Influência da clonidina por via venosa no custo de anestesia com sevoflurano em cirurgias de ouvido médio em regime ambulatorial

Influencia de la clonidina por vía venosa en el costeo de anestesia con sevoflurano en cirugías de oído medio en régimen ambulatorial

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Clonidine is an a2-agonist which decreases intravenous and inhalational anesthetics consumption. This study aimed at evaluating the cost-benefit ratio of preanesthetic medication with intravenous clonidine for general anesthesia with sevoflurane in outpatient procedures. METHODS: Forty five patients aged 15 to 52 years were included in this double-blind, randomized and placebo controlled study, and were distributed in 3 groups of 15: Group S (placebo), Group C3 (3 µg.kg-1 clonidine) and Group C5 (5 µg.kg-1 clonidine). Anesthesia was induced with sevoflurane, alfentanil (30 µg.kg-1) and pancuronium (0.08 mg.kg-1). The following parameters were recorded: incidence of complications, halogenate consumption and anesthesia duration, as well as phase I and II recovery time. Cost analysis has considered direct and indirect costs. RESULTS: There were no differences among groups in demographics data, incidence of complications and phase I anesthetic recovery. Phase II anesthetic recovery was prolonged in Group C5 (p < 0.05). Sevoflurane consumption per minute of surgery was 0.54 ± 0.14, 0.33 ± 0.09 and 0.34 ± 0.13 in Groups S, C3 and C5 respectively (p < 0.05). Costs were approximately 35% lower in the clonidine groups. CONCLUSIONS: Intravenous clonidine (3 µg.kg-1) decreases sevoflurane consumption without prolonging phase I recovery. Although decreasing sevoflurane consumption, 5 µg.kg-1 clonidine prolongs phase II recovery, thus being inadequate for outpatient procedures.

ANESTHESIA; ANESTHETICS, Volatile; DRUGS, a2- agonist

ARTIGO DIVERSO

Influência da clonidina por via venosa no custo de anestesia com sevoflurano em cirurgias de ouvido médio em regime ambulatorial^*

Influencia de la clonidina por vía venosa en el costeo de anestesia con sevoflurano en cirugías de oído medio en régimen ambulatorial

Renato Mestriner Stocche, TSA^I; Luís Vicente Garcia, TSA^I; Jyrson Guilherme Klamt, TSA^I; Marlene Paulino dos Reis^II; Daniela Rocha Gil^III; Karin Luiza Magno Mesquita^III

^IProfessor da Disciplina de Anestesiologia da FMRP-USP

^IIProfessora da Disciplina de Anestesiologia da FMRP-USP

^IIIEx-ME do CET do HC da FMRP-USP; Assistente do HCRP-USP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A clonidina é um agente a₂-agonista que diminui o consumo de anestésicos venosos e inalatórios. Este estudo visou avaliar a relação custo-benefício da medicação pré-anestésica com clonidina por via venosa em anestesia geral com sevoflurano em regime ambulatorial.

MÉTODO: Trata-se de estudo encoberto, aleatório, controlado com placebo, realizado com pacientes com idade entre 15 e 52 anos. Os pacientes foram divididos em 3 grupos de 15: Grupo S (placebo), Grupo C3 (clonidina 3 µg.kg^-1) e Grupo C5 (5 µg.kg^-1). A indução anestésica foi feita com sevoflurano, alfentanil (30 µg.kg^-1) e pancurônio (0,08 mg.kg^-1). Foram anotados a freqüência de complicações, consumo de halogenados, tempo de anestesia, tempo de recuperação fase I e II. A análise de custos considerou gastos diretos e indiretos.

RESULTADOS: Não houve diferenças entre os grupos em relação aos dados demográficos, freqüência de complicações e tempo para recuperação anestésica fase I. A recuperação anestésica fase II foi prolongada no grupo C5 (p < 0,05). O consumo de sevoflurano por minuto de cirurgia foi 0.54 ± 0,14 no grupo S e 0,33 ± 0,09 e 0,34 ± 0,13 nos grupos C3 e C5, respectivamente (p < 0,05). Nos grupos que receberam clonidina, o custo foi diminuído em aproximadamente 35%.

CONCLUSÕES: A clonidina (3 µg.kg^-1) por via venosa diminui o consumo de sevoflurano sem aumentar o tempo de recuperação fase II. A dose de 5 µg.kg^-1, apesar de diminuir o consumo de sevoflurano, prolonga a recuperação fase II, não se adequando ao regime ambulatorial.

Unitermos: ANESTESIA: Ambulatorial; ANESTÉSICOS, Volátil: sevoflurano; DROGAS, a₂- agonista: clonidina

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La clonidina es un agente a_2-agonista que diminuye el consumo de anestésicos venosos e inhalatorios. Este estudio visó evaluar la relación costeo-beneficio de la medicación pre-anestésica con clonidina por vía venosa en anestesia general con sevoflurano en régimen ambulatorial.

MÉTODO: Se trata de estudio encubierto, aleatorio, controlado con placebo, realizado con pacientes con edad entre 15 y 52 años. Los pacientes fueron divididos en 3 grupos de 15: Grupo S (placebo), C3 (clonidina 3 µg.kg^-1) y C5 (5 µg.kg^-1). La inducción anestésica fue hecha con sevoflurano, alfentanil (30 µg.kg^-1) y pancuronio (0,08 mg.kg^-1). Fueron anotados la frecuencia de complicaciones, consumo de halogenados, tiempo de anestesia, tiempo de recuperación parte I y II. El análisis de gastos consideró gastos directos e indirectos.

RESULTADOS: No hubo diferencias entre los grupos en relación a los datos demográficos, frecuencia de complicaciones y tiempo para recuperación anestésica parte I. La recuperación anestésica parte II fue prolongada en el grupo C5 (p < 0,05). El consumo de sevoflurano por minuto de cirugía fue 0.54 ± 0,14 en el grupo S y 0,33 ± 0,09 y 0,34 ± 0,13 en los grupos C3 y C5, respectivamente (p < 0,05). En los grupos que recibieron clonidina, el costeo fue diminuido en aproximadamente 35%.

CONCLUSIONES: La clonidina (3 µg.kg^-1) por vía venosa diminuye el consumo de sevoflurano sin aumentar el tiempo de recuperación parte II. La dosis de 5 µg.kg^-1, a pesar de disminuir el consumo de sevoflurano, prolonga la recuperación parte II, no adecuándose al régimen ambulatorial.

INTRODUÇÃO

Desde de meados da década de 1980, existe uma tendência mundial de mudança do regime cirúrgico de internação para ambulatorial. A alta hospitalar precoce para pacientes cirúrgicos proporciona maior conforto, autonomia e satisfação para o paciente, além de diminuir o risco de infecção hospitalar e o custo total da internação ¹. Objetivando esta alta precoce, drogas anestésicas de rápida eliminação são utilizadas nesses pacientes. Entretanto, o alto custo dessas drogas podem limitar a sua utilização ².

A clonidina é uma droga a₂-agonista de ação central que diminui o tônus do sistema simpático e apresenta ação sedativa, antisialogoga, antiemética e antálgica. A sua segurança na prática anestésica já foi amplamente estudada e confirmada. Quando usada como medicação pré-anestésica, proporciona redução na demanda de anestésicos inalatórios e venosos ^3,4. Em cirurgia ambulatorial, a clonidina por via venosa, na dose de 1,5 µg.kg^-1, não mostrou efeito ansiolítico ⁵. Entretanto, o efeito da medicação pré-anestésica com clonidina nos custos anestésicos em regime ambulatorial não foi avaliado. Portanto, uma análise da relação custo-benefício faz-se necessária ⁶.

Este estudo visou avaliar a relação custo-benefício da medicação pré-anestésica com clonidina por via venosa em anestesia geral com sevoflurano em regime ambulatorial.

MÉTODO

O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética, aleatório, controlado com placebo, duplamente encoberto, realizado no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto em pacientes submetidos a cirurgias de ouvido médio que deram consentimento após a devida informação. Os pacientes apresentaram idades entre 15 e 52 anos, estado físico ASA I e II e peso entre 40 e 85 kg. Foram excluídos do protocolo os pacientes com história de alergia às drogas anestésicas utilizadas, pacientes com freqüência cardíaca inicial menor que 50 bpm, bem como pacientes que faziam uso crônico de agentes depressores do SNC, antidepressivos e anticonvulsivantes, dependentes químicos ou de álcool.

Todos os pacientes foram monitorizados com cardioscópio, oxímetro de pulso, capnometria e pressão arterial não invasiva. Após a realização de punção venosa com cateter 20G, a hidratação foi padronizada com 250 ml em infusão rápida seguida de 6 ml.kg.h^-1 de solução de Ringer com lactato.

Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em 3 grupos: Grupo C3, pacientes que receberam clonidina (3 µg.kg^-1); Grupo C5, que receberam clonidina (5 µg.kg^-1); e Grupo S, que não receberam solução de cloreto de sódio a 0,9% como medicação pré-anestésica. Após o sorteio do grupo a que pertenceria o caso, um anestesiologista não envolvido com a pesquisa preparou as soluções com medicação pré-anestésica contendo clonidina 30 µg.ml^-1 para o grupo C3, 50 µg.ml^-1 para o grupo C5 e solução de cloreto de sódio a 0,9% para o grupo S. Para qualquer grupo, estas soluções foram administradas, por via venosa, no volume de 1 ml de solução para cada 10 kg do paciente.

Após 15 minutos da administração da medicação pré-anestésica, realizou-se indução anestésica inalatória com sevoflurano, inicialmente à concentração de 3%, seguido de aumento de 0,5% a cada 15 segundos, até a perda do reflexo palpebral. A seguir, foi administrado alfentanil (30 µg.kg^-1) e pancurônio (0,08 mg.kg^-1). A manutenção anestésica foi realizada com sevoflurano, N₂O e O₂ (1:1) com objetivo de manter a PAM e a FC 20% a mais ou a menos que a inicial. Todos os pacientes receberam 100 mg de cetoprofeno no início do procedimento.

Ao término da cirurgia e início do curativo, foi administrado oxigênio a 100% e mudado o sistema respiratório para sem reinalação. A extubação traqueal foi realizada quando o paciente apresentou ventilação espontânea e rítmica, durante pelo menos 30 segundos, mantendo a P_ETCO₂ abaixo de 50 mmHg, além de responder a estímulos verbais. Foi verificado o tempo decorrido entre a interrupção do sevoflurano (término da cirurgia) e a abertura ocular ao comando (solicitado a cada 20 segundos), bem como o tempo entre a interrupção do sevoflurano e a extubação traqueal. Anotou-se também o consumo total de sevoflurano.

As freqüências de eventos adversos foram anotadas. Considerou-se taquicardia a freqüência cardíaca (FC) maior que 100 bpm, bradicardia a FC menor que 50 bpm e hipotensão arterial a pressão menor que 30% da medida inicial em duas medidas consecutivas. Na SRPA, anotaram-se, também, os eventos adversos (náuseas, vômitos, dor moderada ou forte, retenção urinária, hipotensão arterial postural, sonolência e tontura). Foi utilizada a nebulização com oxigênio a 8 L.min^-1 com máscara de Venturi até o paciente apresentar períodos de despertar espontâneo. Pacientes que apresentaram náuseas ou vômitos receberam metoclopramida, somando-se os custos da medicação ao custo final. Verificou-se o tempo levado para condições de alta anestésica ambulatorial pelos critérios descritos por Chung ⁸, a saber, soma de nove pontos seguindo a escala de parâmetros descritos na tabela I.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 1: 91 - 98

Influência da clonidina por via venosa no custo de anestesia com sevoflurano

em cirurgias de ouvido médio em regime ambulatorial

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O custo anestésico total foi calculado somando-se todos os gastos com medicações anestésicas, oxigênio, N₂O, materiais descartáveis e custo da permanência na SRPA (minutos). Não foram considerados os custos com depreciação de monitores e ventiladores, bem como os gastos com materiais reutilizáveis (toalhas, coxins, intermediários e outros). O conjunto de materiais descartáveis utilizados continha um tubo traqueal, um cateter venoso 20G, um equipo para soroterapia, um quarto de rolo de esparadrapo, uma sonda plástica para aspiração e dois pares de luvas de látex de procedimento. Os custos com medicações e materiais descartáveis foram obtidos dos valores contidos no Brasíndice, publicado em 20 de julho de 2002, descontando o valor do ICMS embutido no preço. Quando a medicação ou material tinha mais de um fabricante no Brasíndice, o valor considerado nos cálculos foi obtido pela média aritmética dos valores. O custo da hora de internação na SRPA foi obtido no centro de controle de custos do hospital e foi reajustado para o mês de julho de 2002. Já, os valores do metro-cúbico de oxigênio e N₂O foram obtidos diretamente com o fabricante (valor de tabela) (Tabela II).

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Os dados foram expressos em freqüência, freqüência relativa (%) ou médias ± DP. As variáveis expressas na forma de freqüência foram analisadas estatisticamente pelos testes do Qui-quadrado ou Exato de Fisher. Dados expressos em médias foram analisados pelos testes de Kruskal-Wallis. Quando houve significância estatística (p < 0,05), seguiu-se comparação múltipla de Dunn's para análise entre os grupos.

RESULTADOS

Não houve diferença entre os grupos quanto aos dados demográficos avaliados (Tabela III). Os valores de pressão arterial e da freqüência cardíaca antes e após a administração da medicação pré-anestésica, antes e após a indução anestésica também não diferiram entre os grupos.

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Os tempos cirúrgico e anestésico foram semelhantes entre os grupos, bem como o tempo decorrido entre a interrupção do sevoflurano e a abertura ocular ao comando (fase I da recuperação anestésica). Já o tempo decorrido para alta ambulatorial (fase II da recuperação), estimado entre a interrupção dos anestésicos e avaliação com nota 9 pelos critérios de recuperação adotados, foi maior no grupo C5 em relação ao grupo S, p < 0,01 (Tabela IV). No final da segunda hora na SRPA, sete pacientes receberam alta no grupo S, enquanto nenhum paciente no grupo C5. Já no final de 3 horas de SRPA, todos os pacientes do grupo S tinham recebido alta, enquanto 4 pacientes do grupo C5 ainda permaneciam em observação (Figura 1).

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Influência da clonidina por via venosa no custo de anestesia com sevoflurano

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Renato Mestriner Stocche; Luís Vicente Garcia; Jyrson Guilherme Klamt; Marlene Paulino dos Reis;

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O consumo de sevoflurano em mililitro por minuto de cirurgia foram 0,54 ± 0,14 no grupo S e 0,33 ± 0,09 e 0,34 ± 0,13 nos grupos C3 e C5, respectivamente. O consumo foi maior no grupo S que nos grupos C3 e C5, p < 0,001 e p < 0,01, respectivamente. Não houve diferença entre os grupos C3 e C5 (Figura 1).

A freqüência geral de eventos adversos no peri-operatório foi semelhante nos três grupos, como demonstra a tabela V. Entretanto, a incidência de sonolência prolongada foi maior no grupo C5 em que quatro tiveram alta retardada, zero no grupo S e um no grupo C3. A média e desvio-padrão do custo anestésicos em Reais foi 260,6 ± 107,6, 171,4 ± 55,23 e 170,8 ± 39,76 para os grupos S, C3 e C5, respectivamente. Apresentando diferença estatística entre os grupos S/C3 e S/C5 (p < 0,05).

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Influência da clonidina por via venosa no custo de anestesia com sevoflurano

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Renato Mestriner Stocche; Luís Vicente Garcia; Jyrson Guilherme Klamt; Marlene Paulino dos Reis;

Daniela Rocha Gil; Karin Luiza Magno Mesquita

DISCUSSÃO

A Anestesiologia é uma das especialidades que apresentou grande evolução técnico-científico nas últimas décadas. O desenvolvimento de novas drogas anestésicas e correlatas, materiais específicos e técnicas geram aumento dos gastos diretos anestésicos, que podem ser atenuados com programas de contenção de custos ⁹. O crescimento nos gastos resultou em maior conhecimento e preocupação por parte dos especialistas em diminuir os custos, mantendo a qualidade anestésica ¹⁰. Estudo realizado com anestesiologistas canadenses demonstrou que 94% deles levam em consideração o custo quando praticam anestesia ¹¹. Em um país como o Brasil, carente de recursos para a área de saúde e dependente da importação de insumos para a indústria farmacêutica, a necessidade de programas para diminuição de custos é premente.

A análise de custo na área da saúde apresenta grandes dificuldades, muitas das quais relacionadas à multiplicidade de terminologias que envolvem este tipo de análise, bem como à escolha do método a ser empregado ⁶. Neste estudo, a análise empregada foi do tipo custo-benefício, levando em consideração os custos diretos (p. ex: preços de medicamentos), custos indiretos ou diretos associados (p. ex.: gasto com recuperação anestésica) ⁶ e benefício quantificado através do consumo de sevoflurano e do custo anestésico final. Porém, parte dos custos fixos não pode ser analisada, devido à falta de índices nacionais validados para o cálculo de custos de depreciação de materiais (laringoscópio e outros), ventiladores e monitores. Esse tipo de custo excluído de nossa análise pode sofrer influência do tempo de utilização. Contudo, o tempo cirúrgico e anestésico foi semelhante entre os grupos e os recursos foram empregados de forma padronizada, minimizando o impacto em nossos resultados ¹¹.

Nossos resultados mostram que a clonidina por via venosa diminuiu o consumo de sevoflurano entre 40% e 50%. Estes resultados estão de acordo com trabalhos publicados na literatura, que mostram diminuição entre 40% e 60 % no consumo de anestésicos ⁵. Com o método utilizado, a diminuição no consumo de sevoflurano representou uma economia final de aproximadamente 35% nos gastos anestésicos. Este alto impacto que a economia de sevoflurano apresentou no custo anestésico final está em desacordo com dados obtidos em estudo que mostra que o custo de todos os agentes anestésicos utilizados contribui com no máximo 30% do custo anestésico final ¹¹. Contudo, este estudo foi realizado em país cujo gasto com recursos humanos apresenta alto impacto no custo final, diluindo a influência das medicações. Portanto, esta discordância pode ser explicada pelo fato de as medicações apresentarem preços internacionalizados; enquanto o gasto com salários e remuneração profissional são substancialmente menores em países como o Brasil. Outro importante fator que diferencia o estudo citado de nosso foi a não inclusão da remuneração paga ao anestesiologista, o que diminui o impacto da economia com medicação.

A dose de 5 µg.kg^-1 de clonidina não diminui o consumo além do observado para a dose de 3 µg.kg^-1. Por outro lado, além de não apresentar vantagem em relação à dose menor, prolonga de forma substancial a recuperação anestésica fase II, não se adequando ao regime ambulatorial.

A freqüência total de eventos adversos foi semelhante nos três grupos. Como era de se esperar, os pacientes que não receberam clonidina apresentaram mais agitação e com menos freqüência queixaram-se de boca seca ou tiveram hipotensão postural ¹².

Concluindo, a clonidina é uma droga coadjuvante anestésica que diminui o consumo de anestésicos. Sua utilização em anestesia geral com sevoflurano em regime ambulatorial pode representar uma economia de até 35% no custo anestésico final, excluindo a remuneração do anestesiologista. Nas condições aplicadas a este estudo, a dose de 3 µg.kg^-1 apresentou-se como a melhor opção para o regime ambulatorial, pois não prolongou o despertar quando comparada ao grupo controle. A dose de 5 µg.kg^-1 está relacionada à prolongamento da fase II de recuperação anestésica e maior incidência de hipotensão arterial postural. Devido às diferenças substanciais na composição de custos anestésicos entre países, torna-se evidente a necessidade de se realizar mais estudos brasileiros envolvendo diminuição de custos anestésicos.

Apresentado em 07 de fevereiro de 2003

Aceito para publicação em 05 de maio de 2003

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Endereço para correspondência

Dr. Renato Mestriner Stocche

Rua Adolfo Serra, 237 Alto da Boa Vista

14025-520 Ribeirão Preto, SP

*

Recebido do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HC FMRP-USP), Ribeirão Preto, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Maio 2004
• Data do Fascículo
  Fev 2004

Histórico

• Recebido
  07 Fev 2003
• Aceito
  05 Maio 2003