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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.54 no.2 Campinas Mar./Apr. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942004000200010 

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Conduta anestésica em balneoterapia de pacientes queimados: avaliação prospectiva de 2852 procedimentos*

 

Conducta anestésica en balneoterapia de pacientes quemados: evaluación prospectiva de 2852 procedimientos

 

 

Fernando Antônio de Freitas Cantinho, TSAI; Fernando Guedes SantosII; Antônio Carlos Pereira da Silva, TSAIII

IInstrutor do Centro de Ensino e Treinamento do Hospital do Andaraí
IIAnestesiologista do Hospital do Andaraí
IIIChefe da Clínica de Anestesiologia e Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital do Andaraí

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A analgesia profunda no paciente queimado, que necessita de cuidados diários das lesões, constitui um campo de atuação do anestesiologista em que as referências de conduta ainda são muito escassas. O objetivo deste estudo foi avaliar a conduta anestésica em balneoterapia de pacientes queimados em 2852 procedimentos.
MÉTODO: Foi realizada avaliação prospectiva das alternativas de analgesia e sedação empregadas por anestesiologistas, no período de 1 ano. Idade, peso, sexo, superfície corporal queimada (SCQ), drogas e doses empregadas, duração, monitorização, número de procedimentos por paciente e complicações foram registrados. Para a análise dos resultados, a amostra foi dividida em grupos: grupo A, com idade até 10 anos; grupo B, 11 a 17 anos; grupo C, 18 a 65 anos; grupo D, acima de 65 anos e os dados foram comparados.
RESULTADOS: Foram 2852 procedimentos realizados em 134 pacientes. No grupo A, foram 743 procedimentos em 42 pacientes; no grupo B, 354 procedimentos em 16 pacientes; no grupo C, 1573 procedimentos em 68 pacientes; no grupo D, 182 procedimentos em 8 pacientes. Em toda a amostra, a S(+)-cetamina por via venosa, como agente único, foi usada em 116 casos. A S(+)-cetamina, associada ao midazolam, por via venosa, foi usada em 631 casos. A S(+)-cetamina, associada ao midazolam e ao fentanil, por via venosa, foi usada em 1562 casos. A S(+)-cetamina por via muscular, como agente único, foi empregada em 188 casos, sendo 173 no grupo A. O propofol foi associado em outros 149 casos. A cetamina racêmica foi usada em mais 142 casos. O alfentanil, como alguns outros agentes, foi pouco usado. A duração dos procedimentos foi de 29,3 ± 10,6 minutos; maior peso e SCQ se correlacionaram com aumento significante da duração. Houve 30 casos de diminuição da SpO2 abaixo de 90%, sendo 3 casos (0,59%) no subgrupo que recebeu S(+)-cetamina e midazolam por via venosa, e 24 casos (1,93%) no que recebeu S(+)-cetamina, midazolam e fentanil pela mesma via (p = 0,039). Houve um caso de parada cardíaca em paciente moribundo, que foi recuperado, prosseguindo-se o banho até o final.
CONCLUSÕES: A S(+)-cetamina, o midazolam e o fentanil foram os agentes mais empregados, sendo a S(+)-cetamina o principal agente. As técnicas anestésicas empregadas mostraram-se seguras e eficazes.

Unitermos: ANESTESIA; DOENÇAS; queimadura; TERAPÊUTICA: balneoterapia


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La analgesia profunda en el paciente quemado, que necesita de cuidados diarios de las lesiones, constituye un campo de actuación del anestesiologista en que las referencias de conducta aun son muy escasas. El objetivo de este estudio fue evaluar la conducta anestésica en balneoterapia de pacientes quemados en 2852 procedimientos.
MÉTODO: Fue realizada evaluación prospectiva de las alternativas de analgesia y sedación utilizadas por anestesiologistas, en el período de 1 año. Edad, peso, sexo, superficie corporal quemada (SCQ), drogas y dosis utilizadas, duración, monitorización, número de procedimientos por paciente y complicaciones, fueron registradas. Para la análisis de los resultados, la muestra fue dividida en grupos: grupo A, con edad hasta 10 años; grupo B, 11 a 17 años; grupo C, 18 a 65 años; grupo D, mayores de 65 años, los datos fueron comparados.
RESULTADOS: Fueron 2852 procedimientos realizados en 134 pacientes. En el grupo A, fueron 743 procedimientos en 42 pacientes; en el grupo B, 354 procedimientos en 16 pacientes; en el grupo C, 1573 procedimientos en 68 pacientes; en el grupo D, 182 procedimientos en 8 pacientes. En toda la muestra, la S(+)-cetamina por vía venosa, como agente único, fue usada en 116 casos. La S(+)-cetamina, asociada al midazolam, por vía venosa, fue usada en 631 casos. La S(+)-cetamina, asociada al midazolam y al fentanil, por vía venosa, fue usada en 1562 casos. La S(+)-cetamina por vía muscular, como agente único, fue utilizada en 188 casos, siendo 173 en el grupo A. El propofol fue asociado en otros 149 casos. La cetamina racémica fue usada en más 142 casos. El alfentanil, como algunos otros agentes, fue poco usado. La duración de los procedimientos fue de 29,3 ± 10,6 minutos; mayor peso y SCQ se correlacionaron con el aumento significante de la duración. Hubo 30 casos de disminución de la SpO2 abajo de 90%, siendo 3 casos (0,59%) en el subgrupo que recibió S(+)-cetamina y midazolam por vía venosa, y 24 casos (1,93%) en el que recibió S(+)-cetamina, midazolam y fentanil por la misma vía (p = 0,039). Hubo un caso de parada cardíaca en paciente moribundo, que fue recuperado, prosiguiéndose el baño hasta el final.
CONCLUSIONES: La S(+)-cetamina, el midazolam y el fentanil fueron los agentes más utilizados, siendo la S(+)-cetamina el principal agente. Las técnicas anestésicas utilizadas se mostraron seguras y eficaces.


 

 

INTRODUÇÃO

O cuidado da ferida do paciente grande queimado constitui, na maioria das vezes, um desafio no que se refere a analgesia e a sedação necessárias. Trata-se de uma lesão considerada entre aquelas que produzem o maior grau de estimulação dolorosa. Esta lesão atua como importante meio para o crescimento de microrganismos. Além disso, a ferida está estabelecida em pacientes que, além de outras possíveis doenças sistêmicas associadas, têm complexas alterações fisiopatológicas inerentes à queimadura em si. As alterações fisiopatológicas condicionam mudanças em parâmetros farmacocinéticos. Admite-se que diante destas alterações, a dose de analgésicos no queimado deverá ser definida individualmente, caso-a-caso 1.

A limpeza regular da ferida é essencial para a boa evolução do paciente queimado. Todavia, a dor provocada em tal procedimento ultrapassa quase sempre o limite do que é suportável com analgesia superficial. A manifestação de intensa dor desconcentra ou inibe aquele que realiza a limpeza. Conseqüentemente, a limpeza não alcança a melhor eficácia. É compreensível a maior atenção conferida à analgesia da criança queimada, mas é um grave equívoco o entendimento de que a dor da limpeza no adulto deva ser suportada apenas sob analgesia superficial. O cuidado necessário para a devida limpeza da ferida necessita a aplicação de analgésicos potentes, não obstante a idade do paciente.

Em nosso hospital, por solicitação da equipe do Centro de Tratamento de Queimados (CTQ), a Clínica de Anestesiologia passou a participar diariamente das sessões de balneoterapia, atuando na sedação e analgesia durante os procedimentos, desde outubro de 1999. Buscando referências para orientar nossa conduta, constatamos que havia importante lacuna na literatura médica. Observamos, ainda, ser praticamente impossível o emprego regular de monitorização obrigatória como, por exemplo, o cardioscópio.

Diante do elevado número de procedimentos que passamos a conduzir, na ausência de pesquisa similar nas diferentes bases de dados consultadas, desenvolvemos projeto para avaliar em caráter prospectivo, pelo período de um ano, as alternativas técnicas que viessem a ser utilizadas. O objetivo deste trabalho foi avaliar a conduta anestésica em 2852 procedimentos balneoterápicos de pacientes queimados.

 

MÉTODO

Após aprovação da Comissão de Ética foram avaliados, no período de 01 de junho de 2001 a 31 de maio de 2002, todos os procedimentos de balneoterapia realizados no CTQ. No início do período, comunicamos aos médicos da Clínica de Anestesiologia que o projeto estava em curso, solicitando cuidado especial na confecção das fichas de anestesia que serviriam como fonte de dados. Não houve por parte dos autores qualquer interferência na indicação das técnicas empregadas por outros anestesiologistas da Clínica. Semanalmente, a ficha de papel era transcrita em uma ficha eletrônica desenvolvida no programa Epi-Info 6. Eventualmente, dúvidas referentes à leitura da ficha de papel podiam ser esclarecidas com o colega que a redigiu. Foram registrados idade, peso, sexo, superfície corporal queimada (SCQ), drogas e doses empregadas, duração, monitorização, número de procedimentos por paciente e complicações. No primeiro semestre de observação, registraram-se apenas as doses totais empregadas durante a balneoterapia; no segundo semestre, passou-se a registrar também as doses iniciais, ou seja, aquelas que permitiam o início da limpeza das feridas.

A balneoterapia consiste em procedimentos realizados em sala própria do CTQ, onde dispõe-se de oxímetro de pulso e material de assistência ventilatória para uso regular. O sensor do oxímetro é preferencialmente pediátrico, o que favorece a sua proteção contra água e anti-sépticos com um dedo cortado de luva. O cardioscópio e o desfibrilador ficam disponíveis para uso em casos específicos. A balneoterapia é realizada em mesas de aço inoxidável. Os procedimentos são realizados no período matutino, estando o paciente em jejum desde a noite anterior. Chegando o paciente à mesa de banho, observa-se o seu estado geral e trocam-se informações pertinentes com a equipe do Centro de Queimados quanto ao quadro clínico atual. Procede-se à verificação do acesso venoso e à aplicação do sensor do oxímetro. O banho e a limpeza das feridas são realizados pela enfermagem, sob supervisão da equipe médica. Antes do início da administração de drogas, muitas vezes até a higiene bucal é realizada na mesa de banhos. Empregam-se a aplicação de solução anti-séptica e a escovação em todo o corpo, não ficando restritas às áreas queimadas. Comumente, são realizados pequenos desbridamentos pelos cirurgiões. Como estes desbridamentos podem ser freqüentes, evitam a necessidade de grandes desbridamentos em sala cirúrgica. Eventualmente, procedimentos como troca de acesso venoso superficial ou profundo, retirada de pontos de auto-enxertia, drenagem de abscessos, entre outros, são associados ao banho.

Para avaliação dos resultados, a amostra foi dividida em quatro grupos de acordo com a idade: grupo A - até 10 anos; grupo B - 11 a 17 anos; grupo C - 18 a 65 anos; grupo D - acima de 65 anos. A Análise de Variância (ANOVA) foi empregada na comparação de valores paramétricos e o Qui-quadrado para comparação dos dados não-paramétricos. Foi estabelecido como significante o valor de p < 0,05.

 

RESULTADOS

Foram estudados 2852 procedimentos realizados em 134 pacientes. A distribuição por idade encontra-se representada na tabela I. Os extremos de idade foram de 4 meses e 89 anos.

Houve grande variação no número de procedimentos a que cada paciente foi submetido (21,1 ± 19,1; extremos: 1 - 102 procedimentos/paciente; mediana = 15,5). Participaram na condução da analgesia e sedação, 41 anestesiologistas e 19 médicos em especialização.

A duração média dos procedimentos em toda a amostra e em cada grupo de idade encontra-se na tabela I. A duração no grupo A (24,2 ± 9 minutos) foi menor que no grupo B (28,8 ± 9,8 minutos). A duração no grupo B foi menor que no grupo C (31,6 ± 10,6 minutos). Entre os grupos C e D (31,1 ± 9,7 minutos) a duração foi equivalente. A tabela I apresenta, ainda, a extensão de SCQ em cada grupo de idade. A figura 1 assinala correlação significante em toda a amostra entre a maior extensão de SCQ com o aumento da duração do procedimento. Na figura 2, apesar da menor inclinação da linha de regressão, define-se haver significante correlação entre o aumento do peso com o aumento da duração.

O objetivo básico da sedação e analgesia foi manter o paciente sem dor e tranqüilo durante o procedimento; a hipnose não foi obrigatória. Com o emprego da cetamina a abertura ocular e a fala foram freqüentes.

A S(+)-cetamina por via venosa, como agente único, foi empregada em 116 procedimentos, sendo 93 no grupo A. A dose inicial foi 1,608 ± 1,084 mg.kg-1 e a total 2,162 ± 1,170 mg.kg-1.

A associação midazolam e S(+)-cetamina por via venosa foi empregada em 631 procedimentos; a tabela II apresenta as doses utilizadas nos diferentes grupos de idade. A associação de midazolam, S(+)-cetamina e fentanil por via venosa foi empregada em 1562 procedimentos; as doses encontram-se na tabela III. A S(+)-cetamina como agente único por via muscular foi utilizada em 186 procedimentos, sendo 173 no grupo A; sua dose foi de 4,3 ± 1,5 mg.kg-1. O propofol foi associado a diferentes combinações de fármacos em 149 procedimentos, sendo sua dose total de 2,3 ± 1,6 mg.kg-1.

A cetamina racêmica foi usada em 142 procedimentos. Quando associada ao midazolam (n = 48), as doses empregadas foram equivalentes àquelas da associação S(+)-cetamina e midazolam. Quando associada ao midazolam e ao fentanil (n = 88), houve doses maiores de midazolam (p = 0,0006), de fentanil (p = 0,06) e de cetamina racêmica comparada à forma isomérica (p = 0,01).

Comparando o grupo que recebeu a associação midazolam e S(+)-cetamina por via venosa com o grupo que recebeu midazolam, S(+)-cetamina e fentanil pela mesma via, observou-se que o fentanil permitiu o emprego de doses menores de midazolam e de S(+)-cetamina.

O alfentanil foi usado em 17 procedimentos em substituição ao fentanil. Outras drogas empregadas foram o haloperidol (3 casos), droperidol (2 casos) e a meperidina (2 casos). A dipirona, visando analgesia pós-operatória, foi empregada em 1344 procedimentos (dose = 34,1 ± 10,6 mg.kg-1).

A oximetria de pulso foi registrada em 2233 procedimentos (78,3% dos casos). Ocorreram 30 casos de depressão respiratória: 2 casos de apnéia e 28 de diminuição persistente da SpO2 abaixo de 90%, necessitando de oxigênio sob máscara facial. Entre 504 procedimentos monitorizados com o oxímetro, em que se utilizou a associação midazolam e S(+)-cetamina por via venosa, houve 3 casos de depressão respiratória (0,59%). Entre 1238 procedimentos monitorizados com o oxímetro, em que se utilizou a associação midazolam, S(+)-cetamina e fentanil por via venosa, ocorreram 24 casos de depressão respiratória (1,93%). Esses grupos foram homogêneos quanto às outras variáveis como idade, peso, duração do procedimento, superfície corporal queimada e sexo. O acréscimo do fentanil demonstrou correlação significante com a maior incidência de depressão respiratória (p = 0,039).

Um paciente masculino de 14 anos, com 22% de SCQ, submetido a 35 sessões de balneoterapia, apresentou em 11 sessões um quadro de rubor no tronco, face e/ou pescoço. Buscando identificar o agente causador da possível reação alérgica, sessão após sessão era suprimido ora o midazolam, ora a S(+)-cetamina, ora o fentanil. Não foi possível caracterizar nenhum dos três agentes como causador. A reação também não era causada pelo anti-séptico, pois ocorria antes do seu emprego. A reação era localizada, sem efeito sistêmico associado. O paciente teve boa evolução recebendo alta hospitalar sem que a causa do fenômeno fosse identificada.

Houve um caso de parada cardíaca em paciente de 53 anos, com 63% de SCQ. As drogas utilizadas foram o midazolam e a S(+)-cetamina por via venosa. Durante o procedimento, o oxímetro não foi eficaz em registrar a onda de pulso e a parada cardíaca se estabeleceu 30 minutos após o início da analgesia. O paciente foi reanimado, continuando o procedimento até o final. Evoluiu para óbito três dias após. Em nenhum outro procedimento houve depressão respiratória que determinasse a necessidade de intubação traqueal.

 

DISCUSSÃO

Entre as diferentes bases de dados consultadas (Medline, Ovid, LILACS, SciELO, Biblioteca Cochrane), encontramos importante escassez quanto à melhor descrição das técnicas anestésicas empregadas para a balneoterapia do queimado. Acupuntura 2, massagem 3, hipnose ou outras abordagens psicológicas 4-8 são alternativas não-farmacológicas descritas. Alfentanil 9,10, midazolam 11, propofol 12,13, sevoflurano 14 e, com maior destaque, a cetamina 13,15-17, são fármacos empregados, quase sempre em associação.

As sessões são diárias e, por conseguinte, a supressão de uma alimentação poderia influenciar desfavoravelmente o suporte nutricional destes pacientes. Assim, há a preocupação de que o paciente possa se alimentar minutos após a balneoterapia, o que tem sido possível com as técnicas que temos empregado.

A cetamina apresenta quatro características que a torna um agente de alto valor na balneoterapia: (1) potente analgésico, (2) depressão respiratória mínima ou ausente, (3) dispensa dispositivos complexos para sua administração, necessitando apenas de seringa e agulha, (4) rápido início de ação e elevada eficácia também por via muscular. A associação da cetamina a outras drogas que deprimem a ventilação compromete esse perfil de segurança respiratória. A alucinação e agitação psicomotora constitui a maior restrição ao emprego da droga; a associação ao benzodiazepínico diminui a agitação. Alguns autores admitem que a cetamina, em seu isômero S(+), apresenta vantagens em relação à forma racêmica, dentre as quais a menor propriedade psicodélica 18-20. Não encontramos trabalhos na literatura em que se utilize a S(+)-cetamina para a analgesia nos cuidados da ferida no paciente queimado.

O fentanil, quando associado ao midazolam e S(+)-cetamina por via venosa, demonstrou aumentar o risco de depressão respiratória. Esse achado tem maior valor estatístico do que clínico, pois não houve complicação relacionada que não fosse sanada com a oferta de oxigênio sob máscara facial. A maior incidência de depressão respiratória com o fentanil não foi percebida antes do tratamento estatístico. Estes achados conferem segurança à associação do fentanil à S(+)-cetamina e ao midazolam por via venosa e fundamentam o seu uso rotineiro.

O propofol vem conquistando lugar também na balneoterapia. O seu uso permite menor dose de outros agentes como o midazolam, com a vantagem potencial de o paciente apresentar melhor nível de consciência ao final do procedimento, propiciando, entre outras vantagens, a condição de poder alimentar-se precocemente. Continua sendo a preferência da maior parte dos anestesiologistas que atendem ao CTQ usar mais o midazolam e menos o propofol. Temos observado uma atuação destacada do propofol em diminuir a agitação e a alucinação de alguns pacientes durante o procedimento, com vantagens sobre o midazolam.

É importante que a administração das drogas acompanhe o grau de estímulo doloroso. Isso implica administrar as drogas apenas quando estiver tudo pronto para iniciar a limpeza das lesões. A administração de uma mesma dose em um mesmo paciente, na ausência do estímulo doloroso, poderá provocar grau de depressão respiratória que não ocorreria se a enfermagem já estivesse trabalhando no cuidado das feridas.

Observou-se valores de elevada expressão estatística no que se refere à duração aumentada do procedimento conforme maior SCQ e peso do paciente. Do ponto de vista clínico, o que vale ressaltar é que na criança lactente ou pré-escolar, com pequena SCQ, o procedimento é habitualmente rápido (10 a 15 minutos), sendo as doses iniciais suficientes para completar o procedimento. No outro extremo, em adultos obesos com elevada SCQ, muitas vezes com co-morbidades independentes da queimadura, o procedimento tende a ser demorado, necessitando mais que uma dose complementar sendo, portanto, procedimentos bem mais complexos. Três ou quatro minutos, que determinaram grande diferença estatística devido ao tamanho da amostra, são de valor pequeno na condução clínica da analgesia.

A dificuldade de monitorizar esses pacientes foi, e continua sendo, um motivo de preocupação para os anestesiologistas envolvidos. Não temos como cumprir rigorosamente questões definidas em normas que regem a prática anestésica em nosso meio, como aquelas definidas na Resolução 1363 do Conselho Federal de Medicina. Portanto, poderá haver peculiar dificuldade se houver alguma pendência médico-legal. Certamente, a atuação do anestesiologista na sala de balneoterapia merece consideração especial e trata-se de assunto que merece maior discussão. Entendemos que o emprego do oxímetro, ao permitir acompanhamento da freqüência e ritmo cardíacos, cumpre parte da função do cardioscópio. Este deverá estar sempre facilmente disponível. Durante uma sessão de balneoterapia, quando identificada importante alteração na freqüência e/ou no ritmo, a sessão deverá ser interrompida para o emprego efetivo da cardioscopia. Assim sendo, a sessão continuará ou será interrompida de acordo com avaliação que então se fizer.

Há uma outra característica peculiar na monitorização em balneoterapia, quase sempre ausente no paciente em sala cirúrgica. O tórax está sempre descoberto e a observação da expansibilidade torácica é importante aliada do anestesiologista, principalmente em momentos em que o oxímetro não consegue registrar a onda de pulso. Temos preferido observar o tórax expandindo a observar a onda do oxímetro e o valor da oximetria.

É indiscutível a limitação do emprego da cetamina em pacientes hipertensos e/ou com cardiopatia isquêmica. Trata-se de outro tópico de discussão ampla e complexa. A analgesia superficial poderá implicar elevação da pressão arterial mais intensa do que a causada pela cetamina. Os opióides, nas doses necessárias para a devida analgesia, provocam depressão respiratória que poderá implicar aumento da PaCO2 e, também, grave comprometimento cardiovascular. Nestes pacientes, a nossa preferência tem sido empregar dose maior do opióide, mas não deixamos necessariamente de usar a cetamina para garantir a analgesia que deverá ser a melhor proteção ao aparelho cardiovascular.

O uso repetido de drogas anestésicas a pacientes que apresentam, muitas vezes, graves alterações sistêmicas merece consideração especial. Após mais de três anos empregando-se as técnicas descritas, ainda não temos informações que apontem para complicações pelo uso repetido das drogas utilizadas. Contudo, recomenda-se cautela, sendo que é necessário mais tempo e/ou estudos específicos para identificar possíveis complicações.

Saber a importância da correta limpeza da ferida do queimado para a sua boa evolução, conhecer a intensa dor que tal limpeza provoca transforma a analgesia para balneoterapia em atividade altamente gratificante para o médico cujo maior objetivo é aliviar a dor de forma segura e eficaz.

Nas condições deste estudo as técnicas anestésicas mostraram-se seguras e eficazes para balneoterapia em pacientes queimados.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Fernando Antônio de Freitas Cantinho
Rua Professor Fernando Raja Gabaglia, 182 - Casa 1  Jacarepaguá
22750-660 Rio de Janeiro, RJ
E-mail: fhbmcantinho@terra.com.br

Apresentado (Submitted) em 03 de abril de 2003
Aceito (Accepted) para publicação em 01 de julho de 2003

 

 

* Recebido do (Received from) Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do Hospital do Andaraí, Rio de Janeiro, RJ