência de duas diferentes freqüências de estímulos sobre o tempo de instalação do bloqueio neuromuscular produzido pelo pancurônio e pelo rocurônio.

 

MÉTODO

Após aprovação pelo Comitê de Ética do Hospital e consentimento livre e esclarecido dos pacientes, foram incluídos no estudo 120 pacientes, de ambos os sexos, estado físico ASA I e II, com idades entre 18 e 57 anos e peso entre 45 e 88 kg, selecionados para cirurgias eletivas sob anestesia geral com indicação de intubação traqueal e ventilação controlada mecânica, distribuídos aleatoriamente em dois grupos, de acordo com a freqüência de estímulo empregada, para a monitorização do bloqueio neuromuscular: Grupo I - 0,1 Hz (n = 60) e Grupo II - 1 Hz (n = 60). Em cada grupo formaram-se dois subgrupos (n = 30) de acordo com o bloqueador neuromuscular empregado: Subgrupo P (pancurônio - 0,1 mg.kg-1) e Subgrupo R (rocurônio - 0,6 mg.kg-1). Constituíram critérios de exclusão os pacientes portadores de doenças neuromusculares, renais ou hepáticas, alterações hidroeletrolíticas e ácido-básicas, história de refluxo gastroesofágico, em uso de drogas que interagem com os bloqueadores neuromusculares, e com sinais indicativos de dificuldades para a realização das manobras de laringoscopia e intubação traqueal (Mallampati III e IV) 6. A medicação pré-anestésica consistiu de midazolam (0,1 mg.kg-1), por via muscular, 30 minutos antes da indução anestésica. Na sala cirúrgica, uma veia periférica foi canulizada para hidratação e administração de drogas. A indução da anestesia foi obtida com alfentanil (50 µg.kg-1) seguido de propofol (2,5 mg.kg-1) e pancurônio ou rocurônio nas doses preconizadas e administradas em 5 segundos. Os pacientes foram ventilados sob máscara com oxigênio a 100%, realizando-se as manobras de laringoscopia e intubação traqueal quando se obtinha redução de 75% ou mais na amplitude da resposta controle no músculo adutor do polegar.

Utilizou-se como monitorização contínua o cardioscópio na derivação DII, oxímetro de pulso e monitor não invasivo de pressão arterial. Para a avaliação do bloqueio neuromuscular foi empregado monitor de transmissão neuromuscular (Aceleromiógrafo - TOF-GUARD). Antes da injeção do propofol, empregou-se o alfentanil e, em seguida, foram aplicados estímulos supramaximais (0,1 ou 1 Hz), de acordo com o grupo de estudo, durante cinco minutos, para a estabilização da resposta controle. Foram utilizados eletrodos de superfície no trajeto do nervo ulnar, no punho. Um transdutor de aceleração (piezoelétrico) foi fixado na falange distal do polegar do membro monitorizado e um sensor de temperatura sobre a pele na região tenar. Durante e após a indução anestésica, a função neuromuscular foi monitorizada continuamente com estímulos isolados (0,1 ou 1 Hz), até a obtenção de bloqueio neuromuscular total. As respostas do adutor do polegar mostradas em gráficos de barras e em números digitais foram armazenadas em um cartão memória e posteriormente reproduzidas em computador compatível, previamente programado. Nos registros dos traçados das respostas musculares (Figuras 1 e 2), observa-se: 1) injeção do propofol; 2) injeção do bloqueador neuromuscular; 3) início de ação do bloqueador neuromuscular (momento da intubação traqueal); e, 4) bloqueio neuromuscular total.

Foram avaliados: 1) parâmetros neuromusculares - início de ação do pancurônio ou rocurônio: intervalo de tempo (segundos), decorrido entre o início da injeção do bloqueador neuromuscular e a obtenção da redução de 75% ou mais na amplitude das respostas do músculo adutor do polegar; tempo para bloqueio neuromuscular total: intervalo de tempo (segundos), decorrido entre o início da injeção do bloqueador neuromuscular e a obtenção de 100% de bloqueio no músculo adutor do polegar; 2) condições clínicas de intubação traqueal, empregando-se o método proposto por Helbon-Hansen e col. 7, considerando o grau de dificuldade à laringoscopia, a presença e intensidade de tosse e a posição e movimento das cordas vocais, atribuindo-se valores de um a quatro a cada um desses parâmetros (Tabela I). Pontuação menor ou igual a dois aos três parâmetros correspondeu a condições satisfatórias de intubação traqueal, e pontuações acima de dois a um dos três parâmetros foram consideradas insatisfatórias; 3) parâmetros hemodinâmicos: pressão arterial média (PAM) e freqüência cardíaca (FC), avaliados nos seguintes momentos: imediatamente antes da indução anestésica (M0), após a indução anestésica e antes das manobras de laringoscopia e intubação traqueal (M1) e um minuto após a intubação traqueal (M2).

Para análise estatística empregaram-se os testes t de Student, Exato de Fisher, Wilcoxon, adotando-se o nível de significância de 5% (p < 0,05).

 

RESULTADOS

Com relação aos dados demográficos dos pacientes, não houve diferença significativa entre os grupos e subgrupos, sendo considerados homogêneos (Tabela II).

Nos dois subgrupos, os tempos de início de ação e para o bloqueio neuromuscular total foram significativamente menores no grupo II (p < 0,01) em relação ao grupo I (Tabela III).

Quanto à laringoscopia, posição e movimento das cordas vocais, todos os pacientes nos dois grupos e subgrupos obtiveram pontuação 1. Em relação à presença e intensidade de tosse, no Grupo I (0,1Hz), 58 pacientes (96,66%) apresentaram pontuação 1, 2 (3,33%) pontuação 2; no Grupo II (1Hz), 49 pacientes (81,66%) apresentaram pontuação 1, 8 (13,33%) pontuação 2 e 3 (5%) pontuação 3. As condições de intubação traqueal foram satisfatórias em 117 pacientes (97,5%) e insatisfatórias em 3 (2,5%). Os pacientes que apresentaram condições insatisfatórias de intubação traqueal pertenciam ao Grupo II, subgrupo P. O teste Exato de Fisher, empregado para comparação entre os grupos e subgrupos, não mostrou diferença significativa. Nos grupos e subgrupos não foram observadas alterações significativas dos parâmetros hemodinâmicos.

 

DISCUSSÃO

O início de ação, assim como grau de bloqueio neuromuscular produzido pelos bloqueadores neuromusculares, podem ser influenciados por inúmeros fatores, entre eles o modo de estimulação empregado, sendo estes efeitos mais importantes com o emprego de freqüências mais rápidas 8-12. Estudos anteriores 2 sobre os efeitos da freqüência de estimulação do nervo ulnar na instalação do bloqueio produzido por diferentes doses de rocurônio, resultaram em redução de cerca de 50% no tempo de latência quando aumentaram a freqüência de 0,1 Hz para 1Hz, associando este encurtamento ao provável efeito pré-sináptico do rocurônio. A ocupação precoce dos receptores colinérgicos pré-juncionais interfere com a mobilização da acetilcolina dos depósitos de reserva para os depósitos prontamente liberáveis e conseqüente diminuição na liberação do neurotransmissor.

Resultados semelhantes foram relatados por outros autores 13 que estudaram os efeitos de diferentes padrões de estimulação do nervo ulnar sobre a instalação do bloqueio produzido pelo rocurônio. Estudaram comparativamente os efeitos de estímulos isolados de 0,1 Hz e de 1 Hz e da seqüência de quatro estímulos, com 2 Hz a cada 15 segundos, e concluíram que a latência do rocurônio no adutor do polegar é afetada pelo padrão de estimulação, tornando-se mais curta com as maiores freqüências, e por isso, consideraram inadequada a estimulação do nervo ulnar com 1 Hz, como guia de condições de relaxamento para efetuar-se a intubação traqueal. Entretanto, De Mey e col. 14 estudaram a instalação do bloqueio neuromuscular no masseter e no adutor do polegar, empregando estímulos de freqüências diferenciadas. Na monitorização do músculo da mandíbula utilizaram freqüência de 0,1 Hz e no nervo ulnar, 1 Hz. Constataram que não houve diferença significativa entre os tempos médios de latência do bloqueio nos dois músculos. Por este motivo recomendaram a estimulação do nervo ulnar com freqüência de 1 Hz, quando se quer determinar correspondência entre a latência no adutor do polegar e a obtenção de ótimas condições de intubação traqueal. Essa freqüência de estimulação foi também estudada por outros autores 15, que recomendam sua utilização até a intubação traqueal.

O presente estudo demonstrou que o início de ação e o tempo para obtenção do bloqueio neuromuscular máximo produzidos pelos dois bloqueadores neuromusculares são significativamente menores quando maiores freqüências de estímulo (1 Hz) são empregados. Esses resultados assemelham-se aos da literatura 13,14 e enfatizam a necessidade de prudência em se comparar início de ação e grau de bloqueio neuromuscular em estudos com diferentes freqüências e modos de estimulação. Um efeito não evidente, quando o nervo motor é estimulado com freqüência de 0,1 Hz, pode ser parcialmente revelado com freqüências de 2 Hz e totalmente revelado quando freqüências maiores são empregadas 2.

A explicação mais provável para a instalação mais rápida do bloqueio, nesses casos, é que a sucessão de contrações provocadas pela estimulação do nervo, com estímulos de alta freqüência, aumenta a atividade metabólica e o fluxo sangüíneo muscular, resultando em maior aporte de droga para o músculo estimulado 1,15,16. Fatores relacionados ao tipo de monitor empregado também interferem no tempo de instalação do bloqueio. O emprego da pré-carga no adutor do polegar, indispensável na mecanomiografia, aumenta o metabolismo regional, levando a maior aporte sangüíneo ao músculo monitorizado e, conseqüentemente, um maior número de moléculas do bloqueador neuromuscular pode alcançar a junção neuromuscular em menor intervalo de tempo 4,8,16. A importância do fluxo sangüíneo muscular é também demonstrada pelo fato de que músculos próximos da circulação central e com melhor perfusão, como o diafragma, tendem a ser paralisados mais rapidamente do que os músculos periféricos e menos perfundidos como o adutor do polegar 17,18.

Uma outra explicação é que estímulos mais freqüentes podem levar a depleção do neurotransmissor no local de estimulação, causando bloqueio maior e mais precoce das respostas musculares 19,20.

A importância do relaxamento da mandíbula na obtenção de condições ideais de intubação e na manutenção de uma via aérea patente foi considerada por Smith e col. 21, que avaliaram em humanos a sensibilidade do masseter ao pancurônio e compararam com a sensibilidade do adutor do polegar. Eles observaram que o relaxamento na mandíbula foi obtido com pequenas doses de pancurônio e salientaram que o masseter parece ser o único músculo mais sensível aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes que o adutor do polegar. A existência de um músculo tão sensível faz pensar na possibilidade de que até mesmo as pequenas doses de bloqueadores neuromusculares adespolarizantes podem comprometer a patência da via aérea e, portanto, quanto mais precocemente for possível realizar a intubação traqueal, maior será a margem de segurança para o risco de aspiração de conteúdo gástrico.

Considerando a discrepância entre a instalação de bloqueio no masseter e no adutor do polegar, neste estudo optou-se por realizar as manobras de laringoscopia quando ocorria 75% de redução da amplitude das respostas contráteis do adutor do polegar. Estudos anteriores 4,22 resultaram em condições satisfatórias de intubação traqueal, sem que houvesse abolição completa das respostas do adutor do polegar. A possibilidade de efetuar-se a intubação traqueal quando o rocurônio era empregado, em dose equivalente a duas vezes a DE95, sem que fosse necessária a constatação de bloqueio máximo no adutor do polegar, já havia sido relatada por outros autores 23. De Mey e col. 24 avaliaram a instalação do bloqueio produzido pelo rocurônio e observaram que nas mesmas condições de estimulação (0,1 Hz), o bloqueio instala-se mais precocemente no músculo masseter que no músculo adutor do polegar. Embora as diferenças de sensibilidade entre os dois músculos tenham um papel importante na latência dos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes, isto isoladamente não explica o tempo mais curto para instalação do bloqueio nos masseteres. A explicação adicional é que o masseter está mais próximo da circulação central e tem maior aporte de fluxo sangüíneo.

Neste estudo, no qual utilizou-se, como referencial para a realização das manobras de laringoscopia e intubação traqueal, redução de 75% ou mais da amplitude da resposta do adutor do polegar foi possível a intubação em todos os pacientes. A provável explicação é que, concomitantemente, havia bloqueio nos músculos responsáveis pela força da mandíbula e nos músculos laríngeos, em grau suficiente para a intubação traqueal. As condições de intubação traqueal satisfatórias na maioria dos pacientes também podem ter sido influenciadas pelo propofol empregado na indução anestésica. O agente hipnótico escolhido para a indução anestésica influencia as condições de intubação traqueal de várias maneiras: por depressão de reflexos laríngeos e faríngeos aos estímulos da intubação traqueal e também por potencializarem os efeitos de alguns bloqueadores neuromusculares 25-28. Dentre os agentes hipnóticos, o propofol é amplamente empregado para a indução de anestesias, porque deprime de maneira significativa os reflexos laríngeos e faríngeos, podendo até mesmo prescindir da ação complementar dos bloqueadores neuromusculares para a intubação traqueal. Esse efeito evidencia a superioridade do propofol em relação a outros hipnóticos, exteriorizada pela maior incidência de imobilidade das cordas vocais, vista até mesmo nos ensaios nos quais os bloqueadores não foram utilizados 29-34.

No nosso estudo, a maioria dos pacientes (97,5%) apresentaram condições satisfatórias de intubação traqueal, e por isso pode-se admitir que as manobras de laringoscopia e intubação não exacerbaram a atividade autonômica reflexa até alcançar níveis suficientes para causar alterações significativas da pressão arterial. Uma outra hipótese é o efeito protetor do propofol decorrente da atividade depressora dos reflexos, que contribuiu para a estabilidade de parâmetros cardiocirculatórios.

Concluímos que o início de ação e o tempo para obtenção do bloqueio neuromuscular total no músculo adutor do polegar, produzidos pelo rocurônio e pelo pancurônio, são afetados pela freqüência de estímulos empregada na monitorização. O início de ação dos dois bloqueadores neuromusculares estudados foi significativamente encurtado quando se aumentou a freqüência de estímulo de 0,1 Hz para 1 Hz.

 

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Endereço para correspondência
Dra. Derli da Conceição Munhóz
Rua Votorantim, 51/21 Vila Nova
13073-090 Campinas, SP

Apresentado em 24 de janeiro de 2003
Aceito para publicação em 06 de maio de 2003

 

 

* Recebido do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, Campinas, SP