Gabapentina no tratamento da dor decorrente de cistos perineurais sacrais: relato de caso

Gabapentina en el tratamiento del dolor decurrente de quistes perineurales sacrales: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Perineural cysts may induce difficult to control neuropathic pain. Anticonvulsivants are used to treat such pain. This report aimed at presenting a case of total pain remission with gabapentin after failure of all other therapeutic alternatives used. CASE REPORT: Female, diabetic patient, 67 years old, complaining of lumbosacral pain for two months, with the following characteristics: daily, sharp and burning pain of mild to moderate intensity irradiating to posterior thigh. Pain would worsen with movement and in the standing position. Six months before she had had a similar pain episode which improved with steroids. Lumbosacral spine MRI showed 2.5 cm sacral perineural cyst injuries at S1, S2 and S3, compressing the dural sac and associated to bone erosion. Gabapentin was introduced in progressive doses until 900 mg/day, with complete pain relief. CONCLUSIONS: Tarlov's cyst neuropathic pain may be adequately controlled with gabapentin.

DISEASE, Neurologic; DRUGS; PAIN, Chronic

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Gabapentina no tratamento da dor decorrente de cistos perineurais sacrais. Relato de caso^*

Gabapentina en el tratamiento del dolor decurrente de quistes perineurales sacrales. Relato de caso

Elza Magalhães^I; Ana Márcia Mascarenhas^II; Durval Campos Kraychete, TSA^III; Rioko Kimiko Sakata, TSA^IV

^IPós-Graduanda de Neurociências da UFBA

^IIAnestesiologista/Intensivista e Estagiária do Ambulatório de Dor do HUPES-UFBA

^IIICoordenador do Ambulatório de Dor do HUPES-UFBA e Coordenador do Curso de Pós Graduação em Dor da UNIFACS-BA

^IVCoordenadora do Ambulatório de Dor da Universidade Federal de São Paulo

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os cistos perineurais podem gerar dor com características neuropáticas de difícil controle. Os anticonvulsivantes são medicações utilizados para tratamento de dores com essas características. O objetivo deste relato é mostrar um caso com total remissão da dor com uso de gabapentina após o insucesso no tratamento com todas as outras alternativas terapêuticas utilizadas.

RELATO DE CASO: Paciente de 67 anos, diabética, com queixa de dor lombossacra há dois meses, com as seguintes características: diária, em pontada e queimação, de intensidade leve a moderada e com irradiação para região posterior da coxa. Piorava com o movimento e com a posição ortostática. Há seis meses havia tido um episódio semelhante de dor, que melhorou com o uso de corticoesteróides. A ressonância nuclear magnética da coluna lombossacra mostrava lesões císticas perineurais sacrais em S₁, S₂ e S₃ com diâmetro de 2,5 a 4 cm, comprimindo o saco dural associado à erosão óssea. Foi introduzida a gabapentina em doses progressivas até 900 mg/dia, com alívio completo do quadro álgico.

CONCLUSÕES: A dor neuropática provocada pelo cisto de Tarlov pode ser controlada de maneira adequada com gabapentina.

Unitermos: DOENÇAS, Neurológica: cistos perineurais; DOR, Crônica; DROGAS: gabapentina

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Los quistes perineurales pueden generar dolor con características neuropáticas de difícil control. Los anticonvulsivantes son medicaciones utilizadas para tratamiento de dolores con esas características. El objetivo de este relato es mostrar un caso con total remisión del dolor con el uso de gabapentina después del mal suceso en el tratamiento con todas las otras alternativas terapéuticas utilizadas.

RELATO DE CASO: Paciente de 67 anos, diabética, con queja de dolor lombosacra hace dos meses, con las siguientes características: diaria, en puntada y quemazón, de intensidad leve a moderada y con irradiación para región posterior del muslo. Peoraba con el movimiento y con la posición ortostática. Hace seis meses tuvo un episodio semejante de dolor, que mejoró con el uso de corticoesteróides. La resonancia nuclear magnética de la columna lombosacra mostraba lesiones císticas perineurales sacrales en S1, S2 y S3 con diámetro de 2,5 a 4 cm, comprimiendo el saco dural asociado a la erosión ósea. Fue introducida la gabapentina en dosis progresivas hasta 900 mg/día, con alivio completo del cuadro álgico.

CONCLUSIONES: El dolor neuropático provocado por el quiste de Tarlov puede ser controlada de manera adecuada con gabapentina.

INTRODUÇÃO

As classificações dos cistos lombossacros são baseadas na localização, no conteúdo e na associação com doenças de malformação do tubo neural. As malformações mais comumente encontradas são as meningoceles e as meningomieloceles. Em 1988, os cistos espinhais foram classificados em três categorias principais: tipo I - cisto extradural sem fibras de raízes nervosas, que pode ser subdividido em tipo IA (cisto meníngeo extradural) e IB (meningocele sacral); tipo II - cisto meníngeo extradural espinhal com fibras de raízes nervosas; e tipo III - cisto espinhal intradural ¹. O caso relatado da nossa paciente trata-se do tipo II ou cisto de Tarlov.

O envolvimento direto das raízes nervosas pela parede dos cistos e a conseqüente lesão dos axônios que carregam as informações dolorosas em direção central levam a descargas espontâneas dos nervos aferentes devido à estimulação mecânica e alteração da fisiologia da medula e das vias nociceptivas centrais, gerando dor com características neuropáticas. A gabapentina inibe a ação do aspartato e glutamato, diminuindo assim os impulsos nociceptivos ascendentes, gerando efeito analgésico. Além disso, ela aumenta a concentração de GABA e serotonina no sistema nervoso central, devido a uma maior redução local do glutamato, e bloqueia os canais de Na⁺ e de Ca⁺⁺ nos neurônios, contribuindo mais uma vez com a analgesia.

O objetivo deste relato é apresentar um caso de dor crônica em paciente com cisto perineural (doença de Tarlov), que foi tratada com gabapentina, com bom resultado.

RELATO DO CASO

Uma paciente de 67 anos, diabética (controlada com metformina - 500 mg/dia) foi atendida no ambulatório de dor do Hospital Universitário Professor Edgard Santos - UFBA, com queixa de dor lombossacra há dois meses, com as seguintes características: diária, em pontada e queimação, de intensidade leve a moderada e com irradiação para região posterior da coxa. Piorava com o movimento e com a posição ortostática. Relatava que há seis meses havia tido um episódio semelhante de dor, que melhorou com o uso de corticoesteróides. Para esse episódio de dor, já tinha feito uso de analgésicos opióides, antiinflamatórios, corticosteróides, acupuntura, fisioterapia e pilates, sem melhora. Ao exame físico, apresentava pontos gatilho em região lombar e nádegas. A ressonância nuclear magnética da coluna lombossacra mostrava lesões císticas perineurais sacrais em S₁, S₂ e S₃ com diâmetro de 2,5 a 4 cm, comprimindo o saco dural associado à erosão óssea (Figuras 1 e 2). Foi introduzida a gabapentina em doses progressivas até 900 mg/dia, com alívio completo do quadro álgico.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 1: 73 - 77

Gabapentina no tratamento da dor decorrente de cistos perineurais sacrais. Relato de caso

Elza Magalhães; Ana Márcia Mascarenhas; Durval Campos Kraychete; Rioko Kimiko Sakata

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 1: 73 - 77

Gabapentina no tratamento da dor decorrente de cistos perineurais sacrais. Relato de caso

Elza Magalhães; Ana Márcia Mascarenhas; Durval Campos Kraychete; Rioko Kimiko Sakata

DISCUSSÃO

No feto, o saco dural e o tubo neural estendem-se ao longo do sacro até o filamento terminal. Posteriormente, o tubo neural perde essa conexão com o filamento terminal, ocorrendo retração cranial e assim há redução do saco dural, que permanece dessa forma até a fase adulta. Se a ascensão do saco dural for retardada, pode assumir a aparência de cistos sacrais e aí permanecer. As teorias para a patogênese dos cistos sacrais ainda são discutidas. A formação dos cistos pode ser decorrente de defeito na migração e desenvolvimento demorado do tubo neural após a diferenciação do mesoderma, rotura da duramáter por trauma direto, alteração no fechamento do tubo neural e falha na ascensão do saco meníngeo ^2,3. No caso relatado, não foi possível definir qual das teorias explica a etiologia.

Embora muitos dos cistos sacrais sejam assintomáticos, alguns provocam sintomas. Pode ocorrer dor radicular e perineal associada a parestesias, devido à compressão ou estiramento de raízes envolvidas pelos cistos ⁴. Dor lombar baixa intermitente acontece em cerca de 80% dos pacientes e pode ser agravada pela atividade física ou pela manobra de Valsalva. Podem ser encontradas disfunções de esfíncteres como disúria, retenção, incontinência, constipação. A disfunção erétil é um achado ocasional ^3,5,6. O tratamento cirúrgico é indicado quando ocorre alteração neurológica ^2,4.

O diagnóstico diferencial dos cistos sacrais incluem tumores, abscessos e hematomas extradurais ³. O diagnóstico é confirmado por exames radiológicos como mielografia, ou tomografia computadorizada, porém a ressonância nuclear magnética (RNM) é o exame de escolha pela possibilidade de diferenciar com maior precisão a densidade do tecido, e ausência de interferências ósseas. A RNM é um exame não invasivo e capaz de evidenciar erosões ósseas do canal ou dos forâmens sacrais ^2,3,7.

O cisto de Tarlov pode causar lombociatalgia e deve ser considerado no diagnóstico diferencial de outras doenças que causam sintomas radiculares neste nível. Devido à compressão de estruturas nervosas, a dor provocada pelos cistos de Tarlov tem características neuropáticas.

A dor neuropática está associada aos seguintes mecanismos ^8-10: alteração da quantidade de neurotransmissores inibitórios e excitatórios; mudança nas sinapses do sistema nervoso central; sinapses inibitórias tornam-se excitatórias, sinapses latentes são ativadas, e fibras grossas podem fazer sinapse com fibras finas; redução dos mecanismos inibitórios descendentes da dor; alteração do sistema simpático; entre outros efeitos.

O tratamento da dor deve ser feito com medicações apropriadas. O tratamento conservador consiste basicamente no alívio da dor e programas de terapia física para estabilização da musculatura abdominal e pélvica ⁶. O tratamento cirúrgico envolve laminectomia com drenagem e cauterização da parede do cisto ¹¹; esse procedimento pode provocar alteração neurológica. Uma outra alternativa cirúrgica é a drenagem percutânea que pode ser necessário repetir devido à recidiva dos cistos ¹¹. Os riscos incluem infecção e cefaléia ⁶. A paciente do caso teve remissão completa da dor com uso da gabapentina.

A gabapentina, aprovada pelo FDA em 1993, possui mecanismo de ação complexo e múltiplo. Esse medicamento promove aumento do efeito do GABA no sistema nervoso central, redução do glutamato e bloqueio de canais de sódio e de cálcio nos neurônios ^10,12,13.

A gabapentina é absorvida pelo intestino delgado, com biodisponibilidade dependente da dose, e que ocorre de forma linear com pequenas doses (até 1800 mg) e não linear com grandes doses (> 3600 mg), com conseqüentes variações na concentração sérica ¹⁴.

Até o presente momento, não foram descritas complicações hematológicas, hepáticas e dermatológicas significativas. Seus efeitos adversos têm relação direta com a dose, e os mais comuns são sonolência, que acontece em 20% dos pacientes; ataxia, em 17%; nistagmo, em 15%; e astenia. A gabapentina é considerada anticonvulsivante segura entre os disponíveis ¹³.

Apresentado em 24 de fevereiro de 2003

Aceito para publicação em 03 de junho de 2003

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Recebido do Ambulatório de Dor do Hospital Universitário Prof. Edgard Santos (HUPES) UFBA, Pós-Graduação em Dor, UNIFACS, BA

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Maio 2004
• Data do Fascículo
  Fev 2004

Histórico

• Aceito
  03 Jun 2003
• Recebido
  24 Fev 2003