Relação entre a infusão contínua de dexmedetomidina e a fração expirada de sevoflurano monitorizada pelo índice bispectral

Relación entre la infusión continua de dexmedetomidina y la fracción expirada de sevoflurano monitorizada por el índice bispectral

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: General inhalational anesthesia associated with intravenous agents provides analgesia and hypnosis of better quality. Dexmedetomidine is a specific a2-adrenergic agonist with these characteristics and is known by providing hemodynamic stability. This study aimed at evaluating the effects of dexmedetomidine continuous infusion on end-tidal sevoflurane concentration (ETsevo) in general anesthesia, monitored by EEG spectral index (BIS). METHODS: Participated in this prospective study 24 adult patients of both genders, physical status ASA I and II submitted to elective surgery under general anesthesia and monitored by ECG, BP, SpO2, P ET CO2, ETsevo and BIS. Intravenous anesthesia was induced with alfentanil (30 µg.kg-1), thiopental (5 mg.kg-1) and vecuronium (0.1 mg.kg-1), followed by tracheal intubation. Then, sevoflurane (to maintain BIS between 40 and 60), controlled ventilation with tidal volume of 10 mL.kg-1 and P ET CO2 between 35 and 45 mmHg were started. During maintenance, 60 minutes after anesthetic induction (T60), continuous dexmedetomidine infusion was started in 2 phases: initial infusion (1 µg.kg-1) in 20 minutes; and maintenance infusion (0.5 µg.kg-1.h-1). Sevoflurane concentration was adjusted to maintain BIS between 40 and 60. BP, HR, ETsevo, SpO2, P ET CO2 and BIS were evaluated in the following moments before anesthetic induction (M-15), M15, M45, M75, M105 and M120. RESULTS: The association of dexmedetomidine to general anesthesia with sevoflurane provided statistically significant ETsevo decrease (p < 0.05) from M45 (1.604 ± 0.485) to M105 (1.073 ± 0.457), and from M45 (1.604 ± 0.485) to M120 (1.159 ± 0.475). Hemodynamic parameters have shown statistically significant differences (p < 0.05), however without clinical repercussions. CONCLUSIONS: The association of dexmedetomidine continuous infusion (0,5 µg.kg-1.h-1) to inhalational anesthesia with sevoflurane provided end-tidal sevoflurane concentration decrease while maintaining hemodynamic stability.

ANALGESICS; ANESTHETICS; ANESTHETICS

ARTIGO CIENTÍFICO

Relação entre a infusão contínua de dexmedetomidina e a fração expirada de sevoflurano monitorizada pelo índice bispectral^*

Relación entre la infusión continua de dexmedetomidina y la fracción expirada de sevoflurano monitorizada por el índice bispectral

Edno Magalhães, TSA^I; Cátia Sousa Govêia, TSA^II; Luís Cláudio de Araújo Ladeira^II; Beatriz Vieira Espíndola^III

^IProfessor Doutor da Área de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília (UnB), Responsável pelo CET da Clínica de Anestesiologia da Universidade de Brasília

^IIMédica(o) Assistente da Clínica de Anestesiologia do Hospital Universitário de Brasília, Universidade de Brasília

^IIIME₂ do CET da Clínica de Anestesiologia da Universidade de Brasília

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A associação de agentes venosos à anestesia geral inalatória proporciona melhor qualidade de analgesia e hipnose. A dexmedetomidina é um agonista específico alfa₂-adrenérgico com estas características e reconhecida por proporcionar estabilidade hemodinâmica. O objetivo do estudo foi avaliar o efeito da infusão contínua de dexmedetomidina na fração expirada de sevoflurano (FE_sevo) em anestesia geral, monitorizada pela análise bispectral do EEG (BIS).

MÉTODO: Estudou-se, de modo prospectivo, 24 pacientes adultos, de ambos os sexos, estado físico ASA I e II, submetidos à cirurgias eletivas sob anestesia geral, monitorizados com ECG, PANI, SpO₂, P_ETCO₂, FE_sevo e BIS. Procedeu-se a indução venosa com alfentanil (30 µg.kg^-1), tiopental (5 mg.kg^-1) e vecurônio (0,1 mg.kg^-1) e intubação traqueal. Iniciaram-se a administração de sevoflurano (manutenção do BIS entre 40 e 60), a ventilação controlada com volume corrente de 10 ml.kg^-1 e a manutenção da P_ETCO₂ entre 35 e 45 mmHg. Na fase de manutenção da anestesia, após 60 minutos da indução anestésica (M₆₀), foi iniciada a infusão contínua de dexmedetomidina em 2 fases: infusão inicial (1 µg.kg^-1) em 20 minutos; e, infusão de manutenção (0,5 µg.kg^-1.h^-1). A concentração de sevoflurano foi ajustada para manter o valor de BIS entre 40 e 60. As variáveis de PA, FC, FE_sevo, SpO₂, P_ETCO₂ e BIS foram avaliadas nos momentos pré-indução (M_-15), M₁₅, M₄₅, M₇₅, M₁₀₅ e M₁₂₀.

RESULTADOS: A associação da dexmedetomidina à anestesia geral com sevoflurano proporcionou redução significativa (p < 0,05) da FE_sevo de M₄₅ (1,604 ± 0,485) a M₁₀₅ (1,073 ± 0,457) e de M₄₅ (1,604 ± 0,485) a M₁₂₀ (1,159 ± 0,475). As variáveis hemodinâmicas analisadas apresentaram diferenças estatisticamente significantes com p < 0,05, mas sem repercussões clínicas.

CONCLUSÕES: A associação de dexmedetomidina em infusão contínua (0,5 µg.kg^-1.h^-1) à anestesia geral inalatória com sevoflurano, proporcionou redução da fração expiratória de sevoflurano, com estabilidade hemodinâmica.

Unitermos: ANALGÉSICOS: dexmedetomidina; ANESTÉSICOS, Volátil: sevoflurano

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La asociación de agentes venosos a la anestesia general inhalatoria proporciona mejor cualidad de analgesia e hipnosis. La dexmedetomidina es un agonista específico alfa₂-adrenérgico con estas características y reconocida por proporcionar estabilidad hemodinámica. El objetivo del estudio fue evaluar el efecto de la infusión continua de dexmedetomidina en la fracción expirada de sevoflurano (FE_sevo) en anestesia general, monitorizada por el análisis bispectral del EEG (BIS).

MÉTODO: Se estudió, de modo prospectivo, 24 pacientes adultos, de ambos sexos, estado físico ASA I y II, sometidos a cirugías electivas sobre anestesia general, monitorizados con ECG, PANI, SpO₂, P_ETCO₂, FE_sevo y BIS. Se procedió a la inducción venosa con alfentanil (30 µg.kg^-1), tiopental (5 mg.kg^-1) y vecuronio (0,1 mg.kg^-1) e intubación traqueal. Se iniciaron la administración de sevoflurano (manutención del BIS entre 40 y 60), la ventilación controlada con volumen corriente de 10 ml.kg^-1 y la manutención de la P_ETCO₂ entre 35 y 45 mmHg. En la fase de manutención de la anestesia, después de 60 minutos de la inducción anestésica (M₆₀), fue iniciada la infusión continua de dexmedetomidina en 2 fases: infusión inicial (1 µg.kg^-1) en 20 minutos; e, infusión de manutención (0,5 µg.kg^-1.h^-1). La concentración de sevoflurano fue ajustada para mantener el valor de BIS entre 40 y 60. Las variables de PA, FC, FE_sevo, SpO₂, P_ETCO₂ y BIS fueron evaluadas en los tiempos pré-indución (M_-15), M₁₅, M₄₅, M₇₅, M₁₀₅ y M₁₂₀.

RESULTADOS: La asociación de la dexmedetomidina a la anestesia general con sevoflurano proporciono reducción significativa (p < 0,05) de la FE_sevo de M₄₅ (1,604 ± 0,485) a M₁₀₅ (1,073 ± 0,457) y de M₄₅ (1,604 ± 0,485) a M₁₂₀ (1,159 ± 0,475). Las variables hemodinámicas analizadas presentaron diferencias estadísticamente significantes con p < 0,05, mas sin repercusiones clínicas.

CONCLUSIONES: La asociación de dexmedetomidina en infusión continua (0,5 µg.kg^-1.h^-1) a la anestesia general inhalatoria con sevoflurano proporcionó reducción de la fracción expiratoria de sevoflurano, con estabilidad hemodinámica.

INTRODUÇÃO

A anestesia geral inalatória quando combinada com agentes anestésicos venosos adjuvantes possibilita melhor qualidade de sedação, hipnose e analgesia ¹. As classes de fármacos com esses efeitos já estabelecidas na literatura compreendem o grupo dos benzodiazepínicos e dos agentes opióides ^1-3. Novas opções de agentes venosos estão sendo introduzidas na prática clínica. O grupo de agonistas a₂-adrenérgicos possui propriedades promissoras em relação ao potencial de uso em Anestesiologia.

Os agonistas dos receptores a₂-adrenérgicos possuem propriedades benéficas quando utilizados em anestesia. Proporcionam melhor estabilidade hemodinâmica e adrenérgica via ação simpatolítica, sedação, ansiólise, redução da necessidade de anestésicos e analgésicos e atenuação da rigidez muscular induzida por opióides, sem efeitos depressores marcantes na ventilação. A ação simpatolítica dos agonistas a₂-adrenérgicos não se relaciona com alterações da síntese, estocagem ou metabolismo de neurotransmissores e é reversível com agentes vasoativos, com antagonistas destes receptores ^4,5 ou com a simples interrupção da sua administração.

A dexmedetomidina é um agonista seletivo dos receptores a₂-adrenérgicos. Apresenta seletividade a₂:a₁ maior que a clonidina (1300:1 x 220:1) ⁶. A dexmedetomidina promove a redução dos níveis plasmáticos de noradrenalina, sedação, analgesia, estabilidade hemodinâmica (redução da pressão arterial sistêmica e da freqüência cardíaca), efeito antissialagogo, redução da pressão intra-ocular e não deprime a respiração ⁷. As propriedades farmacocinéticas mostram uma meia-vida curta de 1,5 hora, rápido início de ação (inferior a 5 minutos) e tempo para máximo efeito em torno de 15 minutos ⁷.

O uso da dexmedetomidina em anestesia tem sido relacionado à medicação pré-anestésica, adjuvante em anestesia geral e como medicação pós-operatória ^5,6,8. Como medicação pré-anestésica e como adjuvante em anestesia geral a dexmedetomidina reduz a necessidade de anestésicos e analgésicos necessários para a indução e manutenção da anestesia, assim como a atenuação da resposta adrenérgica ao estímulo de intubação traqueal ^5,6.

A associação da dexmedetomidina como adjuvante à anestesia geral inalatória proporcionaria uma interação farmacológica sinergística com redução da concentração de anestésico inalatório utilizado e, conseqüentemente, menor potencial de toxicidade, estabilidade hemodinâmica (via efeito simpatolítico e analgésico), proporcionando sedação, analgesia e pouca depressão respiratória no despertar.

O objetivo do presente estudo foi avaliar a influência da infusão contínua de dexmedetomidina sobre a fração expirada de sevoflurano (FE_sevo) durante a manutenção da anestesia geral, monitorizada pela análise bispectral do eletroencefalograma (BIS).

MÉTODO

Após aprovação pelo Comitê de Ética da instituição, foram estudados vinte e quatro pacientes de ambos os sexos, faixa etária entre 18 e 50 anos, estado físico ASA I e II, submetidos à anestesia geral para cirurgia eletiva, após consentimento prévio e informado. Excluíram-se do trabalho pacientes com distúrbios reconhecidos da função renal, hepática e cardíaca, portadores de obesidade mórbida e em uso de medicação anti-hipertensiva.

Como medicação pré-anestésica utilizou-se diazepam (10 mg) por via oral na véspera e na manhã do dia da operação. A monitorização incluiu eletrocardiografia contínua (ECG), pressão arterial não-invasiva (PANI), saturação periférica de oxigênio (SpO₂), fração expirada de dióxido de carbono (P_ETCO₂), fração inspirada de sevoflurano (FI_sevo), fração expirada de sevoflurano (FE_sevo) e análise do encefalograma pelo índice bispectral.

Após oxigenação prévia por 5 minutos, realizou-se a indução com administração venosa de alfentanil (30 µg.kg^-1), tiopental (5 mg.kg^-1) e vecurônio (0,1 mg.kg^-1). Após intubação traqueal foi iniciada a administração do agente anestésico inalatório sevoflurano com vaporizador calibrado. Os pacientes foram ventilados mecanicamente com fração inspirada de oxigênio (FiO₂) de 0,95, fluxo de gases frescos de 2,5 l.min^-1 e volume corrente de 10 ml.kg^-1, com freqüência respiratória ajustada para manter a P_ETCO₂ entre 35 e 40 mmHg, usando sistema respiratório circular, valvular, com absorvedor de CO₂.

A profundidade anestésica foi monitorizada com eletroencefalograma (EEG), obtendo-se os valores de BIS (índice bispectral), SEF 95% (freqüência de margem espectral 95%), SQI (índice de qualidade do sinal) e SR (percentual de tempo nos últimos 63 segundos em que o EEG registrou amplitudes inferiores a 5 µV) por meio de eletrodos acoplados em monitor específico ("Aspect"). A profundidade da anestesia foi controlada, variando-se a concentração administrada de sevoflurano para a manutenção dos valores de BIS entre 40 e 60. A análise de gases foi realizada por monitor específico.

A solução de cloridrato de dexmedetomidina foi preparada pela diluição de 2 ml do produto na sua apresentação original (200 µg por frasco) em 48 ml de solução fisiológica a 0,9%, originando uma concentração final de 4 µg.ml^-1.

No decorrer da anestesia, a avaliação foi realizada em intervalos nos quais se estudou a influência da associação da infusão venosa de cloridrato de dexmedetomidina. No primeiro intervalo de estudo (M₀ a M₆₀) - compreendido entre o início da indução da anestesia (M₀) até sessenta minutos (M₆₀) - a manutenção da anestesia foi feita com sevoflurano em concentração suficiente para a manutenção do valor do BIS entre 40 e 60. No segundo intervalo de estudo (M₆₀ a M₈₀) - compreendido entre o tempo de sessenta minutos (M₆₀) até oitenta minutos (M₈₀) após a indução anestésica - realizou-se a manutenção da anestesia com sevoflurano e cloridrato de dexmedetomidina, na dose de 1 µg.kg^-1 durante vinte minutos, procurando-se manter a concentração de sevoflurano ajustada para a manutenção do valor do BIS entre 40 e 60. No terceiro intervalo de estudo (M₈₀ a M₁₅₀) - compreendido entre o tempo de oitenta minutos (M₈₀) até cento e cinqüenta minutos (M₁₅₀) após a indução anestésica - a anestesia foi mantida com sevoflurano e cloridrato de dexmedetomidina, em infusão de 0,5 µg.kg^-1.h^-1, procurando-se manter a concentração de sevoflurano ajustada para a manutenção do valor do BIS entre 40 e 60.

Os pacientes foram mantidos conforme descrito até o fim do procedimento anestésico-cirúrgico e permaneceram monitorizados como previamente mencionado. A FI_sevo foi ajustada com o intuito de se manter estabilidade de hipnose até o fim do procedimento.

Ao término do procedimento cirúrgico, o anestésico inalatório sevoflurano foi descontinuado, assim como a infusão contínua de dexmedetomidina. Administrou-se atropina (0,02 mg.kg^-1) e neostigmina (0,04 mg.kg^-1) para reversão do bloqueio neuromuscular.

As variáveis: pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), freqüência cardíaca (FC), FE_sevo, FI_sevo, SpO₂, P_ETCO₂ e BIS foram avaliadas quinze minutos antes da indução anestésica (M_-15), durante a indução anestésica (M₀) e a cada quinze minutos após a indução anestésica (M₁₅, M₃₀, M₄₅, M₆₀, M₇₅, M₉₀, M₁₀₅, M₁₂₀, M₁₃₅ e M₁₅₀).

O tratamento estatístico foi realizado pelos testes de Wilcoxon, t de Student, Duncan, ANOVA e ANOVA não-paramétrico, sendo considerado estatisticamente significativo um valor de p < 0,05.

RESULTADOS

A média de idade da população em estudo foi de 32,77 ± 9,59 (anos), peso de 61,72 ± 11,25 (kg), sendo 10 pacientes do sexo masculino e 14 do sexo feminino. Em relação aos procedimentos cirúrgicos houve predominância de cirurgia otológica (Tabela I). As medidas de BIS, SEF 95%, SR e SQI estão expostos na tabela II.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 3: 303 - 310

Relação entre a infusão contínua de dexmedetomidina e a fração expirada de

sevoflurano monitorizada pelo índice bispectral

Edno Magalhães; Cátia Sousa Govêia; Luís Cláudio de Araújo Ladeira; Beatriz Vieira Espíndola

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Relação entre a infusão contínua de dexmedetomidina e a fração expirada de

sevoflurano monitorizada pelo índice bispectral

Edno Magalhães; Cátia Sousa Govêia; Luís Cláudio de Araújo Ladeira; Beatriz Vieira Espíndola

O valor do BIS, mantido entre 40 e 60 durante todo o experimento, não mostrou variações importantes (Tabela II) na comparação de valores prévios (intervalo M₀ a M₆₀) e posteriores (intervalo M₆₀ a M₁₅₀) à associação de infusão venosa contínua de dexmedetomidina.

Os valores de freqüência cardíaca e pressão arterial não apresentaram diferenças estatisticamente significativas nos períodos de M₀ a M₆₀ e de M₆₀ a M₁₅₀ (Figura 1 e Figura 2).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 3: 303 - 310

Relação entre a infusão contínua de dexmedetomidina e a fração expirada de

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Edno Magalhães; Cátia Sousa Govêia; Luís Cláudio de Araújo Ladeira; Beatriz Vieira Espíndola

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Edno Magalhães; Cátia Sousa Govêia; Luís Cláudio de Araújo Ladeira; Beatriz Vieira Espíndola

Durante o estudo, houve redução da FE_sevo após a associação da infusão venosa de dexmedetomidina (M₀ a M₆₀ x M₆₀ a M₁₅₀) (Figura 3). Comparação entre os valores de FE_sevo (Figura 4) nos momentos M₄₅ x M₁₀₅ (p = 0,0001), M₄₅ x M₁₂₀ (p = 0,005) e M₁₀₅ x M₁₂₀ (p = 0,417) mostraram redução estatisticamente significativa da FE_sevo nestes tempos do estudo.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 3: 303 - 310

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Edno Magalhães; Cátia Sousa Govêia; Luís Cláudio de Araújo Ladeira; Beatriz Vieira Espíndola

DISCUSSÃO

A dexmedetomidina é um agente alfa₂-agonista seletivo com ação analgésica, sedativa e simpatolítica. A sua comparação com a clonidina mostra um perfil farmacocinético adequado à infusão venosa contínua e uma especificidade em relação ao receptor alfa₂:alfa₁ de 1300:1, comparado com a da clonidina de 220:1 ⁶. O mecanismo de ação envolve a ativação de receptores acoplados a vários tipos de proteínas G, de acordo com o subtipo de receptor e localização. Os receptores estão distribuídos no locus ceruleus, no corno dorsal da medula espinhal, e, provavelmente, em locais periféricos e supra-espinhais ⁷.

Não se observaram episódios de bradicardia e hipertensão arterial com o regime descrito de infusão venosa contínua de dexmedetomidina. Não se observou também hipotensão arterial durante este regime de infusão.

Autores já haviam relatado redução do consumo de agentes anestésicos após a associação da infusão venosa contínua de dexmedetomidina. Aanta e col. documentaram redução do consumo de tiopental ⁹. Os mesmos autores observaram redução de 47% da CAM de isoflurano após associação de infusão venosa contínua de dexmedetomidina ¹⁰. Fragen e col. observaram redução de 17% da CAM de sevoflurano em pacientes com idades entre 55 e 70 anos ¹¹, enquanto Nunes e col. observaram redução de 58,22% da CAM do sevoflurano ¹². Neste trabalho, observou-se, em média, redução de 33,12% da FE_sevo. Existe assim, alguma divergência quanto à capacidade da redução de consumo do agente anestésico inalatório sevoflurano pela dexmedetomidina.

No presente estudo a monitorização do nível de consciência (análise do eletroencefalograma), válido para a análise da profundidade de hipnose com uso isolado de sevoflurano ou com a associação deste com dexmedetomidina, permitiu excluir o viés da análise da profundidade anestésica por parâmetros hemodinâmicos. Estes são alterados pela infusão de dexmedetomidina, pois esta proporciona redução da pressão arterial e da freqüência cardíaca. Manteve-se monitorizado continuamente o nível de consciência, com conseqüente segurança em se reduzir a FE_sevo sem que houvesse o despertar do paciente. Observou-se que a associação dos dois agentes não determinou aprofundamento inadequado do plano anestésico. A monitorização por intermédio do BIS, SR, SQI e SEF 95% permitiu medir a influência da dexmedetomidina na hemodinâmica dos pacientes quando submetidos à associação desta com sevoflurano.

A associação de dexmedetomidina em infusão contínua à anestesia geral inalatória com sevoflurano proporcionou estabilidade hemodinâmica e redução da concentração alveolar mínima de sevoflurano demonstrada pela redução estatisticamente significativa da FE_sevo.

Apresentado em 06 de junho de 2003

Aceito para publicação em 23 de setembro de 2003

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Endereço para correspondência

Dr. Edno Magalhães

SQS 113 Bloco C Aptº 406

70376-030 Brasília, DF

*

Recebido do Hospital Universitário de Brasília, Universidade de Brasília (UnB), DF

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Jul 2004
• Data do Fascículo
  Jun 2004

Histórico

• Recebido
  06 Jun 2003
• Aceito
  23 Set 2003