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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.54 no.3 Campinas May/June 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942004000300004 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Efeito da administração do atracúrio sobre a recuperação do bloqueio neuromuscular induzido pelo pancurônio*

 

Efecto de la administración del atracúrio sobre la recuperación del bloqueo neuromuscular inducido por el pancuronio

 

 

Luís Fernando Rodrigues MariaI; Maria Angela Tardelli, TSAII; Rita de Cássia Rodrigues, TSAII

IMestre em Anestesiologia pela UNIFESP EPM
IIProfessora Adjunta da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva, UNIFESP EPM

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Freqüentemente em cirurgias abdominais, na fase de fechamento da parede, há necessidade de doses adicionais de bloqueador neuromuscular. O objetivo deste estudo foi analisar, na vigência de recuperação parcial do bloqueio neuromuscular induzido pelo pancurônio, o efeito da administração de dose complementar de atracúrio sobre a recuperação espontânea do bloqueio neuromuscular.
MÉTODO: Foram estudados 30 pacientes, divididos em dois grupos, 14 pacientes formaram o grupo pancurônio e 16 pacientes, o grupo atracúrio. A função neuromuscular foi monitorizada de forma contínua por acelerometria do músculo adutor do polegar, utilizando a seqüência de quatro estímulos (SQE), através da estimulação supramáxima do nervo ulnar. A indução da anestesia foi feita com propofol, fentanil, pancurônio 0,08 mg.kg-1 e a manutenção com N2O 60% em oxigênio e isoflurano na concentração expirada de 0,5%. Quando a primeira contração da seqüência de quatro estímulos (T1) recuperou 25%, o grupo pancurônio recebeu pancurônio 0,025 mg.kg-1 e o grupo atracúrio, 0,20 mg.kg-1 de atracúrio. Após a dose complementar foram anotados os tempos para recuperação espontânea de T1 igual a 10%, 25%, 75%, do índice de recuperação (IR25-75%) e da relação T4/T1 igual a 0,8.
RESULTADOS: Os tempos de recuperação espontânea após dose complementar de pancurônio ou atracúrio não diferiram quando avaliados pela recuperação de T1 em 10% (45,00 ± 15,50 vs 49,69 ± 9,41), 25% (61,64 ± 18,58 vs 64,25 ± 12,51) e 75% (94,00 ± 28,52 vs 84,69 ± 16,50). O IR25-75% (32,36 ± 13,76 vs 20,44 ± 9,24) e o tempo de recuperação da relação T4/T1 = 0,8 (176,86 ± 29,57 vs 141,50 ± 29,57) foram menores no grupo do atracúrio.
CONCLUSÕES: Nas condições deste estudo, a complementação com atracúrio não promoveu alteração na recuperação espontânea inicial do bloqueio neuromuscular induzido pelo pancurônio e promoveu diminuição de 20% no tempo de recuperação total.

Unitermos: BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES, Adespolarizante: atracúrio, pancurônio; MONITORIZAÇÃO: função neuromuscular


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Frecuentemente en cirugías abdominales, en la fase de cerramiento de la pared, hay necesidad de dosis adicionales de bloqueador neuromuscular. El objetivo de este estudio fue analizar, en la vigencia de recuperación parcial del bloqueo neuromuscular inducido por el pancuronio, el efecto de la administración de dosis complementares de atracúrio sobre la recuperación espontanea del bloqueo neuromuscular.
MÉTODO: Fueron estudiados 30 pacientes, divididos en dos grupos, 14 pacientes formaron el grupo pancuronio y 16 pacientes, el grupo atracúrio. La función neuromuscular fue monitorizada de forma continua por acelerometria del músculo aductor del pulgar, utilizando la secuencia de cuatro estímulos (SQE), a través de la estimulación supramáxima del nervio ulnar. La inducción de la anestesia fue hecha con propofol, fentanil, pancuronio 0,08 mg.kg-1 y la manutención con N2O 60% en oxígeno e isoflurano en la concentración expirada de 0,5%. Cuando la primera contracción de la secuencia de cuatro estímulos (T1) recuperó 25%, el grupo pancuronio recibió pancuronio 0,025 mg.kg-1 y el grupo atracúrio, 0,20 mg.kg-1 de atracúrio. Después de la dosis complementar fueron anotados los tiempos para recuperación espontanea de T1 igual a 10%, 25%, 75%, del índice de recuperación (IR25-75%) y de la relación T4/T1 igual a 0,8.
RESULTADOS: Los tiempos de recuperación espontanea después de la dosis complementar de pancuronio o atracúrio no divergieron cuando evaluados por la recuperación de T1 en 10% (45,00 ± 15,50 vs 49,69 ± 9,41), 25% (61,64 ± 18,58 vs 64,25 ± 12,51) y 75% (94,00 ± 28,52 vs 84,69 ± 16,50). El IR25-75% (32,36 ± 13,76 vs 20,44 ± 9,24) y el tiempo de recuperación de la relación T4/T1 = 0,8 (176,86 ± 29,57 vs 141,50 ± 29,57) fueron mayores en el grupo en que la complementación fue realizada con pancuronio.
CONCLUSIONES: En las condiciones de este estudio, la complementación con atracúrio no promovió alteración en la recuperación espontanea inicial del bloqueo neuromuscular inducido por el pancuronio y promovió diminución de 20% en el tiempo de recuperación total.


 

 

INTRODUÇÃO

A utilização dos bloqueadores neuromusculares em anestesia geral tem como benefício promover o relaxamento necessário à intubação traqueal, assim como, facilitar a abordagem do campo operatório, sem que seja necessário um plano anestésico profundo 1.

O pancurônio é um bloqueador neuromuscular adespolarizante da classe química esteróide e se caracteriza por promover um bloqueio neuromuscular de longa duração, sendo ideal para procedimentos com previsão de duração superior a quatro horas 2,3.

O atracúrio pertence à classe química dos benzilisoquinolínicos e possui duração clínica menor que a do pancurônio, apresentando como vantagem adicional pouca dependência de órgãos para sua eliminação 4.

Ao término de um procedimento intra-abdominal, o grau de relaxamento da musculatura da área cirúrgica é muito importante para o adequado fechamento da cavidade. Freqüentemente, nesta fase da anestesia, há necessidade de doses adicionais de bloqueador neuromuscular com o objetivo de intensificar o relaxamento muscular 5. Este fato adquire particular importância quando a complementação do bloqueio neuromuscular é realizada com agentes de duração prolongada. A repetição de um bloqueador neuromuscular adespolarizante como o pancurônio poderia, por sua longa duração, implicar tempo prolongado para o completo retorno da força motora e restabelecimento da função ventilatória normal. Nesse momento, a utilização de atracúrio, ao invés do pancurônio, para a complementação de bloqueio neuromuscular induzido pelo pancurônio poderia, teoricamente, resultar em recuperação mais rápida da função motora 6,7.

O objetivo deste estudo foi analisar, na vigência de recuperação parcial do bloqueio neuromuscular induzido pelo pancurônio, o efeito da administração de dose complementar de atracúrio sobre a recuperação espontânea do bloqueio neuromuscular, em comparação ao efeito de dose complementar de pancurônio.

 

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética, foram estudados 30 pacientes, de ambos os sexos, com idades entre 18 e 65 anos, peso com variação até 30% do peso ideal, estado físico ASA I ou II, com dosagem sérica de sódio, potássio, cálcio e creatinina dentro da normalidade. Pacientes com disfunção hepática ou renal e aqueles que utilizavam fármacos que pudessem interferir com o bloqueio neuromuscular foram excluídos 8. Os pacientes foram divididos aleatoriamente em grupo pancurônio ou atracúrio dependendo do bloqueador neuromuscular que recebiam para complementar o bloqueio neuromuscular, inicialmente obtido com o pancurônio.

Durante a anestesia, os pacientes foram monitorizados com pressão arterial não invasiva, eletrocardiografia, oximetria de pulso e multianálise de gases. Todos receberam 1 mg de midazolam por via venosa, logo após venóclise. A indução da anestesia foi feita com 2 a 4 mg.kg-1 de propofol e 5 µg.kg-1 de fentanil. Após a perda da consciência, os pacientes foram ventilados, sob máscara, com oxigênio a 100% e isoflurano a 0,5% (fração expirada). A monitorização da função neuromuscular foi realizada por acelerometria do músculo adutor do polegar, utilizando-se a seqüência de quatro estímulos (SQE) com estimulação supramáxima do nervo ulnar. Após estabilização, todos os pacientes receberam 0,08 mg.kg-1 de pancurônio administrado em cinco segundos para induzir o bloqueio neuromuscular. A manutenção da anestesia foi feita com óxido nitroso 60% em oxigênio e isoflurano a 0,5% (fração expirada). Nas situações em que o aumento da pressão arterial era maior que 20% administravam-se 2 µg.kg-1 de fentanil. A ventilação foi ajustada para manter a PETCO2 entre 30 e 35 mmHg. O aquecimento dos pacientes foi controlado pelo método de convecção, por meio de manta térmica no tórax e nos membros superiores, de modo a manter a temperatura central entre 36 e 37 ºC e a periférica maior que 32 ºC 8,9.

Após a recuperação de 25% de T1 (T1 = 25%) do bloqueio inicial induzido pelo pancurônio (duração inicial 25% - DI25%), foi administrada dose complementar de 0,025 mg.kg-1 de pancurônio ou de 0,20 mg.kg-1 de atracúrio, nos pacientes do grupo pancurônio e atracúrio, respectivamente (Figura 1).

O efeito da dose complementar de pancurônio ou de atracúrio na recuperação espontânea do bloqueio neuromuscular, foi avaliado através do tempo desde a administração da dose complementar até a recuperação da primeira contração à SQE igual a 10%, 25%, 75% e a relação entre a quarta e a primeira resposta da SQE (T4/T1) igual a 0,8. Esses tempos, após a dose complementar, foram denominados duração complementar (DC), conforme representado na figura 1.

Em todos os momentos em que foram anotados os dados referentes à monitorização da função neuromuscular foram também registrados os valores de pressão arterial, freqüência cardíaca, temperaturas periférica e central.

Os dados levantados foram submetidos ao teste Qui-quadrado para tabelas de contingência 2X2 com o objetivo de comparar os grupos em relação à composição por gênero e estado físico (ASA). Teste t de Student para comparar as médias dos grupos pancurônio e atracúrio em relação aos valores de idade, peso, altura, dosagem sérica dos íons sódio, potássio, cálcio e de creatinina.

Para análise da DI25%, DC10%, DC25%, DC75%, IR25-75% e DC=0,8 foram aplicados a Análise de Variância de Friedman 10 para comparar os deltas das doses complementares, tanto para o grupo pancurônio como para o grupo atracúrio e o teste de Mann-Whitney 10 para comparar os grupos pancurônio e atracúrio em todos os tempos estudados.

Fixou-se em 0,05 ou 5% o nível de rejeição da hipótese de nulidade.

 

RESULTADOS

Os grupos foram homogêneos quanto às características demográficas. No grupo atracúrio houve predomínio de pacientes ASA I (Tabela I).

A média dos tempos para a recuperação de 25% da primeira contração de T1 (DI25%) foi semelhante para os grupos pancurônio e atracúrio, 83,71 ± 28,15 e 94,69 ± 35,91, respectivamente.

As médias dos tempos para a recuperação de 10%, 25% e 75% após dose complementar de pancurônio ou de atracúrio foram semelhantes nos dois grupos. O índice de recuperação (IR25-75%) foi maior no grupo pancurônio assim como a média dos tempos para a relação T4/T1 atingir 0,8 (DC = 0,8) (Tabela II).

 

DISCUSSÃO

É sabido que os diversos anestésicos disponíveis sempre se mostraram inadequados para promover relaxamento muscular satisfatório, principalmente em procedimento intra-abdominal, desde que administrados de modo seguro para o paciente. Este inconveniente foi contornado pelo emprego dos bloqueadores neuromusculares 11.

A DE95 do pancurônio para bloqueio do músculo adutor do polegar durante anestesia com óxido nitroso é cerca de 0,06 mg.kg-1 12. A dose de intubação entre 0,08 e 0,12 mg.kg-1 permite laringoscopia e intubação traqueal em 2 a 3 minutos. A duração clínica após dose de intubação de 0,08 mg.kg-1 é de 86 minutos 13. Considera-se como principal desvantagem do pancurônio o fato de 85% de sua eliminação ser realizada pelos rins o que pode resultar em efeito prolongado nas situações de disfunção renal 14.

O pancurônio, devido ao seu efeito prolongado, está associado com maior incidência de bloqueio neuromuscular residual na sala de recuperação pós-anestésica, quando comparado com bloqueadores de menor duração como o atracúrio 15.

O atracúrio possui DE95 com valores entre 0,17 e 0,33 mg.kg-1 16-19. A dose de intubação é de 0,4 a 0,5 mg.kg-1 3, e com esta dose a duração clínica é de 40 a 45 minutos 18. Uma das vantagens do atracúrio em relação ao pancurônio é a menor duração clínica, o que promove retorno mais rápido da força motora, sendo portanto indicado quando há necessidade de relaxamento muscular menos prolongado 15.

A pouca dependência de órgãos para sua eliminação e a menor duração clínica do atracúrio, comparativamente ao pancurônio, responde pela menor freqüência de bloqueio residual no pós-operatório; cerca de 4,3% e 36,2%, respectivamente 15.

O bloqueio neuromuscular residual no pós-operatório relaciona-se com morbidade e mortalidade pós-operatórias. A incidência de complicações pulmonares no pós-operatório, entre os pacientes que recebem pancurônio, é de 11%, enquanto que naqueles que recebem atracúrio é de 3,1% 20.

A prática de complementar um bloqueio neuromuscular de longa duração com um agente de duração mais curta é um assunto que tem gerado interesse desde a introdução da succinilcolina na prática clínica em 1951. Entretanto, a utilização a succinilcolina com este propósito resultava em antagonismo ou intensificação do bloqueio, dependendo da fase de recuperação em que era administrada 21. Considerando as dificuldades da utilização da succinilcolina para complementação do bloqueio neuromuscular adespolarizante de longa duração, ao término do procedimento cirúrgico, aliadas à introdução do atracúrio e do vecurônio na prática clínica, foi proposto que esses novos agentes substituíssem a succinilcolina para essa finalidade 6,7.

Neste estudo foi pesquisado o efeito da complementação com atracúrio na recuperação espontânea do bloqueio neuromuscular induzido pelo pancurônio, avaliando-se a fase de recuperação inicial (T1 = 10%, 25% e 75%) e a de recuperação final (T4/T1 = 0,8).

Durante a recuperação do bloqueio neuromuscular, a resposta muscular evidencia-se a partir da recuperação de 10% de T1, quando há apenas uma contração da SQE. Nesta fase, 90% dos receptores nicotínicos da placa motora ainda estão sob ação dos bloqueadores neuromusculares. Quando a recuperação de T1 alcança 25%, duas a três respostas à SQE podem ser observadas e 80% dos receptores nicotínicos ainda estão sob ação dos bloqueadores neuromusculares. A ocupação dos receptores ainda é alta, cerca de 75%, quando a recuperação de T1 atinge 100% 22.

Assim, o período de recuperação de T1 até 75% representa a fase inicial da recuperação do bloqueio neuromuscular. A duração clínica ou duração 25 é o tempo, em minutos, decorrido desde a administração do bloqueador neuromuscular até que a primeira resposta à sequência de quatro estímulos recupere 25% do valor controle 8. O tempo transcorrido para a recuperação de T1 entre 25% e 75% do controle é definido como índice de recuperação (IR25-75%). É uma medida que tem sido utilizada como indicativo do grau de acumulação dos bloqueadores neuromusculares 23.

Os valores obtidos, na primeira fase da seqüência experimental deste estudo, mostram que o método foi adequado uma vez que a duração clínica encontrada para a dose inicial de pancurônio foi semelhante à descrita por outros estudos que utilizaram anestesia venosa total 5,13.

Após complementação com atracúrio, observou-se que os tempos durante a recuperação espontânea inicial de T1 até 75% foram iguais nos dois grupos, à semelhança do que é descrito na literatura   5,24. O fato de não ter havido diferença na recuperação do bloqueio quando complementado com pancurônio ou atracúrio permite concluir que houve um efeito potencializador do atracúrio pela administração prévia do pancurônio. Uma explicação deste efeito é que na fase inicial de recuperação do bloqueio, quando é realizada a dose complementar com um bloqueador de menor duração, a maioria dos receptores ainda está ocupada pelo bloqueador neuromuscular de longa duração e assim o bloqueio exibe predominantemente as características do agente administrado no início. Esta ação sinérgica e não apenas aditiva que ocorreu com o pancurônio também pode ser atribuída ao fato de que os bloqueadores neuromusculares não atuam de forma idêntica nos receptores da placa motora; há diferenças farmacocinéticas entre esses fármacos e presença de receptores nicotínicos pré e pós-sinápticos, aos quais os bloqueadores neuromusculares apresentam afinidades diferentes, dependendo da classe química a que pertencem 25,26. Teoricamente, o efeito concomitante de dois fármacos, de classes químicas diferentes, potencializaria o bloqueio neuromuscular.

Os resultados desse estudo mostram que, quando analisados isoladamente, os tempos para T1 recuperar 25% (DC25%) e 75% (DC75%) não registram diferenças estatisticamente significantes entre os grupos; contudo, o IR25-75% apresentou-se estatisticamente menor para o grupo atracúrio. Este resultado pode ser atribuído ao fato de que, embora o tempo para T1 recuperar 75% não tenha sido estatisticamente diferente entre os grupos, houve uma tendência de desigualdades para o grupo atracúrio apresentar menor valor (84,69 ± 16,50 vs 94,00 ± 28,52). Quando avaliado o IR25-75%, esta desigualdade de valores tornou-se significante estatisticamente.

O índice de recuperação do atracúrio após 2 DE95 é de 13 minutos 17. Na vigência de bloqueio neuromuscular induzido pelo atracúrio, doses complementares de 0,16 mg.kg-1 resultam em duração clínica de 28,6 minutos sem promover alteração no índice de recuperação 5. Neste estudo, embora o IR25-75% tenha sido menor no grupo atracúrio, se for considerado seu valor absoluto observou-se que houve aumento de 50% do seu valor após 2 DE95.

Os aumentos do índice de recuperação e da duração clínica aliados ao fato de não ter ocorrido diferença estatística entre os grupos, quanto à recuperação de T1 em 10%, 25% e 75%, demonstram que houve um efeito potencializador do pancurônio sobre o bloqueio complementar do atracúrio.

Outros estudos demonstraram efeito potencializador mais intenso do pancurônio registrando valores de índice de recuperação, após dose complementar do atracúrio, de cerca do dobro daquele após complementação com pancurônio 5,24.

A avaliação da recuperação final do bloqueio neuromuscular até a relação T4/T1 atingir 0,8 justifica-se, porque os estudos sobre a recuperação objetivando o controle ventilatório, a mecânica respiratória e a proteção das vias aéreas sugerem que a recuperação adequada não ocorre até que T4/T1 seja igual ou maior do que 0,8 8.

Neste estudo, o tempo para a relação T4/T1 atingir 0,8 no grupo que recebeu atracúrio como segundo bloqueador neuromuscular foi estatisticamente menor do que o do grupo que recebeu pancurônio o que clinicamente significaria recuperação final mais rápida com a administração de atracúrio. Este resultado difere de outro estudo que não evidenciou diferença na recuperação final de T4/T1 em 0,7 entre os dois grupos 5,24. Considerando que esses autores avaliaram a recuperação de T4/T1 em 0,7, não se pode assegurar que a recuperação final até T4/T1 atingir 0,8 manteria a mesma tendência.

Estudos demonstraram que o tempo para a recuperação de T1 em 25% até T4/T1 em 0,75 após dose de 0,5 mg.kg-1 de atracúrio é de 28,4 minutos. Quando o atracúrio é administrado após o pancurônio, o tempo para a recuperação entre T1=25% até T4/T1=0,70 é de 72,6 minutos 5,27. Neste estudo, este intervalo, ampliado para T4/T1 em 0,80, foi de 77,3 minutos. Embora o grupo do atracúrio tenha apresentado tempo de recuperação final 20% menor que o do pancurônio, quando comparados os valores absolutos, entre os estudos, estes dados nos permitem inferir que a administração prévia de pancurônio potencializou o atracúrio. Assim, embora a complementação com atracúrio tenha promovido diminuição da recuperação final do bloqueio induzido pelo pancurônio, as características do bloqueio complementar ficaram mais semelhantes às do bloqueio de longa duração.

Nas condições deste estudo, a análise dos resultados da presente pesquisa permite afirmar que o bloqueio complementar com atracúrio na vigência de recuperação parcial do bloqueio neuromuscular induzido por pancurônio não altera a recuperação espontânea inicial e diminui em 20% o tempo para T4/T1 atingir 0,8.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Luís Fernando Rodrigues Maria
Rua Floreal, 395 Agudo Romão
15802-145 Catanduva, SP

Apresentado em 28 de maio de 2003
Aceito para publicação em 20 de agosto de 2003

 

 

* Recebido do Hospital São Paulo, SP