Volume gástrico residual e risco de aspiração pulmonar em crianças com refluxo gastroesofágico: estudo comparativo

Volumen gástrico residual y riesgo de aspiración pulmonar en niños con reflujo gastroesofágico: estudio comparativo

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Children with gastroesophageal reflux are often submitted to anesthesia for both diagnostic and therapeutic procedures. They are considered as having delayed gastric emptying and so anesthesia in this group is surrounded by special consideration, mostly with regard to pulmonary aspiration. This study aimed at comparing residual gastric volume of children with and without gastroesophageal reflux and at determining if children with gastroesophageal reflux are at risk for pulmonary aspiration during anesthesia. METHODS: Participated in this study 38 children, physical status ASA I and II undergoing upper digestive diagnostic endoscopy. Children were distributed in two groups, according to the presence (group R) or absence (group N) of gastroesophageal reflux. All gastric content was collected and measured during the procedure. RESULTS: There were 18 (47%) group R children and 20 (53%) group N children. Age, weight and fasting time were not significantly different between groups. In all patients, residual gastric volume was less then 0,4 ml.kg-1 and there were no significant differences between groups. CONCLUSIONS: Children with gastroesophageal reflux were not at increased risk for pulmonary aspiration, as compared to children without reflux. Therefore, its prophylaxis would not be necessary.

ANESTHESIA, Pediatric; COMPLICATIONS, pulmonary aspiration

ARTIGO CIENTÍFICO

Volume gástrico residual e risco de aspiração pulmonar em crianças com refluxo gastroesofágico. Estudo comparativo^*

Volumen gástrico residual y riesgo de aspiración pulmonar en niños con reflujo gastroesofágico. Estudio comparativo

Marcos Guilherme Cunha Cruvinel, TSA^I; Paulo Fernando Souto Bittencourt^II; José Roberto de Rezende Costa, TSA^III; Paulo Roberto Vieira Barbosa^IV

^IAnestesiologista dos Hospitais Mater Dei e Governador Israel Pinheiro (IPSEMG), Especialista em Clínica Médica

^IIEspecialista em Pediatria pela SBP, Pediatra e Endoscopista dos Hospitais Mater Dei, HC-UFMG/Instituto Alfa de Gastrenterologia e Felício Rocho, Mestre em Pediatria pela UFMG

^IIIAnestesiologista do Hospital Mater Dei e Gastrocenter, Mestre em Farmacologia pela UFMG

^IVAnestesiologista do Hospital Felício Rocho

^{Endereço para Correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Freqüentemente, crianças com refluxo gastroesofágico têm que ser submetidas a anestesia para estudos diagnósticos e/ou procedimentos cirúrgicos. Considera-se que o esvaziamento gástrico seja retardado na doença do refluxo gastroesofágico pediátrico. Portanto, a anestesia nesses pacientes tem aspectos peculiares, especialmente no que se refere ao risco de aspiração pulmonar. O objetivo deste estudo é comparar o volume gástrico residual de crianças com ou sem refluxo gastroesofágico e determinar se as crianças com refluxo têm, de fato, risco aumentado para a aspiração pulmonar do conteúdo gástrico durante a anestesia.

MÉTODO: Participaram do estudo 38 crianças, estado físico ASA I ou II, submetidas à endoscopia digestiva alta diagnóstica. As crianças foram divididas em dois grupos: grupo R, portadoras de refluxo gastroesofágico e grupo N, sem refluxo gastroesofágico com endoscopia digestiva alta normal. Durante o procedimento, todo o conteúdo gástrico foi aspirado e seu volume medido.

RESULTADOS: Das 38 crianças estudadas, 18 (47%) foram incluídas no grupo R e 20 (53%) no grupo N. Não foram constatadas diferenças significativas entre os dois grupos no que se refere à idade, ao peso e tempo de jejum. Em todos os pacientes, o volume gástrico residual observado foi inferior a 0,4 ml.kg^-1; e não houve diferenças significativas entre os grupos.

CONCLUSÕES: Nas condições deste estudo, o volume gástrico residual não diferiu entre as crianças portadoras, ou não, de refluxo gastroesofágico. Portanto, as crianças com refluxo gastroesofágico não apresentaram risco aumentado de aspiração pulmonar, quando comparadas a crianças sem refluxo gastroesofágico, podendo-se dispensar sua profilaxia.

Unitermos: ANESTESIA, Pediátrica; COMPLICAÇÕES, aspiração pulmonar: DOENÇAS: refluxo gastroesofágico

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Frecuentemente, niños con reflujo gastroesofágico tienen que ser sometidos a anestesia para estudios diagnósticos y/o procedimientos quirúrgicos. Se considera que el vaciamiento gástrico sea retardado en la molestia del reflujo gastroesofágico pediátrico. Por tanto, la anestesia en esos pacientes tiene aspectos peculiares, especialmente en lo que se refiere al riesgo de aspiración pulmonar. El objetivo de este estudio es comparar el volumen gástrico residual de niños con o sin reflujo gastroesofágico y determinar si los niños con reflujo tienen, de hecho, riesgo aumentado para la aspiración pulmonar del contenido gástrico durante la anestesia.

MÉTODO: Participaron del estudio 38 niños, estado físico ASA I o II, sometidos a endoscópia digestiva alta diagnóstica. Los niños fueron divididos en dos grupos: grupo R, portadores de reflujo gastroesofágico y grupo N, sin reflujo gastroesofágico con endoscópia digestiva alta normal. Durante el procedimiento, todo el contenido gástrico fue aspirado y su volumen medido.

RESULTADOS: De los 38 niños estudiados, 18 (47%) fueron incluidos en el grupo R y 20 (53%) en el grupo N. No fueron constatadas diferencias significativas entre los dos grupos en lo que se refiere a la edad, al peso y tiempo de ayuno. En todos los pacientes, el volumen gástrico residual observado fue inferior a 0,4 ml.kg^-1; y no hubo diferencias significativas entre los grupos.

CONCLUSIONES: En las condiciones de este estudio, el volumen gástrico residual no divergió entre los niños portadores, o no, de reflujo gastroesofágico. Por tanto, los niños con reflujo gastroesofágico no presentaron riesgo aumentado de aspiración pulmonar, cuando comparados a los niños sin reflujo gastroesofágico, pudiendo dispensar su profilaxis.

INTRODUÇÃO

A doença do refluxo gastroesofágico é prevalente tanto em adultos quanto em crianças (7% a 10%) ¹. Portanto, não se estranha que freqüentemente crianças com esta afecção tenham que se submeter à anestesia para estudos diagnósticos e/ou procedimentos cirúrgicos. A anestesia nesses pacientes tem aspectos peculiares, especialmente no que se refere ao risco de aspiração pulmonar. A aspiração pulmonar do conteúdo gástrico é considerada, há muito tempo, como uma causa de morbidade e mortalidade em pacientes submetidos à anestesia ^2,3. O objetivo deste estudo foi comparar o volume gástrico residual de crianças com ou sem refluxo gastroesofágico e determinar se as portadoras de doença do refluxo gastroesofágico têm risco aumentado para aspiração pulmonar do conteúdo gástrico durante a anestesia.

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética e consentimento pós-informado dos pais, participaram do estudo 38 crianças, estado físico ASA I ou II, submetidas à endoscopia digestiva alta diagnóstica. Excluíram-se aquelas que apresentaram qualquer distúrbio esofágico, gástrico ou duodenal, exceto refluxo gastroesofágico, além daquelas com distúrbios hormonais ou renais, e com afecções congênitas. As crianças foram divididas em dois grupos: grupo R, portadoras de refluxo gastroesofágico e grupo N, não portadoras de refluxo gastroesofágico e com endoscopia digestiva alta normal. Crianças encaminhadas para esclarecimento de dor abdominal ou vômitos, nas quais o estudo endoscópico foi normal constituíram o grupo N. Dois pacientes que se apresentaram com tal objetivo portavam esofagite e foram incluídos no grupo R. O diagnóstico da doença do refluxo gastroesofágico dos demais componentes do grupo R baseou-se no quadro clínico e exames complementares; como pHmetria, cintilografia, estudo radiológico contrastado esôfago-gástrico e pela própria endoscopia digestiva alta, quando nesta era evidente a esofagite. As orientações de jejum foram dadas aos responsáveis pelas crianças em consulta prévia, segundo a tabela I. Todas elas se submeteram à anestesia geral com intubação orotraqueal e monitorização com estetoscópio precordial, oxímetro de pulso e eletrocardiograma. Todo o conteúdo gástrico foi aspirado e seu volume medido.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 1: 37 - 42

Volume gástrico residual e risco de aspiração pulmonar em crianças com refluxo gastroesofágico. Estudo comparativo

Marcos Guilherme Cunha Cruvinel; Paulo Fernando Souto Bittencourt;

José Roberto de Rezende Costa; Paulo Roberto Vieira Barbosa

Compararam-se os dois grupos quanto ao sexo utilizando o teste Exato de Fisher. Para avaliar as diferenças entre eles referentes à idade, peso, tempo de jejum e volume gástrico residual utilizou-se o teste t de Student. Todos os resultados foram considerados significativos para uma probabilidade de significância inferior a 5% (p < 0,05).

RESULTADOS

Das 38 crianças estudadas, 18 (47%) foram incluídas no grupo R e 20 (53%) no grupo N. Uma criança pertenceria ao grupo N; entretanto, apresentava alimentos sólidos no estômago, e sua mãe, apesar de ter afirmado inicialmente que a criança se encontrava em jejum, acabou relatando, posteriormente, a não observância das orientações quanto ao mesmo. Excluiu-se, portanto, esta criança do estudo.

Não foram constatadas diferenças significativas entre os dois grupos no que se refere à idade, sendo que a média do grupo R foi 47,7 meses e do grupo N 55,5 meses. Os grupos também foram similares em relação à média de peso (grupo R: 15 kg e grupo N: 18,4 kg). O tempo médio de jejum no grupo R foi de 9,1 horas, enquanto no grupo N foi de 9,6 horas, sem diferença estatisticamente significativa.

Em todos os pacientes, o volume gástrico residual observado foi inferior a 0,4 ml.kg^-1, sendo que no grupo R houve variação de 0 a 0,38 ml.kg^-1, com média igual a 0,10 ml.kg^-1, enquanto que no grupo N essa variação foi de 0 a 0,27 ml.kg^-1, com média igual a 0,09 ml.kg^-1. Não há, também, diferenças significativas entre os grupos (Tabela II).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 1: 37 - 42

Volume gástrico residual e risco de aspiração pulmonar em crianças com refluxo gastroesofágico. Estudo comparativo

Marcos Guilherme Cunha Cruvinel; Paulo Fernando Souto Bittencourt;

José Roberto de Rezende Costa; Paulo Roberto Vieira Barbosa

DISCUSSÃO

Nem sempre se recomendou o jejum pré-operatório. Seu surgimento se relaciona diretamente à descrição da aspiração pulmonar do conteúdo gástrico e suas conseqüências ³. Curiosamente, até o final do século XIX, os pacientes eram orientados a tomar chá duas horas antes da indução da anestesia ³. O aparecimento da recomendação de jejum pré-operatório não é fácil de ser determinado, porém sua popularização se deu após 1946, quando Mendelson relatou a relação entre a alimentação e a aspiração durante o parto ². A partir desse relato, surgiu a idéia da instituição do jejum para adequado esvaziamento gástrico, visando assim a redução do risco de pneumonite de aspiração, tornando-se tão razoável que tal recomendação se alastrasse. A dúvida passou a girar acerca do tempo de jejum necessário para que o estômago se esvazie adequadamente.

No entanto, para responder a essa pergunta havia necessidade de se determinar qual volume seria suficiente para causar pneumonite química. Desde a descrição de Mendelson já se sabia que o pH do líquido aspirado era fundamental no desenvolvimento da síndrome ³. A gravidade da lesão pulmonar é maior quanto mais ácido for líquido aspirado. Portanto, quanto mais ácido, menor é o volume necessário para causar lesão pulmonar ⁴. Roberts e col. publicaram, em 1974, um editorial definindo que um volume gástrico residual de 0,4 ml.kg^-1 e com pH menor que 2,5 seria suficiente para o desenvolvimento da síndrome descrita por Mendelson ⁵. Vários estudos foram feitos na tentativa de confirmar estes valores, baseados em experimentos com macacos Rhesus. No entanto, devido à impossibilidade de serem feitos estudos em humanos e à grande diferença existente entre espécies, a extrapolação dos estudos em animais para humanos é potencialmente imprecisa. O pH e o volume gástrico necessários para causar pneumonite em humanos não ficou estabelecido, além de não se poder determiná-lo diretamente. A definição de Roberts e col. tem sido aceita e baseou a maioria dos estudos subseqüentes sobre o assunto ³. Importante lembrar que a aspiração de todo o conteúdo gástrico parece improvável, pois todo ele teria que ser regurgitado para o esôfago, e entrar integralmente nos pulmões. Por serem os mais utilizados, embora talvez imprecisos, tem-se os valores de 0,4 ml.kg^-1 com pH menor que 2,5 como necessários para causar pneumonite de aspiração.

Mesmo após jejum adequado, consideram-se alguns pacientes de risco para presença de volume gástrico residual maior que 0,4 ml.kg^-1, aos quais se denomina "estômago cheio" (Quadro I) ^6-11. Por mecanismos peculiares a cada um destes grupos, o esvaziamento gástrico é retardado, causando elevado volume gástrico residual, ainda que após jejum adequado. Apesar de alguns estudos conflitantes, o esvaziamento gástrico retardado tem sido associado à doença do refluxo gastroesofágico em crianças ^12-17.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 1: 37 - 42

Volume gástrico residual e risco de aspiração pulmonar em crianças com refluxo gastroesofágico. Estudo comparativo

Marcos Guilherme Cunha Cruvinel; Paulo Fernando Souto Bittencourt;

José Roberto de Rezende Costa; Paulo Roberto Vieira Barbosa

Dentre os pacientes de risco para aspiração pulmonar do conteúdo gástrico, especificamente aqueles com refluxo gastroesofágico, a indução e o despertar da anestesia são cercados de cuidados adicionais ^3,18-20. Tem-se como método preferido de indução nestas situações a indução venosa em seqüência rápida. Precedendo à indução estaria indicado o uso de metoclopramida e bloqueadores H₂. A intubação com paciente acordado e seus respectivos reflexos laríngeos preservados constitui outra alternativa para estes casos.

As técnicas de intubação com profilaxia para aspiração pulmonar do conteúdo gástrico são extremamente úteis e importantes para aqueles pacientes de risco, tendo resultado em grande diminuição na incidência de aspiração pulmonar, e redução da morbidade e mortalidade da anestesia ³. Entretanto, elas podem apresentar desvantagens e até mesmo riscos. Em crianças, o estabelecimento de um acesso venoso com o paciente acordado é, com freqüência, trabalhoso, desconfortável e angustiante. Nesses pacientes, a pré-oxigenação com O₂ a 100% por alguns minutos nem sempre é factível, podendo gerar estresse adicional. A succinilcolina carrega consigo o fantasma da hipertermia maligna, além de outros efeitos adversos bem estabelecidos, como as bradidisritmias, a hipercalemia e até mesmo assistolia, dentre outras ²¹. O rocurônio não apresenta tais efeitos adversos, mas nas doses para intubação traqueal em seqüência rápida (600 µg.kg^-1), tem duração de efeito prolongado (46 minutos), tornando-o pouco útil em procedimentos rápidos ¹⁹. A metoclopramida e os bloqueadores H₂ são drogas que podem apresentar efeitos colaterais, como sintomas extrapiramidais e neuropsíquicos, bem como bradicardia ou liberação de histamina ^22,23. A intubação traqueal com a criança acordada e com reflexos laríngeos preservados é também desconfortável, difícil e geradora de ansiedade. Por estes motivos, tais técnicas só devem ser usadas em pacientes seletos. Seu uso em pacientes sem risco de aspiração pulmonar, além de desnecessário, pode trazer morbidades potencialmente evitáveis.

Portanto, fica claro que, para se produzir pneumonite aspirativa, três condições são necessárias ³:

1. Regurgitação (processo passivo e clinicamente silencioso) ou vômito (processo ativo que envolve uma série complicada e coordenada de reflexos);

2. Quantidade suficiente do material regurgitado deve atingir a árvore traqueobrônquica;

3. O conteúdo gástrico deve ser capaz de produzir lesão pulmonar.

No presente estudo, analisou-se um grupo de 18 crianças com diagnóstico bem estabelecido de doença do refluxo gastroesofágico e não se encontrou dentre elas, uma que apresentasse volume gástrico residual capaz de expô-la ao risco de aspiração pulmonar. Ademais, ao se comparar o volume gástrico residual dessas 18 crianças com o daquelas 20 sem refluxo, não se encontraram diferenças significativas.

Nas condições deste estudo, o volume gástrico residual não diferiu entre as crianças portadoras, ou não, de refluxo gastroesofágico. Assim, concluímos que crianças com doença do refluxo gastroesofágico não apresentaram risco aumentado de aspiração pulmonar, quando comparadas às crianças sem doença do refluxo gastroesofágico, podendo-se dispensar sua profilaxia.

Apresentado em 18 de fevereiro de 2003

Aceito para publicação em 28 de maio de 2003

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Recebido dos Departamentos de Anestesiologia e Endoscopia dos Hospitais Mater Dei e Felício Rocho, Belo Horizonte, MG

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Maio 2004
• Data do Fascículo
  Fev 2004

Histórico

• Aceito
  28 Maio 2003
• Recebido
  18 Fev 2003