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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.54 no.3 Campinas May/June 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942004000300003 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Relação entre a infusão contínua de dexmedetomidina e a fração expirada de sevoflurano monitorizada pelo índice bispectral*

 

Relación entre la infusión continua de dexmedetomidina y la fracción expirada de sevoflurano monitorizada por el índice bispectral

 

 

Edno Magalhães, TSAI; Cátia Sousa Govêia, TSAII; Luís Cláudio de Araújo LadeiraII; Beatriz Vieira EspíndolaIII

IProfessor Doutor da Área de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília (UnB), Responsável pelo CET da Clínica de Anestesiologia da Universidade de Brasília
IIMédica(o) Assistente da Clínica de Anestesiologia do Hospital Universitário de Brasília, Universidade de Brasília
IIIME2 do CET da Clínica de Anestesiologia da Universidade de Brasília

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A associação de agentes venosos à anestesia geral inalatória proporciona melhor qualidade de analgesia e hipnose. A dexmedetomidina é um agonista específico alfa2-adrenérgico com estas características e reconhecida por proporcionar estabilidade hemodinâmica. O objetivo do estudo foi avaliar o efeito da infusão contínua de dexmedetomidina na fração expirada de sevoflurano (FEsevo) em anestesia geral, monitorizada pela análise bispectral do EEG (BIS).
MÉTODO: Estudou-se, de modo prospectivo, 24 pacientes adultos, de ambos os sexos, estado físico ASA I e II, submetidos à cirurgias eletivas sob anestesia geral, monitorizados com ECG, PANI, SpO2, PETCO2, FEsevo e BIS. Procedeu-se a indução venosa com alfentanil (30 µg.kg-1), tiopental (5 mg.kg-1) e vecurônio (0,1 mg.kg-1) e intubação traqueal. Iniciaram-se a administração de sevoflurano (manutenção do BIS entre 40 e 60), a ventilação controlada com volume corrente de 10 ml.kg-1 e a manutenção da PETCO2 entre 35 e 45 mmHg. Na fase de manutenção da anestesia, após 60 minutos da indução anestésica (M60), foi iniciada a infusão contínua de dexmedetomidina em 2 fases: infusão inicial (1 µg.kg-1) em 20 minutos; e, infusão de manutenção (0,5 µg.kg-1.h-1). A concentração de sevoflurano foi ajustada para manter o valor de BIS entre 40 e 60. As variáveis de PA, FC, FEsevo, SpO2, PETCO2 e BIS foram avaliadas nos momentos pré-indução (M-15), M15, M45, M75, M105 e M120.
RESULTADOS: A associação da dexmedetomidina à anestesia geral com sevoflurano proporcionou redução significativa (p < 0,05) da FEsevo de M45 (1,604 ± 0,485) a M105 (1,073 ± 0,457) e de M45 (1,604 ± 0,485) a M120 (1,159 ± 0,475). As variáveis hemodinâmicas analisadas apresentaram diferenças estatisticamente significantes com p < 0,05, mas sem repercussões clínicas.
CONCLUSÕES: A associação de dexmedetomidina em infusão contínua (0,5 µg.kg-1.h-1) à anestesia geral inalatória com sevoflurano, proporcionou redução da fração expiratória de sevoflurano, com estabilidade hemodinâmica.

Unitermos: ANALGÉSICOS: dexmedetomidina; ANESTÉSICOS, Volátil: sevoflurano


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La asociación de agentes venosos a la anestesia general inhalatoria proporciona mejor cualidad de analgesia e hipnosis. La dexmedetomidina es un agonista específico alfa2-adrenérgico con estas características y reconocida por proporcionar estabilidad hemodinámica. El objetivo del estudio fue evaluar el efecto de la infusión continua de dexmedetomidina en la fracción expirada de sevoflurano (FEsevo) en anestesia general, monitorizada por el análisis bispectral del EEG (BIS).
MÉTODO: Se estudió, de modo prospectivo, 24 pacientes adultos, de ambos sexos, estado físico ASA I y II, sometidos a cirugías electivas sobre anestesia general, monitorizados con ECG, PANI, SpO2, PETCO2, FEsevo y BIS. Se procedió a la inducción venosa con alfentanil (30 µg.kg-1), tiopental (5 mg.kg-1) y vecuronio (0,1 mg.kg-1) e intubación traqueal. Se iniciaron la administración de sevoflurano (manutención del BIS entre 40 y 60), la ventilación controlada con volumen corriente de 10 ml.kg-1 y la manutención de la PETCO2 entre 35 y 45 mmHg. En la fase de manutención de la anestesia, después de 60 minutos de la inducción anestésica (M60), fue iniciada la infusión continua de dexmedetomidina en 2 fases: infusión inicial (1 µg.kg-1) en 20 minutos; e, infusión de manutención (0,5 µg.kg-1.h-1). La concentración de sevoflurano fue ajustada para mantener el valor de BIS entre 40 y 60. Las variables de PA, FC, FEsevo, SpO2, PETCO2 y BIS fueron evaluadas en los tiempos pré-indución (M-15), M15, M45, M75, M105 y M120.
RESULTADOS: La asociación de la dexmedetomidina a la anestesia general con sevoflurano proporciono reducción significativa (p < 0,05) de la FEsevo de M45 (1,604 ± 0,485) a M105 (1,073 ± 0,457) y de M45 (1,604 ± 0,485) a M120 (1,159 ± 0,475). Las variables hemodinámicas analizadas presentaron diferencias estadísticamente significantes con p < 0,05, mas sin repercusiones clínicas.
CONCLUSIONES: La asociación de dexmedetomidina en infusión continua (0,5 µg.kg-1.h-1) a la anestesia general inhalatoria con sevoflurano proporcionó reducción de la fracción expiratoria de sevoflurano, con estabilidad hemodinámica.


 

 

INTRODUÇÃO

A anestesia geral inalatória quando combinada com agentes anestésicos venosos adjuvantes possibilita melhor qualidade de sedação, hipnose e analgesia 1. As classes de fármacos com esses efeitos já estabelecidas na literatura compreendem o grupo dos benzodiazepínicos e dos agentes opióides 1-3. Novas opções de agentes venosos estão sendo introduzidas na prática clínica. O grupo de agonistas a2-adrenérgicos possui propriedades promissoras em relação ao potencial de uso em Anestesiologia.

Os agonistas dos receptores a2-adrenérgicos possuem propriedades benéficas quando utilizados em anestesia. Proporcionam melhor estabilidade hemodinâmica e adrenérgica via ação simpatolítica, sedação, ansiólise, redução da necessidade de anestésicos e analgésicos e atenuação da rigidez muscular induzida por opióides, sem efeitos depressores marcantes na ventilação. A ação simpatolítica dos agonistas a2-adrenérgicos não se relaciona com alterações da síntese, estocagem ou metabolismo de neurotransmissores e é reversível com agentes vasoativos, com antagonistas destes receptores 4,5 ou com a simples interrupção da sua administração.

A dexmedetomidina é um agonista seletivo dos receptores a2-adrenérgicos. Apresenta seletividade a2:a1 maior que a clonidina (1300:1 x 220:1) 6. A dexmedetomidina promove a redução dos níveis plasmáticos de noradrenalina, sedação, analgesia, estabilidade hemodinâmica (redução da pressão arterial sistêmica e da freqüência cardíaca), efeito antissialagogo, redução da pressão intra-ocular e não deprime a respiração 7. As propriedades farmacocinéticas mostram uma meia-vida curta de 1,5 hora, rápido início de ação (inferior a 5 minutos) e tempo para máximo efeito em torno de 15 minutos 7.

O uso da dexmedetomidina em anestesia tem sido relacionado à medicação pré-anestésica, adjuvante em anestesia geral e como medicação pós-operatória 5,6,8. Como medicação pré-anestésica e como adjuvante em anestesia geral a dexmedetomidina reduz a necessidade de anestésicos e analgésicos necessários para a indução e manutenção da anestesia, assim como a atenuação da resposta adrenérgica ao estímulo de intubação traqueal 5,6.

A associação da dexmedetomidina como adjuvante à anestesia geral inalatória proporcionaria uma interação farmacológica sinergística com redução da concentração de anestésico inalatório utilizado e, conseqüentemente, menor potencial de toxicidade, estabilidade hemodinâmica (via efeito simpatolítico e analgésico), proporcionando sedação, analgesia e pouca depressão respiratória no despertar.

O objetivo do presente estudo foi avaliar a influência da infusão contínua de dexmedetomidina sobre a fração expirada de sevoflurano (FEsevo) durante a manutenção da anestesia geral, monitorizada pela análise bispectral do eletroencefalograma (BIS).

 

MÉTODO

Após aprovação pelo Comitê de Ética da instituição, foram estudados vinte e quatro pacientes de ambos os sexos, faixa etária entre 18 e 50 anos, estado físico ASA I e II, submetidos à anestesia geral para cirurgia eletiva, após consentimento prévio e informado. Excluíram-se do trabalho pacientes com distúrbios reconhecidos da função renal, hepática e cardíaca, portadores de obesidade mórbida e em uso de medicação anti-hipertensiva.

Como medicação pré-anestésica utilizou-se diazepam (10 mg) por via oral na véspera e na manhã do dia da operação. A monitorização incluiu eletrocardiografia contínua (ECG), pressão arterial não-invasiva (PANI), saturação periférica de oxigênio (SpO2), fração expirada de dióxido de carbono (PETCO2), fração inspirada de sevoflurano (FIsevo), fração expirada de sevoflurano (FEsevo) e análise do encefalograma pelo índice bispectral.

Após oxigenação prévia por 5 minutos, realizou-se a indução com administração venosa de alfentanil (30 µg.kg-1), tiopental (5 mg.kg-1) e vecurônio (0,1 mg.kg-1). Após intubação traqueal foi iniciada a administração do agente anestésico inalatório sevoflurano com vaporizador calibrado. Os pacientes foram ventilados mecanicamente com fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 0,95, fluxo de gases frescos de 2,5 l.min-1 e volume corrente de 10 ml.kg-1, com freqüência respiratória ajustada para manter a PETCO2 entre 35 e 40 mmHg, usando sistema respiratório circular, valvular, com absorvedor de CO2.

A profundidade anestésica foi monitorizada com eletroencefalograma (EEG), obtendo-se os valores de BIS (índice bispectral), SEF 95% (freqüência de margem espectral 95%), SQI (índice de qualidade do sinal) e SR (percentual de tempo nos últimos 63 segundos em que o EEG registrou amplitudes inferiores a 5 µV) por meio de eletrodos acoplados em monitor específico ("Aspect"). A profundidade da anestesia foi controlada, variando-se a concentração administrada de sevoflurano para a manutenção dos valores de BIS entre 40 e 60. A análise de gases foi realizada por monitor específico.

A solução de cloridrato de dexmedetomidina foi preparada pela diluição de 2 ml do produto na sua apresentação original (200 µg por frasco) em 48 ml de solução fisiológica a 0,9%, originando uma concentração final de 4 µg.ml-1.

No decorrer da anestesia, a avaliação foi realizada em intervalos nos quais se estudou a influência da associação da infusão venosa de cloridrato de dexmedetomidina. No primeiro intervalo de estudo (M0 a M60) - compreendido entre o início da indução da anestesia (M0) até sessenta minutos (M60) - a manutenção da anestesia foi feita com sevoflurano em concentração suficiente para a manutenção do valor do BIS entre 40 e 60. No segundo intervalo de estudo (M60 a M80) - compreendido entre o tempo de sessenta minutos (M60) até oitenta minutos (M80) após a indução anestésica - realizou-se a manutenção da anestesia com sevoflurano e cloridrato de dexmedetomidina, na dose de 1 µg.kg-1 durante vinte minutos, procurando-se manter a concentração de sevoflurano ajustada para a manutenção do valor do BIS entre 40 e 60. No terceiro intervalo de estudo (M80 a M150) - compreendido entre o tempo de oitenta minutos (M80) até cento e cinqüenta minutos (M150) após a indução anestésica - a anestesia foi mantida com sevoflurano e cloridrato de dexmedetomidina, em infusão de 0,5 µg.kg-1.h-1, procurando-se manter a concentração de sevoflurano ajustada para a manutenção do valor do BIS entre 40 e 60.

Os pacientes foram mantidos conforme descrito até o fim do procedimento anestésico-cirúrgico e permaneceram monitorizados como previamente mencionado. A FIsevo foi ajustada com o intuito de se manter estabilidade de hipnose até o fim do procedimento.

Ao término do procedimento cirúrgico, o anestésico inalatório sevoflurano foi descontinuado, assim como a infusão contínua de dexmedetomidina. Administrou-se atropina (0,02 mg.kg-1) e neostigmina (0,04 mg.kg-1) para reversão do bloqueio neuromuscular.

As variáveis: pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), freqüência cardíaca (FC), FEsevo, FIsevo, SpO2, PETCO2 e BIS foram avaliadas quinze minutos antes da indução anestésica (M-15), durante a indução anestésica (M0) e a cada quinze minutos após a indução anestésica (M15, M30, M45, M60, M75, M90, M105, M120, M135 e M150).

O tratamento estatístico foi realizado pelos testes de Wilcoxon, t de Student, Duncan, ANOVA e ANOVA não-paramétrico, sendo considerado estatisticamente significativo um valor de p < 0,05.

 

RESULTADOS

A média de idade da população em estudo foi de 32,77 ± 9,59 (anos), peso de 61,72 ± 11,25 (kg), sendo 10 pacientes do sexo masculino e 14 do sexo feminino. Em relação aos procedimentos cirúrgicos houve predominância de cirurgia otológica (Tabela I). As medidas de BIS, SEF 95%, SR e SQI estão expostos na tabela II.

O valor do BIS, mantido entre 40 e 60 durante todo o experimento, não mostrou variações importantes (Tabela II) na comparação de valores prévios (intervalo M0 a M60) e posteriores (intervalo M60 a M150) à associação de infusão venosa contínua de dexmedetomidina.

Os valores de freqüência cardíaca e pressão arterial não apresentaram diferenças estatisticamente significativas nos períodos de M0 a M60 e de M60 a M150 (Figura 1 e Figura 2).

Durante o estudo, houve redução da FEsevo após a associação da infusão venosa de dexmedetomidina (M0 a M60 x M60 a M150) (Figura 3). Comparação entre os valores de FEsevo (Figura 4) nos momentos M45 x M105 (p = 0,0001), M45 x M120 (p = 0,005) e M105 x M120 (p = 0,417) mostraram redução estatisticamente significativa da FEsevo nestes tempos do estudo.

 

DISCUSSÃO

A dexmedetomidina é um agente alfa2-agonista seletivo com ação analgésica, sedativa e simpatolítica. A sua comparação com a clonidina mostra um perfil farmacocinético adequado à infusão venosa contínua e uma especificidade em relação ao receptor alfa2:alfa1 de 1300:1, comparado com a da clonidina de 220:1 6. O mecanismo de ação envolve a ativação de receptores acoplados a vários tipos de proteínas G, de acordo com o subtipo de receptor e localização. Os receptores estão distribuídos no locus ceruleus, no corno dorsal da medula espinhal, e, provavelmente, em locais periféricos e supra-espinhais 7.

Não se observaram episódios de bradicardia e hipertensão arterial com o regime descrito de infusão venosa contínua de dexmedetomidina. Não se observou também hipotensão arterial durante este regime de infusão.

Autores já haviam relatado redução do consumo de agentes anestésicos após a associação da infusão venosa contínua de dexmedetomidina. Aanta e col. documentaram redução do consumo de tiopental 9. Os mesmos autores observaram redução de 47% da CAM de isoflurano após associação de infusão venosa contínua de dexmedetomidina 10. Fragen e col. observaram redução de 17% da CAM de sevoflurano em pacientes com idades entre 55 e 70 anos 11, enquanto Nunes e col. observaram redução de 58,22% da CAM do sevoflurano 12. Neste trabalho, observou-se, em média, redução de 33,12% da FEsevo. Existe assim, alguma divergência quanto à capacidade da redução de consumo do agente anestésico inalatório sevoflurano pela dexmedetomidina.

No presente estudo a monitorização do nível de consciência (análise do eletroencefalograma), válido para a análise da profundidade de hipnose com uso isolado de sevoflurano ou com a associação deste com dexmedetomidina, permitiu excluir o viés da análise da profundidade anestésica por parâmetros hemodinâmicos. Estes são alterados pela infusão de dexmedetomidina, pois esta proporciona redução da pressão arterial e da freqüência cardíaca. Manteve-se monitorizado continuamente o nível de consciência, com conseqüente segurança em se reduzir a FEsevo sem que houvesse o despertar do paciente. Observou-se que a associação dos dois agentes não determinou aprofundamento inadequado do plano anestésico. A monitorização por intermédio do BIS, SR, SQI e SEF 95% permitiu medir a influência da dexmedetomidina na hemodinâmica dos pacientes quando submetidos à associação desta com sevoflurano.

A associação de dexmedetomidina em infusão contínua à anestesia geral inalatória com sevoflurano proporcionou estabilidade hemodinâmica e redução da concentração alveolar mínima de sevoflurano demonstrada pela redução estatisticamente significativa da FEsevo.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Edno Magalhães
SQS 113 Bloco C Aptº 406
70376-030 Brasília, DF

Apresentado em 06 de junho de 2003
Aceito para publicação em 23 de setembro de 2003

 

 

* Recebido do Hospital Universitário de Brasília, Universidade de Brasília (UnB), DF