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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.54 no.2 Campinas Mar./Apr. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942004000200005 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Remifentanil versus dexmedetomidina como coadjuvantes de técnica anestésica padronizada em pacientes com obesidade mórbida*

 

Remifentanil versus dexmedetomidina como coadyuvantes de técnica anestésica de modelo en pacientes con obesidad mórbida

 

 

Eliana Cristina Murari Sudré, TSAI; Maria do Carmo SalvadorII; Giuseppina Elena BrunoII; Dalton Valentim VassalloIII; Gabriela Rocha LaurettiIV; Gilberto Neves Sudré FilhoV

IResponsável pelo CET/SBA AFECC - Hospital Santa Rita de Cássia, Mestre em Ciências Fisiológicas
IIMédica Assistente, Anestesiologista no Hospital Metropolitano
IIIProfessor Doutor do Programa de Pós-Graduação do Departamento de Ciências Fisiológicas da FMUFES e EMESCAM
IVProfessora Livre Docente do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor - FMRP-USP
VProfessor Titular da Disciplina de Sistemas Operacionais do Curso de Sistema de Informação da FAESA - Faculdades Integradas Espiritossantenses

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Comparou-se a ação de duas drogas coadjuvantes da anestesia, remifentanil e dexmedetomidina, na recuperação anestésica e na evolução do pH e da PaCO2, em pacientes com obesidade mórbida que foram submetidos à cirurgia de Capella.
MÉTODO: O estudo foi aleatório, prospectivo e duplamente encoberto. Noventa e dois pacientes foram designados a um de dois grupos e submetidos à técnica anestésica (geral/peridural) padronizada. O grupo Remifentanil (Grupo R) e o da Dexmedetomidina (Grupo D) receberam infusão contínua por via venosa destas drogas (0,1 µg.kg-1.min-1 e 0,5 µg.kg-1.h-1 peso ideal mais 30% para ambas) logo após a intubação traqueal. Os pacientes foram monitorizados com pressão arterial média invasiva, oximetria de pulso, EEG bispectral (BIS), capnografia, estimulador de nervo periférico e ECG. Foram avaliados: 1) diferentes tempos de recuperação anestésica (abertura dos olhos, reinicio da respiração espontânea, tempo de extubação traqueal, tempo para de alta da sala de recuperação pós-anestésica e hospitalar), 2) a evolução da gasometria arterial, e 3) analgesia pós-operatória.
RESULTADOS: Oitenta e oito pacientes foram avaliados. Os pacientes do grupo R apresentaram abertura ocular precoce (9,49 ± 5,61 min versus 18,25 ± 10,24 min, p < 0,0001), menor tempo para reiniciar a ventilação espontânea (9,78 ± 5,80 min versus 16,58 ± 6,07 min, p < 0,0001), e menor tempo para a extubação traqueal (17,93 ± 10,39 min versus 27,53 ± 13,39 min, p < 0,0001). Não houve diferença quanto ao tempo para alta anestésica (105,18 ± 50,82 min versus 118,69 ± 56,18 min) e para alta hospitalar (51,13 ± 6,37 horas versus 52,50 ± 7,09 horas). Os dois grupos apresentaram diminuição dos valores de pH e da PaO2 imediatamente após a extubação traqueal comparados com valores pré-operatórios, e que se manteve até a alta da SRPA. O grupo D apresentou valores maiores de PaCO2 após a extubação traqueal, comparados com valores pré-operatórios no mesmo grupo (p < 0,05), divergente do Grupo R;  41% dos pacientes do Grupo R e 60% do Grupo D (p < 0,02) requisitaram medicação analgésica de resgate no primeiro dia de pós-operatório.
CONCLUSÕES: Na população avaliada, a associação de remifentanil em técnica anestésica padronizada resultou em recuperação anestésica mais rápida, manutenção dos valores de PaCO2 durante o período pós-operatório imediato e menor consumo de analgésicos de resgate no período pós-operatório, quando comparada à dexmedetomidina.
Unitermos: ANALGÉSICOS, Opióides: remifentanil; DOENÇAS: obesidade mórbida; DROGAS, a2-agonista: dexmedetomidina


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Comparamos la acción de dos drogas coadyuvantes de la anestesia, remifentanil y dexmedetomidina, en la recuperación anestésica y en la evolución del pH y de la PaCO2, en pacientes con obesidad mórbida que fueron sometidos a cirugía de Capella.
MÉTODO: El estudio fue aleatorio, prospectivo y duplamente encubierto. Noventa y dos pacientes fueron designados a uno de dos grupos y sometidos a la técnica anestésica (general/peridural) de modelo. El grupo Remifentanil (Grupo R) y el de la dexmedetomidina (Grupo D) recibieron infusión continua por vía venosa de estas drogas (0,1 µg.kg-1.min-1 y 0,5 µg.kg-1.h-1 peso ideal más 30% para ambas) luego después de la intubación traqueal. Los pacientes fueron monitorizados con presión arterial media invasiva, oximetría de pulso, BIS, capnografia, estimulador de nervio periférico y electrocardiograma. Fueron evaluados: 1) diferentes tiempos de recuperación anestésica (abertura de los ojos, reinicio de la respiración espontanea, tiempo de extubación traqueal, tiempo para el alta de la sala de recuperación pos-anestésica y hospitalar), 2) la evolución de la gasometria arterial, y 3) analgesia pos-operatoria.
RESULTADOS: Ochenta y ocho pacientes fueron evaluados. Los pacientes del grupo R presentaron abertura ocular mas precoz (9,49 ± 5,61 min versus 18,25 ± 10,24 min, p < 0,0001), menor tiempo para reiniciar la ventilación espontanea (9,78 ± 5,80 min versus 16,58 ± 6,07 min, p < 0,0001), y menor tiempo para la extubación traqueal (17,93 ± 10,39 min versus 27,53 ± 13,39 min, p < 0,0001). No hubo diferencia cuanto al tiempo para el alta anestésica (105,18 ± 50,82 min versus 118,69 ± 56,18 min) y para el alta hospitalar (51,13 ± 6,37 horas versus 52,50 ± 7,09 horas). Los dos grupos presentaron disminución de los valores de pH y de la PaO2 inmediatamente después la extubación traqueal cuando comparados con los valores pre-operatorios, hasta la alta de la sala de recuperación pos-anestésica. El grupo D presentó valores mayores de PaCO2 después de la extubación traqueal, comparado con valores pre-operatorios en el mismo grupo (p < 0,05), divergente del Grupo R; 41% de los pacientes del Grupo R y 60% del Grupo D (p < 0,02) solicitaron medicación analgésica de rescate en el primer día de pos-operatorio.
CONCLUSIONES: En la población evaluada, la asociación de remifentanil en técnica anestésica de modelo resultó en recuperación anestésica mas rápida, manutención de los valores de PaCO2 durante el período pos-operatorio inmediato y menor consumo de analgésicos de rescate en el período pos-operatorio, cuando comparada a la dexmedetomidina.


 

 

INTRODUÇÃO

Pacientes obesos mórbidos apresentam alto risco para disfunção cardiopulmonar e mortalidade perioperatória devido à redução do volume pulmonar, à redução da complacência pulmonar e ao aumento do consumo de oxigênio, fatos estes responsáveis pela elevada incidência de atelectasia e hipoxemia 1. Os objetivos ideais da técnica anestésica incluem a recuperação anestésica rápida, mínima repercussão na função respiratória, permitindo a extubação precoce 1 e a realização de procedimentos fisioterápicos durante o período pós-operatório 2.

A inclusão na técnica anestésica de fármacos como o remifentanil e a dexmedetomidina que possibilitam o rápido retorno ao nível da consciência prévio e à recuperação da função respiratória, facilitaria a mobilização precoce aumentando a segurança do paciente portador de obesidade mórbida 1. O remifentanil resulta em despertar rápido devido a sua metabolização por esterases plasmáticas e teciduais, além de potencializar o efeito analgésico da morfina administrada por via espinhal 3. Previamente, foi demonstrado que o agonista a2-adrenérgico dexmedetomidina não interferiu com o padrão respiratório, proporcionando analgesia residual, sendo considerado seguro para administração contínua por via venosa 4,5.

O objetivo do estudo foi comparar a ação do remifentanil e da dexmedetomidina como coadjuvantes da técnica anestésica padronizada em pacientes com obesidade mórbida submetidos à cirurgia de Capella 6. Foram avaliados: 1) diferentes tempos de recuperação anestésica (abertura dos olhos, reinicio da respiração espontânea, extubação traqueal, tempo decorrido para a alta da sala de recuperação pós-anestésica e hospitalar), 2) a evolução da gasometria arterial (pH, PaO2 e PaCO2) durante o período perioperatório, e 3) avaliação da analgesia pós-operatória.

 

MÉTODO

O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética do Hospital Metropolitano de Vitória. Após consentimento livre e esclarecido para a participação na pesquisa, 92 pacientes com idades entre 18 e 65 anos, estado físico ASA III, ambos os sexos, com história de obesidade mórbida cujo índice de massa corporal (IMC) fosse superior ou igual a 40 kg.m-2 foram submetidos à cirurgia de Capella para tratamento da obesidade. O estudo foi prospectivo, aleatório e duplamente encoberto. A mesma equipe anestésica/cirúrgica participou de todos os casos.

Protocolo Pré-Operatório

Os cuidados pré-operatórios incluíram a colheita do hemograma, glicemia, tempo de tromboplastina parcial ativado (PTPA) e tempo de protrombina (TP), eletrocardiografia em doze derivações, radiografia ântero-posterior e perfil de tórax, endoscopia digestiva alta, ultrassonografia abdominal, ecocardiograma e provas de função pulmonar. Os valores da pressão arterial média foram avaliados por método não-invasivo, por três vezes consecutivas, a intervalos de 10 minutos. Os cuidados na noite anterior à intervenção cirúrgica incluíram medicação pré-anestésica por via oral (10 mg de metoclopramida, 150 mg de ranitidina ou 20 mg de omeprazol), e 40 mg de enoxaparina sódica por via subcutânea 1,7. As medicações por via oral foram novamente administradas duas horas antes do procedimento cirúrgico, acrescidas de 8 mg de ondansetron. Na sala pré-operatória foi obtido acesso venoso periférico com cateter 18G, e a artéria radial foi canulada com cateter 18G para monitorização da pressão arterial média. Neste ambiente foram coletadas duas amostras sangüíneas para avaliação da gasometria arterial, com o paciente deitado em decúbito dorsal e com o paciente sentado, recostado 45º.

Protocolo Intra-Operatório

Na sala de cirurgia a monitorização intra-operatória inicial constou de eletrocardiografia em 5 derivações, saturação arterial de oxigênio (SpO2) contínua e pressão arterial média invasiva. Foi instalado cateter peridural torácico (nível T11-T12), com o paciente sentado, respeitando o tempo médio de quinze horas (12 a 18 horas) após a administração por via subcutânea da enoxaparina. O correto posicionamento do cateter peridural foi verificado com a utilização de 2 ml de lidocaína a 1% com adrenalina. A administração lenta de 38 ml de ropivacaína a 0,375% acrescidos de 2 mg de cloridrato de morfina sem conservante foi realizada somente após a intubação traqueal e estabilização dos sinais vitais. Após oxigenação sob máscara facial com ventilação espontânea durante 3 minutos, foram administrados por via venosa 3 mg de brometo de rocurônio, 150 µg de fentanil, succinilcolina (1 mg.kg-1 de peso real) e propofol (2 mg. kg-1 de peso ideal mais 30% ou até que o BIS atingisse valores entre 30 e 40). A intubação traqueal foi realizada com pressão sobre a cartilagem cricóide e com o dorso elevado. A profundidade da hipnose foi monitorizada pela análise bispectral do EEG. A intensidade do bloqueio neuromuscular foi monitorizada através de estimulador de nervo periférico. Os pacientes foram ventilados artificialmente com pressão positiva. O volume corrente administrado foi de 7 ml.kg-1 de peso real, até o limite de 1000 ml de volume corrente, sendo admitida pressão intratraqueal inferior a 30 mmHg. Todos os pacientes receberam pressão positiva ao final da expiração (PEEP), valor 3 cmH2O e platô durante 25% do tempo inspiratório. O modo de ciclagem da fase inspiratória para a fase expiratória foi a volume. A PETCO2 (CO2 espirado) foi medida por capnografia e a freqüência respiratória ajustada para mantê-la em 38 ± 3 mmHg. Os pacientes receberam uma sonda vesical de demora para monitorização do volume de diurese. Foram administrados 25 a 50 mg de propofol em bolus sempre que o BIS indicasse superficialização da hipnose. Quaisquer efeitos adversos durante o período intra-operatório foram avaliados e tratados. Sulfato de efedrina (5 mg) estava disponível para controle da pressão arterial. A presença de dor, náusea e vômito no pós-operatório foi anotada e os eventos tratados.

Os Grupos de Estudo

Após a indução anestésica, 92 pacientes foram designados de modo prospectivo, aleatório e duplamente encoberto a um de dois grupos (n = 46). O grupo Remifentanil (Grupo R) recebeu remifentanil por infusão venosa contínua (0,1 µg.kg-1.min-1, peso ideal mais 30%). O grupo Dexmedetomidina (Grupo D) recebeu infusão contínua por via venosa do agonista a2-adrenérgico dexmedetomidina (0,5 µg.kg-1.h-1, peso ideal mais 30%). A equivalência das doses de remifentanil e dexmedetomidina utilizadas foi baseada em estudo preliminar realizado por nós, a fim de manter o consumo intra-operatório do agente anestésico inalatório sevoflurano semelhante entre os grupos. Todos os pacientes receberam sevoflurano na concentração inspirada de 0,5% a 1% em O2 (100%) para manter os valores de pressão arterial média em torno de 20% dos valores iniciais pré-operatórios. As bombas para infusão contínua de remifentanil e dexmedetomidina foram preparadas e conectadas ao paciente por um dos autores do trabalho, o qual ficou responsável pela verificação contínua do seu adequado funcionamento. Os seguimentos intra e pós-operatórios dos pacientes foi feito por outro anestesiologista, o qual desconhecia o fármaco infundido. O relaxamento muscular foi obtido com rocurônio (0,15 mg.kg-1.h-1, peso ideal) até o final do fechamento da aponeurose.

Avaliação dos Diferentes Momentos Propostos

Os momentos avaliados estão descritos no quadro I. Foram avaliados: 1) diferentes tempos de recuperação anestésica (abertura dos olhos, reinicio da respiração espontânea, extubação traqueal, tempo decorrido para a alta da sala de recuperação pós-anestésica e hospitalar) (Quadro I), e 2) a evolução da gasometria arterial (pH, PaO2 e PaCO2) durante o período perioperatório. Durante a realização do último ponto da aponeurose (Quadro I), simultaneamente com a descontinuação da droga em estudo (remifentanil ou dexmedetomidina) foi também interrompida a administração das outras drogas (rocurônio e sevoflurano). O M0 foi estabelecido como o tempo inicial para mensuração dos demais momentos, os quais estão descritos no quadro I. A partir do M0, os pacientes foram ventilados com O2 (100%) em sistema aberto. Quando houve indicação de reversão do bloqueio neuromuscular, este foi obtido com atropina (25 µg.kg-1 de peso ideal) e neostigmina (50 µg.kg-1 de peso ideal), por via venosa. Os critérios para extubação traqueal foram: 1) PETCO2 menor que 50 mmHg; 2) oximetria maior que 90% mmHg sem oxigênio adicional; 3) capacidade de sustentar a cabeça elevada por 10 segundos; 4) capacidade de protusão da língua; 5) capacidade de abrir os olhos sem o auxílio de musculatura acessória e 6) relação T4/T1 maior que 70%.

Todos os pacientes foram extubados ainda na sala de cirurgia e encaminhados para a Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA). Os critérios de alta da SRPA foram definidos como 4 avaliações consecutivas, a intervalos de 30 minutos, em que houvesse: a) saturação de O2, avaliada por oximetria de pulso maior que 90% sem oxigênio adicional; b) valor numérico da Escala Analógica Visual para dor menor que 4 cm; c) ausência de vômitos; d) diurese maior ou igual a 0,5 ml.kg-1.h-1, peso ideal; e) ausência de prurido ou prurido tolerável pelo paciente; f) escore 10 na escala de Aldrette e Kroulik e g) escore 2 na escala de Ramsay. O tempo até o momento da alta hospitalar foi livremente determinado pela equipe de cirurgiões, em que foram avaliados a capacidade de locomoção e de comunicação, os confortos respiratório e alimentar com a dieta proposta pela equipe cirúrgica, que foi semelhante para todos os pacientes.

Avaliação da Gasometria Arterial (pH, PaO2 e PaCO2)

No período pré-operatório, foram coletadas duas amostras sangüíneas para avaliar o pH, a PaO2 e a PaCO2; a) uma com o paciente deitado em decúbito dorsal, e b) outra com o paciente sentado (recostado a 45º). Logo após a extubação traqueal, foi colhida uma amostra de sangue arterial (coincidente com M3). Quando o paciente obteve condições de alta da SRPA, foi colhida outra amostra de sangue arterial (M4) com o paciente em decúbito dorsal, em posição semi-sentada e ventilação espontânea, respirando ar ambiente (FIO2:0,21).

Avaliação da Analgesia Pós-Operatória

A sensação de dor foi avaliada pela Escala Numérica Analógica Visual (EAV) de 10 cm. O extremo "zero" foi equivalente a "ausência de dor" e o extremo "dez", equivalente à "pior dor possível ou imaginável". Dor classificada como igual ou maior que 4 cm pela EAV foi tratada com 100 mg de cetoprofeno por via venosa, o qual foi subseqüentemente administrado a intervalos de 8 horas. Foi anotado o número de pacientes que necessitou de cetoprofeno durante as primeiras 24 horas de pós-operatório.

Análise Estatística

O número de pacientes por grupo foi definido pelo teste do poder estatístico estabelecido em 80%, sendo determinado o valor de alfa igual a 0,05. A normalidade da distribuição dos grupos foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilkings. A análise das características físicas dos grupos foi avaliada pelo teste Qui-quadrado para o sexo e t de Student para amostras independentes para os demais atributos. Utilizou-se Qui-quadrado para a avaliação da ocorrência de efeitos adversos e doenças concomitantes. O consumo de anestésico inalatório foi avaliado pelo teste t de Student para amostras independentes. Os valores da pressão arterial, de pulso, e os valores numéricos da EAV entre os grupos foram comparados utilizando-se Análise de Variância bi-caudal para medidas repetidas, seguida do teste de Honestidade e Significância de Tukey. Os diferentes tempos de recuperação e os valores da gasometria arterial entre os dois grupos foram avaliados pelo teste t de Student para amostras independentes. Os valores da gasometria arterial em um mesmo grupo foram avaliados pelo teste de Friedman, seguido pelo teste Wilcoxon para amostras pareadas. Os dados foram expressos como média ± desvio padrão, sendo que p < 0,05 foi considerado significante.

 

RESULTADOS

Oitenta e oito pacientes participaram da avaliação final. Quatro pacientes foram excluídos da avaliação final devido à provável falha de bloqueio e à falta de dados. Os valores pré-operatórios de pressão arterial média, hemograma, glicemia, TAP e PTTK, eletrocardiografia em doze derivações, radiografia ântero-posterior e perfil de tórax, endoscopia digestiva alta e ultrassonografia abdominal apresentaram perfis semelhantes entre os grupos. A análise das características físicas dos grupos está descrita na tabela I (p > 0,05).

O estado físico de todos os pacientes foi classificado como ASA III devido à obesidade mórbida. As principais comorbidades encontradas no conjunto dos pacientes foram similares e consistiram em diabetes, hipertensão arterial, hipotiroidismo, osteoporose, desgaste articular, tabagismo de cigarros, alergia, apnéia do sono, varizes em membros inferiores, disritmias cardíacas, dislipidemia, hérnia de hiato, uso regular de psicotrópicos, uso regular de medicações prescritas para perda de peso contendo anfetamina. As classificações de Mallampatti (Grupo R: 1,6 ± 0,88; Grupo D: 2 ± 1,07) e de Cormack (Grupo R: 1,45 ± 0,88; Grupo D: 1,61 ± 0,97) para a intubação traqueal foram semelhantes entre os grupos (p > 0,05). Os tempos para abertura dos olhos, reinício da ventilação espontânea e extubação traqueal foram menores para o Grupo R comparados ao Grupo D (p < 0,0001; Tabela II). Não houve, entretanto, diferença quanto ao tempo de permanência na SRPA ou para a obtenção da alta hospitalar (Tabela II).

O estado físico de todos os pacientes foi classificado como ASA III devido à obesidade mórbida. As principais comorbidades encontradas no conjunto dos pacientes foram similares e consistiram em diabetes, hipertensão arterial, hipotiroidismo, osteoporose, desgaste articular, tabagismo de cigarros, alergia, apnéia do sono, varizes em membros inferiores, disritmias cardíacas, dislipidemia, hérnia de hiato, uso regular de psicotrópicos, uso regular de medicações prescritas para perda de peso contendo anfetamina. As classificações de Mallampatti (Grupo R: 1,6 ± 0,88; Grupo D: 2 ± 1,07) e de Cormack (Grupo R: 1,45 ± 0,88; Grupo D: 1,61 ± 0,97) para a intubação traqueal foram semelhantes entre os grupos (p > 0,05). Os tempos para abertura dos olhos, reinício da ventilação espontânea e extubação traqueal foram menores para o Grupo R comparados ao Grupo D (p < 0,0001; Tabela II). Não houve, entretanto, diferença quanto ao tempo de permanência na SRPA ou para a obtenção da alta hospitalar (Tabela II).

O tempo de cirurgia foi semelhante nos dois grupos (213 ± 63 min e 210 ± 55 min para o Grupo R e Grupo D, respectivamente, p > 0,05). O consumo do anestésico inalatório (ml/hora) também foi semelhante entre os grupos (Grupo R: 5,04 ± 1,33; Grupo D: 4,6 ± 1,12; p > 0,05). As variações perioperatórias do pH foram similares nos dois grupos (Tabela III).

Ambos os grupos apresentaram diminuição semelhantes dos valores de pH nos momentos 3 (após a extubação traqueal) e 4 (momento da alta da SRPA), comparados aos valores pré-operatórios (Tabela III). Os valores da PaO2 foram semelhantes nos dois grupos, nos diferentes momentos. Os pacientes dos dois grupos apresentaram decréscimo da PaO2 logo após a extubação traqueal (M3) e no momento de alta da SRPA (M4), comparados aos valores pré-operatórios na posição sentada e em decúbito dorsal (p < 0,05). Outras comparações feitas nos vários momentos no mesmo grupo não indicaram diferenças (Tabela IV). A PaO2 nos momentos 3 e 4 dos dois grupos foram menores quando comparados ao pré-operatório, recostado (p < 0,02) e pré-operatório em decúbito dorsal (p < 0,01) em cada respectivo grupo. Outras comparações em um mesmo grupo não revelaram diferenças (p > 0,05). Os valores da PaCO2 foram semelhantes entre os dois grupos nos diferentes tempos (Tabela V). Não houve diferença nos valores da PaCO2 entre os diferentes momentos do Grupo R (Tabela V). Entretanto, houve aumento do valor da PaCO2 (45,8 ± 4,7 mmHg) imediatamente após a extubação traqueal no Grupo D, comparados com valores pré-operatórios no mesmo grupo (42 ± 4,9 mmHg e 42,6 ± 3,8 mmHg, (p < 0,05; Tabela V).

No período pós-operatório, 8 pacientes do Grupo R e 5 pacientes do Grupo D apresentaram episódios de vômito (p > 0,05) e 11 pacientes do Grupo R e 8 pacientes do Grupo D queixaram-se de prurido (p > 0,05). Dezoito pacientes do Grupo R (40%) e 24 pacientes do Grupo D (54%) necessitaram medicação analgésica de resgate durante as primeiras 24 horas do período pós-operatório (p < 0,02).

 

DISCUSSÃO

Os resultados obtidos demonstraram que os pacientes que receberam remifentanil por via venosa apresentaram abertura ocular precoce, menor tempo para reiniciar a ventilação espontânea e menor tempo para a extubação traqueal, comparados aos pacientes que receberam dexmedetomidina segundo a padronização do estudo. Entretanto, não houve diferença quanto ao tempo de alta anestésica e ao tempo de alta hospitalar.

No estudo proposto, os pacientes receberam anestesia geral associada ao bloqueio peridural com ropivacaína e morfina. Para diminuir o risco de complicações respiratórias durante o período pós-operatório, deve-se considerar uma técnica anestésica que permita uma rápida recuperação da consciência e da ventilação espontânea, incluindo drogas anestésicas e bloqueadores neuromusculares de curta duração, que permita o início precoce da fisioterapia respiratória, em especial a respiração incentivada em paciente colaborador. Com esta mesma finalidade, deve-se considerar a obtenção de analgesia precoce e eficaz, sendo uma alternativa satisfatória a utilização de morfina por via peridural. O sevoflurano foi o agente inalatório de escolha, por apresentar recuperação anestésica e alta hospitalar mais rápidas comparado ao isoflurano em pacientes obesos mórbidos 8,9. A associação da anestesia geral por via venosa e do bloqueio peridural pode resultar em melhora da qualidade de analgesia pós-operatória e redução significante da incidência de falência respiratória, quando comparados a pacientes que receberam apenas anestesia por via venosa 10.

As doses de dexmedetomidina e remifentanil utilizadas foram embasadas em dados da literatura 11. Apesar de estudos farmacocinéticos do remifentanil demonstrarem que a dose administrada por via venosa deve ser baseada no peso ideal dos pacientes obesos 12, no estudo em questão optou-se por somar 30% do peso ideal calculado. Esta decisão foi baseada em estudo preliminar realizado em nosso grupo, com a finalidade de manter o consumo intra-operatório do sevoflurano semelhante entre os grupos, como demonstrado pelos resultados obtidos. O aumento da dose de remifentanil em 30% não prolongou o tempo para a abertura dos olhos, para o reinicio da ventilação espontânea ou para a extubação traqueal, comparado ao grupo que recebeu dexmedetomidina. Anteriormente foi demonstrado que a monitorização da hipnose com o índice bispectral, realizada rotineiramente em pacientes portadores de obesidade mórbida em nosso serviço, resultou em diminuição da quantidade de anestésicos necessária para manter o plano anestésico adequado 13. Apesar do rápido início de ação e do metabolismo dos fármacos utilizados como adjuvantes (remifentanil e dexmedetomidina) favorecerem o controle do nível de profundidade anestésica, o controle da dor aguda pós-operatória deve ser empregado simultaneamente. Assim, todos os pacientes receberam 2 mg de morfina por via peridural, como parte do protocolo.

Os dados obtidos revelaram que 40% dos pacientes do Grupo R comparados a 54% do Grupo D necessitaram medicação analgésica de resgate durante o período pós-operatório imediato, refletindo um melhor efeito analgésico somatório de dois opióides diferentes (remifentanil por via venosa e morfina por via peridural), comparados ao efeito final analgésico da dexmedetomidina somado à morfina peridural, na população avaliada. Indagações sobre se o aumento da dose de morfina peridural alteraria estes dados merecem futuras avaliações. A associação de morfina por via espinhal ao remifentanil por via venosa contínua parece ser uma alternativa promissora para o controle da dor 14. Foi demonstrado anteriormente que a concentração plasmática de remifentanil, quando havia 50% de probabilidade de analgesia adequada para pacientes submetidos a procedimentos por via abdominal, foi 30% maior no sexo feminino e dependeu do tipo de procedimento cirúrgico 15. Entretanto, em nosso estudo, as populações foram semelhantes em relação à distribuição do sexo e todos os pacientes foram submetidos à mesma técnica cirúrgica e pela mesma equipe cirúrgica, o que minimizaria estes fatores na evolução pós-operatória dos pacientes.

Em relação à gasometria arterial, os dois grupos apresentaram diminuição do pH e da PaO2 imediatamente após a extubação traqueal, o que foi mantido até o momento de alta da sala de recuperação pós-anestésica, demonstrando que o agente anestésico utilizado não teve influência sobre a hipoxemia pós-operatória. Nos pacientes com obesidade mórbida, a ocorrência de hipoxemia pós-operatória é um evento esperado, já que ocorrem: 1) aumento do consumo de O2 e maior produção de CO2; 2) diminuição dos volumes pulmonares, principalmente da capacidade residual funcional (CRF) às expensas da redução do volume de reserva expiratório; 3) diminuição da complacência pulmonar total e da eficácia dos músculos respiratórios; 4) aumento do trabalho respiratório e 5) aumento da capacidade de fechamento das vias aéreas, o que favorece a aparição de alterações na relação ventilação-perfusão com aumento do curto-circuito intrapulmonar. Segundo Eichenberger 15, pacientes com obesidade mórbida já apresentam atelectasia no dia da cirurgia antes que qualquer droga anestésica tenha sido administrada. A cirurgia abdominal alta predispõe à maior repercussão sobre a mecânica ventilatória, resultando em decréscimo dos volumes e capacidades pulmonares, principalmente na capacidade vital e a na CRF, que se mantém durante 10 a 14 dias. Embora existam trabalhos demonstrando que 75% dos pacientes com obesidade mórbida apresentam PaO2 inferior a 60 mmHg nas primeiras 24 horas do pós-operatório da cirurgia de derivação gástrica 16, em nosso estudo o menor valor médio da PO2 foi de 69 ± 10 mmHg, medido no Grupo R, logo após a extubação traqueal. Duas horas após, os valores da PO2 no mesmo grupo estavam na faixa de 78 ± 17 mmHg. Embora este valor médio da PaO2 ainda fosse estatisticamente diferente do valor médio pré-operatório (90 ± 20 mmHg), clinicamente não causou repercussão no tempo para que os pacientes do Grupo R alcançassem os critérios pré-estabelecidos para obterem alta da SRPA. Estes resultados não coincidem com os de Melero e col. 17, que compararam os efeitos do isoflurano, fentanil e halotano sobre a qualidade da recuperação pós-anestésica (tempo decorrido para o despertar e para a extubação, além da evolução da gasometria arterial) de obesos mórbidos. Independentemente do agente utilizado, estes autores observaram grave diminuição e duradoura da PaO2, a qual não retornou, até o sétimo dia, aos valores pré-operatórios. Em nosso estudo o peso, o IMC e a espirometria pré-operatórios não foram fatores preditivos do desenvolvimento de hipoxemia pós-operatória. A diminuição da CRF e a relação entre a capacidade de fechamento e a CRF são os índices que melhor se relacionam com a aparição de hipoxemia pós-operatória.

Os pacientes com obesidade mórbida apresentam alterações anátomo-fisiológicas que aumentam os riscos anestésico e cirúrgico. A incidência de mortalidade pós-anestésica é 20% maior na população obesa. A morbidade pós-operatória também é mais elevada, sendo descritos 50% de incidência de síndrome da apnéia do sono, 5% de atelectasia pulmonar e 5% a 12% de embolia pulmonar aguda 1. A redução dos volumes e da complacência pulmonares e o aumento do consumo de oxigênio são responsáveis pela incidência elevada de atelectasias e hipoxemia 1,2,16 no período pós-operatório. Durante a indução da anestesia de obesos mórbidos pode ocorrer hipóxia devido à dessaturação rápida 1, sendo a técnica para a intubação traqueal com a utilização de succinilcolina e propofol baseada em estudos anteriores 18. Diversos estudos têm igualmente demonstrado a influência da posição, do tipo de incisão cirúrgica, do deslocamento do diafragma em sentido cefálico e da colocação de faixas compressivas sobre a intensidade de hipoxemia pós-operatória. Em nosso estudo não houve alteração no valor médio da PaCO2 nos pacientes do Grupo R em qualquer das medições do pós-operatório e houve aumento transitório da PaCO2 nos pacientes que receberam dexmedetomidina. Este aumento se deve, provavelmente, a um efeito sedativo do fármaco e não a efeito depressor respiratório, uma vez que agonistas a2-adrenérgicos não causam depressão respiratória por si só e não potencializam o efeito depressor respiratório da morfina 19. Outros autores encontraram aumento significativo da PaCO2 no pós-operatório imediato, que começou a se normalizar a partir da terceira hora e atingiu valores semelhantes aos do pré-operatório apenas ao fim das primeiras 24 horas 17.

Em relação ao tempo de alta hospitalar, o Royal College of Surgeons (1992) descreveu guias para o manuseio de pacientes obesos. Foi considerado que, na presença de IMC superior a 30, o caso não deveria ser conduzido como cirurgia ambulatorial 20. Em nosso estudo, o tempo de alta hospitalar foi semelhante entre os dois grupos, variando entre 2 e 3 dias. Outros estudos relatam um tempo médio de alta hospitalar de 5 dias em cirurgias por videolaparoscopia para correção da obesidade mórbida 21 e 15 dias para cirurgias abertas 22.

Em conclusão, a administração de remifentanil por via venosa contínua ofereceu 8 a 10 minutos de vantagem sobre a infusão de dexmedetomidina nos tempos de abertura ocular, reinicio da respiração espontânea e realização da extubação orotraqueal em pacientes obesos mórbidos sob técnica anestésica padronizada. Apesar de estatisticamente significante, 8 a 10 minutos não tiveram repercussão clínica importante, uma vez que os tempos de alta da SRPA e hospitalar foram semelhantes entre os grupos. Entretanto, o grau de analgesia oferecido pela associação de remifentanil, demonstrou uma vantagem adicional e que poderia repercutir positivamente na evolução pós-operatória.

 

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Endereço para correspondência
Dra. Eliana Cristina Murari Sudré
Rua Prof. Elpídio Pimentel 51/302
29066-060 Vitória, ES
E-mail: eliana@sudre.com.br

Apresentado (Submitted) em 12 de março de 2003
Aceito (Accepted) para publicação em 10 de julho de 2003

 

 

* Recebido do (Received from) Hospital Metropolitano, Laranjeiras. Serra, ES