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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.54 no.1 Campinas Jan./Feb. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942004000100016 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Remifentanil na prática clínica*

 

Remifentanil en la práctica clínica

 

 

Rogério Luiz da Rocha Videira, TSAI; José Roquennedy Souza Cruz, TSAII

IAnestesiologista da Clínica Médica e Anestesiológica (CMA) do Hospital e Maternidade São Luiz, Anestesiologista do HC FMUSP, Membro do Comitê de Anestesia Venosa/SBA
IIAnestesiologista da CMA do Hospital e Maternidade São Luiz, Anestesiologista da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da UNIFESP

Endereço para Correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O remifentanil é o opióide mais recentemente introduzido na prática anestésica. O objetivo desse estudo foi rever a literatura, com ênfase na informação de interesse clínico publicada no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2002.
CONTEÚDO: Os principais estudos sobre remifentanil são descritos e agrupados por áreas de interesse para a anestesia clínica. Aspectos como dose recomendada, equipamento e forma de uso, analgesia de transição e áreas em que o uso ainda é controverso, como para sedação, cirurgia pediátrica, obstétrica e terapia intensiva, são discutidos.
CONCLUSÕES: O remifentanil é atualmente o opióide mais adequado para administração por infusão venosa contínua e pode tornar mais eficiente a prática clínica do anestesiologista ao serem seguidas as recomendações para o seu uso.

Unitermos: ANALGÉSICOS, Opióides: remifentanil


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El remifentanil es el opioide más recientemente introducido en la práctica anestésica. El objetivo de ese estudio fue rever la literatura, con énfasis en la información de interés clínico publicada en el período de enero de 2000 a diciembre de 2002.
CONTENIDO: Los principales estudios sobre remifentanil son descritos y agrupados por áreas de interés para la anestesia clínica. Aspectos como dosis recomendada, equipamiento y forma de uso, analgesia de transición y áreas en que el uso aún es controvertido, como para sedación, cirugía pediátrica, obstétrica y terapia intensiva, son discutidos.
CONCLUSIONES: El remifentanil es actualmente el opioide más adecuado para la administración por infusión venosa continua y puede hacer más eficiente la práctica clínica del anestesista a partir del momento en que sean seguidas las recomendaciones para su uso.


 

 

INTRODUÇÃO

A analgesia é um dos componentes da anestesia geral e os opióides constituem a classe de medicamentos mais comumente utilizada na atualidade para se obter analgesia durante anestesia venosa ou balanceada. O uso adequado do opióide depende do conhecimento de farmacocinética e farmacodinâmica 1, além do conhecimento dos seus efeitos adversos e da forma como evitá-los.

O remifentanil é o opióide mais recentemente comercializado no nosso país, desde 1999. Na literatura brasileira há três artigos de revisão sobre remifentanil 2-4, mas após a publicação desses estudos o número de artigos científicos sobre remifentanil listados na Medline quase triplicou.

O objetivo desse estudo foi fazer uma revisão sobre o remifentanil, com ênfase na informação de interesse clínico publicada entre o mês de janeiro de 2000 a dezembro de 2002.

 

O QUE É O REMIFENTANIL?

O remifentanil é um opióide µ-agonista seletivo, do grupo das fenilpiperidinas, o mesmo do fentanil, alfentanil e sufentanil. As características farmacodinâmicas são similares às dos outros opióides desse grupo, mas a sua farmacocinética é completamente diferente. Apresenta uma cadeia lateral metiléster que permite metabolização por esterases inespecíficas do sangue e dos tecidos (carboxiesterase). O início da ação após administração por via venosa é rápido (1 a 2 minutos), pois o equilíbrio entre o plasma e o local de ação no sistema nervoso central (biofase) ocorre rapidamente, de forma similar ao alfentanil. O remifentanil não libera histamina 2.

A duração do efeito do remifentanil é muito curta, com meia-vida de eliminação de 9 a 10 minutos, conseqüente à extensa metabolização extra-hepática, diferente dos outros opióides que dependem da redistribuição tecidual para o término do efeito e do metabolismo hepático para excreção 2-4. É o opióide de ação mais rápida disponível comercialmente 4. A recuperação é rápida mesmo após infusão prolongada, pois sua concentração plasmática se reduz em 50% após 3 a 10 minutos, independentemente do tempo de infusão 5. Após infusão por 3 horas de doses equipotentes, houve recuperação de 50% da depressão ventilatória 5 minutos após interrupção do remifentanil comparado a 54 minutos após alfentanil 6.

O remifentanil ácido é o principal metabólito, produzido pela hidrólise da ligação éster, tem ação analgésica cerca de 4 mil vezes menor que a do remifentanil e sua eliminação urinária representa mais de 90% do remifentanil administrado 7.

Pessoas portadoras da forma atípica ou com deficiência da pseudocolinesterase plasmática (butiril-colinesterase), ou mesmo após receberem anticolinesterásico, metabolizam normalmente o remifentanil 8. Já foi utilizado em paciente com porfiria intermitente aguda sem causar problemas 9.

Preparo para Uso

O remifentanil está disponível na forma liofilizada em frascos de 1, 2 ou 5 mg. Reconstituído em água contendo 1 mg.ml-1 tem pH próximo a 3. Para uso clínico, deve ser diluído em solução fisiológica ou glicose a 5% e usado em até 24 horas. O uso de solução de Ringer com lactato deve ser evitado pois há perda de ação 6 horas após a diluição. A diluição final para uso deve ser de pelo menos 1 mg em 20 ml, o que resulta numa concentração de 50 µg.ml-1. Soluções mais diluídas devem ser utilizadas principalmente se o paciente for mantido em ventilação espontânea. A diluição em propofol deve ser evitada, pois essa medicação causa hidrólise do grupo éster do remifentanil 10.

Formas de Uso

Sua rápida eliminação faz com que não sofra acúmulo e não haja aumento do tempo de ação mesmo após infusão prolongada, mas torna o uso em bolus inconveniente na prática clínica, exceto para algumas indicações específicas.

Essa característica faz do remifentanil o opióide mais apropriado para o uso em infusão venosa contínua, quando se planeja um retorno rápido da ventilação espontânea após cirurgia ou quando há necessidade de se acordar o paciente durante o procedimento cirúrgico. Por outro lado, o rápido final da ação analgésica é uma característica negativa, pois não há, praticamente, analgesia residual.

O uso conjunto de remifentanil com pequenas doses de opióide de ação mais prolongada como a morfina, o fentanil ou a metadona tem sido proposto para evitar o uso em bolus, facilitar a manutenção do nível de analgesia intra-operatória e permitir um despertar com menos dor 11-13.

O uso em bloqueio neuraxial é contra-indicado, pois na sua formulação está presente a glicina (13 mg/1 mg de remifentanil), que é neurotóxica e pode produzir paralisia transitória 14.

Dose Recomendada

Convencionalmente recomenda-se bolus de 1 µg.kg-1 por via venosa injetado em pelo menos 30 segundos, seguido de infusão de 0,5 µg.kg-1.min-1 titulada segundo o estímulo cirúrgico 2,15, mas a farmacopéia americana considera essas doses excessivas 16.

A potência analgésica da concentração sangüínea atingida por infusão venosa é pouco maior, cerca de 1,2 vezes, que a do fentanil 5. Porém, quando essa mesma relação de potência é aplicada para a dose em bolus, ocorre uma sobredose relativa, pelo fato do equilíbrio na biofase ser mais rápido que o do fentanil. Esse bolus, como o de qualquer opióide, pode causar apnéia, rigidez torácica, bradicardia ou hipotensão arterial. Dose em bolus equivalente a 0,2 µg.kg-1 foi recomendada para uso em sedação 17.

Outras propostas de uso, com infusão de 0,1 a 0,5 µg.kg-1.min-1, sem a utilização de bolus, já foram descritas 3,4, pois evitam os efeitos colaterais do bolus e se aproveitam do fato de que, após 10 a 15 minutos de uma infusão constante, a concentração na biofase atinge mais de 80% da concentração no estado de equilíbrio, comparada a menos de 30% com os outros opióides 5.

Quando se dilui o remifentanil a uma concentração de 50 µg.ml-1 (1 mg em uma seringa de 20 ml) a taxa de infusão na bomba de infusão, em ml.h-1, pode ser inicialmente estabelecida como de 10% do peso corpóreo em kg, pois isso equivale a uma infusão de pouco menos de 0,1 µg.kg-1.min-1, por exemplo: num paciente de 60 kg, a taxa de infusão inicial pode ser de 6 ml.h-1.

Por outro lado, a redução de pressão arterial e freqüência cardíaca induzida pelo remifentanil (25% a 40% em média) não tem relação com a dose, mesmo após dose excessiva (30 µg.kg-1), quando administrada em pessoas saudáveis que receberam anticolinérgicos previamente 18.

Ao contrário dos outros opióides, o tempo para retornar à ventilação espontânea é pouco alterado após a infusão de grandes doses, por via venosa 19. Baseado nesta característica, o uso intencional de sobredose de remifentanil já foi proposto 20. Contudo, esta prática já foi apontada como responsável pelo desenvolvimento de tolerância aguda 21.

Equipamentos para Infusão

O cuidado com o equipamento é fundamental. Embora a utilização do remifentanil através de equipos de controle manual com microgotas e monitorização contínua pelo anestesiologista tenha sido sugerida como similar à utilização através de bomba de infusão 22, não há estudo prospectivo extenso que tenha verificado a segurança dessa proposta. O uso de controladores de fluxo ou, preferencialmente, bombas de infusão é recomendado 16.

O volume do sistema de infusão, compreendido entre a entrada da solução de remifentanil no sistema e a veia do paciente, deve ser o menor possível para evitar o acúmulo de remifentanil nesse espaço, se o fluxo de hidratação for muito lento ou inadvertidamente interrompido. Quando se reinicia ou se aumenta a infusão de líquidos, pode haver injeção inadvertida de um bolus de remifentanil acumulado nesse espaço. Esse mecanismo tem sido apontado como a causa de apnéia pós-operatória e episódios de hipotensão arterial e bradicardia no intra-operatório 23,24. Ao ser finalizada uma infusão de remifentanil, toda extensão ou conexão venosa deve ser purgada com a solução de hidratação para evitar esse problema 16.

A infusão de sangue ou seus derivados na mesma linha de infusão do remifentanil não tem sido recomendada, pois pode haver metabolização do remifentanil pelas esterases sangüíneas, mas essa metabolização é lenta, com meia-vida de 1,8 horas em sangue mantido a 37 ºC, o que provavelmente diminui muito o significado clínico dessa metabolização 25. Portanto, na ausência de outro acesso venoso, pode-se utilizar o remifentanil na mesma linha de infusão de hemoderivados.

Interação com Anestésicos Inalatórios e Venosos

A utilização eficaz do remifentanil permite que os anestésicos inalatórios sejam utilizados em doses apenas hipnóticas, numa concentração próxima a 50% da concentração alveolar mínima (CAM).

Associado ao óxido nitroso (N2O) a 67%, a dose que preveniu resposta autonômica à incisão cutânea em 50% dos pacientes (DE50) foi de 0,02 a 0,09 µg.kg.min-1, contudo mesmo numa infusão de 0,6 µg.kg-1.min-1, DE50 para qualquer estímulo cirúrgico, 1/3 dos pacientes apresentaram movimento ou abertura dos olhos sem alteração hemodinâmica ou memória intra-operatória 19. A concentração sangüínea equivalente ao DE50 do remifentanil associado ao N2O variou conforme a cirurgia realizada, de 3,8 hg.ml-1 para prostatectomia até 7,5 hg.ml-1 para cirurgia abdominal 26. Deve ser lembrado que, após 10 a 15 minutos, há correspondência entre a taxa de infusão do remifentanil (em µg.kg-1.min-1) e a sua concentração sangüínea (em hg.ml-1), sendo o valor dessa última variável cerca de 20 a 30 vezes maior do que o valor da primeira; por exemplo: infusão de 0,1 µg.kg-1.min-1 corresponde à concentração plasmática de 2 a 3 hg.ml-1 5.

A CAM do isoflurano foi reduzida em 50% por uma concentração sangüínea de remifentanil de 1,2 hg.ml-1 (± 0,06 µg.kg-1.min-1) 27. O uso do anestésico halogenado somente como hipnótico permitiu retorno à consciência mais rápido e previsível, além de reduzir o consumo desses agentes em torno de 40% a 50% 28.

O remifentanil altera pouco a relação entre a concentração plasmática do propofol e os valores correspondentes do índice bispectral, mas não só potencializa a ação sedativa do propofol, como também causa menor resposta motora à estimulação cirúrgica no mesmo valor de BIS e inibe seu aumento em resposta a um estímulo doloroso 29,30.

Quando a concentração-alvo do propofol foi reduzida de 5 para 2 µg.ml-1, a infusão intra-operatória média de remifentanil teve que ser aumentada de 0,13 para 0,21 µg.kg-1.min-1 e o tempo para despertar foi reduzido de 14 para 6 minutos após o final da infusão 31. No entanto, no período operatório a concentração-alvo do propofol em anestesia venosa total deve ser de pelo menos 3 µg.ml-1, equivalente aproximadamente à infusão de manutenção de 100 µg.kg-1.min-1, para se evitar consciência intra-operatória 32.

Para manutenção da ventilação espontânea intra-operatória, infusões de remifentanil menores que 0,05 µg.kg-1.min-1 têm sido utilizadas associadas a anestésico inalatório (1 a 1,5 CAM) ou propofol (até 130 µg.kg-1.min-1) 33.

Quanto à recuperação, pacientes que receberam remifentanil e propofol apresentaram melhor desempenho neuro-psicomotor comparado a sevoflurano e N2O, mas essa diferença só existiu na primeira hora de recuperação pós-anestésica 34.

A associação intra-operatória com propofol, comparada à associação com desflurano, permitiu, na sala de recuperação pós-anestésica, consumo 20% menor de analgésico e incidência três vezes menor de náusea após colecistectomia laparoscópica 35.

Tolerância Aguda

O desenvolvimento desse fenômeno tem sido observado com vários opióides 36. Entretanto, na prática clínica a sua ocorrência é controversa, tendo sido observada com remifentanil associado ao desflurano 37, mas não com sevoflurano 21 nem com propofol 38. O uso de cetamina em baixas doses (total de 0,6 mg.kg-1) associada ao remifentanil foi proposto para reduzir esse problema associado ao desflurano 39.

Em voluntários que receberam remifentanil 0,1 µg.kg-1.min-1 e foram submetidos a estímulo doloroso por pressão cutânea houve redução de 75% na ação analgésica após 3 horas de infusão 40. No entanto, tolerância aguda não foi observada em estudo com voluntários submetidos a estímulo térmico, quente e frio, e a estímulo elétrico 41.

Por outro lado, não foi observada tolerância em pacientes de terapia intensiva mantidos com infusão contínua de remifentanil para facilitar ventilação mecânica 42.

Analgesia de Transição

O rápido final de ação torna necessária a utilização de outros analgésicos antes de se interromper a infusão do remifentanil. Para cirurgias torácicas, abdominais ou ortopédicas o uso de antiinflamatórios é insuficiente para garantir um despertar sem dor, o que torna necessária a administração conjunta, por via venosa, de opióide de ação mais prolongada como o fentanil (até 150 µg) ou morfina (até 0,15 mg.kg-1), a utilização de bloqueios regionais ou a infiltração local de anestésico antes do final da cirurgia 43,44. Quando a morfina é utilizada para colecistectomia, sua administração é mais eficaz quando feita na indução, junto com o início da infusão de remifentanil, devido ao seu prolongado tempo de latência 45.

Outra forma de manter a analgesia no pós-operatório imediato é a continuação da infusão do remifentanil de 0,05 a 0,15 µg.kg-1.min-1, mas essa técnica está relacionada à maior incidência de depressão respiratória e exige recursos de equipamento e monitorização presentes apenas na sala de recuperação ou na unidade de terapia intensiva 11,23. Nessa técnica, o uso simultâneo de nalbufina por via venosa deve ser evitado, pois antagoniza a ação analgésica do remifentanil 46. A injeção em bolus de remifentanil para analgesia pós-operatória não é recomendada 16.

 

INDICAÇÕES

Embora teoricamente o remifentanil possa ser usado em qualquer ocasião na qual um opióide por via venosa esteja indicado durante anestesia, seu uso mais eficaz e seguro depende de alguns aspectos que serão abordados a seguir.

Intubação Traqueal sem Bloqueador Neuromuscular

Essa técnica é de interesse em pacientes com miastenia, miopatias, em cirurgia na qual será monitorizado o potencial evocado, realizado bloqueio regional com estimulador de nervo periférico, ou quando o relaxamento muscular não é necessário durante a cirurgia. Atropina (0,5 a 1 mg) por via venosa deve ser utilizada previamente para evitar bradicardia.

O remifentanil (2 µg.kg-1) associado ao propofol (2 mg.kg-1) permitiu boa condição para intubação traqueal em 90% dos pacientes, mas prolongou o tempo de apnéia de 6 para 9 minutos, comparado à succinilcolina 1 mg.kg-1 47. O uso de lidocaína (1 mg.kg-1) associado ao remifentanil permitiu que a dose para intubação traqueal fosse reduzida de 2 para 1 µg.kg-1 com conseqüente redução no tempo de apnéia de 8 para 5 minutos 48. Outro estudo, que comparou diferentes doses em bolus de remifentanil associado ao propofol, mostrou reação à intubação traqueal em 30% dos pacientes na dose de 3 µg.kg-1, enquanto que 4 µg.kg-1 permitiram boas condições para intubação traqueal em 95% dos pacientes 49.

Para intubação traqueal com o paciente acordado, o remifentanil foi usado numa dose em bolus de 3 µg.kg-1 associado ao midazolam (2 mg) 50. Como agente único durante intubação com endoscópio de fibra óptica, infusão de até 0,5 µg.kg-1.min-1 foi associada a maior conforto, mas com maior incidência de lembrança do que o uso combinado de midazolam (10 mg) e fentanil (1,5 µg.kg-1) por via venosa 51.

Deve ser ressaltado que esses estudos foram feitos em pacientes jovens e saudáveis, sendo inadequada sua aplicação em pacientes idosos nas doses descritas.

Sedação

O uso do remifentanil para sedação pode ser feito por infusão contínua de até 0,1 a 0,15 µg.kg-1.min-1. Durante raquianestesia ou bloqueio de plexo braquial, a infusão de 0,04 µg.kg-1.min-1 associada ao midazolam (3 mg) produziu sedação satisfatória em 50% dos pacientes 52. Entretanto, causou mais depressão respiratória e maior incidência de náuseas e vômitos, quando comparado ao propofol, tendo sido recomendado seu uso apenas para complementar bloqueios incompletos, com manifestação de dor pelo paciente 53.

Para litrotripsia o uso exclusivo de remifentanil é menos eficaz e causa mais emese do que quando associado ao propofol para analgesia controlada pelo paciente 54. Associado ao propofol 50 µg.kg-1.min-1, o remifentanil titulado em bolus de 12,5 µg permitiu recuperação mais rápida após litotripsia, comparado a outros opióides 17. Em outro estudo, associado ao propofol e comparado ao fentanil em bolus, foi observada maior incidência de emese após litotripsia 55.

O remifentanil tem sido utilizado como analgésico durante a realização de bloqueios oftalmológicos, permite recuperação mais rápida que o propofol, mas com maior incidência de náusea. A náusea devido ao remifentanil pode ser evitada com a infusão de propofol 10 µg.kg-1.min-1 56. A combinação de um bolus de remifentanil (0,5 µg.kg-1) e propofol (0,5 mg.kg-1) foi recomendada para a realização de bloqueio oftalmológico 57.

Para complementar anestesia local para biópsia de mama, a associação de midazolam (2 mg) por via venosa permitiu reduzir a infusão média de remifentanil de 0,11 para 0,07 µg.kg-1.min-1, com menor incidência de ansiedade, sedação mais intensa e menor incidência de lembrança da injeção 58.

Acredita-se que o uso para sedação só deve ser iniciado após o anestesiologista adquirir experiência suficiente com esse fármaco durante anestesia geral em pacientes intubados, sem nunca esquecer que a oximetria de pulso fornecerá apenas sinais tardios de depressão respiratória no paciente que estiver recebendo oxigênio suplementar 59.

Cirurgia Pediátrica

O uso pediátrico do remifentanil deve ser muito criterioso, pois os cuidados recomendados na seção "equipamentos para infusão" tornam-se mais críticos quanto menor for o peso corporal do paciente. Em crianças com acesso venoso central, essa via de administração deve ser usada preferencialmente à veia periférica 60.

Diferente de todos os outros opióides, o remifentanil tem uma depuração plasmática maior em crianças de 2 a 6 meses de idade comparada a dos adultos 61. Estudo preliminar com crianças acima de 2 anos de idade mostrou que as características farmacocinéticas e farmacodinâmicas foram semelhantes às dos adultos 62; mas em estudo mais recente, a infusão média necessária para se obter o bloqueio das respostas cardiovasculares à incisão cutânea mostrou ser pelo menos duas vezes maior que a observada em adultos 63.

Estudo multicêntrico que avaliou crianças nascidas de termo (> 37 semanas), com menos de 9 semanas de vida, submetidas à piloromiotomia, mostrou que não houve novo episódio de apnéia pós-operatória com remifentanil/N2O, embora tenha ocorrido naquelas que receberam halotano 64.

Em amigdalectomia, o remifentanil permitiu extubação mais rápida, mas com maior incidência de dor no pós-operatório quando comparado ao fentanil 65.

Em cirurgia de correção de estrabismo com remifentanil, houve menor incidência de hipoxemia no pós-operatório e não foi necessário o uso de naloxona, usada em 20% das crianças que haviam recebido fentanil. Contudo, houve maior incidência de dor no pós-operatório 62. Estudo mais recente observou menor incidência de vômito no pós-operatório, comparado ao fentanil 66.

Geriatria

Nos idosos (idade maior que 65 anos) recomenda-se a redução de 50% na dose do remifentanil. A DE50 está reduzida à metade (alteração farmacodinâmica), enquanto o volume de distribuição central e a depuração plasmática se reduzem em 25% e 33% (alteração farmacocinética), respectivamente, comparados a adultos jovens 67 .

O remifentanil associado ao N2O permitiu despertar mais rápido e com menor efeito psicomotor residual comparado a isoflurano-N2O-fentanil, mas com maior incidência de náusea após laminectomia lombar 68. Em outro estudo com N2O, pacientes com mais de 60 anos apresentaram tempo de recuperação duas vezes mais prolongado que pacientes com menos de 60 anos, após a infusão de remifentanil numa mesma velocidade de infusão média 69.

Insuficiência Hepática

Recomenda-se diminuir a dose de infusão em até 50% em pacientes com insuficiência hepática 4,70. Há pouca alteração da farmacocinética nos pacientes com insuficiência hepática. Mesmo em pacientes estudados na fase sem fígado durante transplante hepático, a depuração plasmática do remifentanil foi similar a de adultos sadios 25. No entanto, há uma alteração farmacodinâmica nesses pacientes com insuficiência hepática, pois uma determinada ação analgésica ou depressora da respiração é obtida com uma concentração plasmática 40% menor à observada em pessoas saudáveis 70.

Insuficiência Renal

Nos pacientes com insuficiência renal não foi observada alteração na farmacocinética ou farmacodinâmica do remifentanil. No entanto, infusões prolongadas devem ser evitadas, pois o remifentanil ácido, cuja excreção é renal, tem sua meia-vida de eliminação prolongada de 1,5 para 26 horas. A importância clínica desse acúmulo ainda não foi estabelecida, mas simulação em computador de uma infusão de remifentanil 2 µg.kg-1.min-1 por 12 horas não conseguiu fazer com que o remifentanil ácido alcançasse concentração suficiente para produzir efeito opióide significativo. Cerca de 35% do remifentanil ácido é eliminado após 3 a 5 horas de hemodiálise 71.

No período após a hemodiálise foi observada pequena redução da depuração plasmática e prolongamento da meia-vida de eliminação do remifentanil, provavelmente devido à redução do volume de distribuição, de pouco significado clínico 72.

Obesidade

No paciente obeso o uso de remifentanil, associado a outros anestésicos de curta duração, tem sido recomendado 73. A farmacocinética é semelhante à de não-obesos, mas para se calcular a dose de remifentanil, deve ser usado o peso ideal, ao invés do real 74.

Em doses equipotentes, obesos que receberam alfentanil, fentanil ou remifentanil tiveram alterações hemodinâmicas similares durante a intubação traqueal 75. Em obesos submetidos a colecistectomia laparoscópica com sevoflurano, o remifentanil reduziu o tempo para despertar de 11 para 6 minutos, comparado ao fentanil em bolus 73.

Terapia Intensiva

Não há ainda estudos suficientes para determinar o lugar do remifentanil na terapia intensiva. A maioria dos estudos foi feita no pós-operatório de cirurgia neurológica e cardiotorácica 76. Em outras cirurgias prolongadas, seu uso foi relatado como um fator importante para tornar mais rápida a extubação e reduzir a necessidade de tratamento intensivo até mesmo após transplante hepático 77. No choque hemorrágico, a dose deve ser reduzida, embora haja pouca alteração da sua farmacocinética 76.

Na dose média de 0,14 µg.kg-1.min-1, o remifentanil foi usado por até 78 horas, facilitou o uso de ventilação mecânica, exigiu sedação adicional em 63% dos pacientes e permitiu que a extubação fosse programada com apenas 15 minutos de antecedência 42. Em terapia intensiva neurocirúrgica, o remifentanil facilitou o controle da pressão intracraniana refratária ao propofol e manitol, assim como permitiu a realização de exame neurológico poucos minutos após a interrupção da infusão 78.

Cirurgia Vascular

Em cirurgia de carótida com desflurano, o remifentanil reduziu pela metade o tempo para despertar (de 8 para 4 minutos) comparado ao fentanil e ainda com menor deficit psicomotor, o que permitiu exame neurológico mais precoce 79. Comparado ao sufentanil, o remifentanil permitiu melhor controle da pressão arterial após a intubação traqueal, reduziu a necessidade de hipnóticos e apresentou resposta hemodinâmica similar ao final da cirurgia, quando associado a b-bloqueador e a bloqueador de cálcio 80. Também já foi usado como agente único de manutenção na dose de 0,35 a 1,5 µg.kg-1.min-1 após intubação traqueal sob anestesia tópica e bolus de propofol (1 mg.kg-1) 81.

Como complementação de bloqueio de plexo cervical superficial e profundo para endarterectomia de carótida, foi usado na dose de 0,04 µg.kg-1.min-1 82.

Neurocirurgia

Em cirurgias para excisão de massa intracraniana com duração média de cinco horas, mais de 90% dos pacientes com infusão de remifentanil foram extubados em 15 minutos comparado a cerca de 60% após o uso de fentanil em bolus 83. Em outro estudo todos os pacientes que receberam remifentanil foram extubados em até 20 minutos, enquanto cerca de 15% dos que receberam infusão de alfentanil precisaram de quase 1 hora para a extubação, apesar do tempo médio para extubação ter sido similar nos 2 grupos 84. Associada ao desflurano 3%, infusão de manutenção de remifentanil 0,12 µg.kg-1.min-1 foi recomendada para craniotomia 85.

Para neurocirurgia estereotáxica, infusão de remifentanil tem sido usada para facilitar o despertar no intra-operatório, quando necessário 86. O uso em bolus de remifentanil (2,5 µg.kg-1) durante eletrocorticografia facilita a localização intraoperatória do foco de epilepsia, pois aumenta a sua descarga enquanto reduz a manifestação elétrica das áreas em torno do foco, o que ajuda a diminuir a ressecção de tecido cerebral não-epileptogênico 87 . Por outro lado, o uso de infusão de 0,01 µg.kg-1.min-1 por 15 minutos não causou alteração na eletrocorticografia de pacientes epilépticos 88.

Em cirurgia para correção de espondilite anquilosante cervical, permitiu o despertar intra-operatório intencional (wake-up test) em 3 a 5 minutos após a interrupção da infusão e não prejudicou a monitorização do potencial evocado somatossensorial, associado ao isoflurano a 0,3% 89.

Em crianças menores de 1 ano, remifentanil na dose de 0,25 µg.kg-1.min-1 foi usado no intra-operatório e mantido por 12 horas para facilitar o controle da dor e os cuidados de terapia intensiva após cirurgia para correção de craniossinostose 90. Na dose de 1 µg.kg-1 em bolus, também foi útil para reduzir a resposta hemodinâmica e metabólica observada na fase de introdução subcutânea do cateter de derivação ventrículo-peritoneal em crianças durante anestesia com isoflurano e N2O 91.

Cirurgia Cardíaca

Bolus de remifentanil não deve ser usado em pacientes idosos que fazem uso de b-bloqueadores, pois pode ocorrer bradicardia intensa, hipotensão arterial ou até mesmo assistolia 92.

Durante circulação extracorpórea com hipotermia a depuração plasmática diminuiu cerca de 20%, mas não foi necessário alterar a infusão do remifentanil nesse período 93. O remifentanil diminuiu a incidência de hipertensão arterial, taquicardia e utilização intra-operatória de vasodilatadores, mas não houve alteração no tempo para extubação, comparado ao fentanil em bolus, para complementar anestesia com isoflurano e propofol 94.

Associado ao propofol e comparado ao fentanil, foi observado tempo mais prolongado para extubação devido à maior incidência de tremores e hipertensão arterial na unidade de terapia intensiva 95. Contudo, outro autor não observou diferença no tempo para extubação traqueal, mas observou menor incidência de hipertensão arterial, quando comparado ao fentanil em baixas doses (< 15 µg.kg-1), que pode estar associado a menor incidência de infarto do miocárdio 96.

Em cirurgia de revascularização do miocárdio por técnica minimamente invasiva, associado ao propofol e sem o uso de circulação extracorpórea, o remifentanil reduziu o tempo para despertar de 75 para 25 minutos, comparado a uma infusão de alfentanil, mas houve maior consumo de morfina nas 3 primeiras horas após o despertar 97.

Para cateterismo cardíaco, doses de 0,2 a 0,3 µg.kg-1.min-1 foram usadas associadas a sevoflurano 0,6 CAM em crianças com cardiopatia congênita 98.

Anestesia Obstétrica

O remifentanil tem sido utilizado para anestesia geral em gestantes de alto risco, com cardiopatia ou tumor intracraniano 99-101. A depuração plasmática do remifentanil na gestante é o dobro da observada em adultos. Como os outros opióides, atravessa a barreira útero-placentária, mas é rapidamente metabolizado pelo feto. A relação da concentração do remifentanil na veia umbilical/artéria uterina de 0,88 mostra que há rápida passagem do sangue materno para o fetal, enquanto a relação entre as concentrações na artéria e na veia umbilical de 0,29 sugere importante metabolização e/ou redistribuição no feto 102. Depressão respiratória neonatal pode ocorrer, mas há rápido retorno à ventilação espontânea ao ser mantida a assistência ventilatória, o que provavelmente reduz a necessidade de se administrar naloxona ao neonato.

Para analgesia de parto, o remifentanil foi usado em gestantes com contra-indicação à anestesia regional, portadoras de plaquetopenia, pela técnica de analgesia venosa controlada pela paciente (ACP) 103 ou por infusão venosa contínua titulada 104. Em estudo preliminar em que se usou bolus de remifentanil (0,25 µg.kg-1) administrado por via venosa pelo anestesista no início da contração uterina, a analgesia foi ineficaz e houve alta incidência de efeitos colaterais, como náusea e depressão respiratória materna 105. Ao se utilizar a técnica venosa de ACP, a analgesia foi satisfatória e o consumo médio de remifentanil foi de 0,07 µg.kg-1.min-1 usando-se bolus médio de 0,4 µg.kg-1 administrado durante 1 minuto ao invés dos 20 segundos convencionais e com intervalo de bloqueio de 1 minuto, com a gestante instruída a solicitar o bolus ao primeiro sinal de que a contração uterina se iniciaria. No entanto, efeitos colaterais como depressão respiratória entre as contrações e perda da variabilidade da freqüência cardíaca fetal à cardiotocografia limitam a utilização dessa técnica 106.

O remifentanil também já foi utilizado por infusão num curto período para facilitar a introdução de cateter peridural em gestante pouco cooperativa 107.

Outros Procedimentos Cirúrgicos

O remifentanil associado à anestesia local foi usado para correção de incontinência urinária com fita vaginal (TVT - tension-free vaginal tape), pois nessa nova técnica cirúrgica a paciente tem que ser mantida acordada para poder tossir ou aumentar a pressão abdominal, enquanto se faz o ajuste da tensão da fita 108. No entanto, o uso de profilaxia antiemética foi recomendada.

Hipotensão arterial controlada para cirurgia do ouvido médio com propofol foi obtida com remifentanil 0,25 a 0,5 µg.kg-1.min-1 e não houve aumento da freqüência cardíaca e PaCO2 nem redução do pH do sangue arterial observados com o nitroprussiato 109.

Quanto à ação sobre as vias biliares, a infusão de 0,1 µg.kg-1.min-1 impediu a passagem para o duodeno de contraste injetado por via venosa, o que ocorreu somente 20 minutos após a interrupção da infusão, mesmo tempo necessário para contrastar o duodeno na ausência de remifentanil 110 .

Associado à analgesia peridural e sevoflurano para cirurgias na região superior do abdômen, permitiu extubação mais rápida e valores maiores de SpO2 até 7 horas após o final da cirurgia, comparado ao sufentanil 111.

Para microcirurgia de laringe, associado ao propofol, 79% dos pacientes atingiram índice de Aldrete 9 ou 10 até 10 minutos após o fim da cirurgia, comparado a 40% após o uso de alfentanil, e essa diferença persistiu mesmo após 30 minutos (95% versus 65%) 112. Em outro estudo com esse mesmo procedimento cirúrgico, associado ao propofol e comparado ao fentanil, houve menor incidência de taquicardia, hipertensão arterial, menor consumo de propofol mas maior incidência de bradicardia 113.

 

CONCLUSÃO

O remifentanil possui características farmacocinéticas que o diferenciam dos outros opióides e o tornam o medicamento mais titulável entre todos os agentes venosos disponíveis para a anestesia clínica, mas exige por parte do anestesiologista um período de aprendizado de como melhor utilizá-lo e evitar ou reduzir os seus efeitos colaterais 114. Contudo, na prática clínica o anestesiologista utiliza intuitivamente o chamado "sistema de referência temporal" para decidir quando interromper a infusão ou administrar o último bolus de opióide de ação mais prolongada antes do término de uma cirurgia 115. Com o uso de remifentanil, isto se torna desnecessário, pois sua infusão pode e deve ser mantida até o final do ato cirúrgico, o que torna o seu uso de particular interesse quando a estimativa de duração de um procedimento for antecipadamente inadequada. Cirurgias nos quais o campo operatório não pode ser observado, a equipe cirúrgica é pouco conhecida pelo anestesiologista ou o estímulo álgico se mantém intenso até o final são alguns exemplos de procedimentos nos quais o uso de remifentanil seria a melhor indicação.

Sua associação com doses apenas hipnóticas de anestésico geral inalatório ou venoso permite o retorno à consciência freqüentemente mais rápido e certamente de forma mais previsível do que com outras técnicas de anestesia geral. O custo dessa maior previsibilidade é representado pela maior atenção com a analgesia pós-operatória e pelo uso de equipamentos, como bomba de infusão e cuidados com a linha de infusão, que tornam mais segura e precisa a sua administração. As informações contidas nessa revisão devem servir para orientar o anestesiologista em como melhor utilizar essa medicação na prática clínica.

 

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Endereço para Correspondência
Dr. Rogério Luiz da Rocha Videira
Rua Oscar Freire 1546/194
05409-010 São Paulo, SP
E-mail: rovid@uol.com.br

Apresentado em 13 de fevereiro de 2003
Aceito para publicação em 14 de maio de 2003

 

 

* Recebido do Hospital e Maternidade São Luiz, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC FMUSP) e da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), SP