SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.54 issue2Anesthetic procedure for balneotherapy of burned patients: prospective evaluation of 2852 casesDexmedetomidine as adjuvant drug for wake-up test during scoliosis correction surgery: case report author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.54 no.2 Campinas Mar./Apr. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942004000200011 

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Analgesia regional periférica com lidocaína em paciente queimado. Relato de caso*

 

Analgesia regional periférica con lidocaína en paciente quemado. Relato de caso

 

 

Karl Otto Geier

Anestesiologista do Hospital Municipal de Pronto Socorro de Porto Alegre/RS; Anestesiologista Colaborador da Clindor do Hospital São Lucas da PUC/RS; Mestre em Cirurgia pela UFRGS

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A realização de anestesia regional em pacientes queimados é dificultosa pela localização aleatória das lesões térmicas. Elevadas taxas de a1 glicoproteína ácida com grande afinidade para drogas alcalinas, especialmente a lidocaína, têm sido observadas nesses pacientes. Este caso relata como o uso intermitente de anestesia e analgesia regional periférica com altas doses de lidocaína podem ser úteis em fornecer efetiva analgesia num paciente com queimaduras de segundo grau nos quatro membros, abrangendo, aproximadamente, 20% de área superficial queimada.
RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 23 anos, 86 kg, estado físico ASA II, com queimadura superficial da face, segundo grau nos quatro membros e elevada taxa sérica de  a1 glicoproteína ácida (260 mg.dl-1), teve sua dor controlada com 11,6 mg.kg-1 de lidocaína com adrenalina 1:400.000 administrada por cateteres introduzidos e tunelizados para diversos procedimentos - irrigações e troca de curativos, desbridamentos, fisioterapia, enxertos cutâneos e analgesia diária durante 28 dias.
CONCLUSÕES: Em pacientes queimados com injúrias térmicas localizadas nas extremidades, a analgesia regional periférica pode ser útil. As elevadas taxas séricas de a1 glicoproteína ácida e o local da injeção podem permitir o emprego de altas doses de lidocaína.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: lidocaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: bloqueio de nervos periféricos


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La realización de anestesia regional en pacientes quemados es dificultosa por la localización aleatoria de las lesiones térmicas. Elevadas tasas de a1 glicoproteína ácida con grande afinidad para drogas alcalinas, especialmente la lidocaína ha sido observado en esos pacientes. Este caso, relata como el uso intermitente de anestesia y analgesia regional periférica con altas dosis de lidocaína puede ser útil en proveer efectiva analgesia en un paciente con quemaduras de segundo grado en los cuatro miembros, abarcando, aproximadamente, 20% de área superficial quemada.
RELATO DE CASO: Paciente masculino, 23 años, 86 kg, estado físico ASA II, con quemadura superficial del rostro, segundo grado en los cuatro miembros y elevada tasa sérica de a1 glicoproteína ácida (260 mg.dl-1), tuvo su dolor controlado con 11,6 mg.kg-1 de lidocaína con adrenalina 1:400.000 administrada por catéteres introducidos y tunelizados para diversos procedimientos - irrigaciones y cambio de curativos, desbridamientos, fisioterapia, injertos cutáneos y analgesia diaria durante 28 días.
CONCLUSIONES: En pacientes quemados con injurias térmicas localizadas en las extremidades, la analgesia regional periférica puede ser útil. Las elevadas tasas séricas de a1 glicoproteína ácida y el local de la inyección pueden permitir el uso de altas dosis de lidocaína.


 

 

INTRODUÇÃO

A anestesia regional é de execução difícil e de utilidade limitada em pacientes queimados em razão das lesões incidirem, aleatoriamente, nos mais diversos dermátomos. Além disso, a perda de continuidade da pele representa contra-indicação absoluta para a analgesia condutiva periférica e central. Outros problemas de difícil manuseio pelo anestesiologista dizem respeito à efetiva e prolongada analgesia que esses pacientes exigem, por causa das intensas respostas neuroendócrino-metabólicas que acompanham o quadro álgico. A hiperalgesia secundária, a hiperestesia e a taquifilaxia medicamentosa que costumam ocorrer são outros desafios. Todos estes ingredientes podem ser acentuadamente atenuados através de eficiente utilização de anestésicos locais que bloqueiam a aferência nociceptiva repetitiva, responsável pela alterada e exacerbada sensibilidade neuronal medular. Por outro lado, a utilização de opióides e anestésicos locais no intuito de analgesia é francamente favorável aos últimos 1-4, proporcionando melhores parâmetros ventilatórios, principalmente nos idosos 5. Sabe-se que a prevenção da hipersensibilidade das vias aferentes nociceptivas é possível pela analgesia preemptiva com anestésicos locais 6 ou, na vigência do quadro álgico, pela duração prolongada do bloqueio condutivo em relação a duração da nocicepção.

O presente relato de caso registra o desenrolar de queimaduras elétricas nos quatro membros de um paciente, em que a anestesia regional, com elevadas doses de anestésico local, foi a técnica anestesiológica de eleição, tanto para os procedimentos cirúrgicos como para os curativos e analgesia diária.

 

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 23 anos, 166 cm de altura e 86 kg, estado físico ASA II, foi internado com queimaduras de primeiro grau na face com predominância de segundo grau nos quatro membros (Figura 1), numa extensão corporal de aproximadamente 20% (Figura 2). Perfil bioquímico sangüíneo era o seguinte: Hb = 12,9 g.dl-1; Ht = 38%; leucócitos = 10.000.ml-1; bastonetes = 33%; segmentados = 40%; eosinófilos = 2%; monócitos = 7%; linfócitos = 18%; plaquetas = 224000.ml-1; albumina = 1,8 g.dl-1; glicemia = 106 mg.dl-1; uréia = 11 mg.dl-1; creatinina = 0,9 mg.dl-1; CPK = 326 U.l-1; DHL = 597; Na = 138 mEq.l-1; K = 3.8 mEq.l-1; magnésio = 2 mg.dl-1.

Com acesso venoso permanente, alternando o periférico com o central e infusão de solução de Ringer com lactato e solução glico-fisiológica, os sinais vitais mantiveram-se estáveis com FC em torno de 103 bpm; PA = 137/70 mmHg e diurese de aproximadamente 2000 ml cada 12 horas. Vinte e quatro horas depois, procedeu-se no leito, as primeiras trocas de curativos com limpeza das lesões duas vezes ao dia, sob analgesia venosa, com cetamina (0,15 mg.kg-1), seguida de doses fracionadas de fentanil (até 550 µg) e midazolam (até 5 mg). Discretas náuseas foram relatadas pelo paciente durante o transcurso da recuperação, supervisionado pelo intensivista. No dia seguinte, no bloco cirúrgico, o paciente foi submetido a desbridamento cirúrgico das queimaduras mediante monitorização hemodinâmica com ECG na derivação DII, com freqüência cardíaca contínua, PA não invasiva e oximetria periférica. Optou-se pelo bloqueio axilar do plexo braquial pela técnica transarterial 7, seguido de punção da bainha neurovascular com cateter venoso  18G para colocação de um cateter peridural (Portex® 18G) tunelizado subcutaneamente, com emergência nas mediações na apófise coracóide (Figura 1). Filtro antibacteriano foi adaptado ao cateter e mais tarde trocado por outro, a cada cinco dias. Concluídos os procedimentos de cateterização e com os membros superiores anestesiados, iniciou-se a indução anestésica com mínima dose de cetamina (dose total: 15 mg), fentanil (inicialmente 3 µg.kg-1 titulado perioperatoriamente entre 5 a 6 µg.kg-1), propofol (2 mg.kg-1) e isoflurano (3%), visando os membros inferiores.

Com a recente taxa plasmática de a1 glicoproteína ácida igual a 260 mg/dl, programaram-se para o dia seguinte, no bloco cirúrgico, a colocação e tunelização de cateteres longos (peridural - Portex® 18G) no plexo lombar, por via anterior, pela técnica de Winnie à esquerda e pela técnica de Dalens à direita (Figura 1). A partir deste instante, a troca dos curativos subseqüentes, incluindo limpeza das áreas queimadas, foi realizada no próprio leito do paciente com lidocaína a 1,2% com adrenalina 1:240.000, 20 ml em cada membro, num total de 80 ml (dose total: 960 mg ou 11,2 mg.kg-1). Durante os dois dias seguintes repetiu-se o mesmo esquema analgésico, acrescentando-se, conforme as necessidades, 100 a 200 µg de fentanil por via venosa, ao mesmo tempo em que se iniciou fisioterapia passiva e ativa das grandes (joelho, cotovelo, punho) e pequenas (dedos das mãos) articulações envolvidas pelas queimaduras. Face à dose total de anestésico local e a potencialidade de toxicidade anestésica, vigilância contínua foi instituída com suporte de reanimação cardiorrespiratória disponível. Exceto o quadro doloroso entre leve e média intensidade, as quatro horas seguintes transcorreram sem anormalidades. Novos desbridamentos cirúrgicos foram programados depois de três dias. No bloco cirúrgico, repetindo a mesma monitorização hemodinâmica, lidocaína a 1% com adrenalina 1:400.000 foi injetada pelos cateteres num volume total de 100 ml (1000 mg), distribuídos em 25 ml (250 mg) por cateter, perfazendo 11,63 mg.kg-1. Seguiu-se a cateterização da jugular externa para coletas de sangue aos 40, 50, 60, 70, 80 e 90 minutos após a última dose de lidocaína, com dupla finalidade: 1) verificar o nível plasmático e, 2) verificar a dose máxima para futuras administrações. A seguir, a indução anestésica foi feita com 15 mg de cetamina, sub-doses de fentanil, midazolam e isoflurano a 1,5% sob máscara e ventilação espontânea. As amostras sangüíneas foram coletadas dentro da programação estabelecida, enviadas ao laboratório e analisadas pelo método da fluorescência imune polarizada - FPIA (Fluorometric Polarization Immuno Assay) para a lidocaína com o aparelho TDX da Abbott. Terminados os procedimentos cirúrgicos, o paciente foi encaminhado à sala de recuperação pós-anestésica desperto e sem dor. As quatro horas seguintes foram assintomáticas. As análises dos níveis plasmáticos de lidocaína indicaram níveis sub-tóxicos (Figura 3).

A troca de curativos subseqüentes continuaram por sete dias, com as mesmas doses de lidocaína, reforçadas com bupivacaína a 0,25% (20 a 25 ml distribuídas nos quatro membros), face à taquifilaxia desenvolvida pela primeira. Não foram realizadas novas análises séricas do anestésico local. No 13º dia de hospitalização, com o membro superior esquerdo recuperado, retiraram-se os cateteres axilares e suas extremidades foram enviadas ao laboratório para cultura e antibiograma. Com as demais lesões térmicas reduzidas de tamanho e apropriadas para enxertia, foram realizados no dia seguinte em ambiente cirúrgico, sob a mesma monitorização hemodinâmica, enxertos cutâneos mediante bloqueio peridural lombar com 100 mg de bupivacaína a 0,5% com 1:200.000 de adrenalina e 50 µg de fentanil sem conservante, visando os membros inferiores e bloqueio com lidocaína a 1,5% com 1:300.000 de adrenalina dos nervos mediano, radial e músculo-cutâneo na altura do cotovelo, visando seus respectivos dermátomos periféricos da mão e antebraço direito. As áreas doadoras localizaram-se na face lateral da coxa do membro inferior direito e na face medial do braço direito, cuja anestesia foi obtida mediante infiltração tuneliforme subcutânea de lidocaína a 1,5% com 1:300.000 de adrenalina no ápice da região axilar por onde transitam os nervos braquial cutâneo do braço e braquial cutâneo do antebraço. Os cateteres dos membros inferiores permaneceram por mais 24 horas, sendo retirados, catalogados e enviados, a exemplo dos outros, ao laboratório para cultura e antibiograma. Com 48 horas de incubação, apenas um dos cateteres do membro inferior identificou crescimento de Staphylococcus epidermitis, sem maiores repercussões.

No 28º dia, o paciente teve alta hospitalar em tratamento fisioterápico, notadamente das mãos. Durante seis meses de acompanhamento não foram constatadas seqüelas relacionadas aos procedimentos anestésicos, com exceção de mínimas limitações aos movimentos dos dedos das mãos.

 

DISCUSSÃO

Via de regra, pacientes queimados apresentam quadro álgico prolongado por dois tipos de dor: dor persistente, inerente às lesões térmicas propriamente ditas e dor após procedimentos (desbridamentos, troca de curativos, hidroterapia, enxertia de pele e fisioterapia) 8. As sub-doses de cetamina foram administradas, por apresentarem ação analgésica preemptiva e pós-operatória 9,10 sem a ocorrência de seus paraefeitos no manuseio desses pacientes.

No presente caso, extrapolamos a dose máxima de lidocaína ao paciente (até 8 mg.kg-1), devido à elevada taxa de a1 glicoproteína ácida que apresentava, acontecimento peculiar aos traumatismos, processos oncológicos e principalmente às injúrias térmicas. Embora a albuminemia seja característica dos pacientes queimados, drogas absorvidas são fixadas pela albumina e, de modo particular, pela a1 glicoproteína ácida (normal = 55 a 140 mg.dl-1) de acentuada afinidade com a lidocaina. Não obstante, o uso clínico de anestésicos locais tipo amida com seus conservantes possuírem ação bacterida sobre várias bactérias 11 incluindo o Staphylococcus aureus 12, as razões pelas quais foi utilizada a lidocaina com adrenalina no paciente ao invés da bupivacaína foram: 1) menor período de latência, 2) possibilidade de se utilizar maiores volumes anestésicos em se tratando de plexos, 3) menor ação cardiotóxica e 4) maior segurança devido à elevada taxa de a1 glicoproteína ácida que o paciente apresentava (260 mg.dl-1). Uma outra razão para a utilização da lidocaína a 1% deve-se a uma observação anterior em que o mesmo anestésico local, na mesma concentração e com grandes volumes, foi responsável pela melhor qualidade e maior duração analgésica 13. De qualquer maneira, é relevante o contato verbal com o paciente durante a execução de anestesia regional, pois a dormência peribucal e zumbidos correspondem às primeiras manifestações de toxicidade.

A estimativa para a quantificação da dose máxima de um anestésico local é resultante da taxa plasmática livre do anestésico absorvido, estando diretamente relacionado ao local de administração, ao próprio anestésico local e ao uso de vasoconstritor. Por exemplo, se compararmos os demais bloqueios anestésicos ao bloqueio de múltiplos nervos intercostais, não faz sentido fixarmos para este último a dose máxima estabelecida de bupivacaína em 3 mg.kg-1 ou de lidocaína em 8 a 10 mg.kg-1, devido à rápida absorção da solução anestésica pelo espaço intercostal, resultando em elevadas taxas séricas. Neste caso, uma dose menor seria mais prudente. Opostamente, regiões onde a absorção se processa mais lentamente, como os realizados no paciente, a dose máxima de anestésico local, pode ser mais alta do que os valores estabelecidos como máximos.

Os bloqueios nervosos maiores, braquial e femoral 3:1, apresentam níveis plasmáticos máximos bastante seguros em relação aos outros bloqueios, notadamente aos nervos intercostais 14. Foi baseado nestes fatos e no acúmulo da a1 glicoproteína ácida encontrada no paciente que a dose de lidocaína foi aumentada. Foi observado que doses até 18 mg.kg-1 em bloqueios braquiais resultaram em 5,6 mg.dl-1 de concentração plasmática de lidocaína 15. Não obstante, os 1000 mg de lidocaína (11,63 mg.kg-1) utilizados no paciente e o pico mais elevado de concentração sérica se manifestar em torno de 40 a 45 minutos 15 resultaram na taxa de 5,7 mg.dl-1 no 60º minuto, levemente superior aos níveis terapêuticos de disritmias cardíacas (2 a 5 mg.dl-1) e inferior aos níveis tóxicos (6 a 10 mg.dl-1) que, segundo Pälve e col. 15, situam-se acima de 10 mg.dl-1. Concentrações séricas entre 10 a 12 mg.dl-1 são convulsivantes, muito aquém das taxas plasmáticas de 20 a 25 mg.dl-1 consideradas cardiotóxicas 16.

Por ser a face lateral da coxa a preferida como doadora de enxertos cutâneos, o bloqueio paravascular femoral ou 3:1 de Winnie e col. 17 acomete o nervo fêmuro-lateral em menos de 40% nas crianças 18 e entre 62% 19 e 67,5% 20 nos adultos, ao passo que no bloqueio de Dalens e col., a incidência é ao redor de 90% nos adultos 19 e levemente superior a 90% nas crianças 21. Como o paciente apresentava a face lateral da coxa direita livre, priorizou-se o bloqueio de Dalens e col. deste lado, visando à anestesia da área doadora inervada pelo nervo femoro cutâneo lateral. Por outro lado, devido à presença de queimadura na face medial da coxa esquerda, onde o nervo obturador tem participação sensitiva imbricada com o nervo femoral, foi eleito o bloqueio de Winnie e col. 17, por assegurar em 100% a anestesia deste último nervo.

Cateteres permitem administrações contínuas ou intermitentes de soluções anestésicas com o propósito de fisioterapia passiva e ativa 4, prevenindo limitações articulares e retrações cicatriciais pós queimaduras. Com finalidade analgésica, são freqüentemente utilizados na dor aguda de pós-operatórios de trauma dos membros superiores 22 e em outras situações de dor crônica como as de origem oncológica 23 durante 5 a 6 semanas, ou de manutenção simpática por 118 dias 24. Nos membros inferiores, há registro de permanência de cateter periférico por quinze dias no plexo lombar por via posterior em paciente obeso, sem menção de intercorrência infecciosa 25. A julgar pelo uso, parece que a incidência de infecção não apresenta relação proporcional com a permanência do cateter 22,23-25, podendo manter-se in situ, por tempo indeterminado, desde que os benefícios sejam mais proveitosos que os riscos, principalmente em se tratando da potencialidade de processos infecciosos locais. Técnicas assépticas de inserção e/ou tunelização de cateteres, complementados por coberturas estéreis transparentes que permitem inspecções freqüentes do local, são condutas importantes quanto à conservação do cateter no local.

Sinais clínicos de inflamação são os mais freqüentes, e necessitam vigilância periódica. Dor, acompanhada de secreções ao redor da emergência do cateter fazem suspeitar de infecção e, portanto, determinam sua imediata retirada e análise para identificação de micro-organismos, complementada por cultura bacteriana e antibiograma. O Staphylococcus epidermitis é freqüentemente encontrado, atingindo incidência de 70% na região inguinal 26. Em pacientes queimados com injúrias térmicas localizadas nas extremidades, a analgesia regional periférica pode ser útil. As elevadas taxas séricas de a1 glicoproteína ácida e o local da punção podem permitir o emprego de altas doses de lidocaína

 

AGRADECIMENTOS

Ao acadêmico Martin Geier pelo auxílio prestado na preparação das figuras.

 

REFERÊNCIAS

01. Patel NJ, Flashburg MH, Paskin S et al - A regional anesthetic technique compared to general anesthesia for outpatient knee arthroscopy. Anesth Analg, 1986;65:185-187.        [ Links ]

02. Serpell MG, Millar FA, Thomson MF - Comparison of lumbar plexus block versus conventional opioid analgesia after total knee replacement. Anaesthesia, 1991;46:275-277.        [ Links ]

03. Wulf H, Schug SA, Allvin R et al - Postoperative patient management - how can we make progress? Acute Pain, 1998;1:32-44.        [ Links ]

04. Singelyn FJ, Deyaert M, Joris D et al - Effects of intravenous patient-controlled analgesia with morphine, continuous epidural analgesia, and continuous three-in-one block on postoperative pain and knee rehabilitation after unilateral total knee arthroplasty. Anesth Analg, 1998;87:88-92.        [ Links ]

05. Catley DM, Thornton C, Jordan C et al - Pronounced, episodic oxygen desaturation in the postoperative period: its association with ventilatory pattern and analgesic regimen. Anesthesiology, 1985;63:20-28.        [ Links ]

06. Bach S, Noreng MF, Tjellden NU - Phantom limb pain in amputees during the first 12 months following limb amputation, after preoperative lumbar epidural blockade. Pain, 1988;33: 297-301.        [ Links ]

07. Geier KO - Bloqueio do plexo braquial no trauma: analgesia regional prolongada por cateter axilar. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:173-182.        [ Links ]

08. Stevens DS, Dunn Jr WT - Acute Pain Management for the Trauma Patient, em: Sinatra RS, Hord AH, Ginsberg B et al - Acute Pain. St. Louis. Mosby Year Book, 1992;412-421.        [ Links ]

09. Tverskoy M, Oz Y, Isakson A et al - Preemptive effect of fentanyl and ketamine on postoperative pain and wound hyperalgesia. Anesth Analg, 1994;78:205-209.        [ Links ]

10. Roytblat L, Korotkoruchko A, Katz J et al - Postoperative pain: the effect of low-dose ketamine in addition to general anesthesia. Anesth Analg, 1993;77:1161-1165.        [ Links ]

11. Sakuragi T, Ishino H, Dan K - Bactericidal activity of preservative-free bupivacaine on microorganisms in the human skin flora. Acta Anaesthesiol Scand, 1998;42:1096-1099.        [ Links ]

12. Sakuragi T, Ishino H, Dan K - Bactericidal activity of clinically used local anesthetics on staphylococcus aureus. Reg Anesth, 1996;21:239-242.        [ Links ]

13. Elmas C, Atanassoff PG - Combined inguinal paravascular (3-in-1) and sciatic nerve blocks for lower limb surgery. Reg Anesth, 1993;18:88-92.        [ Links ]

14. Covino BG, Vassalo HG - Anatomia do Nervo Periférico, em: Covino BG, Vassalo HG - Anestésicos Locais: Mecanismo de Ação e Uso Clínico. Rio de Janeiro. Colina, 1985;32.        [ Links ]

15. Palve H, Kirvela O, Olin H et al - Maximum recommended doses of lignocaine are not toxic. B J Anaesth, 1995;74:704-705.        [ Links ]

16. DiFazio CA, Woods AM - Fármacos Utilizados para el Bloqueo Nervioso, em: Raj PP - Tratamiento Práctico del Dolor. 1ª Ed, Madrid, Mosby Year Book, 1994;673-688.        [ Links ]

17. Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z - The inguinal paravascular technique of lumbar plexus anesthesia: the "3:1 block". Anesth Analg, 1973;52:989-996.        [ Links ]

18. Dalens B, Tanguy A, Vanneuville G - Lumbar plexus block in children: a comparison of two procedures in 50 patients. Anesth Analg, 1988;67:750-758.        [ Links ]

19. Capdevila X, Biboulet P, Bouregba M et al - Comparison of the three-in-one and fascia iliac compartment blocks in adults: clinical and radiographic analysis. Anesth Analg, 1998;86: 1039-1044.        [ Links ]

20. Hopkins PM, Ellis FR, Halsall PJ - Evaluation of local anaesthetic blockade of the lateral femoral cutaneous nerve. Anaesthesia, 1991;46:95-96.        [ Links ]

21. Dalens B - Anesthésie Locorégionale de la Naissance à l'âge Adulte. Ed Pradel. Paris, 1993;325-352.        [ Links ]

22. Tuominen M, Rosenberg PH, Kalso E - Blood levels of bupivacaine after single dose, supplementary dose and during continuous infusion in axillary plexus block. Acta Anaesthesiol Scand, 1983;27:303-306.        [ Links ]

23. Vranken JH, van der Vegt MH, Zuurmond WW et al - Continuous brachial plexus block at the cervical level using a posterior approach in the management of neuropathic cancer pain. Reg Anesth Pain Med, 2001;26:572-575.        [ Links ]

24. Aguilar JL, Domingo V, Samper D et al - Long-term brachial plexus anesthesia using a subcutaneous implantable injection system. Reg Anesth, 1995;20:242-245.        [ Links ]

25. Goroszeniuk T, di Vadi PP - Repeated psoas compartment blocks for the management of long-standing hip pain. Reg Anesth Pain Med, 2001;26:376-378.        [ Links ]

26. Cuvillon P, Ripart J, Lalourcey L et al - The continuous femoral nerve block catheter for postoperative analgesia: bacterial colonization, infectious rate and adverse effects. Anesth Analg, 2001;93:1045-1049.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Dr. Karl Otto Geier
Rua Cel. Camisão, 172
90540-030 Porto Alegre, RS
E-mail: karlotto@terra.com.br

Apresentado (Submitted) em 28 de abril de 2003
Aceito (Accepted) para publicação em 21 de julho de 2003

 

 

* Recebido do (Received from) Hospital Mãe de Deus de Porto Alegre, RS