Hemodiluição normovolêmica aguda em crianças submetidas a artrodese de coluna vertebral pela via posterior

Hemodilución normovolémica aguda en niños sometidos a artrodesis de columna vertebral por la vía posterior

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Acute Normovolemic Hemodilution (ANH) is a simple and low-cost autologous transfusion method. This study aimed at evaluating whether ANH is able to decrease homologous transfusions in children undergoing posterior spinal fusion and at verifying hemodilution-induced complications in those patients. METHODS: Participated in this study 25 children, physical status ASA I and II, submitted to posterior spinal fusion and receiving ANH (group H). Hematocrit values were recorded at surgery beginning and completion, at PACU and hospital discharge. The number of children receiving homologous transfusions during and after surgery, as well as intra and postoperative complications were also recorded. Group H data were compared to other group of children submitted to the same surgical technique, however without ANH (group S). RESULTS: Median age and weight for both groups were, respectivelly 13 and 12 years and 41.5 and 34 kg. Immediately after anesthetic induction, 523 ml (mean) of blood were collected from group H, or the equivalent to 17.1% of volemia. Simultaneously, lactated Ringer's solution was started to decrease hematocrit to 28.8% ± 3.72%. At surgery completion and after autologous blood infusion, hematocrit has reached mean values of 27% in group H and 30.4% in Group S (p = 0.01). At PACU and hospital discharge, differences between hematocrits were not statistically significant. Homologous blood was transfused in 28% of Group H children and 79% of Group S children (p = 0.001). There has been arterial hypotension in 28% of Group H patients and 37.5% of Group S patients (p = 0.9). Four Group S patients had severe postoperative infectious complications. Hospital stay for Groups H and S was, respectively 7.56 ± 3.203 days for group H, and 9.75 ± 4.245 days for group S (p = 0.009). Group H has received 3.948 ± 1.334 ml lactated Ringer's and group S has received 2.234 ± 953 (p = 0.0001). CONCLUSIONS: Normovolemic hemodilution is a safe method to decrease homologous blood needs in children submitted to posterior spinal fusion. There have been no anemia-related complications.

ANESTHESIA, Pediatric; BLOOD; SURGERY, Orthopedic

ARTIGO DIVERSO

Hemodiluição normovolêmica aguda em crianças submetidas a artrodese de coluna vertebral pela via posterior^*

Hemodilución normovolémica aguda en niños sometidos a artrodesis de columna vertebral por la vía posterior

Gizelda S de Oliveira^I; Sérgio Bernardo Tenório,TSA^II; Débora O Cumino, TSA^III; Daniela B Garcia Gomes, TSA^III; Edson N Namba^IV; José Luis A Maidana^IV; Luiz Eduardo Munhoz da Rocha^V

^IResponsável pelo Serviço de Anestesiologia do Hospital Infantil Pequeno Príncipe e Anestesiologista do Hospital de Clínicas da UFPr

^IIProfessor Adjunto da Disciplina de Anestesiologia da UFPr e Anestesiologista do Hospital Infantil Pequeno Príncipe

^IIIMembro do Serviço de Anestesiologia Pediátrica do Hospital Infantil Pequeno Príncipe

^IVMembro do Serviço de Anestesiologia do Lucile's Children Hospital, Universidade de Stanford

^VOrtopedista do Hospital Infantil Pequeno Príncipe e do Hospital de Clínicas da UFPr

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A hemodiluição normovolêmica aguda (HNA) é um método de transfusão autóloga simples e de baixo custo. O objetivo deste estudo foi verificar se a HNA pode reduzir a necessidade de sangue homólogo em crianças submetidas à artrodese da coluna vertebral pela via posterior e avaliar as complicações decorrentes da hemodiluição nesse tipo de paciente.

MÉTODO: Participaram do estudo 25 crianças, estado físico ASA I e II, submetidas a artrodese de coluna pela via posterior, e que receberam HNA (grupo H). Foram registrados os valores do hematócrito no início e fim da cirurgia, na alta da terapia intensiva e do hospital, o percentual de crianças que recebeu transfusão homóloga durante e após a cirurgia e as complicações ocorridas no intra e no pós-operatório. Os dados do grupo H foram comparados com outro grupo de crianças submetidas ao mesmo tipo de cirurgia, mesma técnica anestésica, porém sem HNA (grupo S).

RESULTADOS: As medianas de idade e peso dos dois grupos H e S foram respectivamente 13 e 12 anos e 41,5 e 34 kg. Foram retirados 523 ml de sangue do grupo H, no início da cirurgia, equivalente a 17,1% da volemia, e reinfundida simultaneamente solução de Ringer com lactato, reduzindo o hematócrito para 28,8% ± 3.72%. No final da cirurgia, após a reinfusão do sangue autólogo, hematócrito atingiu o valor médio de 27% no grupo H e 30,4% no grupo S (p = 0,01). Na alta da unidade de terapia intensiva e na alta do hospital, as diferenças entre os hematócritos não eram estatisticamente significativas. Transfusão de sangue homólogo foi utilizada em 28% das crianças do grupo H e 79% do grupo S (p = 0,001). Hipotensão arterial ocorreu em 28% dos pacientes do grupo H e 37,5% do grupo S (p = 0,9). No grupo S, 4 pacientes tiveram complicações infecciosas importantes no pós-operatório. A duração da internação hospitalar nos grupos H e S foram, respectivamente, 7,56 ± 3,203 dias e 9,75 ± 4,245 dias (p = 0,009). O grupo H recebeu 3.948 ± 1.334 ml de Ringer com lactado e o grupo controle 2.234 ± 953 ml (p < 0,0001).

CONCLUSÕES: A hemodiluição normovolêmica aguda é um método seguro e capaz de reduzir a necessidade por sangue homólogo em crianças submetidas à artrodese de coluna. Não houve complicações decorrentes da anemia.

Unitermos: ANESTESIA, Pediátrica; CIRURGIA, Ortopédica; SANGUE: hemodiluição normovolêmica

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La hemodilución normovolémica aguda (HNA) es un método de transfusión autóloga simples y de bajo costeo. El objetivo de este estudio fue verificar se la HNA puede reducir la necesidad de sangre homólogo en niños sometidos a artrodesis de la columna vertebral por vía posterior y evaluar las complicaciones resultantes de la hemodilución en ese tipo de paciente.

MÉTODO: Participaron del estudio 25 niños, estado físico ASA 1 y 2, sometidos a artrodesis de columna por la vía posterior, y que recibieron HNA (grupo H). Fueron registrados los valores del hematócrito en el inicio y fin de la cirugía, en el alta de la terapia intensiva y del hospital, el percentual de niños que recibieron transfusión homóloga durante y después de la cirugía y las complicaciones ocurridas en el intra y pos-operatorio. Los datos del grupo H fueron comparados con otro grupo de niños sometidos al mismo tipo de cirugía, igual técnica anestésica, sin embargo sin HNA (grupo S).

RESULTADOS: Las medias de edad y peso de los dos grupos H y S fueron respectivamente 13 y 12 años y 41,5 y 34 kg. Fueron retirados 523 ml de sangre del grupo H, en el início de la cirugía, equivalente a 17,1% de la volemia, y reinfundida simultaneamente en solución de Ringer con lactato, reducindo el hematócrito para 28,8% ± 3.72%. En el final de la cirugía, después de la reinfusión de la sangre autóloga, el hematócrito chegó al valor médio de 27% en el grupo H y 30,4% en el grupo S (p = 0,01). En el alta de la unidad de terapia intensiva y en el alta del hospital, las diferencias entre los hematócritos no eran estadisticamente significativas. Transfusión de sangre homóloga fue utilizada en 28% de los niños del grupo H y 79% del grupo S (p = 0,001). Hipotensión arterial ocurrió en 28% de los pacientes del grupo H y 37,5% del grupo S (p = 0,9). En el grupo S, 4 pacientes tuvieron complicaciones infecciosas importantes en el pos-operatorio. La duración del internamiento hospitalar en los grupos H y S fueron, respectivamente, 7,56 ± 3,203 días y 9,75 ± 4,245 días (p = 0,009). El grupo H recibió 3.948 ± 1.334 ml de Ringer con lactato y el grupo control 2.234 ± 953 ml (p < 0,0001).

CONCLUSIONES: La HNA es um método seguro y capaz de reducir la necesidad por sangre homólogo en niños sometidos a artrodesis de columna. No hubo complicaciones decurrentes de la anemia.

INTRODUÇÃO

A transfusão de sangue é reconhecidamente uma terapia com riscos ¹. Entre eles estão a transmissão de doenças infecciosas, a redução da defesa imunológica, o edema pulmonar de causa não cardiogênica e as reações anafiláticas ^2-6. Somam-se a estes os riscos de erro humano no processo de coleta, tipagem, armazenamento e infusão do sangue ⁷.

Atualmente não há, em uso clínico, substitutos para algumas das funções mais importantes do sangue como a coagulação e o transporte de oxigênio, por isto transfusões de sangue continuam sendo praticadas em larga escala principalmente em cirurgias de grande porte ⁸.

Transfusão autóloga é a técnica de transfusão que utiliza o sangue do próprio paciente. Sua principal vantagem é a redução dos riscos associados à transfusão homóloga. Os três métodos de transfusão autóloga são a pré-doação, a reinfusão do sangue coletado no campo cirúrgico e a hemodiluição normovolêmica aguda (HNA). Este último método tem, em relação aos demais, as vantagens de ser tecnicamente mais simples, não exigir equipamentos sofisticados e ter menor custo ^2,9. A despeito destas vantagens, a HNA ainda é pouco utilizada ^10,11.

A HNA consiste na retirada, imediatamente após a indução da anestesia, de um pré-determinado volume de sangue, que é reinfundido durante o curso da cirurgia ou, preferencialmente, no seu final. A volemia é mantida pela reposição simultânea de solução cristalóide, colóide ou uma associação de ambas ^12,13.

O objetivo deste estudo foi verificar se a HNA pode reduzir a necessidade de sangue homólogo em crianças submetidas à artrodese da coluna vertebral pela via posterior e avaliar as complicações decorrentes da hemodiluição neste tipo de paciente.

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética do Hospital e consentimento informado da família, participaram deste estudo 25 crianças, com idades entre 7 e 17 anos, estado físico ASA I e II, programadas para artrodese de coluna pela via posterior e hemodiluição normovolêmica aguda. Foram excluídas crianças com menos de 7 anos de idade e hematócritos inferiores a 30%.

A medicação pré-anestésica foi feita com midazolam por via oral na dose de 0,5 mg.kg^-1 nas crianças que demonstrassem ansiedade excessiva. A indução da anestesia foi feita com propofol ou sevoflurano e N₂O e a manutenção com isoflurano, N₂O, fentanil e atracúrio. Os pacientes foram monitorizados com medida da diurese, eletrocardiografia, oximetria de pulso, capnografia, analisador de gases anestésicos, pressão arterial invasiva e não invasiva e temperatura. As crianças foram ventiladas no modo volume-controlado com volume corrente que variou de 7 a 10 ml.kg^-1 com aparelho de anestesia modelo Shogun Evolution^®. Todos os pacientes foram despertos durante o ato operatório após a artrodese das vértebras com o objetivo de identificar possível compressão da medula espinhal (wake-up test).

O sangue autólogo era retirado da artéria radial após a indução da anestesia. A mensuração do volume de sangue retirado era feita por pesagem: a bolsa que recebia o sangue era mantida sobre uma balança de precisão durante a coleta; considerou-se cada grama representando 1 ml de sangue. O volume de anticoagulante era proporcional ao volume teórico de sangue a ser retirado. Simultaneamente, infundia-se por veia periférica solução de Ringer com lactato em volume equivalente a três vezes o volume de sangue retirado. Terminada a coleta do sangue, o paciente era posicionado em decúbito ventral sobre coxins sob os ombros e pelve.

A reinfusão do sangue autólogo era feita no final da cirurgia, após a estabilização das perdas sangüíneas cirúrgicas ou durante a cirurgia, se ocorressem importantes alterações hemodinâmicas como hipotensão arterial, taquicardia, hipoxemia ou hematócrito inferior a 20%. Ao término da cirurgia, todos os pacientes recebiam diurético e eram encaminhados para a Unidade de Terapia Intensiva sob ventilação mecânica.

O volume de sangue autólogo obtido foi calculado utilizando-se a fórmula seguinte ¹⁴:

Onde:

Padm: Perda de sangue admissível;

V: Volemia, calculada com base na fórmula: peso x 70;

Hct i: Hematócrito inicial;

Hct f: Hematócrito final.

Para efeito deste estudo, definiu-se hipotensão arterial como a diminuição de mais que 30% na pressão arterial basal. O volume de sangue era calculado para atingir-se um hematócrito de 30%. Foi verificado o hematócrito no pré-operatório, ao final da cirurgia, na alta da UTI e no dia da alta hospitalar.

Os dados foram comparados com um grupo de crianças, com idades entre 7 e 16 anos, estado físico ASA I e II, que, há dois anos haviam se submetido ao mesmo tipo de cirurgia, mesma conduta anestésica, e mesmos critérios de transfusão, somente diferindo quanto à hemodiluição, que não foi realizada. O grupo de criança submetido à hemodiluição foi chamado de grupo H e o outro grupo que não recebeu hemodiluição de grupo S.

Os dados paramétricos foram resumidos pela média ou mediana quando a dispersão, medida pelo desvio padrão, era elevada. Análise de Proporção foi utilizada para comparar os dados binominais. Os dados quantitativos foram analisados pelo teste t de Student ou teste de Mann-Withney, quando o desvio padrão da amostra era superior a 30% da média. Considerou-se como significância estatística valores de p < 0,05.

RESULTADOS

O grupo H tinha entre 7 e 17 anos de idade (mediana de 13) e pesava entre 19 e 62 kg (mediana de 41,5); o grupo S tinha entre 7 e 16 anos de idade (mediana de 12), e pesava entre 12 e 70 kg (mediana de 34). No grupo H foram retirados 523 ml de sangue no início da cirurgia, equivalente a 17,1% da volemia. Com a infusão de solução de Ringer com lactato, o hematócrito diminuiu para 28,8% ± 3,72%. As diferenças entre as médias dos hematócritos nos dois grupos foi estatisticamente significativa apenas no final da cirurgia. Transfusão de sangue homólogo foi necessária em 28% dos pacientes no grupo H e em 79% no grupo S (p = 0,001). O hematócrito do final da cirurgia no grupo H variou de 18% a 33% e no grupo S de 18% a 40%. Hipotensão arterial ocorreu em 28% dos pacientes do grupo H e em 37,5% do grupo S (p = 0,99). No grupo controle, 4 pacientes tiveram complicações infecciosas importantes no pós-operatório. Duas dessas crianças permaneceram internadas por 11 e 21 dias respectivamente. Os tempos de internação hospitalar dos grupos H e S foram, respectivamente, 7,56 ± 3,203 dias e 9,75 ± 4,245 dias (p = 0,009). O grupo H recebeu 3,948 ± 1334 ml de solução Ringer com lactato e o grupo S 2.234 ± 953 ml (p < 0,0001). A tabela I apresenta os dados demográficos, resultados dos hematócritos do início, final, alta da UTI, e alta hospitalar e tempo de internação hospitalar.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 1: 84 - 90

Hemodiluição normovolêmica aguda em crianças submetidas a artrodese de coluna vertebral pela via posterior

Gizelda S de Oliveira; Sérgio Bernardo Tenório; Débora O Cumino; Daniela B Garcia Gomes; Edson N Namba;

José Luis A Maidana; Luiz Eduardo Munhoz da Rocha

DISCUSSÃO

Os resultados desta pesquisa demonstram que a HNA pode reduzir a necessidade de sangue homólogo em crianças operadas de artrodese de coluna pela via posterior. A redução no percentual de transfusão de sangue observada (28% x 79%) tem importância clínica, porque cirurgias sobre a coluna vertebral necessitam, com freqüência, de transfusões de sangue. Um estudo com 30 adolescentes submetidos à artrodese da coluna pela via posterior estimou as perdas sangüíneas cirúrgicas em 76 ml.kg^-1, equivalente a mais de uma volemia ¹⁵. A eficácia da HNA em reduzir a necessidade de sangue homólogo em cirurgias está documentada em outras pesquisas. Um grupo com 27 adolescentes operados para artrodese da coluna por escoliose idiopática, que recebeu HNA (redução média de 8,2% no hematócrito), precisou de menos transfusões homólogas na cirurgia que o grupo controle ¹⁶. Transfusão homóloga foi utilizada em apenas 6 de 25 crianças com idades entre 25 dias e 10 anos, submetidas a cirurgias oncológicas de grande porte e hemodiluídas até o hematócrito médio de 14,3% ¹⁷. De uma criança com 8 meses de idade com volemia estimada de 800 ml foram retirados 160 ml de sangue, produzindo um hematócrito de 17%. Embora se tratasse de uma extensa cirurgia abdominal, não foi usado sangue homólogo ¹⁸.

O papel da hemodiluição na redução das transfusões de sangue deriva do fato de que as perdas de hemácias estão reduzidas durante a cirurgia devido à redução do hematócrito ¹⁹. Assim, perdem-se menos hemácias, porque há menos hemácias no sangue circulante para serem perdidas. Embora esta teoria seja contestada por pelo menos um modelo matemático ²⁰, ela continua a ser aceita por muitos pesquisadores.

Nenhuma complicação séria pode ser imputada à anemia apesar dos baixos hematócritos observados na maioria das crianças hemodiluídas e em algumas do grupo sem hemodiluição. Deve-se lembrar que o hematócrito médio no final da cirurgia no grupo H era de 27%, o que significa dizer que metade das crianças deste grupo tinham hematócritos com valores inferiores a 27%. Como a hemoglobina é responsável pelo transporte de praticamente todo o oxigênio consumido pelos tecidos, é certo que mecanismos de compensação tenham sido utilizados pelo organismo. De fato, a anemia aguda está associada a aumento do débito cardíaco, a elevação da extração do O₂ pelos tecidos e ao desvio para direita da curva de dissociação da hemoglobina ²¹. Associação entre hemodiluição e aumento do débito cardíaco foi demonstrada em estudos experimentais e clínicos. Cães submetidos à redução do hematócrito de 42,2% para 10,6% tiveram aumento no débito cardíaco de 4 para 5,2 L.min^-1.m². Contudo, os animais apresentaram importante diminuição da pressão arterial e isquemia do miocárdio quando o hematócrito atingiu, respectivamente, valores de 20% e 11,4% ²². Estes achados foram comprovados por estudos em seres humanos ²³.

A redução da viscosidade do sangue é outro fator que pode atenuar os efeitos da anemia em pacientes hemodiluídos. Sabe-se que a resistência vascular nos vasos de pequeno calibre é inversamente proporcional à velocidade do fluxo quando o hematócrito tem valores próximos do normal. A implicação prática deste fenômeno é a elevação da resistência vascular na circulação capilar. A diluição do sangue aproxima-o de um fluído Newtoniano, definido como aquele no qual a relação entre velocidade e resistência são lineares. A hemodiluição pode ser, portanto, vantajosa ao reduzir a resistência vascular na microcirculação, local onde o sangue circula normalmente de modo mais lento ²⁴.

As crianças têm resposta hemodinâmica semelhante ao adulto quando são hemodiluídas. De um grupo de 6 crianças com idade média de 8,6 anos e peso médio de 27,7 kg, todas portadoras de tumores malignos e filhas de pais adeptos da religião Testemunhas de Jeová, foram retirados, em média, 618 ml de sangue autólogo no início da cirurgia, equivalente a aproximadamente 22,3% da volemia. O hematócrito reduziu-se de 38% para 25%. Simultaneamente, o índice cardíaco elevou-se 24,3% e a resistência vascular sistêmica diminuiu 21,5%. Perdas adicionais de sangue ocorridas durante a cirurgia provocaram redução do hematócrito médio para 16%, do que resultou aumento adicional do índice cardíaco, sugerindo haver relação causa-efeito entre estas duas variáveis ²⁵.

As crianças que receberam hemodiluição permaneceram menos tempo internadas que as do grupo sem hemodiluição (7,56 x 9,75 dias). Não há elementos nesse estudo que permitam associar esta diferença à hemodiluição. Há, no entanto, um fator que elevou o tempo médio de internação no grupo S: a ocorrência, neste grupo, de 4 casos de infecção no período pós-operatório. Pelo menos 2 das crianças infectadas permaneceram internadas por tempo superior à média dos demais pacientes desta série (11 e 21 dias); isto contribuiu para que a diferença entre os grupos atingisse significância estatística. Todos os 4 pacientes que apresentaram infecção tinham recebido sangue homólogo. Como dito, não é possível concluir com estes dados que estas infecções foram causadas pelo uso do sangue; porém, farta literatura demonstra que o sangue homólogo é um imunossupressor ^3,4,26-29.

Uma limitação deste estudo, e de outros publicados na literatura, foi a comparação com um grupo controle histórico. Outros estudos, de preferência prospectivos e aleatórios, sobre os efeitos e as repercussoes da hemodilução na criança poderão corroborar os presentes achados e trazerem mais informações sobre o tema.

Nas condições deste estudo, demonstrou-se que a hemodiluição normovolêmica aguda é um método de transfusão autóloga simples e seguro, capaz de reduzir a necessidade de sangue homólogo nas cirurgias de artrodese de coluna pela via posterior, não sendo observadas complicações decorrentes da anemia.

Apresentado em 17 de fevereiro de 2003

Aceito para publicação em 16 de maio de 2003

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Recebido do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Paraná. Trabalho realizado no Hospital Infantil Pequeno Príncipe, Curitiba, PR

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Maio 2004
• Data do Fascículo
  Fev 2004

Histórico

• Recebido
  17 Fev 2003
• Aceito
  16 Maio 2003