Uso de corticosteróides por via peridural nas síndromes dolorosas lombares

Uso de corticoesteroides por vía peridural y en las síndromes dolorosas lumbares

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Low back pain syndromes are major causes of morbidity and disability. Their therapeutic management is often based on conservative measures, such as rest, analgesia, physical therapy, and even surgical and rehabilitation procedures. This study aimed at describing the use of epidural steroids to treat low back pain syndromes. CONTENTS: Adequate techniques and indications for epidural steroid injections to treat low back pain of different etiologies are presented in this literature review as feasible and effective options, as well as their indications, counterindications, complications and efficacy. CONCLUSIONS: Epidural steroids may be an alternative treatment, provided adequate indications are respected.

ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional; DRUGS; PAIN, Acute, Chronic

ARTIGO DE REVISÃO

Uso de corticosteróides por via peridural nas síndromes dolorosas lombares^*

Uso de corticoesteroides por vía peridural y en las síndromes dolorosas lumbares

Alexander Ferrari Cocicov^I; Hercilia Laura Ferrari Cocicov, TSA^II; Marília Barreto G da Silva^III; Thelma Larocca Skare^IV

^IAcadêmico (6º ano) da Faculdade Evangélica do Paraná

^IIEx-Responsável pelo CET do HC da UFPr no período 1992-1995

^IIIProfessora Assistente da Disciplina de Reumatologia da Faculdade Evangélica do Paraná

^IVProfessora Assistente e Responsável pela Disciplina de Reumatologia da Faculdade Evangélica do Paraná

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As síndromes dolorosas lombares constituem uma grande causa de morbidade e incapacidade. A terapêutica destas doenças é normalmente baseada em medidas conservadoras como repouso, analgesia, fisioterapia, até medidas cirúrgicas e de reabilitação. O objetivo deste trabalho é demonstrar a possibilidade do uso de corticosteróides por via peridural no tratamento das síndromes dolorosas lombares.

CONTEÚDO: Técnicas e indicações adequadas do uso de infiltração peridural de corticosteróides em dores lombares de diferentes etiologias serão apresentadas nesta revisão de literatura, como uma opção viável e eficaz, assim como serão descritas suas indicações, contra-indicações, complicações e eficácia.

CONCLUSÕES: O uso de corticosteróide por via peridural pode ser uma alternativa ao tratamento, desde que respeitando-se suas corretas indicações.

Unitermos: DOR, Aguda, Crônica: lombar; DROGAS: corticosteróides; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las síndromes dolorosas lumbares constituyen la grande causa de morbididad e incapacidad. La terapéutica de estas enfermedades es normalmente fundamentada en medidas conservadoras como reposo, analgesia, fisioterapia, inclusive hasta medidas quirúrgicas y de rehabilitación. El objetivo de este trabajo es demostrar la posibilidad del uso de corticosteroides por vía peridural en el tratamiento de las síndromes dolorosas lumbares.

CONTENIDO: Técnicas e indicaciones adecuadas del uso de infiltración peridural de corticosteroides en dolores lumbares de diferentes etiologías serán mostradas en esta revisión de literatura, como una opción viable y eficaz, así como serán descritas sus indicaciones, contra-indicaciones, complicaciones y eficiencia.

CONCLUSIONES: El uso de corticosteroide por vía peridural puede ser una alternativa al tratamiento, desde que se respeten sus indicaciones correctas.

INTRODUÇÃO

A dor, através de toda a história da humanidade, tem sido uma das maiores preocupações do homem, constituindo-se na própria razão de ser da Medicina ¹.

As síndromes dolorosas lombares continuam sendo um problema de saúde pública, embora a humanidade delas padeça, há séculos. A dor lombar constitui uma grande causa de morbidade e incapacidade, sendo sobrepujada apenas pela cefaléia, na escala de distúrbios dolorosos que acometem o homem. Cerca de 80% das pessoas, em alguma fase de sua vida, são acometidas por dores lombares. Apesar do progresso da ergonomia aplicada à coluna vertebral e do uso de sofisticados métodos de diagnóstico, nas décadas de 1970, 1980 e 1990, as lombalgias e lombociatalgias tiveram um crescimento 14 vezes maior que o crescimento da população. As dificuldades do estudo e da abordagem das lombalgias e lombociatalgias decorrem de vários fatores, dentre os quais podem ser mencionados: a inexistência de uma fidedigna correlação entre os achados clínicos e os de imagem, o segmento lombar ser inervado por uma difusa e entrelaçada rede de nervos, tornando difícil determinar com precisão o local de origem da dor, as contraturas freqüentes e dolorosas não serem acompanhadas de lesão histológica demonstrável, por escassas e inadequadas informações quanto aos achados anatômicos e histológicos das estruturas possivelmente comprometidas e a próprias dificuldades na interpretação da dor ².

A caracterização etiológica da síndrome dolorosa lombar é um processo eminentemente clínico e os exames complementares estão indicados para confirmação da hipótese diagnóstica. Conceituando-se os temas utilizados, há que se entender suas diferenças ². Lombalgia - são todas as condições de dor, com ou sem rigidez, localizadas na região inferior do dorso, em uma área situada entre o último arco costal e a prega glútea. Lombociatalgia - é a dor que se irradia da região lombar para um ou ambos os membros inferiores. Ciatalgia/ciática - é a dor que tem início na raiz da coxa, uni ou bilateralmente, ultrapassando o(s) joelho(s) e alcançando, na maioria das vezes, o pé homolateral, acompanhada ou não de deficit motor e/ou sensitivo.

Quanto à evolução, as três podem ser caracterizadas como agudas ou lumbagos, subagudas e crônicas. O tratamento engloba medidas conservadoras que vão desde o repouso, uso de medicações orais, tópicas, parenterais e infiltrações, até medidas cirúrgicas e de reabilitação ².

Este trabalho descreve o uso de injeção peridural de corticosteróide no controle da dor devida a lombociatalgia que, de acordo com técnicas adequadas e indicações precisas, visa aliviar a dor, especialmente na fase aguda do processo, sendo um procedimento de poucos riscos quando comparado a uma manipulação cirúrgica ^3-5.

HISTÓRICO

A idéia de utilizar a via vertebral para introdução de medicamentos no organismo é de L. Corning em 1885. Inicialmente sua intenção era aplicar injeções o mais próximo possível da circulação sangüínea perimedular, mas logo depois suas experiências evoluíram para a via subdural, uma vez verificada a impossibilidade de atingir a circulação sangüínea perimedular ¹.

Em 1901, De Pasquier e Leri utilizaram injeção lombar subaracnóidea, contendo 5 mg de cocaína para produzir efeito tóxico aos centros cerebrais e bulbares, a fim de observar seus efeitos ⁶.

Cathelin, em 1901, propôs que o espaço peridural seria menos perigoso para evitar punção direta na medula, injetando os medicamentos sobre as raízes raquidianas, onde atuariam. Descreveu, então, o hiato sacral como via de acesso ao espaço peridural ¹.

Winer, em 1928, relatou o uso de novocaína em solução de Ringer no tratamento da dor ciática, dor de membro fantasma, e mesmo carcinoma de reto, com grandes resultados. Evans, em 1930, afirmou que o alívio da dor independe da natureza da solução injetada, sendo que ele considerava como fator mais importante para a cura, a distensão mecânica das raízes nervosas. A. Paulino, em 1930, relatou ter aliviado a dor de três pacientes com injeção peridural sacra de solução fisiológica, verificando que a mesma gerava o mesmo resultado que o anestésico ¹.

Há controvérsias quanto ao primeiro relato de caso de injeção peridural de corticosteróide, sendo às vezes descrito como tendo sido executado em 1951 por Robecchi e col. ⁴, ou sendo às vezes descrito como tendo sido primeiramente realizado em 1953 por Lievre ^5,6, utilizando hidrocortisona. Os primeiros relatos de caso nos Estados Unidos da América (EUA) foram realizados por Goebert e col., os quais acreditavam que a síndrome de compressão da raiz nervosa era associada com inflamação e edema. O uso peridural de procaína e hidrocortisona alcançou resultados satisfatórios em 72% dos pacientes ⁶. Desde então muitos estudos têm sido realizados no sentido de comprovar a eficiência deste método.

Swerdlow e col., num período de dez anos (1958-1968), trataram 325 casos de lombociatalgia com injeção peridural sacra de solução fisiológica, anestésicos locais e acetato de metilprednisolona; sendo que, a partir de 1963, usaram exclusivamente o corticosteróide, por via peridural lombar. Os casos foram divididos em agudos, crônicos e recorrentes. De um modo geral, o tratamento com o corticosteróide resultou em melhores resultados que o tratamento com anestésicos locais ou solução fisiológica, principalmente no grupo de pacientes com quadros crônicos. Houve a impressão de que nos casos agudos a injeção de solução fisiológica ou anestésicos locais foi superior, mas sem obter dados estatisticamente significantes ¹.

CORTICOSTERÓIDES UTILIZADOS POR VIA PERIDURAL

Os corticosteróides exercem sua ação analgésica antiinflamatória, impedindo a liberação de ácido araquidônico da membrana das células lesadas. O corticosteróide utilizado para a injeção peridural possui vários efeitos e dentre eles estão: a capacidade de diminuir o edema, diminuir o depósito de fibrina, diminuir a dilatação capilar, diminuir a migração de leucócitos, diminuir a atividade da doença, diminuir a proliferação de capilares e de fibroblastos, diminuir a deposição de colágeno e diminuir a cicatrização ⁵. Estudos também demonstram que os corticosteróides reduzem a hiperexcitabilidade da célula nervosa por afetar diretamente a condução da membrana da célula ⁷.

Deste modo, há redução do edema das raízes nervosas e mesmo dos tecidos adjacentes. Pode-se dizer que o efeito curativo da injeção peridural de corticosteróide não resulta de efeito de volume para lise de aderências, mas, sim, do próprio efeito antiinflamatório destes corticosteróides ¹.

Saal e col. verificaram a elevada potência que a fosfolipase A₂ produzida pela hérnia discal possui, e que junto com as prostaglandinas e leucotrienos induziam injúria diretamente à membrana celular, causando edema. Surgiu assim a hipótese de que corticosteróides poderiam diminuir a inflamação ao redor da herniação discal, diminuindo a síntese de fosfolipase A₂, um fenômeno que diminuiria a produção de múltiplos medidores inflamatórios e consequentemente diminuiria a dor ⁴.

Dentre os corticosteróides descritos para uso em injeção peridural estão ⁷:

Acetato de Metilprednisolona - é o corticosteróide mais utilizado. É usado em dose de 80 mg, variando de 40 mg a 120 mg por injeção;

Sais de Triancinolona - são usados por alguns autores, como Doloney e col., que o preferem por possuir pouco efeito de retenção de sódio, e por manter-se em suspensão no local da injeção por um período maior de tempo;

Betametasona e Dexametasona - são poucas vezes usadas;

Hidrocortisona - foi usada no passado, tendo sido substituída pelas drogas atuais com maior efeito de duração e maior potência.

A maioria dos profissionais utiliza a metilprednisolona ou a triancinolona. A hidrocortisona e a prednisolona têm menor potência antiinflamatória que a metilprednisolona e a triancinolona, sendo ainda que aquelas possuem maiores efeitos mineralocorticóides que resultam em uma maior retenção de sódio e conseqüente aumento da pressão arterial. A dexametasona é de muito maior potência antiinflamatória que a metilprednisolona e a triancinolona, mas também possui muito mais e maiores efeitos adversos. Cabe ressaltar que a metilprednisolona e a triancinolona possuem potência antiinflamatória satisfatória com pequena repercussão quanto ao seu efeito mineralocorticóide e de poucos efeitos adversos, quando comparadas com os demais corticosteróides. Ambas acabam sendo as drogas preferencialmente utilizadas para a aplicação em injeções peridurais ⁷.

Diluente

O corticosteróide pode ser administrado diluído ou não em anestésico local e/ou em solução fisiológica isotônica. Yates relatou que a associação com anestésico local resultou em melhor conforto ao paciente durante a aplicação da injeção peridural ⁵.

Teoricamente há vantagem em serem usados anestésicos locais como diluentes, devido à possibilidade de ser rompido com isto o ciclo espasmo-isquemia-dor, favorecendo assim o relaxamento muscular. Seu uso também favorece a verificação da solução estar sendo aplicada em local correto por gerar um bloqueio sensitivo ^4,5.

Os veículos que são utilizados nas soluções de corticosteróides usados para injeções peridurais são muito questionados quanto ao risco de neurotoxicidade, principalmente o polietileno glicol não-iônico e o agente bactericida associado às soluções utilizadas com a metilprednisolona e a triancinolona ⁶.

Volume da Solução

É muito variada a quantidade de volume usada e faltam estudos no sentido de haver uma padronização quanto ao volume mais adequado e correto a ser aplicado.

Bryan e col. realizaram um estudo com fluoroscopia e contraste no qual observaram que 31% das injeções somente alcançam a porção dorsal do espaço peridural, ou seja, não atingem a porção ventral ⁴.

O efeito do corticosteróide parece não depender do volume total injetado, mas deve ser ao menos suficiente para "levar" o corticosteróide para o local onde é necessário seu efeito. Há uma teoria que defende que quanto maior o volume administrado, mais "longe" o corticosteróide alcança, mas quanto mais próximo ao local afetado a injeção é aplicada, menor é o volume necessário para alcançar o efeito desejado.

Harley acredita que 10 ml são mais que suficientes para envolver a área comprometida. Já para bloqueios sacrais, são sugeridos volumes maiores em torno de 20 a 25 ml de solução ⁵.

O uso de pequenos volumes (1 a 3 ml) é desencorajado, devido à possível toxicidade do polietileno glicol usado nos preparados. Maiores volumes dariam uma menor concentração desta substância irritativa diretamente sobre os tecidos. O uso de pequenos volumes também se torna indevido, dada a possibilidade de não serem alcançadas as "redondezas" da região inflamada ⁴.

Número de Injeções

Caso uma injeção peridural de corticosteróide seja suficiente para trazer alívio completo dos sintomas dolorosos para o paciente, provavelmente não é indicativo que se repita o procedimento ¹. Alguns pacientes aparentemente responderam à segunda ou à terceira injeção peridural de corticosteróide, mesmo não tendo havido resposta às anteriores ⁴.

Brown não encontrou benefício no uso de mais que três injeções, mas também não expôs se seria contra-indicado ir além de três tentativas. O uso repetitivo pode gerar efeitos colaterais deletérios locais e sistêmicos ao paciente ^5,8.

Swerdlow e col. sugerem que os corticosteróides permanecem no local da injeção peridural por mais de duas semanas. Green e col. observaram melhora sintomática em 37% dos pacientes em dois dias e para 63% dos pacientes em quatro a seis dias. Não é indicado àqueles que não obtiveram resposta satisfatória tentar uma segunda injeção antes do sexto dia da tentativa anterior, mas somente após uma semana. Uma segunda injeção pode ser indicada devido à possibilidade de ter ocorrido erro de técnica quando da tentativa anterior. Há boas evidências de que as soluções injetadas no espaço peridural não só atingem os nervos espinhais como também atravessam a duramáter até o espaço subaracnóideo, chegando às raízes e à própria medula ¹.

Local da Injeção

O princípio para a identificação do espaço peridural com uma agulha repousa na percepção do momento em que o ligamento amarelo é atravessado. O método mais comum consiste em usar a técnica da "perda de resistência" utilizando ar na seringa. A perda da resistência é detectada com maior facilidade quando se usam agulhas calibrosas, sendo as mais utilizadas as 16G,17G e 18G ⁹.

A injeção peridural sacral exige que a agulha seja introduzida através do hiato sacrococcígeo e a capacidade de avançar a agulha no sentido cranial por 1 a 1 ½ cm confirmam a posição correta. O acesso para a aplicação da injeção pode variar, podendo ser usado o acesso mediano lombar, o acesso paramediano lombar ou o acesso caudal (sacral) ⁹.

São vários os fatores que favorecem a aplicação lombar (tanto mediana quanto paramediana) à sacral: a região lombar é de menor variação anatômica, é mais fácil sua localização e a solução é depositada mais próximo da área com alteração inflamatória ⁹.

Na aplicação no hiato sacral, o corticosteróide é "espalhado" em uma grande área antes que alcance a área na qual deve agir. Existe vantagem na aplicação neste local quando o paciente já se submeteu à cirurgia na região lombar ⁹. Também deve ser considerado que esta região sacral é de menor risco quanto à possibilidade de perfuração acidental da duramáter; pois, em adultos, o saco dural geralmente termina abaixo do bordo inferior da segunda vértebra sacral, sendo que a solução é injetada no hiato sacral, ou seja, três segmentos de vértebra abaixo ⁹.

Há estudiosos que recomendam o uso associado de um fluoroscópio para guiar a injeção peridural de corticosteróide a fim de assegurar melhores resultados para a técnica. Um estudo realizado por Bryan e col. demonstraram que, de uma centena de procedimentos de injeção peridural de corticosteróide utilizando fluoroscopia com contraste, somente 31% das injeções alcançaram o espaço peridural dorsal. Outros estudos que utilizavam fluoroscopia com contraste demonstraram ocorrência de desvio da rota em 18% a 52% dos casos, dependendo da rota empregada e da experiência do profissional ⁴.

Apesar do exposto, há profissionais que defendem o uso de uma técnica correta e adequada, a qual, associada a um paciente cooperativo e a um profissional capacitado, asseguram a eficiência em valores próximos a 95%, sem o uso de fluoroscopia com contraste ^5,10.

INDICAÇÕES

O uso peridural do corticosteróide é primeiramente indicado para o alívio da dor resultante da inflamação que afeta os elementos neurais nos espaços peridural e perineural ⁴, sendo indicado para dor ciática, dor lombar, dor sacral, dor radicular, lombociatalgia, radiculopatia, compressão nervosa, protrusão, hérnia ou prolapso discal, síndrome lombociática e estenose do canal lombar. A irritação e inflamação das raízes nervosas parece ser o mecanismo comum destas desordens nas quais o uso de injeção peridural de corticosteróide tem efeito ⁵.

A gênese da dor é multifatorial e a inflamação local são fatores a serem considerados. Sabe-se que a pura compressão da raiz nervosa não justifica os sintomas encontrados. A avaliação do pH no local da inflamação, realizada por Nachemson, evidenciou que, quando a inflamação está presente, o pH local está alterado e isto provoca uma reação nos tecidos peridural e perineural, favorecendo a inflamação. A partir deste dado, pode-se estabelecer a inflamação como um dos principais contribuintes para a gênese da dor ⁵. A hérnia discal causa trauma direto sobre a raiz nervosa e os sintomas clínicos tendem a diminuir quando há decréscimo do edema inflamatório, mesmo sem correção da herniação. Após injeção peridural de corticosteróide, a inflamação e a dor diminuiriam sem haver necessidade de cirurgia ou de correção da hérnia. Também o material do núcleo pulposo é fonte irritativa para as raízes nervosas; sendo assim, o corticosteróide diminui esta resposta inflamatória quando há rompimento do ânulo fibroso e conseqüente extravasamento do núcleo pulposo ⁵. Bobechko e col., observaram uma resposta auto-imune ao núcleo pulposo, o qual possui propriedades antigênicas por parte de seus proteoglicanos, dado este que também contribui para evidenciar o efeito terapêutico que o corticosteróide pode exercer no local ^4,7.

Estes achados explicam o efeito benéfico do corticosteróide peridural sobre o processo inflamatório da raiz nervosa ^5,7. Demonstrou-se uma resposta mais favorável quando é usado para o tratamento da dor aguda. Há uma resposta inferior quanto ao uso do corticosteróide peridural quando há dor crônica - quando comparada à resposta para o tratamento da dor aguda - pois a inflamação crônica pode progredir para uma fibrose nervosa, a qual é uma condição irreversível ⁵.

Pacientes diagnosticados portadores de hérnia discal ou estenose do canal medular têm maiores chances de melhora quando comparados com pacientes portadores de instabilidade, dor crônica, trauma e escoliose ^3,11.

CONTRA-INDICAÇÕES

São contra-indicações à técnica de injeção peridural de corticosteróide ^3-5,11: a presença de infecção local ou sistêmica, o uso de terapia anticoagulante, uso recente de AAS ⁵ (há quem não considere este fato como contra-indicação) ⁴ , reação alérgica exacerbada a drogas, alergia a um dos componentes da fórmula e a gravidez; esta última por ter contra-indicação absoluta ao uso de fluoroscopia ⁴.

Pacientes portadores de diabete melito, insuficiência cardíaca congestiva e úlcera gástrica podem reagir com exacerbação da sintomatologia de sua doença base ³.

São consideradas indicações menos precisas quanto ao uso de injeção peridural de corticosteróides, os casos que envolvem pseudoartrose, infecção, tumor e dor crônica. Há um risco maior de complicações associadas nos pacientes que apresentam múltiplas co-morbidades ¹¹.

COMPLICAÇÕES

Não há tratamento que não envolva riscos e os riscos presentes nesta técnica estão associados tanto à técnica, quanto às drogas utilizadas ^4-7,10,12.

São consideradas complicações menores: perfuração da duramáter, cefaléia após procedimento, injeção acidental subdural, injeção acidental subaracnóidea, injeção acidental intravascular, retenção salina e hídrica, exacerbação do diabete melito, exacerbação de doença cardíaca congestiva, aumento da dor durante a realização do procedimento, reflexo vaso-vagal e o desenvolvimento de eritema facial. São também consideradas complicações menores, quando do uso associado a anestésico local: hipotensão arterial, bloqueio motor e o prolongamento acentuado do bloqueio sensorial.

São consideradas complicações maiores as que envolvem o desenvolvimento de: infecção sistêmica, meningite bacteriana, meningite química, desenvolvimento de Cushing e de pseudo-Cushing, síndrome da cauda eqüina, catarata, fístula, abscesso, hematoma peridural, aracnoidite, lipomatose peridural e neurotoxicidade.

A neurotoxicidade é uma complicação muito estudada; não parece advir do corticosteróide em si, mas em muitos casos parece ser atribuída às soluções preparadas contendo diferentes substâncias ^7,12. Dewey, desde 1973, assim como Margolis e col., Hurst, Chino e col. e Selby descreveram o desenvolvimento de aracnoidite devido ao efeito tóxico do polietileno glicol em que alguns corticosteróides são veiculados ¹³.

Cooper e col., em 1996, relataram um caso no qual o paciente desenvolveu aumento da dor após a segunda injeção, com posterior aumento de temperatura, sendo posteriormente diagnosticado o desenvolvimento de sépsis por Staphylococcus aureus. Após o décimo terceiro dia de internação o paciente apresentou fraqueza na perna esquerda, incontinência urinária e fecal com conseqüente desenvolvimento de meningite por Staphylococcus aureus e síndrome da cauda eqüina ¹⁴.

EFICÁCIA

A verificação da eficácia de uso de injeção peridural de corticosteróide torna-se difícil devido à grande quantidade de variáveis encontradas quando diferentes trabalhos são confrontados. Como a lombociatalgia é causada por múltiplos fatores, podendo estarem associados ou não, há muitas dificuldades para a realização de estudos e principalmente para se propor sugestões e padronização de tratamento ^3,11,15.

Em estudos não-controlados, aproximadamente 65% dos pacientes apresentaram melhora do quadro doloroso após a injeção peridural de corticosteróide, mas são resultados de difícil interpretação devido às variedades encontradas, como: critérios diagnósticos para seleção e inclusão do paciente, tipo do corticosteróide administrado e do diluente utilizado, dose, volume aplicado, número de injeções, intervalo entre as injeções, determinação do padrão de melhora, duração do acompanhamento e também pela dor não poder ser tecnicamente mensurada e ser algo subjetivo descrito pelo paciente ^5,6,15.

Há dados que demonstram melhora do quadro doloroso variando entre 0% e 75% dos pacientes ¹¹.

O primeiro trabalho prospectivo e controlado com relação à injeção peridural de corticosteróide foi realizado por Beliveau, em 1971. Foram formados dois grupos de 24 pacientes cada, no qual o primeiro recebeu procaína e acetato de metilprednisolona, e o segundo somente procaína. A injeção seria repetida somente se houvesse melhora após a primeira aplicação. Após seguimento de um a três meses, não foi encontrada diferença significativa nos sintomas e na clínica entre os dois grupos. Acredita-se que isto ocorreu devido à combinação entre pacientes com dor aguda e crônica. Investigações demonstram que diferentes respostas dependem da duração dos sintomas e neste trabalho não estava claro este aspecto com relação a cada grupo ^5,7.

Winnie e col. demonstraram, em 1972, que a administração de corticosteróides em pequenos volumes de solução fisiológica isotônica ou de anestésico provoca uma melhora significativa nos pacientes (praticamente 80%), quando realizada no local mais próximo da área afetada, pois quanto mais perto do processo patológico a solução for administrada, melhor será seu efeito terapêutico ^4,6.

Trabalhos duplamente encobertos, prospectivos e aleatórios com injeção peridural de corticosteróides foram primeiramente realizados por Dilke e col., em 1973, os quais avaliaram 100 pacientes. O grupo de tratamento recebeu 80 mg de acetato de metilprednisolona em 10 ml de solução fisiológica isotônica, enquanto o grupo controle recebeu 1 ml de solução fisiológica isotônica. Em ambos os grupos havia igual número de pacientes com dor aguda ou crônica e a maioria deles com dor com menos de 6 meses de duração. Após duas semanas, houve alívio da dor em 46% dos pacientes tratados e em 11% dos pacientes do grupo controle. Após três meses a dor estava ausente ou de pequena intensidade em 98% dos pacientes tratados e em 82% dos pacientes do grupo controle ^4,6,7.

Breivik e col. avaliaram, em 1976, 35 pacientes, dos quais 16 receberam 20 ml de bupivacaína a 0,25% com 80 mg de acetato de metilprednisolona em bloqueio caudal. Dezenove receberam 20 ml de bupivacaína a 0,25% seguidos de 100 ml de solução fisiológica isotônica. Foram administradas 3 injeções com intervalo semanal. O seguimento foi realizado a intervalos que variaram de 3 a 20 meses. O grupo que recebeu corticosteróides obteve melhora substancial em 65% dos pacientes, enquanto que o grupo controle obteve somente 25% de melhora ^5,7.

Snoek e col. avaliaram, em 1977, 51 pacientes com dor aguda. Um grupo recebeu por acesso caudal 2 ml de solução fisiológica isotônica e o outro grupo recebeu 80 mg de acetato de metilprednisolona. O seguimento em curto prazo foi realizado entre 24 e 48 horas, no qual não foi encontrada diferença significativa entre o grupo de tratamento e o grupo controle. O seguimento em longo prazo consistia em um questionário médico realizado 8 a 20 meses após. Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os dois grupos. São vários os viéses encontrados neste trabalho que, por ventura, determinaram o não aparecimento de diferença significante entre eles: o seguimento a muito curto prazo ou a muito longo prazo, o qual não consistia em uma reavaliação médica e, sim, uma carta ou fax com um questionário e o pequeno volume injetado, o qual possibilitava erro no local a ser administrado ^4,6,7.

Yates realizou, em 1978, um estudo prospectivo e aleatório no qual efetuou 4 tipos diferentes de injeções no espaço peridural: 50 ml de solução fisiológica isotônica, 50 ml de lidocaína a 0,5%, 47 ml de solução fisiológica isotônica com 3 ml de triancinolona e 47 ml de lidocaína a 0,5% com 3 ml triancinolona. O estudo foi limitado a um seguimento em curto prazo de uma semana, no qual foi observada melhora nos pacientes que receberam corticosteróides quando comparados aos que não receberam ^5,7.

Klenerman e col. realizaram, em 1984, um estudo duplamente encoberto, prospectivo e aleatório em 63 pacientes com dor aguda de duração inferior a 6 meses. O grupo de tratamento recebeu 80 mg de acetato de metilprednisolona em 20 ml de solução fisiológica isotônica. Os demais grupos receberam 20 ml de solução fisiológica isotônica, 20 ml de bupivacaína a 0,25% e outro grupo recebeu apenas a picada da agulha sem administração de medicamento. O seguimento foi realizado com duas semanas e com dois meses. Através de uma escala visual da descrição da dor, 75% dos pacientes relataram melhora mas não houve distinção entre os resultados dos diferentes tipos de injeção. O principal viés encontrado nesse trabalho deve-se ao pequeno número de pacientes em cada grupo ^4-7

Cuckler e col. realizaram, em 1985, um trabalho duplamente encoberto, prospectivo e aleatório em 73 pacientes. Ao grupo de tratamento foram administrados 80 mg de acetato de metilprednisolona e 5 ml de procaína a 1% no espaço peridural entre L₃ e L₄; ao grupo controle foram administrados no mesmo local 2 ml de solução fisiológica com 5 ml de procaína a 1%. O seguimento em curto prazo foi realizado em apenas 24 horas e o seguimento em longo prazo foi realizado em 20 meses. O critério de melhora foi estimado em porcentagem pelo próprio paciente. Não houve diferença estatisticamente significante entre ambos os grupos em qualquer tempo dos seguimentos. Como em outros estudos controlados (Snoek e col. e Yates), vários viéses podem ser encontrados nestes estudos, como: o não segmento em médio prazo, a ausência de um critério semelhante para a seleção dos pacientes e o método realizado para o seguimento, o qual não incluía uma avaliação médica ^6,7.

Um estudo realizado por Ridley e col., em 1988, demonstrou efeito benéfico da injeção peridural de corticosteróide quando o seguimento era realizado em médio prazo. Seu estudo avaliou 35 pacientes, enquanto o grupo de estudo recebeu 10 ml de solução fisiológica isotônica com 80 mg de acetato de metilprednisolona no espaço peridural lombar e o grupo controle recebeu 2 ml de solução fisiológica isotônica na região do ligamento interespinhoso. As injeções eram repetidas em uma semana se não houvesse melhora da dor. O grupo de tratamento apresentou melhora em uma a duas semanas, quando comparada com o grupo controle, mas essa melhora foi mantida por doze semanas, sendo que, depois de 24 semanas, a dor retornou aos níveis iniciais no grupo de tratamento. Assim como em outros estudos, as conclusões tornam-se limitadas devido ao pequeno número de pacientes em cada grupo (19 e 16) ^4,7.

Bush e col. avaliaram, em 1991, 23 pacientes, nos quais administraram duas injeções caudais de cada solução avaliada, sendo de 25 ml de solução fisiológica isotônica com procaína a 0,25% e 80 mg de triancinolona no grupo de tratamento e 25 ml de solução fisiológica isotônica no grupo controle. O seguimento se deu a 4 semanas e a 1 ano, sendo que com 4 semanas o grupo de tratamento demonstrou melhora estatisticamente significante. O seguimento com 1 ano demonstrou não haver diferença estatisticamente significante entre os dois grupos. Este resultado pode ser explicado pelo fato de que o seguimento em longo prazo (6 meses a 1 ano) no grupo de tratamento pode ser difícil de ser comparado com o grupo controle, devido à tendência de resolução natural do quadro clínico neste prazo. Os resultados de Bush e col. são consistentes com os de Dilke e col., que observaram melhora no grupo de tratamento quando avaliados em seguimento em médio prazo (3 meses). Infelizmente ambos os estudos são limitados, devido ao pequeno número de pacientes ^4,7.

Langmayr e col. realizaram, em 1994, um estudo prospectivo, controlado e duplamente encoberto com relação ao uso de corticosteróide subaracnóideo no intra-operatório de hérnia discal lombar, do qual concluíram que tal procedimento diminui consideravelmente a dor pós-operatória, mas com efeito efêmero ¹⁶.

Yung-Liang Wang e col. realizaram, em 1997, um estudo prospectivo, aleatório e duplamente encoberto com relação ao uso de corticosteróide (5 mg de dexametasona em 1 ml de solução fisiológica) peridural no pós-operatório imediato de cirurgias realizadas sob efeito de anestesia peridural e constataram redução significativa da incidência de dor lombar pós-operatória em cirurgias não-obstétricas ¹⁷.

Carette realizou, em 1997, um trabalho com dois grupos, sendo que no grupo de tratamento administrou 8 ml de solução fisiológica isotônica com 80 mg de acetato de metilprednisolona e no grupo controle administrou 1 ml de solução fisiológica isotônica, tendo encontrado diferença estatisticamente significante no grupo de tratamento quando comparado com o grupo controle nos três primeiros meses, sendo que, após este período, os resultados de melhora se eqüivaleram quando comparados os dois grupos ^4,6.

A variedade de resultados encontrados em todos esses estudos pode ser explicada pelas diferenças quanto à seleção dos pacientes, critérios diagnósticos, duração dos sintomas, métodos, tempo e tipo de seguimento dado no pós-procedimento ⁵. Um dos mais importantes problemas é a não documentação da aplicação da injeção no local correto, pois nenhum destes trabalhos utilizou a fluoroscopia com contraste para documentar a administração. Estudos realizados utilizando fluoroscopia com contraste na finalidade de observar a correta administração de soluções no espaço peridural constataram um erro de administração na ordem de 18% a 52%, dependendo da rota utilizada e da experiência do profissional. Destes, somente Snoek e col. fizeram menção quanto à administração estar sendo realizada no local adequado ou não ⁴.

Riew e col.⁴ realizaram um trabalho prospectivo, aleatório, controlado e duplamente encoberto usando fluoroscopia com contraste guiando injeção lombar transforaminal em 55 pacientes divididos em dois grupos. O primeiro, com 28 pacientes, recebeu bupivacaína com dexametasona e o outro grupo, com 27 pacientes, recebeu apenas bupivacaína. O seguimento foi realizado no período de 13 a 26 meses. Este trabalho revelou diferença estatisticamente significante no fato da necessidade de indicação cirúrgica no pós-tratamento, pois do grupo que recebeu corticosteróide, 71,4% decidiram pela não cirurgia, enquanto que 33,3% do grupo que recebeu somente bupivacaína optou pela não cirurgia ⁴.

Buchner e col. realizaram, em 1999, um trabalho prospectivo e aleatório com 36 pacientes. Foram formados dois grupos, o primeiro com 17 pacientes e o segundo com 19 pacientes. Ambos os grupos receberam técnicas conservadoras de tratamento envolvendo uso de analgésicos, antiinflamatórios, repouso, fisioterapia, hidroterapia e outros métodos conservadores. Somente ao primeiro grupo foram administradas três injeções peridurais de 100 mg de metilprednisolona em 10 ml de bupivacaína a 0,25%. O seguimento foi realizado em 2 semanas, 6 semanas e em 6 meses, avaliando-se alívio da dor, aspecto funcional e capacidade de esticar a perna. Na avaliação de 2 semanas, o grupo que recebeu corticosteróide apresentou diferença estatisticamente significante quanto à capacidade de esticar a perna, quando comparado com o grupo controle, mas não eram estatisticamente significantes os dados referentes ao alívio da dor e ao aspecto funcional (mobilidade). Ao final de seis semanas e de seis meses não houve mais diferença estatisticamente significante com relação aos três aspectos, quando se comparavam os dois grupos. Obteve-se, por conclusão deste trabalho, que o uso de injeção peridural de corticosteróide pode ser recomendado como uma terapia conservadora adicional ao controle da dor nas lombociatalgias somente na fase aguda da dor ⁸.

CONCLUSÕES

Combinando os resultados desses estudos controlados, algumas conclusões foram obtidas:

A) Em seguimento em longo prazo não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os pacientes que receberam injeção peridural de corticosteróide e os grupos controles, com relação ao alívio da dor. Isto pode ser explicado pelo fato de que o prognóstico a longo prazo dos pacientes não-cirúrgicos é a melhora do quadro;

B) Os efeitos terapêuticos parecem ocorrer principalmente no seguimento a curto e em médio prazos, em torno de 2 semanas a 3 meses. Acredita-se que os efeitos benéficos da injeção peridural de corticosteróides mesmo que somente por um curto ou intermediário período de tempo, torna válido este tratamento devido ao seu potencial de diminuir a duração da dor, a limitação de movimento e a perda da capacidade laborativa do paciente de semanas a meses para apenas poucos dias;

C) O uso de fluoroscopia com contraste torna possível evidenciar se o corticosteróide foi corretamente administrado em local adequado, proporcionando assim melhor controle da técnica, e que a realização de trabalhos avaliando o efeito benéfico do uso de injeção peridural de corticosteróide para o controle da dor em lombociatalgia, associados ao uso de fluoroscopia com contraste, possam vir a ser um excelente método para provar, com dados estatisticamente significantes, a real eficiência deste procedimento.

D) A maioria dos pacientes indubitavelmente prefere receber um tratamento que alivie a dor muito mais rápido do que se aguardasse a resolução natural do problema, mesmo quando esclarecidos dos possíveis riscos envolvidos com o procedimento.

Apresentado em 25 de março de 2003

Aceito para publicação em 12 de junho de 2003

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Endereço para correspondência

Dr. Alexander Ferrari Cocicov

Rua Carmelo Rangel, 580 Batel

80440-050 Curitiba, PR

*

Recebido do Departamento de Clínica Médica da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, PR

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Maio 2004
• Data do Fascículo
  Fev 2004

Histórico

• Recebido
  25 Mar 2003
• Aceito
  12 Jun 2003