Analgesia regional periférica com lidocaína em paciente queimado: relato de caso

Analgesia regional periférica con lidocaína en paciente quemado: relato de caso

Resumos

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A realização de anestesia regional em pacientes queimados é dificultosa pela localização aleatória das lesões térmicas. Elevadas taxas de alfa1 glicoproteína ácida com grande afinidade para drogas alcalinas, especialmente a lidocaína, têm sido observadas nesses pacientes. Este caso relata como o uso intermitente de anestesia e analgesia regional periférica com altas doses de lidocaína podem ser úteis em fornecer efetiva analgesia num paciente com queimaduras de segundo grau nos quatro membros, abrangendo, aproximadamente, 20% de área superficial queimada. RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 23 anos, 86 kg, estado físico ASA II, com queimadura superficial da face, segundo grau nos quatro membros e elevada taxa sérica de alfa1 glicoproteína ácida (260 mg.dl-1), teve sua dor controlada com 11,6 mg.kg-1 de lidocaína com adrenalina 1:400.000 administrada por cateteres introduzidos e tunelizados para diversos procedimentos - irrigações e troca de curativos, desbridamentos, fisioterapia, enxertos cutâneos e analgesia diária durante 28 dias. CONCLUSÕES: Em pacientes queimados com injúrias térmicas localizadas nas extremidades, a analgesia regional periférica pode ser útil. As elevadas taxas séricas de alfa1 glicoproteína ácida e o local da injeção podem permitir o emprego de altas doses de lidocaína.

ANESTÉSICOS; ANESTÉSICOS; TÉCNICAS ANESTÉSICAS; TÉCNICAS ANESTÉSICAS

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La realización de anestesia regional en pacientes quemados es dificultosa por la localización aleatoria de las lesiones térmicas. Elevadas tasas de alfa1 glicoproteína ácida con grande afinidad para drogas alcalinas, especialmente la lidocaína ha sido observado en esos pacientes. Este caso, relata como el uso intermitente de anestesia y analgesia regional periférica con altas dosis de lidocaína puede ser útil en proveer efectiva analgesia en un paciente con quemaduras de segundo grado en los cuatro miembros, abarcando, aproximadamente, 20% de área superficial quemada. RELATO DE CASO: Paciente masculino, 23 años, 86 kg, estado físico ASA II, con quemadura superficial del rostro, segundo grado en los cuatro miembros y elevada tasa sérica de alfa1 glicoproteína ácida (260 mg.dl-1), tuvo su dolor controlado con 11,6 mg.kg-1 de lidocaína con adrenalina 1:400.000 administrada por catéteres introducidos y tunelizados para diversos procedimientos - irrigaciones y cambio de curativos, desbridamientos, fisioterapia, injertos cutáneos y analgesia diaria durante 28 días. CONCLUSIONES: En pacientes quemados con injurias térmicas localizadas en las extremidades, la analgesia regional periférica puede ser útil. Las elevadas tasas séricas de alfa1 glicoproteína ácida y el local de la inyección pueden permitir el uso de altas dosis de lidocaína.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Regional anesthesia is difficult in burned patients due to the randomized location of thermal injuries. High plasma levels of alpha1-acid glycoprotein with major affinity to basic drugs, especially lidocaine, have been observed in these patients. This report shows how intermittent peripheral regional anesthesia and analgesia with high lidocaine doses may be useful in inducing effective analgesia in patient with almost 20% Total Burn Skin Area (TBSA) of partial thickness burn in his four limbs. CASE REPORT: Male patient, 23 years old, 86 kg, physical status ASA II, with superficial facial burn, partial thickness burn on four limbs and increased serum alpha1-acid glycoprotein levels (260 mg.dL-1), who was treated with 11.6 mg.kg-1 lidocaine with 1:400,000 epinephrine through catheters inserted and tunnelized, for several procedures - irrigations and dressing changes, débridements, physical therapy, skin grafting and daily analgesia during 28 days. CONCLUSIONS: Burned patients with thermal injuries on the extremities are suitable for peripheral regional analgesia. High alpha1-acid glycoprotein serum levels and injection site may allow the use of high lidocaine doses.

ANESTHETICS; ANESTHETICS; ANESTHETIC TECHNIQUES; ANESTHETIC TECHNIQUES

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Analgesia regional periférica com lidocaína em paciente queimado. Relato de caso^*

Analgesia regional periférica con lidocaína en paciente quemado. Relato de caso

Karl Otto Geier

Anestesiologista do Hospital Municipal de Pronto Socorro de Porto Alegre/RS; Anestesiologista Colaborador da Clindor do Hospital São Lucas da PUC/RS; Mestre em Cirurgia pela UFRGS

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A realização de anestesia regional em pacientes queimados é dificultosa pela localização aleatória das lesões térmicas. Elevadas taxas de a₁ glicoproteína ácida com grande afinidade para drogas alcalinas, especialmente a lidocaína, têm sido observadas nesses pacientes. Este caso relata como o uso intermitente de anestesia e analgesia regional periférica com altas doses de lidocaína podem ser úteis em fornecer efetiva analgesia num paciente com queimaduras de segundo grau nos quatro membros, abrangendo, aproximadamente, 20% de área superficial queimada.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 23 anos, 86 kg, estado físico ASA II, com queimadura superficial da face, segundo grau nos quatro membros e elevada taxa sérica de a₁ glicoproteína ácida (260 mg.dl^-1), teve sua dor controlada com 11,6 mg.kg^-1 de lidocaína com adrenalina 1:400.000 administrada por cateteres introduzidos e tunelizados para diversos procedimentos - irrigações e troca de curativos, desbridamentos, fisioterapia, enxertos cutâneos e analgesia diária durante 28 dias.

CONCLUSÕES: Em pacientes queimados com injúrias térmicas localizadas nas extremidades, a analgesia regional periférica pode ser útil. As elevadas taxas séricas de a₁ glicoproteína ácida e o local da injeção podem permitir o emprego de altas doses de lidocaína.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: lidocaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: bloqueio de nervos periféricos

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La realización de anestesia regional en pacientes quemados es dificultosa por la localización aleatoria de las lesiones térmicas. Elevadas tasas de a₁ glicoproteína ácida con grande afinidad para drogas alcalinas, especialmente la lidocaína ha sido observado en esos pacientes. Este caso, relata como el uso intermitente de anestesia y analgesia regional periférica con altas dosis de lidocaína puede ser útil en proveer efectiva analgesia en un paciente con quemaduras de segundo grado en los cuatro miembros, abarcando, aproximadamente, 20% de área superficial quemada.

RELATO DE CASO: Paciente masculino, 23 años, 86 kg, estado físico ASA II, con quemadura superficial del rostro, segundo grado en los cuatro miembros y elevada tasa sérica de a₁ glicoproteína ácida (260 mg.dl^-1), tuvo su dolor controlado con 11,6 mg.kg^-1 de lidocaína con adrenalina 1:400.000 administrada por catéteres introducidos y tunelizados para diversos procedimientos - irrigaciones y cambio de curativos, desbridamientos, fisioterapia, injertos cutáneos y analgesia diaria durante 28 días.

CONCLUSIONES: En pacientes quemados con injurias térmicas localizadas en las extremidades, la analgesia regional periférica puede ser útil. Las elevadas tasas séricas de a₁ glicoproteína ácida y el local de la inyección pueden permitir el uso de altas dosis de lidocaína.

INTRODUÇÃO

A anestesia regional é de execução difícil e de utilidade limitada em pacientes queimados em razão das lesões incidirem, aleatoriamente, nos mais diversos dermátomos. Além disso, a perda de continuidade da pele representa contra-indicação absoluta para a analgesia condutiva periférica e central. Outros problemas de difícil manuseio pelo anestesiologista dizem respeito à efetiva e prolongada analgesia que esses pacientes exigem, por causa das intensas respostas neuroendócrino-metabólicas que acompanham o quadro álgico. A hiperalgesia secundária, a hiperestesia e a taquifilaxia medicamentosa que costumam ocorrer são outros desafios. Todos estes ingredientes podem ser acentuadamente atenuados através de eficiente utilização de anestésicos locais que bloqueiam a aferência nociceptiva repetitiva, responsável pela alterada e exacerbada sensibilidade neuronal medular. Por outro lado, a utilização de opióides e anestésicos locais no intuito de analgesia é francamente favorável aos últimos ^1-4, proporcionando melhores parâmetros ventilatórios, principalmente nos idosos ⁵. Sabe-se que a prevenção da hipersensibilidade das vias aferentes nociceptivas é possível pela analgesia preemptiva com anestésicos locais ⁶ ou, na vigência do quadro álgico, pela duração prolongada do bloqueio condutivo em relação a duração da nocicepção.

O presente relato de caso registra o desenrolar de queimaduras elétricas nos quatro membros de um paciente, em que a anestesia regional, com elevadas doses de anestésico local, foi a técnica anestesiológica de eleição, tanto para os procedimentos cirúrgicos como para os curativos e analgesia diária.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 23 anos, 166 cm de altura e 86 kg, estado físico ASA II, foi internado com queimaduras de primeiro grau na face com predominância de segundo grau nos quatro membros (Figura 1), numa extensão corporal de aproximadamente 20% (Figura 2). Perfil bioquímico sangüíneo era o seguinte: Hb = 12,9 g.dl^-1; Ht = 38%; leucócitos = 10.000.ml^-1; bastonetes = 33%; segmentados = 40%; eosinófilos = 2%; monócitos = 7%; linfócitos = 18%; plaquetas = 224000.ml^-1; albumina = 1,8 g.dl^-1; glicemia = 106 mg.dl^-1; uréia = 11 mg.dl^-1; creatinina = 0,9 mg.dl^-1; CPK = 326 U.l^-1; DHL = 597; Na = 138 mEq.l^-1; K = 3.8 mEq.l^-1; magnésio = 2 mg.dl^-1.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 2: 239 - 246

Analgesia regional periférica com lidocaína em paciente queimado. Relato de caso

Karl Otto Geier

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Com acesso venoso permanente, alternando o periférico com o central e infusão de solução de Ringer com lactato e solução glico-fisiológica, os sinais vitais mantiveram-se estáveis com FC em torno de 103 bpm; PA = 137/70 mmHg e diurese de aproximadamente 2000 ml cada 12 horas. Vinte e quatro horas depois, procedeu-se no leito, as primeiras trocas de curativos com limpeza das lesões duas vezes ao dia, sob analgesia venosa, com cetamina (0,15 mg.kg^-1), seguida de doses fracionadas de fentanil (até 550 µg) e midazolam (até 5 mg). Discretas náuseas foram relatadas pelo paciente durante o transcurso da recuperação, supervisionado pelo intensivista. No dia seguinte, no bloco cirúrgico, o paciente foi submetido a desbridamento cirúrgico das queimaduras mediante monitorização hemodinâmica com ECG na derivação D_II, com freqüência cardíaca contínua, PA não invasiva e oximetria periférica. Optou-se pelo bloqueio axilar do plexo braquial pela técnica transarterial ⁷, seguido de punção da bainha neurovascular com cateter venoso 18G para colocação de um cateter peridural (Portex^® 18G) tunelizado subcutaneamente, com emergência nas mediações na apófise coracóide (Figura 1). Filtro antibacteriano foi adaptado ao cateter e mais tarde trocado por outro, a cada cinco dias. Concluídos os procedimentos de cateterização e com os membros superiores anestesiados, iniciou-se a indução anestésica com mínima dose de cetamina (dose total: 15 mg), fentanil (inicialmente 3 µg.kg^-1 titulado perioperatoriamente entre 5 a 6 µg.kg^-1), propofol (2 mg.kg^-1) e isoflurano (3%), visando os membros inferiores.

Com a recente taxa plasmática de a₁ glicoproteína ácida igual a 260 mg/dl, programaram-se para o dia seguinte, no bloco cirúrgico, a colocação e tunelização de cateteres longos (peridural - Portex^® 18G) no plexo lombar, por via anterior, pela técnica de Winnie à esquerda e pela técnica de Dalens à direita (Figura 1). A partir deste instante, a troca dos curativos subseqüentes, incluindo limpeza das áreas queimadas, foi realizada no próprio leito do paciente com lidocaína a 1,2% com adrenalina 1:240.000, 20 ml em cada membro, num total de 80 ml (dose total: 960 mg ou 11,2 mg.kg^-1). Durante os dois dias seguintes repetiu-se o mesmo esquema analgésico, acrescentando-se, conforme as necessidades, 100 a 200 µg de fentanil por via venosa, ao mesmo tempo em que se iniciou fisioterapia passiva e ativa das grandes (joelho, cotovelo, punho) e pequenas (dedos das mãos) articulações envolvidas pelas queimaduras. Face à dose total de anestésico local e a potencialidade de toxicidade anestésica, vigilância contínua foi instituída com suporte de reanimação cardiorrespiratória disponível. Exceto o quadro doloroso entre leve e média intensidade, as quatro horas seguintes transcorreram sem anormalidades. Novos desbridamentos cirúrgicos foram programados depois de três dias. No bloco cirúrgico, repetindo a mesma monitorização hemodinâmica, lidocaína a 1% com adrenalina 1:400.000 foi injetada pelos cateteres num volume total de 100 ml (1000 mg), distribuídos em 25 ml (250 mg) por cateter, perfazendo 11,63 mg.kg^-1. Seguiu-se a cateterização da jugular externa para coletas de sangue aos 40, 50, 60, 70, 80 e 90 minutos após a última dose de lidocaína, com dupla finalidade: 1) verificar o nível plasmático e, 2) verificar a dose máxima para futuras administrações. A seguir, a indução anestésica foi feita com 15 mg de cetamina, sub-doses de fentanil, midazolam e isoflurano a 1,5% sob máscara e ventilação espontânea. As amostras sangüíneas foram coletadas dentro da programação estabelecida, enviadas ao laboratório e analisadas pelo método da fluorescência imune polarizada - FPIA (Fluorometric Polarization Immuno Assay) para a lidocaína com o aparelho TDX da Abbott. Terminados os procedimentos cirúrgicos, o paciente foi encaminhado à sala de recuperação pós-anestésica desperto e sem dor. As quatro horas seguintes foram assintomáticas. As análises dos níveis plasmáticos de lidocaína indicaram níveis sub-tóxicos (Figura 3).

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A troca de curativos subseqüentes continuaram por sete dias, com as mesmas doses de lidocaína, reforçadas com bupivacaína a 0,25% (20 a 25 ml distribuídas nos quatro membros), face à taquifilaxia desenvolvida pela primeira. Não foram realizadas novas análises séricas do anestésico local. No 13º dia de hospitalização, com o membro superior esquerdo recuperado, retiraram-se os cateteres axilares e suas extremidades foram enviadas ao laboratório para cultura e antibiograma. Com as demais lesões térmicas reduzidas de tamanho e apropriadas para enxertia, foram realizados no dia seguinte em ambiente cirúrgico, sob a mesma monitorização hemodinâmica, enxertos cutâneos mediante bloqueio peridural lombar com 100 mg de bupivacaína a 0,5% com 1:200.000 de adrenalina e 50 µg de fentanil sem conservante, visando os membros inferiores e bloqueio com lidocaína a 1,5% com 1:300.000 de adrenalina dos nervos mediano, radial e músculo-cutâneo na altura do cotovelo, visando seus respectivos dermátomos periféricos da mão e antebraço direito. As áreas doadoras localizaram-se na face lateral da coxa do membro inferior direito e na face medial do braço direito, cuja anestesia foi obtida mediante infiltração tuneliforme subcutânea de lidocaína a 1,5% com 1:300.000 de adrenalina no ápice da região axilar por onde transitam os nervos braquial cutâneo do braço e braquial cutâneo do antebraço. Os cateteres dos membros inferiores permaneceram por mais 24 horas, sendo retirados, catalogados e enviados, a exemplo dos outros, ao laboratório para cultura e antibiograma. Com 48 horas de incubação, apenas um dos cateteres do membro inferior identificou crescimento de Staphylococcus epidermitis, sem maiores repercussões.

No 28º dia, o paciente teve alta hospitalar em tratamento fisioterápico, notadamente das mãos. Durante seis meses de acompanhamento não foram constatadas seqüelas relacionadas aos procedimentos anestésicos, com exceção de mínimas limitações aos movimentos dos dedos das mãos.

DISCUSSÃO

Via de regra, pacientes queimados apresentam quadro álgico prolongado por dois tipos de dor: dor persistente, inerente às lesões térmicas propriamente ditas e dor após procedimentos (desbridamentos, troca de curativos, hidroterapia, enxertia de pele e fisioterapia) ⁸. As sub-doses de cetamina foram administradas, por apresentarem ação analgésica preemptiva e pós-operatória ^9,10 sem a ocorrência de seus paraefeitos no manuseio desses pacientes.

No presente caso, extrapolamos a dose máxima de lidocaína ao paciente (até 8 mg.kg^-1), devido à elevada taxa de a₁ glicoproteína ácida que apresentava, acontecimento peculiar aos traumatismos, processos oncológicos e principalmente às injúrias térmicas. Embora a albuminemia seja característica dos pacientes queimados, drogas absorvidas são fixadas pela albumina e, de modo particular, pela a₁ glicoproteína ácida (normal = 55 a 140 mg.dl^-1) de acentuada afinidade com a lidocaina. Não obstante, o uso clínico de anestésicos locais tipo amida com seus conservantes possuírem ação bacterida sobre várias bactérias ¹¹ incluindo o Staphylococcus aureus ¹², as razões pelas quais foi utilizada a lidocaina com adrenalina no paciente ao invés da bupivacaína foram: 1) menor período de latência, 2) possibilidade de se utilizar maiores volumes anestésicos em se tratando de plexos, 3) menor ação cardiotóxica e 4) maior segurança devido à elevada taxa de a₁ glicoproteína ácida que o paciente apresentava (260 mg.dl^-1). Uma outra razão para a utilização da lidocaína a 1% deve-se a uma observação anterior em que o mesmo anestésico local, na mesma concentração e com grandes volumes, foi responsável pela melhor qualidade e maior duração analgésica ¹³. De qualquer maneira, é relevante o contato verbal com o paciente durante a execução de anestesia regional, pois a dormência peribucal e zumbidos correspondem às primeiras manifestações de toxicidade.

A estimativa para a quantificação da dose máxima de um anestésico local é resultante da taxa plasmática livre do anestésico absorvido, estando diretamente relacionado ao local de administração, ao próprio anestésico local e ao uso de vasoconstritor. Por exemplo, se compararmos os demais bloqueios anestésicos ao bloqueio de múltiplos nervos intercostais, não faz sentido fixarmos para este último a dose máxima estabelecida de bupivacaína em 3 mg.kg^-1 ou de lidocaína em 8 a 10 mg.kg^-1, devido à rápida absorção da solução anestésica pelo espaço intercostal, resultando em elevadas taxas séricas. Neste caso, uma dose menor seria mais prudente. Opostamente, regiões onde a absorção se processa mais lentamente, como os realizados no paciente, a dose máxima de anestésico local, pode ser mais alta do que os valores estabelecidos como máximos.

Os bloqueios nervosos maiores, braquial e femoral 3:1, apresentam níveis plasmáticos máximos bastante seguros em relação aos outros bloqueios, notadamente aos nervos intercostais ¹⁴. Foi baseado nestes fatos e no acúmulo da a₁ glicoproteína ácida encontrada no paciente que a dose de lidocaína foi aumentada. Foi observado que doses até 18 mg.kg^-1 em bloqueios braquiais resultaram em 5,6 mg.dl^-1 de concentração plasmática de lidocaína ¹⁵. Não obstante, os 1000 mg de lidocaína (11,63 mg.kg^-1) utilizados no paciente e o pico mais elevado de concentração sérica se manifestar em torno de 40 a 45 minutos ¹⁵ resultaram na taxa de 5,7 mg.dl^-1 no 60º minuto, levemente superior aos níveis terapêuticos de disritmias cardíacas (2 a 5 mg.dl^-1) e inferior aos níveis tóxicos (6 a 10 mg.dl^-1) que, segundo Pälve e col. ¹⁵, situam-se acima de 10 mg.dl^-1. Concentrações séricas entre 10 a 12 mg.dl^-1 são convulsivantes, muito aquém das taxas plasmáticas de 20 a 25 mg.dl^-1 consideradas cardiotóxicas ¹⁶.

Por ser a face lateral da coxa a preferida como doadora de enxertos cutâneos, o bloqueio paravascular femoral ou 3:1 de Winnie e col. ¹⁷ acomete o nervo fêmuro-lateral em menos de 40% nas crianças ¹⁸ e entre 62% ¹⁹ e 67,5% ²⁰ nos adultos, ao passo que no bloqueio de Dalens e col., a incidência é ao redor de 90% nos adultos ¹⁹ e levemente superior a 90% nas crianças ²¹. Como o paciente apresentava a face lateral da coxa direita livre, priorizou-se o bloqueio de Dalens e col. deste lado, visando à anestesia da área doadora inervada pelo nervo femoro cutâneo lateral. Por outro lado, devido à presença de queimadura na face medial da coxa esquerda, onde o nervo obturador tem participação sensitiva imbricada com o nervo femoral, foi eleito o bloqueio de Winnie e col. ¹⁷, por assegurar em 100% a anestesia deste último nervo.

Cateteres permitem administrações contínuas ou intermitentes de soluções anestésicas com o propósito de fisioterapia passiva e ativa ⁴, prevenindo limitações articulares e retrações cicatriciais pós queimaduras. Com finalidade analgésica, são freqüentemente utilizados na dor aguda de pós-operatórios de trauma dos membros superiores ²² e em outras situações de dor crônica como as de origem oncológica ²³ durante 5 a 6 semanas, ou de manutenção simpática por 118 dias ²⁴. Nos membros inferiores, há registro de permanência de cateter periférico por quinze dias no plexo lombar por via posterior em paciente obeso, sem menção de intercorrência infecciosa ²⁵. A julgar pelo uso, parece que a incidência de infecção não apresenta relação proporcional com a permanência do cateter ^22,23-25, podendo manter-se in situ, por tempo indeterminado, desde que os benefícios sejam mais proveitosos que os riscos, principalmente em se tratando da potencialidade de processos infecciosos locais. Técnicas assépticas de inserção e/ou tunelização de cateteres, complementados por coberturas estéreis transparentes que permitem inspecções freqüentes do local, são condutas importantes quanto à conservação do cateter no local.

Sinais clínicos de inflamação são os mais freqüentes, e necessitam vigilância periódica. Dor, acompanhada de secreções ao redor da emergência do cateter fazem suspeitar de infecção e, portanto, determinam sua imediata retirada e análise para identificação de micro-organismos, complementada por cultura bacteriana e antibiograma. O Staphylococcus epidermitis é freqüentemente encontrado, atingindo incidência de 70% na região inguinal ²⁶. Em pacientes queimados com injúrias térmicas localizadas nas extremidades, a analgesia regional periférica pode ser útil. As elevadas taxas séricas de a₁ glicoproteína ácida e o local da punção podem permitir o emprego de altas doses de lidocaína

AGRADECIMENTOS

Ao acadêmico Martin Geier pelo auxílio prestado na preparação das figuras.

Apresentado (Submitted) em 28 de abril de 2003

Aceito (Accepted) para publicação em 21 de julho de 2003

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Recebido do (

Received from) Hospital Mãe de Deus de Porto Alegre, RS

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Jun 2004
• Data do Fascículo
  Abr 2004

Histórico

• Recebido
  28 Abr 2003
• Aceito
  21 Jul 2003