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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.54 no.2 Campinas Mar./Apr. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942004000200002 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Sufentanil subaracnóideo associado à bupivacaína hiperbárica para analgesia de parto: Épossível reduzir a dose do opióide?*

 

Sufentanil subaracnóideo asociado a la bupivacaína hiperbárica para analgesia de parto: Es posible reducir la dosis del opioide?

 

 

Eduardo Tsuyoshi Yamaguchi, TSAI; José Carlos Almeida Carvalho, TSAII; Ubirajara Sabbag FonsecaIII; Jacqueline Toshiko HiraharaIV; Mônica Maria Siaulys Capel Cardoso, TSAV

IMédico Colaborador da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP. Anestesiologista do Hospital e Maternidade Santa Joana
IIDiretor Científico do Departamento de Anestesiologia do Hospital e Maternidade Santa Joana
IIIME2 da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP
IVME3 da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP. Anestesiologista do Hospital e Maternidade Santa Joana
VDoutora em Anestesiologia pela FMUSP. Médica Supervisora da Anestesia Obstétrica do HCFMUSP. Anestesiologista do Hospital e Maternidade Santa Joana

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A adição de bupivacaína isobárica a doses menores de sufentanil por via subaracnóidea promove analgesia de qualidade satisfatória, com menor incidência de efeitos colaterais. O objetivo do estudo foi avaliar a qualidade da analgesia e a incidência de efeitos colaterais de doses reduzidas de sufentanil subaracnóideo associados à bupivacaína hiperbárica em analgesia de parto.
MÉTODO: Foram estudadas prospectivamente 69 gestantes de termo em trabalho de parto. As gestantes foram aleatoriamente divididas em três grupos que receberam, no espaço subaracnóideo, a combinação de 2,5 mg de bupivacaína hiperbárica e 1 ml de solução fisiológica (Grupo Controle); 2,5 mg de bupivacaína hiperbárica e 2,5 µg de sufentanil (Grupo S2,5) ou 2,5 mg de bupivacaína hiperbárica e 5 µg de sufentanil (Grupo S5). A dor, de acordo com a escala analógico visual (EAV) de dor e a incidência de efeitos colaterais foram avaliadas a cada 5 minutos nos primeiros quinze minutos e a seguir a cada 15 minutos até o nascimento. O estudo terminava com o nascimento, ou quando a paciente solicitava medicação analgésica de resgate (EAV > 3 cm).
RESULTADOS: Os grupos S2,5 e S5 apresentaram maior duração de analgesia (67,2 ± 38,6 e 78,9 ± 38,7 minutos, respectivamente) e maior porcentagem de pacientes com analgesia efetiva (100% e 95,6%, respectivamente) que o grupo Controle, no qual a duração média de analgesia foi de 35,9 ± 21,6 minutos (p < 0,05) e a porcentagem de pacientes com analgesia efetiva foi de 69,6% (p < 0,05).
CONCLUSÕES: A adição de sufentanil à bupivacaína hiperbárica melhora a qualidade e prolonga a duração da analgesia. Quando associado a 2,5 mg de bupivacaína hiperbárica, não há vantagem de se administrar dose superior a 2,5 µg de sufentanil para alívio da dor do trabalho de parto.

Unitermos: ANALGESIA: parto; ANALGÉSICOS, Opióides: sufentanil; ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: combinada, peridural, subaracnóidea


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La adición de bupivacaína isobárica a dosis menores de sufentanil por vía subaracnóidea promueve analgesia de cualidad satisfactoria, con menor incidencia de efectos colaterales. El objetivo del estudio fue evaluar la calidad de la analgesia y la incidencia de efectos colaterales de dosis reducidas de sufentanil subaracnóideo asociados a bupivacaína hiperbárica en analgesia de parto.
MÉTODO: Fueron estudiadas prospectivamente 69 embarazadas de término en trabajo de parto. Las embarazadas fueron aleatoriamente divididas en tres grupos que recibieron, en el espacio subaracnóideo, la combinación de 2,5 mg de bupivacaína hiperbárica y 1 mL de solución fisiológica (Grupo Control); 2,5 mg de bupivacaína hiperbárica y 2,5 µg de sufentanil (Grupo S2,5) o 2,5 mg de bupivacaína hiperbárica y 5 µg de sufentanil (Grupo S5). El dolor, de acuerdo con la escala analógico visual (EAV) de dolor y la incidencia de efectos colaterales fueron evaluadas a cada 5 minutos en los primeros quince minutos y a seguir a cada 15 minutos hasta el nacimiento. El estudio terminaba con el nacimiento, o cuando la paciente solicitaba medicación analgésica de rescate (EAV > 3 cm).
RESULTADOS: Los grupos S2,5 y S5 presentaron mayor duración de analgesia (67,2 ± 38,6 y 78,9 ± 38,7 minutos, respectivamente) y mayor porcentaje de pacientes con analgesia efectiva (100% y 95,6%, respectivamente) que el grupo Control, en el cual la duración media de analgesia fue de 35,9 ± 21,6 minutos (p < 0,05) y el porcentaje de pacientes con analgesia efectiva fue de 69,6% (p < 0,05).
CONCLUSIONES: La adición de sufentanil a la bupivacaína hiperbárica mejora la calidad y prolonga la duración de la analgesia. Cuando asociado a 2,5 mg de bupivacaína hiperbárica, no hay ventaja de administrar dosis superior a 2,5 µg de sufentanil para alivio del dolor del trabajo de parto.


 

 

INTRODUÇÃO

O sufentanil é um opióide bastante utilizado em analgesia de parto pelo seu rápido início de ação e alta potência analgésica. Herman e col. 1 e Arkoosh e col. 2 demonstraram que a DE50 do sufentanil para analgesia de parto como droga única é 2,6 µg (dose necessária para se obter analgesia em 50% das pacientes) e que a DE95 é 8,9 µg (dose necessária para se obter analgesia em 95% das pacientes), quando administrado no espaço subaracnóideo.

Em analgesia de parto, é freqüente a associação do opióide com o anestésico local. O efeito aditivo e sinérgico dessas drogas permite que se obtenha melhor qualidade de analgesia, com menor incidência de efeitos colaterais 3.

Estudo dose-resposta da combinação do sufentanil com à bupivacaína isobárica mostra que quando associados à 2,5 mg de bupivacaína, a redução da dose de sufentanil subaracnóideo de 10 µg para 2,5 µg reduz a intensidade de prurido, sem prejudicar a qualidade da analgesia 4.

Nossa rotina em analgesia de parto tem sido a associação do sufentanil à bupivacaína hiperbárica no espaço subaracnóideo. A adição do sufentanil hipobárico à bupivacaína hiperbárica resulta em solução hiperbárica.

A baricidade das soluções anestésicas pode modificar de maneira significativa à dispersão dos agentes anestésicos no espaço subaracnóideo, produzindo efeitos clínicos distintos.

O objetivo deste estudo foi analisar a qualidade da analgesia e a incidência de efeitos colaterais proporcionadas pela administração de duas doses diferentes de sufentanil subaracnóideo associados à bupivacaína hiperbárica em analgesia de parto.

 

MÉTODO

Após a aprovação das Comissões de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e do Hospital e Maternidade Santa Joana, foi realizado estudo prospectivo, aleatório, duplamente encoberto, em 69 gestantes de termo, hígidas, em trabalho de parto, sem complicações obstétricas ou fetais.

Após monitorização com eletrocardioscópio, aparelho de pressão arterial não invasiva e oximetria de pulso, as pacientes receberam expansão volêmica com 250 ml de solução de Ringer com lactato. A técnica combinada raqui-peridural foi realizada com a paciente na posição sentada, no espaço L2-L3 ou L3-L4, utilizando-se a técnica de "agulha através de agulha", sendo que a solução anestésica foi administrada somente após a obtenção de refluxo passivo de líquor através do canhão da agulha. A passagem do cateter no espaço peridural foi realizada imediatamente a seguir. Após o término da punção, as pacientes foram colocadas em decúbito dorsal horizontal com deslocamento uterino para a esquerda. As soluções anestésicas utilizadas foram preparadas por anestesiologista que não estava envolvido com o atendimento da paciente.

No momento em que solicitaram analgesia, as pacientes foram aleatoriamente divididas em 3 grupos, que receberam no espaço subaracnóideo:

  • Grupo Controle (n = 23): 2,5 mg de bupivacaína a 0,5% hiperbárica associados a 1 ml de solução fisiológica;
  • Grupo S2,5 (n = 23): 2,5 µg de sufentanil associados a 2,5 mg de bupivacaína a 0,5% hiperbárica e 0,5 ml de solução fisiológica;
  • Grupo S5 (n = 23): 5 µg de sufentanil associados a 2,5 mg de bupivacaína a 0,5% hiperbárica.

A dor e os possíveis efeitos colaterais (náusea, vômito, prurido) foram avaliados no momento da realização da analgesia, a cada 5 minutos nos 15 primeiros minutos, e a seguir a cada 15 minutos até o nascimento.

A dor foi avaliada utilizando-se escala analógico-visual (EAV) de 0 a 10 cm (0 - ausência de dor e 10 - dor insuportável) por anestesiologista que desconhecia a que grupo pertencia a paciente.

Após os 15 minutos iniciais, em caso de dor maior que 3 cm, administrou-se bolus de 4 ml de concentrações crescentes de bupivacaína a 0,125% e a 0,25% a cada 15 minutos pelo cateter peridural até o controle da dor (dor menor que 3 cm).

O estudo encerrava-se no momento da primeira complementação analgésica através do cateter peridural ou no nascimento.

A análise estatística foi realizada com ANOVA (para comparação da idade, peso, altura, dilatação inicial e duração da analgesia entre os grupos), Kruskal-Wallis (EAV inicial e após quinze minutos da injeção subaracnóidea), Qui-quadrado (nascimento antes da necessidade de complementação) e teste Exato de Fisher (náusea, vômito, prurido e complementação nos 15 minutos iniciais), adotando como nível de significância p < 0,05.

 

RESULTADOS

Os grupos foram semelhantes em relação às variáveis antropométricas de idade, peso e altura (Tabela I) e em relação às médias de dilatação cervical inicial (Tabela II).

Os grupos que receberam sufentanil nas doses de 2,5 µg ou 5 µg apresentaram maior duração da analgesia e menor necessidade de complementação analgésica após os quinze minutos iniciais que o grupo Controle (Tabela II).

A figura 1 ilustra a porcentagem de pacientes com EAV menor que 3 cm em função do tempo. Nos grupos S2,5 e S5 houve maior número de nascimentos antes da necessidade de complementação analgésica quando comparados ao Controle (Figura 2).

Na instalação da analgesia, as médias de dor de acordo com a EAV eram semelhantes entre os três grupos. No entanto, observou-se que quinze minutos após a injeção inicial da solução anestésica no espaço subaracnóideo as médias de dor no grupo Controle foram significativamente maiores que as encontradas nos grupos que receberam o sufentanil nas doses de 2,5 e 5 µg (Figura 3).

Em relação aos efeitos colaterais, não houve diferença estatisticamente significativa na incidência de náusea e vômitos entre os grupos. A ocorrência de prurido leve foi maior nos grupos S2,5 e S5 que no grupo Controle. O prurido intenso ocorreu em duas pacientes do grupo S5, não havendo diferença estatisticamente significativa dessa variável entre os três grupos (Tabela III).

 

DISCUSSÃO

Nossos resultados demonstraram que a adição de sufentanil nas doses de 2,5 µg e 5 µg à bupivacaína hiperbárica no espaço subaracnóideo para analgesia de parto determina maior duração e melhor qualidade analgésica que a administração isolada do anestésico local. Estes dados estão de acordo com Wong e col. 4, que em estudo dose-resposta da combinação de opióide e anestésico local, também concluíram que a adição de diferentes doses de sufentanil (0,25; 5; 7,5 e 10 µg) à bupivacaína isobárica melhorava a qualidade e prolongava a duração da analgesia de parto.

A grande diferença entre estes dois estudos provavelmente está na baricidade das soluções anestésicas administradas no espaço subaracnóideo. A adição de 0,5 ou 1 ml de sufentanil (densidade = 0,9933 g.ml-1) a 0,5 ml de bupivacaína hiperbárica a 0,5% (densidade = 1,026 g.ml-1), a 20 ºC produz soluções hiperbáricas (densidade da solução = 1,002935 g.ml-1). Wong e col. 4; adicionando diferentes doses de sufentanil à bupivacaína isobárica, trabalharam com soluções hipobáricas.

Sabe-se que modificações nas baricidades das soluções anestésicas administradas no espaço subaracnóideo, especialmente do sufentanil, podem modificar de maneira significativa a dinâmica da dispersão das soluções anestésicas no interior do espaço subaracnóideo e, consequentemente, os seus efeitos clínicos 5.

Ferouz e col. 6 demonstraram que a adição de 1 ml de dextrose a 10% a 1 ml de sufentanil (10 µg.ml-1), produzindo, portanto, solução hiperbárica de sufentanil, determinava redução na ocorrência de efeitos colaterais do mesmo (principalmente de prurido intenso) e prejuízo na qualidade da analgesia. Sugeriram, portanto, que os efeitos colaterais dependiam da ação supra-espinhal dos opióides e que a ação analgésica dependia tanto da ação espinhal quanto da ação supra-espinhal.

Apesar de não ter sido comparada diretamente a eficácia analgésica de soluções hipo ou hiperbáricas contendo sufentanil e bupivacaína, provavelmente, neste estudo, eventuais prejuízos na qualidade de analgesia em decorrência da administração de sufentanil hiperbárico, tenham sido corrigidos pela associação com o anestésico local, já que ambas as drogas apresentam efeitos aditivo e sinérgico em relação à analgesia.

É nossa rotina administrar opióide associado ao anestésico local, já que em nosso meio a analgesia de parto freqüentemente é instalada no final do primeiro estágio e início do segundo estágio do trabalho de parto. Estudos anteriores demonstram que a utilização isolada de opióide subaracnóideo não é eficaz para aliviar a dor do trabalho de parto, especialmente à medida que a gestante se aproxima do segundo estágio do trabalho de parto 7-10.

Entretanto, vale à pena ressaltar que nesse estudo, a indicação da analgesia sempre foi baseada no momento de solicitação pela paciente e não na dilatação cervical. Embora a média da dilatação cervical no momento em que foi solicitada a analgesia estivesse em torno de 5 cm, ocorreu grande variabilidade individual (1 a 9 cm), o que reflete a variação individual de tolerância à dor no momento do trabalho de parto.

Optou-se por não realizar a dose-teste com 3 ml de lidocaína a 1,5% com epinefrina 1:200.000 imediatamente após a injeção da solução anestésica no espaço subaracnóideo e posterior passagem do cateter peridural como proposto por Wong e col. 4, já que a dose-teste poderia ter contribuído com a analgesia.

A dose-teste poderia melhorar a qualidade da analgesia de reduzidas doses de sufentanil e bupivacaína subaracnóidea por ação direta da lidocaína no espaço peridural ou de maneira indireta, interferindo na dinâmica da dispersão das soluções anestésicas recentemente injetadas e ainda não fixadas no interior do espaço subaracnóideo (efeitos de massa e de transmissão da pressão peridural para o espaço subaracnóideo).

Cardoso e col. 11, avaliando as modificações das pressões peridurais decorrentes da injeção do anestésico local em diferentes volumes e velocidades, mostraram que mesmo pequenos volumes como aqueles utilizados na dose-teste, quando injetados rapidamente, determinam picos prescritos no espaço peridural maiores que a administração de volumes maiores em velocidades menores.

Vale ainda ressaltar que a verificação momentânea do correto posicionamento do cateter peridural não garante a permanência do cateter no mesmo espaço por ocasião de manipulações futuras. Vários relatos de migração intravascular e subaracnóidea de cateteres peridurais previamente bem posicionados podem ser encontrados na literatura. Além disso, em analgesia de parto, complicações decorrentes da injeção intravascular de anestésico local por eventual posicionamento do cateter peridural no intravascular raramente ocorrem, pois o anestesiologista está trabalhando com doses e concentrações extremamente reduzidas de anestésico local.

Em relação aos efeitos colaterais, observou-se que a redução da dose de sufentanil de 5 para 2,5 µg não modificou a ocorrência de náusea, vômito, prurido leve, prurido intenso e nem a duração da analgesia. Esses dados estão de acordo com os encontrados por Wong e col. 4, que também não encontraram diferenças em relação às incidências de náusea, vômito, prurido e duração da analgesia após a administração de diferentes doses de sufentanil subaracnóideo (2,5; 5; 7,5 e 10 µg). Em ambos os estudos, as diferenças em relação às incidências de efeitos colaterais e duração da analgesia só foram encontradas entre os grupos que receberam analgesia com a combinação de sufentanil e bupivacaína quando comparados às observadas nos grupos controles, em que a analgesia de parto foi praticada somente com a utilização do anestésico local.

Entretanto, é importante salientar que o tamanho amostral não é suficiente para detectar possíveis diferenças entre as duas doses de sufentanil utilizadas. A análise de poder para as variáveis relacionadas a efeitos colaterais mostra que para se detectar diferença na ocorrência de prurido leve da ordem de 13% entre os dois grupos, seria necessário analisar grupos de 198 pacientes cada.

Observou-se ainda que o nascimento antes da necessidade de complementação peridural ocorreu em um número maior de pacientes nos grupos que receberam o sufentanil que no controle. Esse fato não necessariamente indica maior velocidade de dilatação cervical com o uso de sufentanil. Provavelmente, está relacionado à maior duração da analgesia nesses grupos em relação à observada no grupo controle.

Embora a depressão respiratória já tenha sido relatada com o uso de sufentanil subaracnóideo 12-14, neste estudo não foi identificado nenhum caso de depressão respiratória após o uso do sufentanil por essa via. Embora, também, o número de pacientes estudadas seja pequeno para se obter qualquer conclusão, provavelmente os fatores que contribuíram para a não ocorrência de tal complicação são: a não utilização de qualquer outra droga depressora do sistema nervoso central por via sistêmica; as soluções anestésicas foram preparadas partindo-se da solução mãe de sufentanil para uso espinhal que contém apenas 5 µg da droga por ml e não a partir da solução para uso venoso que contém 50 µg da droga por ml (evitam-se portanto eventuais erros de diluição); as doses de sufentanil utilizadas nesse estudo foram menores (2,5 e 5 µg) que as utilizadas nos casos em que a depressão respiratória foi encontrada (10 µg) e a utilização de soluções hiperbáricas, que provavelmente limita a dispersão cefálica das soluções no espaço subaracnóideo 6.

Concluindo, a associação de diferentes doses de sufentanil à bupivacaína hiperbárica por via subaracnóidea melhora a qualidade e aumenta a duração da analgesia de parto. Quando associado a 2,5 mg de bupivacaína hiperbárica, não há vantagem em se administrar dose de sufentanil superior a 2,5 µg.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência
Dra. Mônica Maria Siaulys Capel Cardoso
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255
8º andar PAMB - Divisão de Anestesiologia
05403-900 São Paulo, SP

Apresentado (Submitted) em 28 de abril de 2003
Aceito (Accepted) para publicação em 17 de julho de 2003

 

 

* Recebido do (Received from) Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e do Hospital e Maternidade Santa Joana